Journal Reading

Botulinum Toxin in the treatment of strabismus. A review of its use and effects

Lionel Kowal, Elaine Wong & Claudia Yahalom

Disability and Rehabilitation, December 2007; 29(23): 1823 – 1831.

DOI:10.1080/09638280701568189.

Oleh:

Aldy Valentino Maehca Rendak

H1A 007 001

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MATARAM

2013

Data Jurnal

Nama Penulis : Lionel Kowal, Elaine Wong & Claudia Yahalom

Judul Tulisan : Botulinum Toxin in the treatment of strabismus. A review of its use and effects

Journal Asal : Disability and Rehabilitation, December 2007; 29(23): 1823 – 1831.

DOI: 10.1080/09638280701568189.

Penggunaan Botolinum Toksin pada Tatalaksana Strabismus. Sebuah Review

Mengenai Penggunaan Botolinum Toksin dan Efeknya.

Lionel Kowal1,2, Elaine Wong1,2 & Claudia Yahalom3

1Unit Motilitas Okular, Rumah Sakit Mata dan Telinga Royal Victorian, Melbourne, 2Pusat

Penelitian Mata, Australia, and 3Bagian Oftalmologi, Rumah Sakit Hadassah, Yerusalem,

Israel

Abstrak

Botolinum Toksin merupakan tatalaksana medis yang diperkenalkan oleh Dr Alan

Sccot lebih dari 20 tahun yang lalu. Aplikasi klinis pertama kali dari Botolinum Toksin tipe A

(BT-A) adalah untuk menatalaksanai strabismus dan untuk spasme periokular. Botolinum

Toksin tipe A cukup efektif pada kasus strabismus konvergen (esotropia) dengan sudut kecil

hingga sudut sedang oleh karena penyebab apapun, dan dapat menjadi tatalaksana alternatif

selain terapi bedah pada pasien strabismus konvergen ini. Botolinum Toksin tipe A juga

dapat membantu pada kasus palsi nervus kranialis empat dan enam baik akut maupun kronis,

strabismus pada masa kanak-kanak dan penyakit tiroid mata. Penggunaan dari BT-A untuk

kasus trabismus ini bervariasi secara nyata baik di kota-kota dan berbagai negara yang

berbeda untuk alasan yang tidak jelas. Botolinum Toksin tipe A biasanya berguna ada kondisi

dimana tatalaksana pembedahan strabismus tidak memungkinkan. Kondisi ini misalnya pada

pasien lanjut usia yang tidak memungkinkan untuk mendapat anastesi generalisata, keadaan

dimanan kondisi klinis berkembang ke tahap lanjut atau menjadi tidak stabil, atau jika

pembedahan yang dilakukan tidak berhasil. Botolinum Toksin tipe A dapat diberikan

sementara untuk mengatasi keluhan simptomatik pada kasus diplopia yang menganggu yang

tidak berhubungan dengan kasus. Ptosis dan deviasi vertikal didapat merupakan komplikasi

yang paling umum dialami pasien. Komplikasi yang membahayakan penglihatan jarang

terjadi. Penggunaan berulang BT-A dinyatakan aman.

Keywords: Strabismus, Botolinum Toksin tipe A, Gangguan motilitas okular

Pendahuluan

Penggunaan Botolinum Toksin tipe A (BT-A) untuk strabismus pertama kali

dijelaskan dan dikembangkan oleh ahli mata Amerika Dr Alan Scott pada awal tahun 1980-

an. Dr Alan Scott secara pribadi melatih ratusan kolaborator ahli mata tentang penggunaan

BT-A (termasuk penulis naskah ini, Lionel Kowal) dan secara seksama mengumpulkan data,

baik data dari Dr.Alan Scott sendiri dan data yang diperoleh dari ahli mata lainnya selama

beberapa tahun untuk menunjukkan efek dari BT-A. Botolinum Toksin tipe A secara

subsekuen disetujui oleh Autoritas Makanan dan Obat (Amerika Serikat) untuk pasien

dewasa dengan strabismus dan blefarospasme sejak tahun 1989. Sejak saat itu, BT-A telah

digunakan oleh sebagian kecil ahli mata (biasanya dokter yang ahli mengenai strabismus)

sebagai suatu tatalaksana alternatif yang mudah dan kurang invasif dibandingkan dengan

pembedahan strabismus pada kasus-kasus tertentu. Sayangnya uji klinis acak (randomized

clinical trial) prospektif tentang penggunaan BT-A pada berbagai jenis strabismus, juga

membandingkan efek dari BT-A terhadap pembedahan pasien strabismus belum pernah

dilakukan sebelumnya.

Hanya ada beberapa jumlah kecil dari pusat pengobatan yang banyak menggunakan

BT-A dalam penatalaksanaan strabismus. Klinik toksin pada Rumah Sakit Mata Moorfield di

London memberikan 18.000 injeksi BT-A untuk tatalaksana kasus strabismus hingga akhir

tahun 2005. Keluarga oftalmologis Gomez (The Gomes Family of Ophtalmologist) di Madrid

memberikan 7.000 injeksi BT-A untuk tatalaksana strabismus hingga tahun 2005. Kedua

kelompok ini dan pengembang BT-A Alan Scott di San Francisco, merupakan pusat

internasional paling berpengalaman dalam penggunaan BT-A.

Di Australia, ada sekitar 10 ahli mata yang telah dilatih untuk menggunakan BT-A

untuk tatalaksana strabismus, biasanya mendapat pelatihan di London atau San Fransisco.

Data statistik penggunaan BT-A pada kasus strabismus di Australia tersedia pada website

Medicare Australia. Data yang ada tidak termasuk pasien yang tatalaksanai di rumah sakit

umum atau pasien yang tatalaksana dengan BT-A nya tidak masuk dalam pembayaran dari

Medicare Australia, misalnya pada pasien yang tatalaksananya dibayarkan oleh perusahaan

tenaga kerja. Hanya sekitar 70-80 tatalaksana strabismus dengan BT-A ynag dicatat pada

website Medicare Australia (ww.medicareasutralia.gov.au) di seluruh Australia.

Botolinum Toksin tipe A biasanya diinjeksikan langsung ke dalam otot ekstraokular

di praktek ahli mata, dimana dengan anastesi topikal dan biasanya dengan bantuan

elektromiografi (electromyographic, EMG). Kerjasama pasien sangat dibutuhkan. Persiapan

pasien biasanya sekitar 10-15 menit, dan waktu untuk melakukan penyuntikan ini sekitar 2-3

jam. Efek dari injeksi BT-A akan muncul dan terlihat sekitar 2-4 hari setelah injeksi, yang

kemudian akan menyebabkan koreksi otot untuk beberapa minggu (efek), kemudian akan

mulai menghilang efeknya setelah 6-8 minggu meninggalkan pengaturan posisi mata kembali

yang bersifat permanen (efek akhir) pada banyak kasus.

Botolinum Toksin tipe A biasanya dapat berguna pada kasus dimana pembedahan

strabismus sulit untuk dilakukan. Botolinum Toksin tipe A biasanya berguna pada kondisi

dimana tatalaksana pembedahan strabismus tidak memungkinkan. Kondisi ini misalnya pada

pasien lanjut usia yang tidak memungkinkan untuk mendapat anastesi generalisata, keadaan

dimanan kondisi klinis berkembang ke tahap lanjut atau menjadi tidak stabil, atau jika

pembedahan yang dilakukan tidak berhasil. Botolinum Toksin tipe A dapat diberikan

sementara untuk mengatasi keluhan simptomatik pada kasus diplopia yang menganggu yang

tidak berhubungan dengan kasus.

Strabismus

Strabismus muncul ketika ada ketidakseimbangan fungsi otot ekstraokular yang

menyebabkan gangguan kesegarisan pada satu mata atau kedua mata. Fovea kedua mata tidak

akan diarahkan pada satu objek yang sama (jika kedua mata dapat melihat dengan baik)

sehingga akan terjadi diplopia dan konfusi atau kebingunan penglihatan.

Kontrol muskular dari pergerakan mata dapat diumpamakan seperti tali kekang kuda

– ketika salah satu otot berkontrkasi (otot agonis), maka otot lainnya akan berelaksasi (otot

antagonis). Kedua pengendali mata ini (otot ekstraokular) tidak akan berkontraksi pada waktu

yang sama kecuali ada anomali inervasi otot. Ada tiga set otot ekstraokular pengendali mata

untuk setiap mata, untuk pergerakan horisontal, vertikal dan pergerakan torsional (berputar).

Aksi dari ketiga pasang otot ini pada satu mata pada dasarnya saling berhubungan dengan

kerja dari ketiga pasang otot pada mata yang berlawanan. Setiap proses pengendalian gerakan

mata dilakukan oleh satu dari 3 pasang otot agonis dan antagonis ekstraokular, yang memiliki

fungsi primer:

(1).Pergerakan horisontal

(a). Rektus medialis (RM) – aduksi (pergerakan mata ke arah nasal)

(b). Rektus Lateralis (RL) – abduksi (pergerakan mata ke arah telinga)

(2).Pergerakan vertikal

(a). Rektus superior (RS) – elevasi

(b). Rektus inferior (IR) - depresi

(3).Pergerakan torsional

(a). Oblik superior (OS) – intorsi (rotasi searah jarum jam dari mata kanan,

rotasi berlawanan dari arah jarum jam mata kiri)

(b). Oblik inferior (OI) – ekstorsi

Ketika ada ketidakseimbangn salah satu dari pasangan otot ini, akan terjadi strabismus. Aksi

dari pengendali gerakan mata ini tidak murni tunggal sesuai dengan arah pergerakan primer

dan biasanya terdapat tumpang tindih. Otot torsional primer memiliki kerja sekunder berupa

gerakan vertikal, dan otot vertikal primer memiliki kerja sekunder berupa torsional. Pada

proses melirik ke atas atau melirik ke bawah, otot pergerakan horisontal primer dapat

memunculkan gerakan vertikal, dan otot vertikal primer dapat memunculkan gerakan

horisontal. Untungnya, sebagian besar kasus strabismus tidak memiliki derajat kompleksitas

yang tinggi.

Menatalaksanai ketidakseimbangan otot mata ini dengan prosedur pembedahan

biasanya melibatkan proses merubah panjang dan tensi dari salah satu atau kedua otot mata

dari pasangan otot agonis/antagonis. Biasanya otot yang menarik mata keluar dari arah

kesesejajaran akan diposisikan kembali (resesi) dengan melakukan pemanjangan otot mata

secara efektif (proses ini akan merubah posisi mata) dan merubah derajat torsi yang dapat

dilakukan otot ini (perubahan pada torsi ini dapat mempengaruhi stabilitas jangka menengah

hingga jangka panjang dari posisi mata yang baru). Pasangan dari otot yang mengalami

kelemahan biasanya akan dipendekkan (reseksi) untuk mendorong mata yang berada pada

posisi yang tidak sejajar menjadi berada dalam posisi yang benar.

Bagaimana BT-A bekerja pada strabismus

Botolinum Toksin tipe A bekerja dengan melumpuhkan otot ekstraokular mata yang

menyebabkan tarikan mata keluar dari kesegarisan mata. Pada periode inisial dari

kelumpuhan ini, akan terjadi koreksi berlebihan (overcorrection) dari strabismus karena

fungsi normal otot antagonis akan melebihi kekuatan otot yang mengalami kelumpuhan

(efek). Dengan koreksi berlebihan ini akan terjadi kontraksi dari otot antagonis dan tarikan

(stretching) dari otot yang mengalami kelumpuhan. Selama periode ini panjang dari otot yang

mengalami kelumpuhan dan otot antagonis akan mengalami perubahan, dan kurva panjang-

tegangan (length tension curve) antara otot ini akan berubah juga. Pemeriksaan histologi

menunjukkan bahwa terjadi perubahan densitas sarkomer. Ketika efek dari BT-A mulai

menghilang, beberapa dari perubahan ini akan menetap, dan menyebabkan resultan rerata

perubahan kesegarisan dari mata akan muncul (efek akhir).

Sebagai contoh, pada koreksi dari strabismus konvergen sudut sempit mata kiri, BT-A

diinjeksikan pada otot rektus medialis mata kiri (RMK). Pemberian injeksi ini akan

menyebabkan paralise RMK untuk beberapa minggu. Selama periode ini, otot yang

berlawanan yaitu otot rektus lateralis mata kiri (RLK), akan mengabduksi mata dan mata

akan berada pada posisi divergensi (efek). Sementara ketika mata divergensi akan muncul

perubahan yang mungkin terjadi:

(1).RMK akan mengalami penarikan dan memanjang;

(2).Length tension curve dari RMK akan berubah;

(3).Length tension curve dari RLK akan berubah;

(4).RLK akan memendek; dan

(5).Perubahan densitas sarkomer antara kedua otot ini akan berubah secara

bertahap.

Ketika paralise RMK mulai menghilang, beberapa perubahan dari panjang dan rasio length-

tension pada kedua otot baik RMK yang mengalami paralise dan yang mengalami penarikan

serta RLK yang mengalami kontraksi akan menyebabkan RLK tertahan dan menghasilkan

posisi mata dengan derajat ketidaksejajaran yang lebih berkurang (efek akhir).

Sangat penting untuk diingat bahwa pada contoh RMK ini, penggunaan BT-A tidak

akan menunjukkan hasil akhir jika RLK tidak aktif – RLK yang fungsional diperlukan untuk

menarik RMK keluar dan meregangkan otot ini sehingga menyebabkan koreksi berlebihan

dari ketidaksejajaran mata untuk membantu menimbulkan efek akhir.

Besarnya efek akhir (perubahan pada kesegarisan) bergantung pada perubahan akhir

dari panjang otot setelah tarikan dan kontraksi. Durasi dari efek akhir (proses stabilisasi

kesegarisan yang baru) akan bergantung pada perubahan kurva length-tension dari otot dan

inervasi dari otot yang berlanjut (apakah normal atau tidak normal). Jika terjadi normalisasi

inervasi, maka perubahan posisi mata akan permanen.

Baik kuantitas dan durasi dari efek akhir dapat diaugmentasi dengan adanya fusi

motorik, suatu mekanisme fisiologis yang secara baik dapat merubah ketidaksejajaran mata

yang simptomatis atau strabismus yang berlebihan menjadi strabismus laten. Fusi motorik

biasanya akan terjadi pada pasien dengan pembentukan penglihatan masa kanak-kanak yang

normal. Jika fusi motorik memiliki rentang yang baik, maka efek dari ketidaksejajaran mata

akan lebih besar dari efek mekanikal efek akhir yang telah diprediksi.

Bagaimana pemberian BT-A pada kasus strabismus

Banyak cara yang dapat dipilih untuk memberikan terapi BT-A. Metode yang umum

dipilih adalah injeksi dengan panduan EMG setelah dilakukan pemberian anastesi topikal

konjugtiva di tempat praktek ahli mata. Jarum injeksi didisain khusus dengan ukuran 27G

(dengan batang jarum terlapisi, dan ujung sensitif secara elektrik) dimasukkan ke dalam otot

melalui konjungtiva, berada pada superfisial sklera untuk untuk mencegah penetrasi bola

mata, berada sekitar 2 cm anterior dari target otot ekstramuskular (Gambar 1). Pasien terlebih

dahulu diminta untuk melihat ke arah berlawanan dari arah kerja otot yang akan diberikan

injeksi. Ketika jarum diyakini telah masuk pada badan otot, pasien kemudian diminta untuk

melihat ke arah kerja dari otot ekstraokular yang diinjeksi. Dengan melakukan ini, akan

terjadi peningkatan sinyal keluaran dari EMG, yang akan mengkonfirmasi ketepatan lokasi

jarum injeksi. Injeksi BT-A kemudian dilakukan secara perlahan. Tehnik ini arus dipelajari

dengan melihat beberapa injeksi BT-A yang dilakukan secara langsung pada pasien.

Tehnik injeksi lain yang kurang umum digunakan antara lain:

(1).Injeksi tanpa panduan EMG (dengan perkiraan);

(2). Injeksi dengan direct vision ke dalam otot yang telah dilakukan prosedur

pembedahan untuk meningkatkan efek dari pembedahan tersebut;

(3).Injeksi dengan direct vision melalui insisi konjungtival yang telah dibuat untuk

injeksi BT-A;

(4).Injeksi melalui kanula lakrimalis subkonjungtiva yang berada sapanjang sisi otot;

atau

(5).Injeksi transkonjungtiva setelah menarik otot dengan forcep dan menarikanya ke atas.

Pada suatu seri penelitian, injeksi tanpa menggunakan panduan EMG pada 40 anak dengan

berbagai macam tipe berbeda dari strabismus konvergen menunjukkan hasil yang baik

dengan derajat komplikasi setara dengan injeksi yang dilakukan menggunakan panduan

EMG. Tetapi ketika harus dilakukan injeksi oblik inferior atau otot rektus inferior yang mana

dibutuhkan presisi yang tinggi untuk menghindari deviasi vertikal, panduan EMG harus

dipertimbangkan sebagai hal yang penting. Pada pasien dengan riwayat pembedahan okular

dan sikatrik sebelumnya, atau pasien dengan eksplan retinal setelah prosedur koreksi ablasio

retina atau pada pasien dengan bola mata besar seperti pada pasien dengan miopia berat,

injeksi BT-A dapat sangat sulit dilakukan sekalipun dengan panduan EMG.

Beberapa pasien potensial dapat menemukan deksripsi injeksi transkonjungtiva yang

sangat menakutkan sehingga akan mungkin menolak untuk mengikuti prosedur injeksi

dengan metode ini. Pasien seperti ini dapat ditatalaksanai setelah pemberian sedasi ringan

midazolam oleh ahli anastesi pada instlasai pembedahan darurat. Pasien harus berada dalam

kondisi sadar dan waspada untuk dapat bekerja sama dengan baik ketika diminta melihat ke

arah kiri, ke arah kanan dan lainnya.

Gambar 1. Rektus medialis kanan akan diinjeksi melalui konjungtiva

yang telah mendapat anastesi topical. Jarum khusus berukuran 27G

yang telah disambungkan dengan mesin EMG. Sebuah elektroda pada

dahi pasien juga disambungkan pada mesin EMG.

BT-A pada strabismus

Botolinum Toksin tipe A paling sering digunakan untuk menatalaksanai strabismus

horisontal, meliputi esotropia, eksotropia dan kerusakan nervus kranial enam. Injeksi BT-A

ini juga digunakan pada paresis nervus kranial empat, deviasi vertikal, penyakit mata tiroid

dan untuk diplopia yang diikuti dengan prosedur pembedahan pada kasus lepasnya perlekatan

retina. Injeksi Botolinum Toksin juga dapat digunakan baik sebagai prosedur diagnostik

maupun terapeutik.

Esotropia (strabismus konvergen) dan eksotropia (strabismus divergen)

Injeksi Botolinum Toksin tipe A dapat digunakan untuk menatalaksanai esotropia –

injeksi ke dalam rektus medialis, atau eksotropia – injeksi ke dalam rektus lateralis.

Untuk esotropia dengan sudut kecil hingga sedang (<15°), injeksi BT-A memiliki

keefektifan yang sama dengan pembedahan strabismus untuk memperoleh kesegarisan mata

pada studi terhadap 236 pasien dan menunjukkan hasil sebagai tatalaksana yang terpercaya

pada studi lain. Namun untuk esotropia derajat dengan sudut besar (>15°), BT-A dianggap

kurang efektif dan pembedahan harus dipertimbangkan.

Pada esotropia dengan sudut sangat besar (>30°), didapatkan data bahwa pembedahan

(resesi rektus medialis bilateral) dengan pemberian injeksi BT-A simultan intra-operatif pada

otot mata yang dibedah memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan prosedur

pembedahan tanpa injeksi BT-A. (Gambar 2a, 2b)

Gambar 2. (a) Esotropia dengan sudut sangat besar; (b) Enam hari setelah

pembedahan dilakukan bersamaan dengan pemberian BT-A. Mata memiliki

keejajaran yang baik.

Penggunaan BT-A pada eksotropia menunjukkan hasil yang kurang efektif

dibandingkan dengan kasus esotropia. Koreksi pembedahan memberikan hasil yang lebih

baik dibandingkan dengan injeksi BT-A (pada beberapa kasus injeksi diberikan berulang).

Botolinum Toksin tipe A juga dapat digunakan untuk meningkatkan hasil pembedahan

strabismus horisontal yang kurang sempurna. Biasanya sangat berguna pada eksotropia

koreksi berlebihan (overcorrected, esotropia konsekutif).

Injeksi BT-A final yang sukses (efek akhir) sering dapat diprediksi dari jumlah inisial

paralisis dan defisit pergerakan yang diproduksi oleh toksin (efek). Gomez de Liano

menemukan bahwa defisit pergerakan yang nyata (parilisa yang sukses) setelah injeksi BT-A

dihubungkan dengan hasil perbaikan kesegarisan mata yang baik pada 78% pasien, dan

defisit pergerakan yang buruk dihubungkan dengan hasil yang baik hanya pada 17% pasien

(p< 0.001). Pada studi lainnya juga ditemukan bahwa defisit pergerakan setelah injeksi BT-A

dapat mejnadi prediktor hasil akhir tatalaksana.

Esotropia dan eksotropia masa kanak-kanak

Banyak studi yang menunjukkan hasil baik pada esotropia masa kanak-kanak setelah

diinjeksi BT-A pada kedua otot rektus medialis. Anastesi generalisata sering diperlukan

untuk pasien injeksi BT-A dengan usia muda, walaupun beberapa klinisi biasanya

mempertimbangkan untuk melakukan injeksi BT-A pada pasien bayi dengan pemberian

anastesi topikal dalam bentuk tetes mata.

Injeksi BT-A pada otot rektus medialis bilateral pada kasus esotropia masa kanak-kanak

menunjukkan angka keberhasilan dengan rentang 58%-89%. Angka kesuksesan pembedahan

strabismus adalah pada batas atas rentang keberhasilan injeksi BT-A, sehingga ketika anastesi

generalisata dibutuhkan untuk injeksi BT-A, para klinisi sebagian besar akan memilih untuk

melakukan tindakan operasi pada pasien.

Pengunaan BT-A pada eksotropia masa kanak-kanak belum terlalu banyak diteliti,

namun angka kesuksesannya sekitar 45% atau lebih. BT-A diinjeksikan secara simultan ke

dalam kedua otot rektus lateralis.

Opini negatif tentang penggunaan BT-A pada pasien anak-anak banyak bermunculan.

Khusner membandingkan BT-A terhadap pembedahan dalam menatalaksanai esotropia

infantil pada komen editorial dan menyatakan bahwa prosedur pembedahan lebih superior.

Ing mempublikasikan data berdasarkan wawancara terhadap 12 pasien dan menyatakan

bahwa BT-A kurang efektif jika dibandingkan dengan pembedahan saat menatalaksanai

esotropia kongenital.

Penggunaan BT-A untuk strabismus infantil dan strabismus masa kanak-kanak telah

berkembang dalam 15 tahun terakhir. Beberapa peneliti menyatakan bahwa hasil penggunaan

BT-A ini sangat memuaskan. Tidak ada alasan yang jelas mengapa hasil ini tidak bias

dimunculkan pada pusat-pusat terapi lainnya.

Palsi atau paresis nervus kranialis enam

Ketika mempertimbangkan injeksi BT-A pada palsi nervus kranial enam sangat penting

untuk membedakan kasus akut dan akut, palsi nervus kranialis enam parsial atau komplit.

Definisi dibawah ini digunakan untuk memperjelas terminologi yang ada.

(1).Akut: onset baru;

(2).Kronik: durasi minimal 6 bulan;

(3).Parsial (paresis): rektus lateralis masih memiliki sedikit fungsi;

(4).Komplit atau total (palsi): rektus lateralis tidak memiliki fungsi.

Pada tulisan ini, paresis dan palsi secara sering dipergunakan sebagai sinomim yang kurang

tepat.

Kerusakan nervus enam akut

Peneliti penggunaan BT-A pada masa-masa awal penggunaannya menatalaksanai

paresis/palsi nervus enam akut dengan antusias, mereka percaya bahwa tatalaksana ini

mencegah kotraktur otot rektus medialis dan menghasilkan peningkatan kualitas perbaikan

pasien. Sebuah studi oleh Holmes dkk menunjukkan rerata penyembuhana kerusakan

traumatik nervus enam unilateral lebih tinggi dibandingkan dengan data yang pernah ditemui

sebelumnya, dimana 71% pasien dengan kerusakan nervus enam akut menunjukkan

penyembuhan spontan. Holmes juga menjelaskan bahwa 73% dari pasien dengan paresis

traumatic nervus enam yang ditatalaksanai dengan BT-A memiliki perbaikan kesegarisan

mata yang baik pasca injeksi, dimana hasil yang ditunjukkan secara statistik ini tidak berbeda

dengan kelompok pasien yang tidak ditatalaksanai dengan pemberian BT-A. Dengan adanya

temuan baru ini, maka hasil studi pada publikasi ilmiah yang dipublikasikan sebelumnya,

dimana menunjukkan angka kesuksesan tatalaksana BT-A harus dinterpretasikan dengan

lebih hati-hati.

Untuk pasien dengan kerusakan nervus enam akut akibat penyakit mikrovaskular atau

akibat penyebab lain yang tidak diketahui, Klinik Toksis pada Rumah Sakit Mata Moorfield

di London menemukan sekitar 80% pasien mengalami penyembuhan spontan, sementara dari

keseleuruhan pasien dengan tatalaksana BT-A 86% pasien mengalami penyembuhan.

Perbedaan ini tidak signifikan secara statistik, menunjukkan tatalaksana dengan BT-A

profilaktif pada kelompok pasien dengan kelainan ini tidak diperlukan.

Ada dua studi lanjutan mengenai manajemen kerusakan nervus enam akut pada

kelompok dengan prognosis yang lebih buruk yang memiliki penjelasan berbeda. Pada salah

satu studi, 8 pasien memiliki karsinoma nasofaringeal (KNF). Kelompok ini merupakan

pasien dengan kemungkinan memiliki neuropati nervus kranial lainnya (terutama cabang

pertama dari nervus trigeminal yang menyebabkan anastesi korneal), sindroma mata kering,

dan iskemik paska radioterapi yang memnyebabkan pembedahan strabismus menjadi lebih

berbahaya dan injeksi BT-A lebih bersahabat untuk dilakukan. Pada studi yang dilakukan ini,

3 dari 8 pasien mengalami perubahan kesegarisan mata dalam sudut 5°. Pada studi lain oleh

Wagner dkk, delapan pasien baik dengan tumor atau lesi vaskular yang menyebabkan

palsinervus enam mendapat injeksi 3 bulan setelah onset. Setengah dari pasien ini mengalami

perbaikan kesegarisan mata.

Kerusakan nervus enam kronik

Kelompok pasien ini adalah pasien dengan kerusakan akut yang tidak mengalami

perbaikan spontan dalam 6 bulan setelah onset. Sayangnya banyak penulis yang tidak

membedakan palsi kronik ini menjadi palsi parsial atau palsi total sebelum menentukan

keefektifan tatalaksana BT-A. Pada palsi komplit nervus enam akan ada kehilangan fungsi

dari dari rektus lateralis seperti pada saat BT-A diinjeksikan ke rektus medialis, sehingga

tidak ada tenaga perlawanan (tarikan dari arah berlawanan) untuk menarik otot yang

mengalami paralisa. Jika efek hanya sedikit maka akan muncul efek akhir dalam jumlah

sedikit atau tidak muncul sama sekali, sehingga dengan injeksi BT-A saja diperkirakan tidak

dapat memberikan efek pada palsi nervus enam. Untuk menentukan adanya palsi parsial atau

total dari nervus enam digunakan tes khusus – forceps force generation test dan pengukuran

velositas saccadic. Derajat defisit pergerakan bola mata atau sudut deviasi tidak dapat

dijadikan acuan pasti pada pasien.

Hasil studi pada kelompok pasien ini menunjukkan hasil yang bervariasi dari angka

kesuksesan rendah hingga angka kesuksesan yang tinggi. Pada kelompok terakir ini banyak

ditemukan keberhasilan terapi pasien dengan gangguan sudut kesegarisan mata yang besar

(>25°).

Palsi total nervus enam

Pemberian Botolinum Toksin tipe A secara tunggal tanpa terapi lainnya dianggap tidak

adekuat untuk memperbaiki efek palsi nervus enam. Namun jika dikombinasikan dengan

pembedahan transposisi (otot rektus superior dan rektus inferior ditransposisi pada batas atas

dan bawah otot rektus lateralis) untuk menyediakan tenaga pendorong lateral pada muskulus

rektus medialis yang telah dilumpuhkan sebelumnya dengan injeksi BT-A, hasil yang baik

sering ditemukan.

Ada 3 paper yang baik dan secara tidak langsung sama dengan topik ini. McManaway

dkk menemukan 6 pasien yang ditatalaksanai dengan BT-A dan dengan transposisi secara

keseluruhan tendon mengalami perbaikan kesegarisan mata sempurna atau hampir sempurna,

15-50° abduksi dan 40-100° rentang dari penglihatan tunggal (single vision). Rosenbaum dkk

menatalaksanai 10 pasien dan Flaunders dkk menatalaksanai 5 orang pasien, kedua peneliti

ini menemukan bahwa pasien mereka mengalami peningkatan lapang penglihatan mata

tunggal juuga disertai dengan peningkatan lapang abduksi pasien.

Walaupun terdapat prediktibilitas yang tinggi terhadap tatalaksana pada pasien dengan

tehnik ini, sebagaimana digambarkan pada studi yang dilakukan oleh tiga peneliti ini, tehnik

transposisi BT-A telah diganti oleh tehnik augmentasi transposisi tanpa BT-A dimana

prosedur penjahitan pada tehnik ini dilakukan dengan cara yang berbeda. Belum pernah

dilakukan uji klinis untuk menilai keefektifan dua metode ini.

Paresis atau palsi nervus empat

Tatalaksana untuk kelemahan kerja dari otot oblik superior akibat kerusakan nervus 4

biasanya melibatkan prosedur pembedahan untuk melemahkan kerja otot antagonis yang

berlebihan, yaitu otot oblik inferior. Pemberian Botolinum Toksin tipe A pada otot oblik

inferior dapat dipergunakan sebagai alternatif pembedahan. Karena letak dari otot oblik

inferior yang cukup dekat rektus inferior, injeksi BT-A harus dilakukan dengan bantuan

EMG untuk mendapatkan hasil yang presisi.

Pada studi yang dilakukan oleh Bousanti dkk, 20 dari 21 injeksi BT-A pada otot oblik

inferior secara teknis berhasil. Sekitar 60% pasien yang mengalami paresis nervus empat

mengalami perbaikan. Enam pasien dengan kerusakan nervus empat kronik yang berusia >70

tahun mengalami perbaikan, sementara 3 dari orang pasien yang berada pada usia <70 tahun

tidak mengalami perbaikan. Pada studi lainnya, 9 pasien dengan kerusakan nervus empat akut

mendapat injeksi BT-A dan 9 pasien tersebut mengalami perbaikan secara substansial. Studi

ini menunjukkan bahwa tehnik ini dapat dilakukan dan aman untuk dilakukan; namun, hasil

ini tidak dibandingkan dengan perjalanan alamiah pada pasien yang memiliki keluhan serupa.

Walaupun studi telah dilakukan, penggunaan BT-A untuk tatalaksana kerusakan nervus

empat ini masih kurang popular, bahkan di kalangan penyedia tatalaksana BT-A.

Penyakit Mata Tiroid (PMT)

Secara tradisional, kecuali jika terdapat resiko terhadap kerusakan nervus optikus atau

kornea, pasien dengan penyakit mata tiroid di tatalaksanai secara medis hingga kelainan

memberat, sebelum opsi pembedahan dipertimbangkan. Selama periode ini, pasien harus

menahan kondisi dimana wajah pasien nampak seperti selalu marah karena adanya retraksi

kelopak mata.

Botolinum Toksin tipe A menunjukkan keefektifannya untuk mengoreksi retraksi

kelopak mata atas selama stadium inflamasi akut. Pada sebuah studi prospektif menunjukkan

17 dari 18 pasien (94%) mengalami reduksi jarak reflex marginal dengan injeksi BT-A,

sementara studi lain menunjukkan 15 dari 17 kelopak mata mengalami perbaikan, dengan 13

kelopak mata atas pasien kembali pada posisi normal. Pasien yang tidak mengalami

perbaikan telah mengalami retraksi kelopak mata dengan durasi >2 tahun. Injeksi

pengulangan BT-A setiap 3 bulan dapat diperlukan. Hasil temuan studi ini juga didukung

oleh studi lain yang menunjukkan bahwa pada 15 pasien (21 kelopak mata), kecuali satu

orang pasien, mengalami perbaikan dengan reduksi dari fisura palpebral setelah injeksi BT-A

untuk kasus retraksi kelopak mata distiroid. Dari studi terakhir ini dilaporkan bahwa terdapat

komplikasi sementara pada 3 pasien berupa ptosis dan diplopia vertikal pada dua pasien yang

berlangsung kurang dari satu bulan. Hasil studi ini menunjukkan bahwa injeksi BT-A dapat

dipertimbangkan untuk menjadi modalitas sementara sebelum stabilitas untuk dilakukan

pembedahan didapatkan. Pada pengalaman penulis cukup sulit untu mendapatkan hasil yang

baik dengan injeksi BT-A sebagaimana dijelaskan diatas, walaupun telah dilakukan

pemilihan pasien berdasarkan kriteria yang dipergunakan pada studi di atas dan

menggunakan tehnik injeksi yang sama.

Botolinum Toksin tipe A digunakan untuk menatalaksanai diplopia pada penyakit mata

tiroid, walaupun literatur yang dipublikasikan mengenai topik ini terbatas jumlahnya. Sebuah

studi yang dilakukan oleh Dunn dkk melaporakna bahwa dari delapan pasien dengan penyakit

mata tiroid yang ditatalaksanai dengan BT-A, seluruh pasien menunjukkan perbaikan dari

deviasi dan empat pasien tidak mengalami diplopia. Pada kelompok ini, tujuh pasien

mengalami penyakit mata tiroid dengan durasi <8 bulan. Studi oleh Dunn dkk ini

menunjukkan bahwa injeksi BT-A dapat dilakukan pada pasien dengan penyakit mata tiroid

yang enggan menunggu proses perjalanan penyakit alamiah mereka. Pengalaman tatalaksana

pada Rumah Sakit Moorfield menunjukkan hasil yang kurang memuaskan, sementara pada

klinikUCSD (San Diego) menunjukkan hasil yang lebih menjanjikan (data berdasarkan

komunikasi personal).

Penggunaan BT-A secara kronik

Sebagaimana diketahui bahwa efek dari kerja BT-A biasanya akan mulai menghilang

setelah 8-12 minggu pasca injeksi, jika efek akhir yang diperoleh tidak adekuat, maka injeksi

pengulangan BT-A pada pasien dapat dipertimbangkan kembali karena prosedurnya yang

sederhana dank arena pasien memilih untuk dilakukan prosedur ini. Studi terhadap 95 orang

pasien yang telah mengikuti paling tidak 8 injeksi BT-A untuk strabismus menunjukkan

bahwa diperlukan injeksi berulang seiring dengan perjalanan waktu dan yang penting adalah

tidak ditemukan efek samping yang berhubungan dengan durasi jangka panjang injeksi BT-

A. Tatalaksana dengan injeksi BT-A jangka panjang merupakan tatalaksana yang sesuai

untuk pasien strabismus yang tidak ingin mengikuti prosedur pembedahan.

Komplikasi tatalaksana BT-A

Sumber terbaik mengenai informasi ini adalah dari informasi produk pada Botox® (yang

disediakan oleh Allergan; penulis yang tidak disebutkan). Informasi produk ini mengandung

data yang tidak terpublikasi yang dikumpulkan oleh investigator sebelum adanya persetujuan

dari Otoritas Marketing Makanan dan Obat. Komplikasi pada 2058 pasien dewasa yang

menerima total 3.650 injeksi BT-A transkonjungtiva untuk strabismus horisontal adalah:

Ptosis (16%), strabismus vertikal didapat (17%) dan disorientasi spasial sekunder terhadap

diplopia atau posisi mata sebelum injeksi (tidak ada data persentase yang diberikan). Pada

basis dari data ini diperkirakan bahwa sebaiknya injeksi dari BT-A tidak diberikan pada

pasien dengan mata yang tidak dapat di-patch dan fungsi mata sufisien.

Ptosis

Ptosis merupakan komplikasi umum yang tidak diinginkan pada injeksi BT-A. Kondisi

ini diperkirakan akibat adanya kebocoran dari BT-A melalui septum orbital menuju otot

levator palpebral (LPS), menyebabkan paralisa otot ini dan menyebabkan ptosis kelopak mata

bagian atas. Komplikasi ini sering muncul pada injeksi otot rektus superior (38%) dan jarang

terlihat pada injeksi rektus inferior (<1%). Ptosis juga dapat dilihat pada injeksi rektus

horisontal dimana ptosis terlihat pada 53% pasien dan ptosis secara jelas diobservasi pada

21% pasien. Pada sebuah seri studi 5587 injeksi pada otot horisontal pada 3104 pasien,

informasi produk yang disediakan oleh Botox® menunjukkan rerata ptosis persisten sekitar

0.3%. Memposisikan pasien untuk berdiri segera setelah injeksi BT-A dapat mengurangi

kejadian ptosis.

Hipertropia didapat

Deviasi vertikal didapat yang mengikuti injeksi BT-A pada otot horisontal yang

kemungkinan disebabkan karena kebocoran dari toksin ini mengenai bagian oblik superior

ataupun oblik inferior. Berbagai studi menunjukkan angka insiden yang berbeda terhadap

kejadian deviasi vertikal sementara yaitu dengan rentang 11-78%. Ketika semua literatur

yang dipublikasikan dievaluasi, hipertropia jangka panjang atau hingga hipertropia permanen

ditemukan pada 3% injeksi namun terdapat banyak variasi dan sebagian besar peneliti

melaporkan sebanyak 0%. Pada sebuah seri studi 3.104 pasien, informasi produk yang

disediakan oleh Botox® deviasi vertikal 1° pada 2.1% pasien.

Komplikasi mengancam penglihatan

Pada sebuah seri studi dari 5587 inejksi pada otot horisontal pada 3104 pasien,

informasi produk yang disediakan oleh Botox® menunjukkan sejumlah komplikasi

mengancam penglihatan. Perforasi sclera muncul pada 9 pasien (0.002%), dimana satu pasien

mengalami perdarahan vitreus yang mengalami penyembuhan spontan. Tiga dari sembilan

pasien ini membutuhkan terapi baik krioterapi atau terapi laser dan 6 pasien tidak

ditatalaksanai. Tidak ada ablasio retina atau kehilangan penglihatan yang muncul pada seri

studi ini. Perdarahan retrobulbar ditemukan pada 16 pasien dan satu pasien memerlukan

dekompresi darurat dari orbita untuk mengembalikan sirkulasi retina. Tidak ada pasien yang

mengalami kehilangan penglihatan yang permanen. Satu kasus iskemik segmen anterior

ditemukan namun hasil penglihatan pada pasien ini tidak dijelaskan. Komplikasi serius yang

mengancam penglihatan ini meningkat resikonya setiap 300 injeksi BT-A.

Pengalaman dari Klinik Toksin pada Moorfield menunjukkan angka yang berbeda.

Komplikasi mengancam penglihatan diobservasi pada sekitar 1 pasien setiap 5000 injeksi

(data berdasarkan komunikasi personal).

Data sebelumnya kemungkinan merujuk pada rerata komplikasi setelah injeksi oleh ahli

berpengalaman.

Injeksi BT-A intraokular inadversi

Satu laporan kasus intraokular inadversi dari injeksi BT-A dengan komplikasi lepasnya

perlekatan retinal inferonasal bulosa yang membutuhkan tatalaksana dengan laser di

sepanjang robekan retina. Pada kasus ini terjadi kelihangan penglihatan pada tahap awal,

namun setelah dua hari penglihatan kembali menjadi 6/6 dan bertahan stabil hingga 5 tahun.

Insiden ini mendukung studi pada hewan yang mengindikasikan bahwa injeksi BT-A

intravitreal tidak menyebabkan kerusakan pada jaringan intraokular.

Tilikan masa depan

Botolinum Toksin tipe A telah dipergunakan selama 20 tahun untuk menatalaksanai

berbagai macam tipe dari strabismus. Tatalaksana ini bermanfaat sebagai tambahan terhadap

armanmentarium teraupetik pada ahli mata dan terutama pada ahli strabismus. Namun

sayangnya belum ada studi prospektif dengan blinding untuk menentukan peran pasti dari

injeksi BT-A pada berbagai macam tipe dari strabismus, dan sebgain besar dari praktek yang

dilakukan saat ini didasari oleh anekdot dan studi observasi retrospektif yang jumlahnya

sedikit. Studi prospektif yang didisain baik dan terkontrol diperlukan secara inisial untuk:

(1).Mengkonfirmasi tipe strabismus yang memberikan hasil data preeleminer efektif

terhadap injeksi BT-A, terutama untuk esotropia sudut kecil karena penyebab

apapun dan palsi nervus empat;

(2).Mengidentifikasi tipe strabismus yang sulit untuk dilakukan pembedahan atau hasil

akhirnya sulit diprediksi (terutama pada penyakit mata tiroid dan pada pasien

dengan pembedahan strabismus sebelumnya) dan kemudian melakukan kajian peran

potensial BT-A pada kelompok pasien ini;

(3).Membandingkan hasil akhir dari tehnik transposisi augmentasi dengan BT-A dan

tehnik augmentasi dengan jahitan tambahan pada pasien dengan palsi nervus enam.

LAPORAN ANALISA JURNAL READING

Jurnal yang dipilih untuk dianalisa merupakan review artikel, sehingga mungkin terjadi kesulitan untuk menilai dengan menggunakan alat

penilaian yang telah diberikan.

No Keterangan Halaman dan penjelasan

Topik

Judul dan abstrak 1 a. Menjelaskan tujuan, metode,

hasil penelitian

b.Memberikan ringkasan yang

informatif dan seimbang atas

apa yang dilakukan dan apa

yang ditemukan

Tidak, pada abstrak tidak dijelaskan tujuan, metode, hasil penelitian,

karena jurnal inimerupakan review artikel, bukan merupakan suatu

jurnal penelitian.

Ya, Pada abstrak dijelaskan awal secara ringkas mengenai Botolinum

Toksin tipe A (BT-A), penggunaannya dalam strabismus, alasan

pemilihan penggunaan BT-A dibandingkan tatalaksanan pembedahan,

keamanan penggunaan serta efek samping yang timbulkan.

Introduksi

Latar belakang 2 Menjelaskan latar belakang yang

ilmiah dan rasional mengapa

penelitian perlu dilakukan

Tidak, pada pendahuluan atau latar belakang tidak dijelaskan

mengenai alasan dilakukannya oenelitian, karena jurnal ini merupakan

review artikel, bukan merupakan suatu jurnal penelitian. Pada artikel

dijelaskan mengenai sejarah penggunaan BT-A untuk tatalaksana

strabismus, pusat yang menggunakan tatalaksana ini dan penjelasan

secara singkat mengenai prosedur tatalaksana dengan BT-A.

Tujuan 3 Menentukan tujuan spesifik,

termasuk hipotesis yang diajukan

Tidak, pada abstrak tidak dijelaskan tujuan dan hipotesis penelitian,

karena jurnal ini merupakan review artikel, bukan merupakan suatu

jurnal penelitian. Jurnal ini hanya menjelaskan mengenai penggunaan

BT-A dan data statistik dari penggunaannya.

Metodelogi penelitian

Populasi 4 Menjelaskan bagaimana populasi

ditentukan

Populasi tidak dijelaskan oleh pembuat artikel. Pembuat artikel

menjelaskan mengenai data pasien yang diperoleh didapatkan dari

hasil studi sebelumnya namun tidak dijelaskan secara nyata dalam

artikel, hanya ditampilkan ketika membahas statistik penggunaan BT-

A. Selain itu data pasien (statistik) juga diperoleh dari beberapa pusat

penatalaksanaan dengan BT-A. Pada artikel tidak dicantumkan

rentang waktu data statistik diambil. Penulis artikel tidak menjelaskan

mengapa memilih literatur-literatur tertentu dan pusat pelayanan BT-

A yang dipergunakan dalam penjelasan data statistik dalam review

artikel. Penulis tidak menjelaskan cara membandingkan hasil

penelitian yang ada dalam artikel.

Subyek penelitian 5 Kriteria subyek penelitian

Besar sampel 6 Menjelaskan kriteria penentuan

sampel minimal yang diperlukan

untuk menghasilkan kekuatan

penelitian

Prosedur penelitian 7 Menjelaskan secara rinci dan

sistematik prosedur penelitian

(teknik pengambilan data)

Rancangan

penelitian

8 Menjelaskan rancangan penelitian

Teknik analisa data 9 Teknik analisa data yang

digunakan untuk membandingkan

hasil penelitian

Hasil

Alur penelitian 10 Menjelaskan waktu penelitian Penulis tidak menjelaskan rentang waktu data yang dipergunakan

dalam artikel review. Outcome dari hasil studi literatur dijelaskan

dalam persentase dibandingkan dengan hasil studi dari literatur lain.

Outcome dan

estimasi penelitian

11 Untuk outcome hasil penelitian

Diskusi

Interpretasi 12 Interpretasi hasil Interpretasi hasil hanya dibandingkan hasil penelitian yang telah ada

sebelumnya (berdasarkan studi literatur), sehingga diperoleh hasil

mengenai angka keberhasilan terapi, angka kemunculan komplikasi,

kemudian dibahas mengapa kira-kira terapi ini menjadi efektif atau

tidak efektif, serta mengapa terjadi komplikasi yang ada.

Generalizability 13 Apa hasil bisa digeneralisasikan

di masyarakat

Masyarakat dapat memilih antara terapi injeksi BT-A atau

pembedahan pada kasus strabismus, namun hal ini hanya dapat

dilakukan jika telah ada pelayanan kesehatan mata yang mendukung

untuk memberikan terapi BT-A.

Overall evidence 14 Interpretasi umum terhadap hasil

dalam konteks penelitian

Penelitian ini menggunakan literatur dan data penelitian yang telah

dilakukan sebelumnya sebagai bukti yang menguatkan bahwa

penggunaan terapi BT-A pada strabismus adalah aman dan memiliki

angka keberhasilan yang cukup baik.

Kelebihan Review Artikel:

1. Review artikel ini menjelaskan dengan baik dan ringkas mengenai penggunaan

Botolinum Toksin tipe A pada abstrak.

2. Pada bagian awal review, penulis menjelaskan terlebih dahulu mengenai strabismus dan

penatalaksanannya.

3. Pada setiap penjelasan penggunaan Botolinum Toksin tipe A untuk setiap kasus yang ada,

penulis menyertakan data statistik mengenai keberhasilan terapi.

4. Penulis memberikan saran mengenai masalah yang harus diteliti di masa selanjutnya.

Kekurangan Review Artikel:

1. Penulis hanya menggunakan data dari beberapa pusat penatalaksaan injeksi Botolinum

Toksin tipe A, sehingga angka keberhasilan, kegagalan dan komplikasi yang dicantumkan

dalam artikel masih kurang menggambarkan keadaan populasi secara umum.

2. Pada artikel tidak dicantumkan mengenai penggunaan dosis Botolinum Toksin yang

sesuai untuk setiap kasus yang dijabarkan.