StOP SIRS / Sepsis /Schwere Sepsis

Diagnosestellung: Klinische Zeichen der Infektion + SIRS-Kriterien

Siehe auch Dt. Ärzteblatt Heft 31-32, 4. August 2003 oder Volltext als Adobe Dokument (Dateiname Sepsis2)

Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Chefarzt Dr. med. S. Kljucar Ltde. Oberärztin Dr. med. F. Liebenschütz Telefon: Telefax: Email:

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OA Dr. Santarelli März 2005 Januar 2006 stop - sirs sepsis

StOP SIRS / Sepsis /Schwere Sepsis

Diagnostik:

Labor: 8-12-stdl. Basis- Labor : BB , CRP, Ger., BZ, E´lyte, Krea., HN, BGA zusätzlich : 1x/Tag: Laktat, AT III, Bili, AP, y-GT,GOT,GPT; LDH, Lipase, CK (-MB) , Triglyz.. Nach Stabilisierung d. Zustandes Basislabor und pathologische Werte 1x/ die, zusätzliches Labor 2-3-tägig

EKG: Bei Aufnahme und je nach Verlauf und Monitor-Bild Rö-Thorax: Abhängig von Klinik tgl. bis 3-tägig

Andere Untersuchungen (CT/Sono/Echo etc.) je nach Diagnose und klinischem Bedarf.

Focus-Suche/ Focus-Sanierung: Mikrobiologische Proben asservieren (Blutkulturen /TS/Urin/Wundabstriche) Antibiotika (zunächst kalkuliert, s. Standards , dann n. Antibiogramm) Ziel: Infektionsparameter sinken Ggf. operative Sanierung oder interventionelle Punktion/Drainage Kreislauf : Ziel: MAD > 60-70 mmHg, HF unter 120/ min, Diurese > 0,5ml/kg/h,

Diagnostik: ZVK, art. RR, DK. PAK nur bei unklarer Hämodynamik,( vorher Echo , bei EF > 40% zunächst kein PAK, bei EF < 40 % PAK eher notwendig. ) PAK: Hämodynamik mind. 1x/Schicht , bei klin. Verschlechterung,oder Veränderung d. Therapie)

Therapie:1. Volumentherapie : ZVD > 8mmHg <14mmHg

2. Katecholamintherapie:

• Dobutamin 15-25mg/h ( 4-6ml/h), • Arterenol 0,5 -2 mg/h (3-10 ml/h) , wenn Arterenol-Dosis > 2mg/h erfolgt Infusion

von : • Hydrocortison : 100mg Bolus, 200mg über 24h , bis Arterenol-Dosierung auf 0,2 –

0,3mg/h reduziert werden kann, dann rasches Ausschleichen (100/50/0 mg/24h)

1. Bei Tachykardie über 120/min: • Aufdigitalisieren • Wenn nötig zusätzlich Cordarex Perfusor (s. Schema) bis HF konstant < 100, dann Pause. Kein

Beta-Blocker, solange Katecholamine infundiert werden !

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Metabolismus: Ziel: Ausgeglichener Säure-Basen-Status und Elektrolyte, Normoglykämie, Katabolie vermeiden.

Diagnostik: s. Labor Therapie: Azidose puffern mit NaBic bei pH < 7,3 BE < -6 K/Na-Substitution BZ >100 < 120mg/dl (BZ zunächst 3-stdl., nach Stabilisierung 3x/die) :

Wenn BZ > 120mg/dl: Zunächst Insulin Perf. Bis 4IE/h (bei Diabetikern bis 6IE/h oder entsprechend bisheriger Dosis) Wenn BZ weiter über 150mg/dl: Glucosereduk. auf 2-3g/kg/Tag, Kalorienangebot erhöhen mit Fett, wenn Trigly. < 280 (tgl. Kontrolle) tgl. bis 1,4g/kg/24h möglichst Kalorienangebot von 25-35 kcal/kg/ d

Lungenfunktion:

Ziel: SpO2 über 90% (bei vorbestehender COPD angepaßt) , subjektiv keine Dyspnoe, AF < 30 Diagnostik: Rö-Th. (Pneumonie./ARDS/Überwässerung) bei Aufn. und nach Klinik (s.o.)

BGA 1-4x/d, SpO2 und AF kontinuierlich Therapie: O2-Gabe 2-4 l/min, Atemtherapie, CPAP 1-3stdl.

Wenn SpO2 < 90% bleibt o. AF > 30/ min : • NIB wenn mögl. (Zustand/Toleranz des Pat.) • Negativbilanzierung bei Stauung / Überwässerung • Eventl. Bronchoskopie bei Atelektase Wenn weiter keine Besserung: − Intubation und Beatmung (FiO2 + PEEP angepasst, möglichst druckkontrolliert, Pmax

< 30mbar, PEEP 7-10 mbar) Wenn keine Besserung oder SpO2 weiter < 95% erweiterte Diagnostik (CT-Thorax) erwägen o. Bauchlagerungsversuch Bei ARDS entsprechend spezifische Therapie (Lagerung, Negativbilanzierung, Hb über 10 g/dl , Bläh- Manöver, PEEP-Erhöhung, protektive Beatmung)

Gerinnung/Blutbild:

Ziel: Keine manifeste/Hb-wirksame Blutung Thrombo. > 30.000 / ml Hb > 7g/dl (bei schwerwiegender Vorerkrankung insbes. KHK oder

ARDS >10 g/dl) Quick > 60% (bei Blutung) / > 30% (ohne Blutung) ATIII > 60% (o. entspr. Quick-Wert)

Diagnostik: s. Labor (BB, Quick, INR, PTT, b. B. AT III )

Therapie: Substitution von EK, FFP, Thrombocyten- Konzentraten entsprechend dem StOP – Transfusion, bzw. Transfusionshandbuch im Intranett

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Nierenfunktion:

Ziel: Diurese > 0,5 ml/kg/h , besser 1ml/kg/h od. entsprechend gewünschter Flüssigkeitsbilanz Krea./HN im Normbereich oder wie Vorwert bei Pat. mit vorbestehender Niereninsuff.HN max. < 280 – 300mg/dl

Diagnostik: Diurese stdl, Krea./HN tägl. , K + Na 2x/d Krea.-Clear. 2-tägig bis zur Stabilisierung Na und K im Urin bei Verdacht auf hepatorenales Syndrom

Therapie: Volumensubstitution (ZVD > 14 mmHg) Furosemid (Bolus/Perfusor 20-50mg/h) evtl. Torem

(hochdosiert, 200mg/24h, vorher Bolus 50mg) Katecholamintherapie (Dobutamin, Arterenol s. dort) Bei Oligo-/Anurie und schwerer Sepsis:

frühzeitige Hämodiafiltration: Hohe Filtrationsrate, mind. 20ml/kg/h (entspricht Infusat von1,5 l/h), besser 35-100ml/kg/h (entspricht Infusat v. 2,5 - 6l/h) Negativbilanzierung nur bei Kreislaufinstabilität und/oder pulmonalem Ödem/ARDS .Nach Stabilisierung der Schocksymptomatik kann die Filtrationsrate reduziert werden auf 10-20ml/kg/h, wenn ausreichende HN-Senkung damit erreicht wird , bzw im Modus HDF

Encephalopathie:

Ziel: Pat. ruhig u. koorperativ, gute Atmung, mögl. mobilisierbar Insbesondere bei starker Unruhe ist eine Sedierung notwendig,

Therapie : Bei Unruhe Catapresan Perfusor, wenn RR stabil ohne Katecholamine .

Sonst Haldol 5-10mg i.v. im Wechsel mit Diazepam 5-10 mg i.v. oder Tavor 1-2 mg i.v. nach Bedarf

Überwachung der SpO2 extrem wichtig !!!!! Frühzeitig Notwendigkeit der Intubation erwägen

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