stato della menopausa pressione arteriosa valutazione e … · le malattie cardiovascolari (cvd)...

Valutazione e Trattamento

dei Rischi Cardiovascolari

nella Donna

Una Breve Guida per i Medici che si Occupano di Menopausa

Elenco degli esami necessari per una valutazione efficace

del rischio cardiovascolare

Consulto iniziale

Storia famigliare

Sigarette/giorno

Consumo di alcool

Stato della menopausa

Età

Malattia renale cronica

Diabete

Malattie cardiovascolari pregresse

Indice di massa corporea

Circonferenza del giro-vita

Attività fi sica

Pressione arteriosa

Punteggio SCORE

Alimentazione

Profi lo lipidico

Valori ematici di glucosio

Visite di follow-up /monitoraggio

Sigarette/giorno

Consumo di alcool

Stato della menopausa

Età

Attività fi sica

Alimentazione

Indice di massa corporea

Circonferenza del giro-vita

Pressione arteriosa

Punteggio SCORE

Profi lo lipidico

Valori ematici di glucosio

Prodotto da Cambridge Medical Publications, Wicker House, High Street, Worthing, West Sussex BN11 1DJ. Regno Unito. Le opinioni espresse nella presente guida didattica non sono necessariamente della Cambridge Medical Publications. Nonostante sia stata posta molta attenzione per garantire l’accuratezza delle informazioni, coloro che sono coinvolti nella pubblicazione non sono responsabili per eventuali errori o inaccuratezze. Tutti i dosaggi riportati devono essere controllati in base alle tabelle relative ai prodotti in questione.

© 2008 Cambridge Medical Publications. Tutti i diritti riservati, compresi i diritti relativi alla traduzione nelle altre lingue. Nessuna parte di questo opuscolo può essere riprodotta o trasmessa in alcuna forma o mediante alcun mezzo, elettronico o meccanico, comprese fotocopie, registrazioni o qualsiasi mezzo per l’archiviazione delle informazioni e sistemi di ricerca, senza il permesso del titolare dei diritti d’autore.

ISBN 978-1-905467-04-4

* per una descrizione del sistema SCORE consultare le pagine 10–13 della Guida ‘Valutazione e trattamento dei rischi cardiovascolari nella donna

ESC Task Force on Gender

60_047_CVD_Umschlag_311x148_it.i1 160_047_CVD_Umschlag_311x148_it.i1 1 25/2/09 10:17:2925/2/09 10:17:29

Tabella di SCORE che illustra il rischio di CVD letale

nelle popolazioni di donne a basso rischio ad intervalli

di 10 anni


nelle popolazioni di donne ad alto rischio ad intervalli

di 10 anni

Nota: I paesi a basso rischio sono: Belgio, Francia, Grecia, Italia, Lussemburgo, Spagna, Svizzera e Portogallo.

Nota: I Paesi ad alto rischio sono tutti i Paesi dell’Europa Occidentale tranne: Belgio, Francia, Grecia, Italia, Lussemburgo, Spagna, Svizzera e Portogallo.

Adattato da Conroy RM et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24: 987–1003 con il permesso della European Society of Cardiology (Società Europea di Cardiologia).

Adattato da Conroy RM et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24: 987–1003 con il permesso della European Society of Cardiology (Società Europea di Cardiologia).

4 5 6 6 7

3 3 4 4 5

2 2 2 3 3

1 1 2 2 2

3 3 3 4 4

2 2 2 2 3

1 1 1 2 2

1 1 1 1 1

1 1 2 2 2

1

0 0 1 1 1

1 1 1 1 1

0 0 1 1 1

0

0

4 5 6 7 8

Non fumatrice

Donne

180

160

140

120

180

160

140

120

180

160

140

120

180

160

140

120

180

160

140

120

Pres

sion

e ar

terio

sa s

isto

lica

(mm

Hg)

1 1 1 1

1 1 1 1 1

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

9 9 11 12 14

6 6 7 8 10

4 4 5 6 7

3 3 3 4 4

5 5 6 7 8

3 4 4 5 5

2 2 3 3 4

1 2 2 2 3

3 3 3 4 4

2

1 1 1 1 1

1 1 2 2 2

1 1 1 1 1

1

0

Fumatrice

2 2 3 3

1 1 1 2 2

0

1

0

1

0

1

1

1

1

0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

Età

65

60

55

50

40

Colesterolo (mmol/l)

15 % e più

10 % – 14 %

5 % – 9 %

3 % – 4%

2 %

1 %

< 1 %

Rischio di

CVD letali in

popolazioni di

donne a basso rischio di CVD

ad intervalli di

10 anni

150 200 250 300mg/dl

4 5

7 8 9 10 12

5 5 6 7 8

3 3 4 5 6

2 2 3 3 4

4 4 5 6 7

3 3 3 4 5

2 2 2 3 3

1 1 2 2 2

2 2 3 3 4

1

1 1 1 1 1

1 1 1 2 2

1 1 1 1 1

0

0

Non fumatrice

2 2 2 3

1 1 1 1 2

0

1

0

1

1

1

1

1

1

0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

13 15 17 19 22

9 10 12 13 16

6 7 8 9 11

4 5 5 6 7

8 9 10 11 13

5 6 7 8 9

3 4 5 5 6

2 3 3 4 4

4 5 5 6 7

3

1 1 2 2 2

2 2 3 3 4

1 2 2 2 3

1

0

Fumatrice

3 4 4 5

2 2 2 3 3

1

1

1

1

1

1

1

2

1

0 0 1 1

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

4 5 6 7 8

Donne

180

160

140

120

180

160

140

120

180

160

140

120

180

160

140

120

180

160

140

120

Pres

sion

e ar

terio

sa s

isto

lica

(mm

Hg)

Età

65

60

55

50

40


15 % e più

10 % – 14 %

5 % – 9 %

3 % – 4%

2 %

1 %

< 1 %

Rischio di

CVD letali in

popolazioni di

donne ad alto rischio di CVD

ad intervalli di

10 anni

150 200 250 300mg/dl

4 5 6 7 86 7 8

Chair

Professor Peter CollinsImperial College LondonRoyal Brompton HospitalLondraRegno Unito

Professor Martin BirkhäuserAbteilung Gynäkologische Endokrinolo-gie und ReproduktionsmedizinFrauenklinikBernaSvizzera

Membri del Faculty

Cathy Casey (Irlanda)Caroline Daly (Regno Unito)Marco Gambacciani (Italia)Risto Kaaja (Finlandia)Stéphane Laurent (Francia)Tomi Mikkola (Finlandia)

Ringraziamenti Gli autori sono grati a coloro che hanno partecipato al Congresso ‘Cardiovascular Risk Assessment and Management in Menopausal Women in the Gynaecological Setting’, tenutosi a Siviglia il 1–2 giugno 2007, e che hanno partecipato alle sessioni del Workshop, per il loro contributo in questa Guida.

Professor Amos PinesDepartments of Medicine ‘T’Tel-Aviv Souraski Medical CenterTel-AvivIsraele

Professor Giuseppe RosanoIRCCS San RaffaeleRoma Italia

Santiago Palacios (Spagna)Tabassome Simon (Francia)John Stevenson (Regno Unito)Marco Stramba-Badiale (Italia)Eberhard Windler (Germania)

SCORESCORE

60_047_CVD_Umschlag_311x148_it.i2 260_047_CVD_Umschlag_311x148_it.i2 2 25/2/09 10:17:3125/2/09 10:17:31

Le malattie cardiovascolari (CVD) rappresentano la causa principale di morbidità e mortalità nelle donne e rappresentano il 56 % di tutte le cause di decesso nei soggetti di questo sesso nei Paesi dell’Europa occidentale.

Molte donne di 40 e 50 anni vengono visitate esclusivamente dai medici che si occupano di menopausa. Questi medici hanno quindi un ruolo fondamentale nella prevenzione delle malattie cardiovascolari, deve essere fatta prima possibile nella vita della donna e diventa dislipidemia.

La prevenzione delle malattie cardiovascolari attraverso la valutazione e il trattamento dei fattori di rischio cardiovascolare deve essere fatta prima possibile nella vita della donna e diventa una priorità nel momento in cui la donna entra nel periodo perimenopausale.

Questa breve guida, nata da un workshop che è stato organizzato congiunta mente dalla Società Europea di cardiologia (ESC), dalla Società Europea di Ipertensione (ESH) e dalla Società internazionale della Menopausa (IMS), contiene informazioni essenziali che possono aiutare i medici che si occupano di menopausa nel ruolo fondamentale che svolgono per la salute delle donne.

Questa guida fornisce informazioni dettagliate sui principali fattori di rischio cardiovascolare nella donna e descrive il modo in cui tali rischi possono essere identifi cati e monitorati in ambito ginecologico e in quali popolazioni di pazienti. Questa guida contiene inoltre consigli pratici per i medici che si occupano di menopausa per aiutarli a ridurre i rischi cardiovascolari nelle proprie pazienti.

Lo scopo di questa guida è di fornire una struttura di lavoro semplice che possa essere adattata alle condizioni cliniche, sociali, personali ed economiche individuali di ciascuna paziente.

3Introduzione

60_047_CVD_Prev_Innen_RZ_it.indd1 147_CVD_Prev_Innen_RZ_it.indd1 1 25/2/09 10:19:1425/2/09 10:19

4 Indice

Perché una guida alla prevenzione delle malattie cardiovascolari

per i medici che si occupano di menopausa? 6

Quali fattori determinano il rischio cardiovascolare

globalmente nella donna? 7

Quali fattori di rischio devono essere valutati da un medico che

si occupa di menopausa? 8

Quali pazienti possono essere trattate dal medico che

si occupa di menopausa per dei rischi cardiovascolari? 9

Che cosa è la tabella di SCORE? 10

Come usare la tabella di SCORE 11

Tabella di SCORE che illustra il rischio di CVD letale in un periodo

di 10 anni nelle popolazioni di donne a basso rischio 12


in periodi di 10 anni nelle popolazioni di donne ad alto rischio 13

Cosa insegna questa tabella? 14

Quali fattori possono essere trattati dai medici che

si occupano di menopausa? 15


5

Cambiamenti nello stile di vita I – fumo 16

Cambiamenti nello stile di vita II – abitudini alimentari 17

Cambiamenti nello stile di vita III – attività fisica 18

Come gestire le pazienti in sovrappeso o obese 19

Come gestire elevati valori lipidici ematici 20

Come gestire elevati valori pressori 21

Menopausa e terapia ormonale sostitutiva 22

Una valutazione accurata dell’obesità 24

Guida alla gestione della dislipidemia nelle donne

asintomatiche a rischio di malattia cardiovascolare 25

Una misurazione accurata della pressione arteriosa –

come evitare alcuni errori frequenti 26

Guida alla gestione della pressione arteriosa nelle donne

asintomatiche a rischio di malattia cardiovascolare 27

Che cosa è il danno subclinico dell’organo bersaglio? 28

Indice

Sulla copertina posteriore di questa guida potete trovare un elenco degli esami necessari per una valutazione effi cace dei rischi cardiovascolari globali e alcune tabelle di SCORE di riferimento staccabili.


6

� Il rischio cardiovascolare aumenta dopo la menopausa, a prescindere dall’età in cui questa si manifesta.

� Il medico che si occupa di menopausa è spesso l’unico medico al quale una donna si rivolge e ha quindi un ruolo fondamentale nell’identifi care i fattori di rischio cardiovascolare globali, ad es. ipertensione, diabete o dislipidemia.

� Gli specialisti in malattie cardiovascolari ed i medici che si occupano di menopausa devono collaborare per valutare il rischio cardiovascolare globale in ciascuna donna.

� Occorre anche una interazione tra le diverse discipline mediche per un controllo attivo dei fattori di rischio modifi cabili.

� I medici che si occupano di menopausa devono proporre un cambiamento dello stile di vita, la perdita di peso e la riduzione della pressione arteriosa.

� In confronto agli uomini, le donne sono meno consapevoli dei fattori di rischio ed è quindi meno probabile che possano identifi carli e partecipare a programmi di screening.

� L’arteriosclerosi è la patologia sottostante delle malattie cardiovascolari. In presenza di uno o più fattori di rischio, l’arteriosclerosi asintomatica ha una progressione di molti anni prima dell’insorgenza di sintomi ed eventi.

� La prevenzione e la riduzione precoce dei rischi cardiovascolari globali deve essere una priorità.

Perché una guida alla prevenzione delle malattie

cardiovascolari per i medici che si occupano

di menopausa?


7Quali fattori determinano il rischio cardiovascolare

globale nella donna?

� I fattori di rischio vengono definiti come non modificabili o modificabili.

Tabella 1. Fattori di rischio cardiovascolare globali nella donna

Non modificabili

• Età*• Menopausa• Storia famigliare• Gruppo etnico

Modificabili

• Pressione arteriosa*• Livelli plasmatici di colesterolo*• Livelli plasmatici di colesterolo LDL • Livelli plasmatici di colesterolo HDL• Peso corporeo

• Intolleranza al glucosio• Fumo*• Diabete mellito• Livelli di estrogeno

� La presenza di fattori di rischio multipli, come nel caso della sindrome metabolica, aumenta in modo sostanziale il rischio cardiovascolare globale.

Fattore

Obesità centrale più:

Ipertensione

Riduzione dei livelli di colesterolo HDL

Aumento dei livelli dei trigliceridi

Aumento dei livelli plasmatici di glucosio a digiuno

Definizione

BMI > 30 kg/m2 o circonferenza giro-vita ≥ 88 cm

PAS ≥130 mmHg o PAD ≥ 85 mmHg, o trattamento specifi co di ipertensione precedentemente diagnosticata

< 1,29 mmol/l (< 50 mg/dl) o trattamento specifi co di questa anomalia a carico dei lipidi

≥1,7 mmol/l (≥150 mg/dl) o trattamento specifi co per questa anomalia a carico dei lipidi

≥6,1 mmol/l (≥110 mg/dl) o diabete mellito di tipo 2 precedentemente diagnosticato

Conroy RM et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24: 987–1003. *Componenti del sistema di valutazione sistematica dei rischi coronarici SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation). Per una descrizione del sistema SCORE consultare le pagine 10–13.Abbreviazioni: LDL: lipoproteine a bassa densità; HDL: lipoproteine ad alta densità

Tabella 2. Componenti della sindrome metabolica come fattore principale di rischio di malattia cardiovascolare nella donna **

** Defi nizione della International Diabetes Federation.

Abbreviazioni: BMI: Body mass index – indice di massa corporea; PAS – pressione arteriosa sistolica; PAD – pressione arteriosa diastolica; HDL: High-density lipoprotein – lipoproteina ad alta densità


� Il rischio cardiovascolare deve essere valutato in tutte le donne che si rivolgono ad un medico che si occupa di menopausa.

� Molte donne sembrano sane e senza sintomi di malattia cardiovascolare, invece hanno potenzialmente un rischio maggiore di questa patologia.

� Come requisito minimo, devono essere valutati i fattori di rischio elencati di seguito previsti dal sistema SCORE *:

– Età

– Pressione arteriosa

– Livelli plasmatici di colesterolo totale

– Fumo

� Altre importanti informazioni da raccogliere:

– Storia personale e famigliare della malattia cardiovascolare

– Storia ginecologica e ostetrica, compresa l’età della menopausa

– Peso corporeo

– Circonferenza vita

– Alimentazione

– Consumo di alcol

– Attività fi sica

– Livello di colesterolo delle lipoproteine a bassa densità a digiuno (LDL)

� I parametri aggiuntivi da considerare sono:

– Glucosio plasmatico a digiuno

– Test di tolleranza al glucosio orale di 75 g (consigliabile nelle pazienti ad alto rischio o nelle pazienti con livelli plasmatici di glucosio a digiuno alterati)

– Livello di colesterolo delle lipoproteine ad alta densità (HDL)

– Trigliceridi plasmatici a digiuno

Quali fattori di rischio devono essere valutati dal

medico che si occupa di menopausa?

8

* Per una descrizione del sistema SCORE consultare le pagine 10–13.


9

� Le donne con un profi lo di rischio elevato o che hanno subito un evento cardio-vascolare richiedono una terapia intensiva, compresa la terapia farmacologica.

� Quando il rischio cardiovascolare globale è elevato o in presenza di malattie cardiovascolari, è essenziale che il medico che si occupa di menopausa collabori con uno specialista in malattie cardiovascolari.

Figura 1. Guida diagrammatica che illustra le pazienti adatte alla terapia per il rischio

cardiovascolare

Quali pazienti possono essere trattare per il rischio

cardiovascolare globale da un medico che si occupa

di menopausa?

Le pazienti deve essere inviata ad uno specialista

in malattie cardiovascolare o un altro specialista

adatto al suo caso

Donne con:• CVD comprovata• Dislipidemia grave• Ipertensione grave• Diabete comprovato

Tutte le altre donne

Trattamento possibile del rischio globale di CVD

da parte di un medico che si occupa di menopausa

Valutazione del fattore di rischio globale di CVD*

in tutte le donne che consultano un medico

che si occupa di menopausa

*Per un elenco dei fattori di rischio cardiovascolare nella donna, consultare pagina 7 della Guida.

Abbreviazioni: CVD: evento cardiovascolare


10

� La tabella di valutazione sistematica del rischio coronarico SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) è uno strumento veloce ed effi cace per prevedere l’insorgenza di eventi cardiovascolari aterosclerotici letali nel corso di 10 anni in donne asintomatiche.

� La valutazione SCORE dei rischi, diversamente dal sistema Framingham, si basa sui dati raccolti nel corso di studi prospettici condotti in Europa e sui dati statistici relativi alla mortalità provenienti dai singoli Paesi.

� La valutazione dei rischi si basa sui dati relativi al sesso, all’età, al fumo, alla pressione arteriosa sistolica (PAS) ed ai livelli plasmatici totali di colesterolo e se la donna vive in un Paese a basso o ad alto rischio.

Cosa è una tabella di SCORE?


11

� Usare la tabella a basso rischio (Figura 2a) per le pazienti che vivono in Belgio, Francia, Grecia, Italia, Lussemburgo, Spagna, Svizzera e Portogallo. La tabella ad alto rischio (Figura 2b) deve essere usata per le pazienti che vivono in tutti gli altri Paesi europei.

� Per valutare il rischio totale di decesso per un evento cardiovascolare in una donna nel corso di 10 anni, trovare la tabella relativa al fumo ed all’età.

� All’interno della tabella trovare la casella più vicina ai valori di PAS (mmHg) e ai livelli plasmatici di colesterolo totale (mmol/l o mg/dl) della paziente.

� L’effetto dell’esposizione nel corso di tutta la vita ai fattori di rischio SCORE può essere visualizzata seguendo la tabella dal basso verso l’alto. Questo metodo può essere utilizzato nella valutazione di pazienti più giovani.

� Al fi ne di defi nire un rischio relativo in una paziente, confrontare la sua categoria di rischio con la categoria di una donna non fumatrice della stessa età, con valori pressori < 140/90 mmHg e livelli plasmatici di colesterolo < 5 mmol/l (< 190 mg/dl).

� La tabella può essere utilizzata per dare una indicazione degli effetti provocati dal cambiamento da una categoria di rischio ad un’altra, ad es. nel caso in cui una donna smette di fumare o riduce gli altri fattori di rischio.

Come si utilizza la tabella di SCORE


12 Tabella che illustra il rischio cardiovascolare letale

nelle donne a basso rischio ad intervalli di 10 anni

4 5 6 6 7

3 3 4 4 5

2 2 2 3 3

1 1 2 2 2

3 3 3 4 4

2 2 2 2 3

1 1 1 2 2

1 1 1 1 1

1 1 2 2 2

1

0 0 1 1 1

1 1 1 1 1

0 0 1 1 1

0

0

4 5 6 7 8

Non fumatrice

Donne

180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

Pres

sion

e ar

terio

sa s

isto

lica

(mm

Hg)

1 1 1 1

1 1 1 1 1

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

9 9 11 12 14

6 6 7 8 10

4 4 5 6 7

3 3 3 4 4

5 5 6 7 8

3 4 4 5 5

2 2 3 3 4

1 2 2 2 3

3 3 3 4 4

2

1 1 1 1 1

1 1 2 2 2

1 1 1 1 1

1

0

Fumatrice

2 2 3 3

1 1 1 2 2

0

1

0

1

0

1

1

1

1

0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

Età

65

60

55

50

40


15 % e più

10 % – 14 %

5 % – 9 %

3 % – 4%

2 %

1 %

< 1 %

Rischio di CVD letali in popolazioni di donne a basso rischio di CVD ad intervalli di 10 anni

150 200 250 300mg/dl

Nota: I paesi a basso rischio sono: Belgio, Francia, Grecia, Italia, Lussemburgo, Spagna, Svizzera e Portogallo.

SCORE

4 5 6 7 8

Adattato da Conroy RM et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24: 987–1003 con il permesso della European Society of Cardiology.


13Tabella che illustra il rischio cardiovascolare letale

nelle donne ad alto rischio ad intervalli di 10 anni

7 8 9 10 12

5 5 6 7 8

3 3 4 5 6

2 2 3 3 4

4 4 5 6 7

3 3 3 4 5

2 2 2 3 3

1 1 2 2 2

2 2 3 3 4

1

1 1 1 1 1

1 1 1 2 2

1 1 1 1 1

0

0

Non fumatrice

2 2 2 3

1 1 1 1 2

0

1

0

1

1

1

1

1

1

0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

13 15 17 19 22

9 10 12 13 16

6 7 8 9 11

4 5 5 6 7

8 9 10 11 13

5 6 7 8 9

3 4 5 5 6

2 3 3 4 4

4 5 5 6 7

3

1 1 2 2 2

2 2 3 3 4

1 2 2 2 3

1

0

Fumatrice

3 4 4 5

2 2 2 3 3

1

1

1

1

1

1

1

2

1

0 0 1 1

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

4 5 6 7 8

Donne

180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

Pres

sion

e ar

terio

sa s

isto

lica

(mm

Hg)

Età

65

60

55

50

40


15 % e più

10 % – 14 %

5 % – 9 %

3 % – 4%

2 %

1 %

< 1 %

Rischio di CVD letali in popolazioni di donne ad alto rischio ad intervalli di 10 anni

150 200 250 300

SCORE

mg/dl

4 5 6 7 8

Nota: I Paesi ad alto rischio sono tutti i Paesi dell’Europa Occidentale tranne: Belgio, Francia, Grecia, Italia, Lussemburgo, Spagna, Svizzera e Portogallo

Adattato da Conroy RM et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24: 987–1003 con il permesso della European Society of Cardiology.


14

� La tabella SCORE illustra il rischio totale di malattie cardiovascolari letali piuttosto che un solo fattore di rischio modestamente elevato e stabilisce l’intensità della terapia necessaria e la necessità di attuare una terapia farmacologica.

� È importante notare che il rischio cardiovascolare totale è più elevato nelle seguenti categorie:

– Donne che si stanno avvicinando alla fascia di età successiva

– Donne asintomatiche con evidenza pre-clinica di arteriosclerosi

– Donne con una forte storia famigliare di malattie cardiovascolari

– Donne con parametri ematici rilevanti per rischio cardiovascolare globale, ma che non sono considerate nella tabella SCORE, ad es. glucosio plasmatico a digiuno, colesterolo plasmatico LDL a digiuno, colesterolo plasmatico HDL a digiuno e trigliceridi plasmatici a digiuno.

– Donne obese e fi sicamente inattive.

� Gli interventi nello stile di vita, il controllo del peso corporeo, il monitoraggio della pressione arteriosa ed il controllo dei livelli di lipidi e glucosio sono importanti per mantenere basso il livello di rischio il più a lungo possibile.

� Occorre indicare alle donne a basso rischio il modo in cui mantenere basso tale rischio.

� Occorre porre la massima attenzione nelle donne che hanno un rischio pari a ≥ 5 % o che raggiungono questo livello nella mezza età.

� Nelle donne eleggibili per la terapia farmacologica occorre una collaborazione tra medico che si occupa di menopausa e cardiologo.

Cosa insegna la tabella SCORE?


15

I medici che si occupano di menopausa sono in una posizione ideale per poter identifi care le donne a maggior rischio di malattie cardiovascolari in base ai fattori di rischio elencati di seguito. Tuttavia, essi devono operare in stretta collaborazione con il medico di famiglia e il cardiologo nel trattamento della pressione arteriosa elevata, della dislipidemia o dei valori di glucosio anomali.

� Fattori relativi allo stile di vita:

– Interruzione del fumo

– Modifi ca delle abitudini alimentari

– Modifi ca dell’apporto di sale e alcool

– Aumento dell’attività fi sica

� Altri fattori:

– Pressione arteriosa *

– Livelli plasmatici di lipidi *

– Livelli plasmatici di glucosio *

Quali fattori possono gestire i medici che si

occupano di menopausa?

*Identifi care, consigliare ed iniziare strategie atte a modifi care questi fattori, in relazione ai casi individuali.


16

OBIETTIVO: Smettere di fumare in modo defi nitivo

� Spiegare alle pazienti gli effetti dannosi del fumo.

� Valutare il grado di dipendenza delle pazienti * al tabacco e la loro disponibilità a smettere di fumare.

� Ottenere dalle pazienti l’impegno a smettere di fumare.

� Creare una strategia per interrompere l’abitudine al fumo (counselling comportamentale, terapia di sostituzione della nicotina e/o altri interventi farmacologici).

� Stabilire un programma di visite di follow-up per monitorare il progresso dell’interruzione dell’abitudine al fumo.

Modifiche dello stile di vita I – fumo

* Un modo utile di valutare la dipendenza dal fumo consiste nel chiedere alle pazienti quando fuma la prima sigaretta della giornata. Se la risposta è “appena mi alzo al mattino” le pazienti hanno una dipendenza dal fumo.


17Modifiche dello stile di vita II

– abitudini alimentari

OBIETTIVO: Adottare una alimentazione sana

� Spiegare l’importanza di una alimentazione variata e della necessità di regolare l’apporto energetico in modo da ottenere e mantenere un peso corporeo ideale.

� Incoraggiare il consumo dei seguenti cibi:

– Frutta e verdura (la regola delle ‘cinque porzioni al giorno’)

– Cereali e pane integrali

– Latticini a basso contenuto di grassi

– Pesce, in particolare il pesce ricco di acidi grassi omega-3

– Carne magra

� Informare le pazienti che l’apporto di grassi totale non deve superare il 30 % dell’apporto energetico, nel quale i grassi saturi devono rappresentare 1/3 dell’apporto totale di grassi ed il colesterolo totale deve essere < 300 mg/die.

� Aiutare le pazienti ad identifi care i cibi ad alto contenuto di grassi saturi e colesterolo, al fi ne di ridurne il consumo o di eliminarli dalla propria dieta.

� Suggerire alle pazienti di sostituire i grassi saturi con carboidrati complessi, grassi mono-insaturi e poli-insaturi da verdura e pesce.

� Sottolineare l’importanza di evitare i cibi ad alto contenuto di sale e di ridurre l’apporto totale di sale nell’alimentazione.


18 Modifiche dello stile di vita III – attività fisica

OBIETTIVO: Iniziare un’attività fi sica regolare

� Sottolineare il fatto che anche un piccolo aumento dell’attività fi sica può avere effetti benefi ci sulla salute perché:

– aiuta a ritrovare o a mantenere l’energia

– riduce il livello di colesterolo totale

– controlla il peso corporeo

– controlla la sindrome metabolica o il diabete

– riduce lo stress.

� Incoraggiare le pazienti ad aumentare l’attività fi sica nella vita quotidiana. ad es. salire le scale, camminare o andare in bicicletta.

� Incoraggiare le pazienti a scegliere un’attività fi sica gradevole che si inserisca nelle loro attività quotidiane.

� L’attività fi sica deve essere aumentata in modo graduale fi no ad un livello che riduca il rischio cardiovascolare globale quanto più possibile.

� L’ideale è ≥ 30 minuti di attività fi sica nella maggior parte dei giorni della settimana.

� Una donna sana dovrebbe svolgere attività fi sica al 60 – 75 % della sua frequenza cardiaca massima *.

� Una donna con una malattia cardiovascolare riconosciuta deve essere sottoposta al test da sforzo.

* Frequenza cardiaca massima = 220 – età della paziente.


19Trattamento delle pazienti in sovrappeso o obese

OBIETTIVO: Indice di massa corporea ≤ 25 kg/m2 o circonferenza giro-vita ≤ 88 cm

� La riduzione del peso è fortemente consigliata per ogni paziente in sovrappeso (indice di massa corporea 25 – 30 kg/m2) o obesa (indice di massa corporea > 30 kg/m2).

� L’obesità centrale (circonferenza giro-vita > 88 cm) è un’indicazione dell’accumulo di grasso addominale ed un fattore predittivo del rischio cardiovascolare del BMI.

� Consigliare alle pazienti che presentano evidenza di sindrome metabolica o di resistenza all’insulina di seguire una dieta a basso indice glicemico.

� Consigliare alle pazienti di evitare le diete di fad (ad es. le diete a bassissimo contenuto di carboidrati), che non hanno effetti a lungo termine.

� Rinforzare il messaggio che l’unico modo effi cace per perdere peso è di limitare l’apporto delle calorie totali.

� Spiegare alle pazienti che consumando 500 –1000 calorie/die in meno della quantità di calorie necessarie per mantenere il peso attuale è possibile perdere circa 500 g/settimana e ottenere una perdita di peso del 5 –15%.

� Sottolineare che l’attività fi sica regolare facilita la perdita di peso.

� Fornire una terapia farmacologica in collaborazione con uno specialista.


20 Come gestire livelli elevati di lipidi nel sangue

OBIETTIVO: Livelli plasmatici di colesterolo totale < 5 mmol/l o < 190 mg/dl (pazienti non diabetiche); < 4,5 mmol/l o < 171 mg/dl (pazienti diabetiche o affette da malattie cardiovascolari riconosciute)

� I livelli plasmatici di colesterolo totale rappresentano un fattore di rischio signifi cativo e devono avere la priorità nella prevenzione delle malattie cardiovascolari.

� Iniziare interventi sullo stile di vita è essenziale in tutte le pazienti con livelli elevati di lipidi.

� Le pazienti con livelli di colesterolo totale lievemente elevati possono raggiungere la concentrazione di colesterolo totale desiderata attraverso interventi nello stile di vita (dieta bilanciata, aumento dell’attività fi sica, interruzione del fumo).

� Le donne con rischio cardiovascolare basso (rischio ad intervalli di 10 anni < 5 %) devono essere monitorizzate ad intervalli di 5 anni; inoltre in occasione di ciascuna visita occorre sottolineare l’importanza degli interventi nello stile di vita.

� Se il rischio cardiovascolare ad intervalli di 10 anni è ≥ 5 %, o diventerà ≥ 5 % se i fattori di rischio combinati vengono proiettati all’età di 60 anni (cioè nelle pazienti ad alto rischio), si deve eseguire un’analisi completa delle lipoproteine plasmatiche.

� Non vi sono obiettivi terapeutici specifi ci per i livelli di colesterolo delle lipoproteine ad alta densità o per i trigliceridi, ma i livelli a digiuno di questi parametri rappresentano un marker aggiuntivo del rischio cardiovascolare.

� Il livello consigliato di lipoproteine a bassa densità è < 2,5 mmol/l (< 95 mg/dl) nelle pazienti ad alto rischio.

� Le pazienti ad alto rischio devono essere monitorizzate ad intervalli di 1 anno

� La terapia farmacologica o l’opinione di un medico specialista in malattie cardio-vascolari dovrebbe essere presa in considerazione se i livelli plasmatici di lipidi rimangono incontrollati 3 mesi dopo l’intervento nello stile di vita.

Per una guida al trattamento del rischio lipidico nelle donne asintomatiche per malattie cardiovascolari vedere pagina 25.


21Come gestire la pressione arteriosa elevata

Per una guida al trattamento della pressione arteriosa nelle donne asintomatiche per malattie cardiovascolari vedere pagina 27

OBIETTIVO: La pressione arteriosa sistolica/pressione arteriosa diastolica < 140/< 90 mmHg (pazienti non diabetiche) o <130/< 80 mmHg (pazienti diabetiche o con malattie renali croniche)

� Nelle donne dopo i 45 anni, la pressione arteriosa sale notevolmente e entro i 60 anni i livelli medi della pressione arteriosa sistolica sono più elevati nelle donne che negli uomini.

� Nelle donne ipertese in post-menopausa, solamente 1/3 presenta livelli pressori effi cacemente controllati.

� La pressione arteriosa elevata è uno dei fattori di rischio modifi cabili più importanti per quanto riguarda morbidità e mortalità cardiovascolare.

� Una riduzione della pressione arteriosa sistolica di appena 2 – 3 mmHg abbassa del 10% la probabilità di decesso da ictus e del 7% la probabilità di decesso da cardiopatia ischemica o da altre cause vascolari

� Durante ciascuna visita occorre misurare la pressione arteriosa nelle donne che presentano un maggiore rischio di livelli pressori elevati, particolarmente le donne in peri-menopausa.

� I cambiamenti nello stile di vita aiutano ad abbassare la pressione arteriosa se non si è in presenza di un aumento grave (appropriato nelle donne con una pressione arteriosa sistolica / pressione arteriosa diastolica pari a 120 –139/80 – 89 mmHg).

� In una donna che non presenta sintomi di malattia cardiovascolare è necessaria una terapia anti-ipertensiva se la pressione arteriosa è elevata (>140/90 mmHg).

� Un controllo più rigoroso della pressione arteriosa con agenti anti-ipertensivi è essenziale nelle donne con fattori di rischio cardiovascolare aggiuntivi, ad es. danno sub-clinico d’organo o diabete.

� Il cambiamento dell’attività del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) può essere importante nel controllo della pressione arteriosa nelle donne ipertese in peri- or post-menopausa.


22

� L’inizio o il proseguimento della terapia ormonale sostitutiva (TOS) deve essere deciso in relazione ai casi individuali.

� Il progesterone deve essere aggiunto agli estrogeni sistemici in tutte le donne con utero intatto nella prevenzione dell’iperplasia e del tumore dell’endometrio.

� Ad esempio, alcuni progestinici hanno un effetto benefi co aggiuntivo specifi co sul profi lo pressorio e sui valori plasmatici di lipidi e glucosio.

� Nelle donne di età < 60 anni entrate recentemente in menopausa, con sintomi menopausali e senza malattie cardiovascolari sintomatiche, l’inizio della TOS non provoca danni precoci e possibilmente comporta benefi ci cardiovascolari a lungo termine.

� Nelle donne che presentano un aumento del rischio cardiovascolare globale, la TOS è sicura nelle donne più giovani che necessitano di TOS.

� La TOS non deve essere iniziata esclusivamente per la prevenzione delle malattie cardiovascolari e non deve essere considerata come una terapia sostitutiva della terapia anti-ipertensiva.

� Le donne di età > 60 anni devono essere consigliate riguardo ai benefi ci ed ai rischi potenziali della terapia TOS nella loro fascia d’età.

Menopausa e terapia sostitutiva ormonale


23

Appendice


24

� L’indice BMI non distingue tra grasso e muscoli.

� Una donna molto muscolosa, atletica e sana può essere defi nita in sovrappeso o obesa secondo l’indice.

� L’indice BMI non è accurato nelle donne di altezza < 150 cm.

� L’indice BMI non è accurato nelle donne di età > 65 anni.

� La misurazione del giro-vita fornisce una misurazione accurata dell’obesità addominale.

– Passare il metro intorno all’addome nudo della donna appena sopra la cresta iliaca

– Assicurarsi che il metro sia aderente ma non comprima la cute e che sia parallelo al pavimento

– La misurazione viene eseguita mentre la paziente si trova in posizione eretta e rilassata e sta espirando.

Una valutazione accurata dell’obesità


25Guida al trattamento del rischio lipidico nelle donne

asintomatiche per malattie cardiovascolari

� Valutazione del rischio globale di malattie cardiovascolari letali utilizzando la tabella SCORE.

� Utilizzare il rapporto tra colesterolo totale e colesterolo HDL e colesterolo totale e colesterolo LDL per valutare il rischio.

Rischio totale < 5 % CT ≥ 5 mmol/l (190 mg/dl)

Consiglio relativo allo stile di vita: ridurre i livelli di CT al di sotto di 5 mmol/l (190 mg/dl) e di colesterolo LDL al di sotto di 3 mmol/l (114 mg/dl).

Eseguire un follow-up ad un intervallo minimo di 5 anni.

Rischio totale ≥ 5 % CT ≥5 mmol/l (190 mg/dl)

Misurare i valori CT, colesterolo HDL e trigliceridi a digiuno.

Calcolare i valori del colesterolo LDL.

Le pazienti devono seguire i consigli relativi allo stile di vita per ≥ 3 mesi.

Ripetere le misurazioni.

CT < 5 mmol/l (190 mg/dl) E colesterolo LDL < 3 mmol/l (114 mg/dl)

Mantenere i consigli relativi allo stile di vita con follow-up annuale.

Se il rischio totale rimane ≥ 5 %, prendere in considerazione la terapia farmacologica per ridurre i valori CT a < 4,5 mmol/l (171 mg/dl) e il colesterolo LDL a < 2,5 mmol/l (95 mg/dl).

CT ≥ 5 mmol/l (190 mg/dl) Ocolesterolo LDL ≥ 3 mmol/l (114 mg/dl)

Mantenere i consigli relativi allo stile di vita ed iniziare la terapia farmacologica.

Abbreviazioni: CT: colesterolo totale; LDL: Low-density lipoprotein – lipoproteine a bassa densità; HDL: High-density lipoprotein – lipoproteine ad alta densità

De Backer G et al.: Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2003; 24: 1601–1610 con il permesso della European Society of Cardiology.

N.B. Per semplicità, mmol/l di colesterolo totale e colesterolo LDL e colesterolo HDL sono stati convertiti in mg/dl utilizzando un multiplo di 38. Il multiplo utilizzato dal New England Journal of Medicine è 38,67.


� Assicurarsi che la paziente sia seduta comodamente da qualche minuto in una stanza tranquilla.

� Chiedere alla paziente di evitare la caffeina, l’attività fi sica ed il fumo per ≥ 30 minuti prima della misurazione.

� Controllare che non indossi abiti che le stringono il braccio.

� Appoggiare il braccio della paziente su un tavolo, preferibilmente con l’arteria brachiale al livello del cuore.

� Utilizzare un bracciale standard (12 –13 x 35 cm); tenere a disposizione bracciali di dimensioni grandi e piccole.

� Il bracciale deve avvolgere almeno 80% del braccio (ma non oltre il 100%).

� Eliminare l’aria che rimane nel bracciale prima di applicarlo al braccio della paziente.

� Gonfi are il bracciale a > 30 mmHg al di sopra della PAS necessaria prevista per occludere il polso.

� Sgonfi are lentamente ad una velocità di 2 – 3 mmHg/secondo fi no a quando diventa udibile il suono regolare del battito cardiaco.

� Utilizzare il suono di Korotkoff per identifi care PAS e PAD: questo diventa udibile quando la pressione del bracciale è uguale alla PAS e cessa quando il bracciale viene sgonfi ato sotto il livello della PAD.

� Eseguire almeno due misurazioni ad un intervallo di 1– 2 minuti; sono necessarie misurazioni aggiuntive se le prime due misurazioni sono molto diverse.

� Durante il primo esame la pressione arteriosa deve essere controllata su entrambe le braccia per rilevare possibili differenze dovute a malattie vascolari periferiche.

� Se i valori sono diversi tra le due braccia, utilizzare il valore più elevato.

Misurazione accurata della pressione arteriosa –

come evitare gli errori frequenti

26


Guida alla gestione della pressione arteriosa

nelle donne asintomatiche a rischio di malattia

cardiovascolare1

27

1Previsione del rischio totale di CVD letali in base alla tabella SCORE.

Il rischio cardiovascolare letale elevato è ≥ 5% nel corso di 10 anni o sarà 5% se proiettato all’età di 60 anni. Questo corrisponde al rischio assoluto composito di eventi patologici coronarici pari al 20% che è stato usato in passato.2 Considerare le cause di ipertensione secondaria; se necessario inviare la paziente ad uno specialista.

ATTENZIONE: Le pazienti con valori pressori normali o normali elevati (130 – 139/85 – 89 mmHg) possono essere eleggibili al trattamento anti-ipertensivo se hanno una storia di ictus, malattia coronarica o diabete.

Obiettivi per la pressione arteriosa:

< 140/90 mmHg in tutti i soggetti ad alto rischio

< 130/80 mmHg nelle pazienti affette da diabete o da malattia renale cronica

Abbreviazioni: CVD: Cardiovascular disease – malattie cardiovascolari ; PAS – pressione arteriosa sistolica; PAD – pressione arteriosa diastolica; P.A. – pressione arteriosa

Mancia G, De Backer G, Dominiczak A et al: 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25: 1105 – 1187.

Rischio assoluto di CVD letale ≥ 5% Odanno d’organo obiettivo E PAS ≥140 mmHgO PAD ≥ 90 mmHg

Consigliare un cambia-mento dello stile di vita e terapia farmacologica2

PAS ≥ 180 mmHg O PAD ≥ 110 mmHg

Consigliare un cambiamento dello stile di vita e terapia farmacologica2 in modo tempestivo e indipendente dal rischio totale

Pazienti

* Per una descrizione del danno d’organo obiettivo vedere Pagina 28

PAS/P.A. < 140/90 mmHg

Mantenere i consigli relativi allo stile di vita ed eseguire un follow-up annuale

PAS 140 – 159 mmHg O PAD 90 – 99 mmHg

Rinforzare i consigli relativi allo stile di vita; terapia farmacologica

PAS ≥160 mmHg O PAD ≥100 mmHg

Terapia farma cologica2 e rinforzare i consigli relativi allo stile di vita

Rischio assoluto di CVD letale < 5% E

nessun danno d’organo obiettivo* E

PAS 140 –179 mmHg O PAD 90 –109 mmHg

Consigliare un cambiamento dello stile di vita per varie settimane con misurazioni ripetute della P.A.


28

LVH elettrocardiografi ca (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2440 mm*ms) o LVH ecocardiografi co (LVMI M ≥125 g/m2, W ≥110 g/m2)

Che cosa è il danno subclinico dell’organo obiettivo?

Ispessimento o presenza di placche nelle pareti della carotide (IMT > 0,9 mm)

Velocità dell’onda di polso carotide-femorale >12 m/sec

Indice BP caviglia/braccio < 0,9

Lieve aumento dei valori di creatinina plasmatica:

U: 115 – 133 μmol/l (1,3 – 1,5 mg/dl); D: 107 – 124 μmol/l (1,2 – 1,4 mg/dl)

Velocità di fi ltrazione glomerulare prevista bassa (< 60 ml/min/1,73 m2) o clearance della creatinina (< 60 ml/min)

Microalbuminuria 30 – 300 mg/24 ore o rapporto albumina/creatinina: ≥ 22 (U); ≥ 31 (D) mg/g creatinina

Abbreviazioni: LVH: Left ventricular hypertrophy – ipertrofi a ventricolare sinistra; LVMI: Left ventricular mass index – indice della massa ventricolare sinistra; U: uomini; D: donne; IMT: Intima-media thickness – spessore intima-media

Mancia G, De Backer G, Dominiczak A et al: 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25: 1105–1187.


29Note


30 Note


stato della menopausa pressione arteriosa valutazione e … · le malattie cardiovascolari (cvd)...

Documents