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  • Statose Hpatique Aigue Gravidique A propos dun cas Fvrier 2009 Anne-Laure BOGLINO Interne Anesthsie CHI Poissy Saint-Germain en Laye
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  • LES ENJEUX Problmatique diagnostique: tableau clinique frustre et aggravation trs rapide, mortalit importante. Rle central de lanesthsiste: diagnostic, conduite tenir, analgsie/anesthsie obsttricale, interactions avec obsttriciens/ranimateurs.
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  • Mme A. 29 ans Pas dantcdents Suivi de grossesse normal, G1P1 diabte gestationnel trait par rgime seul Se prsente aux URGO pour contractions examen par SF: dbut de travail 36 SA+3 prescription bilan bio dentre en travail et consultation danesthsie installation en salle de travail
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  • Anomalies biologiques Prise en charge anesthsique Anomalies de lhmostase: TP=38% TCA=2,07 Fib=0,6 FV=70% Plaquettes=248 000 PEC anesthsique: -interrogatoire usuel: pas datcd -clinique: pas de syndrome hmorragique, mais subictre conjonctival et hyperrflexie -CAT: surveillance clinique et biologique rapproche stratgie: analgsie du travail par PCA sufenta envisager correction de lhmostase
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  • Aggravation du bilan biologique J0 8h40J0 13hJ0 19hJ1J4J45 TP/TCA38% / 2,07 61% / 1,541% / 1,4164% / 1,2496% / 1,07 F V70%67%72%65%98% Fib0,6 1,71,2 3,88 Plqt248247162177189273 GB / Hb14630 / 14,2 16580 / 14,2 10780 / 9 21210 / 9 18980 / 10,5 12,8 Crat 19418719190 Bili tot/conj 185 / 162111 / 92133 / 109186 / 158 18/ PAL / GGT 382 / 171211 / 94238 / 101261 / 71147/193 ASAT / ALAT 202 / 165121 / 94145 / 9174 / 4035 / 34 confronter avec la clinique
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  • Suspicion diagnostique: SHAG HEPATOPATHIE DE FIN DE GROSSESSE AVEC INSUFFISANCE HEPATIQUE: - cytolyse hpatique - cholestase - insuffisance hpatocellulaire - lments associs: insuffisance rnale, hypoglycmie (2,9 mmol/L) serait affirm seulement par histologie ASSOCIE A SOUFFRANCE FOETALE
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  • Stratgie de prise en charge URGENCE MATERNO-FTALE!!! traitement pharmacologique: correction de lhmostase: PFC et fibrinogne lutte contre lhypoglycmie traitement obsttrical: extraction ftale par csarienne en extrme urgence sous anesthsie gnrale (troubles de lhmostase et urgence aboslue) surveillance et transferts en ranimation et nonat
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  • Evolution J0 8h40J0 13hJ0 19hJ1J4J45 TP/TCA38% / 2,07 61% / 1,541% / 1,4164% / 1,2496% / 1,07 F V70%67%72%65%98% Fib0,6 1,71,2 3,88 Plqt248247162177189273 GB / Hb14630 / 14,2 16580 / 14,2 10780 / 9 21210 / 9 18980 / 10,5 12,8 Crat 19418719190 Bili tot/conj 185 / 162111 / 92133 / 109186 / 158 18/ PAL / GGT 382 / 171211 / 94238 / 101261 / 71147/193 ASAT / ALAT 202 / 165121 / 94145 / 9174 / 4035 / 34 csarienne + PFC et fibrinogne
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  • Mesures ranimatoires 1) Maintien des fonctions respiratoire (extubation sous surveillance), et hmodynamique. 2) Prise charge de linsuffisance hpatique: correction de lhmostase, viction des hpatotoxiques. 3) Prise en charge de linsuffisance rnale: maintien dune hydratation correcte et quilibration lectrolytique. 4) Lutte contre lhypoglycmie. 5) Surveillance clinique (fonctions vitales, ictre, encphalopathie, syndrome hmorragique) et biologique, adaptation du traitement en fonction de lvolution ( au max, transplantation hpatique, dialyse).
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  • Evolution en ranimation J0 8h40J0 13hJ0 19hJ1J4J45 TP/TCA38% / 2,07 61% / 1,541% / 1,4164% / 1,2496% / 1,07 F V70%67%72%65%98% Fib0,6 1,71,2 3,88 Plqt248247162177189273 GB / Hb14630 / 14,2 16580 / 14,2 10780 / 9 21210 / 9 18980 / 10,5 12,8 Crat 19418719190 Bili tot/conj 185 / 162111 / 92133 / 109186 / 158 18/ PAL / GGT 382 / 171211 / 94238 / 101261 / 71147/193 ASAT / ALAT 202 / 165121 / 94145 / 9174 / 4035 / 34 sortie ra
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  • Evolution (suite) Rcupration respiratoire et hmodynamique Rcupration fonctions rnale et hpatique J4 Elments diagnostiques en faveur du SHAG: cho abdo vocatrice + hyperammonimie Association une pr-clampsie (40% des SHAG) Syndrome dOgilvie et hmatome de paroi
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  • DISCUSSION RAPPEL PROBLEMATIQUE Pathologie suspecter systmatiquement lors dune hpatopathie gravidique Rle central de lanesthsiste Matrise de lanesthsie gnrale pour csarienne en urgence PEC: intrt du bilan dentre en travail et dun examen clinique soigneux Optimisation du traitement, rseau de soins Facteurs prdictifs? Pronostiques?
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  • SHAG: rappel thorique Acute fatty liver of pregnancy , Caractris en 1940 par Sheehan A partir de 35 SA, inflitration graisseuse centro-lobulaire, avec ictre et insuffisance hpatique rapidement progressive. Evolution vers coma, insuffisance rnale et hmorragies multiples.
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  • EPIDEMIOLOGIE Pathologie rare et potentiellement trs grave du 3 me trimestre de la grossesse. Incidence: 1 pour 10 000 grossesses. facteurs favorisants: primiparit, ftus mle, grossesse gmellaire. Mortalit: 10 20%, en diminution de lordre de 80% avant 1980. Association avec pr-clampsie dans 40% des cas.
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  • ETIOLOGIE INCONNUE! Hypothses: - Terrain gntique? (cf physiopathologie) - Exposition aux tetracyclines? - Complication dune pr-clampsie?
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  • PHYSIOPATHOLOGIE Accumulation lipidique intra-hpatocytaire Altration de la -oxydation mitochondriale des acides gras: dficit enzymatique? Consquences: - insuffisance hpatique: troubles de lhmostase jusqu syndrome hmorragique, encphalopathie hpatique - insuffisance rnale
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  • Histologie
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  • CLINIQUE Prodromes: malaise, anorexie, asthnie, fivre possible. Signes fonctionnels: nauses/vomissements, douleurs abdominales. Signes physiques: ictre tachycardie signes neurologiques: syndrome confusionnel, asterixis, psychose, coma. dme, HTA, ascite, panchement pleural. Signes associs: syndrome hmorragique, dtresse respiratoire, diabte insipide.
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  • PARACLINIQUE BIOLOGIE: - cytolyse hpatique et cholestase modres insuffisance hpatocellulaire marque (FV