ReuniReunióón tn téécnica internacional cnica internacional ““Alternativas de suplementaciAlternativas de suplementacióón para la prevencin para la prevencióón y control n y control de la anemia en nide la anemia en niññas, nias, niñños y mujeres gestantesos y mujeres gestantes””

Lima, 12Lima, 12--13 Marzo, 200913 Marzo, 2009

Fortaleciendo el componente nutricional de Fortaleciendo el componente nutricional de Oportunidades en MOportunidades en Mééxicoxico

Lynnette M. NeufeldDirectora, División de Epidemiología de la Nutrición, Instituto Nacional de Salud Pública

(actualmente Chief Technical Advisor, Micronutrient Initiative, Ottawa, ON, Canadá)

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PUBLICAINSTITUTO NACIONAL DE SALUD PUBLICA

Contenido de la presentaciContenido de la presentacióónn

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PUBLICAINSTITUTO NACIONAL DE SALUD PUBLICA

1. Breve descripción del programa Oportunidades y el

impacto que ha tenido en el estado de nutrición de la

población

2. Resultados de diversos estudios realizados para fortalecer

el diseño y implementación de Oportunidades

3. Propuestas de modificaciones en el diseño del programa

INSPINSP

Objetivo del programa Objetivo del programa OportunidadesOportunidades

Desarrollo de capital humano a

través de la salud, nutrición y

educación

OportunidadesOportunidades es un programa de transferencias es un programa de transferencias en efectivo condicionadasen efectivo condicionadas

INSPINSP

BeneficiosBeneficios

• Asistencia regular en la escuela

• Asistencia de los miembros de la familia en sesiones educativas

• Uso de servicios preventivos de salud

• Becas para la educación

• Dinero

• Alimentos fortificados

CondicionalidadesCondicionalidades

INSPINSP

ImplementaciImplementacióón de n de OportunidadesOportunidades

� RURAL: Iniciado en 1998, expansión continua hasta 2000

� Incorporación a través de censo comunitario y estudio de

elegibilidad individual

� Incorporación alta (~95% de hogares elegibles)

� URBAN: Iniciado en 2002, expansión hasta 2005

� Incorporación a través de publicidad masiva y petición de

familias

� Incorporación regular (~60% de hogares elegibles)

� Ahora 5 millones de familias beneficiarias en todo el país

EvaluacionesEvaluaciones de Oportunidadesde Oportunidades

INSPINSP

´97 ´00 ´02 ´03 ´04 ´05 ´06 ´07 ´08 ´10

RURAL

URBANO

Impacto Impacto Impacto

Impacto

Impacto de Impacto de OportunidadesOportunidades en zonas rurales en en zonas rurales en crecimiento pero en anemia, mcrecimiento pero en anemia, míínimanima

Fuente: Rivera et al., JAMA 2004

27.0

25.326.4

26.5

16.0

18.0

20.0

22.0

24.0

26.0

28.0

30.0

Heightincrementin 2 yrs(cm)

p<0.05

29.8

n =79 n=76 n=55 n=71

<6 m ≥6 m <6 m ≥6 mMás pobre Menos pobre

INSPINSP

Alta prevalencia y gran diversidad en desnutriciAlta prevalencia y gran diversidad en desnutricióón en la n en la poblacipoblacióón beneficiaria: zonas rurales 2007n beneficiaria: zonas rurales 2007

1.8

1.7

0.8

1.4

2.1

1.7

1.4

1.5

1.5

Emaciación (%)

1728San Luis Potosí

2022Hidalgo

1732Michoacán

2128Oaxaca

2526Puebla

1824Querétaro

2532Veracruz

3835Guerrero

2231Chiapas

Talla baja (%)

Anemia

(%)Entidad

INSPINSP

Tendencia hacTendencia hacíía mayor incremento en el a mayor incremento en el ííndice de masa corporal en beneficiarias ndice de masa corporal en beneficiarias

versus controles pareadasversus controles pareadas-.5

0.5

11.5

BMI change from 2002 to 2004 (kg/m

2)

Not overweight or obese Overweight Obese

Status on baseline (2002)

without Oportunidades with Oportunidades

Matched on proponsity score and age. p=0.10 for interaction

Algunas dudas no contestadas con las evaluaciones de impacto

� Suplementos similares resultaron en 3 cm incremento en

talla (estudio controlado en Guatemala)

�¿Porqué no fue mayor el impacto en crecimiento y

anemia?

� ¿Cuál es el patrón de uso de los suplementos en la

población?

� ¿El componente educativo del programa es suficiente

para resultar en modificaciones en el comportamiento (ej.

uso del suplemento de la manera recomendada)?

�Si no, cuales son las barreras?

� Etc.

EvaluacionesEvaluaciones de Oportunidadesde Oportunidades

INSPINSP

´97 ´00 ´02 ´03 ´04 ´05 ´06 ´07 ´08 ´10

RURAL

URBANO

Biodisponibilidad de hierro en suplementos

Investigación formativa(mensajes sobre suplemento)

Consumo de suplemento, percepciones de obesidad

Impacto Impacto Impacto (analisis en proceso)

Formula y presentaciFormula y presentacióón de n de NutrisanoNutrisano y y Nutrivida Nutrivida

mejoradamejoradaNutrisano Nutrivida

Nutrient (44 g) (52 g)

Energy, kcal 194.0 250.0

Protein, g 5.8 12.0

Fat, g 6.6 11.2

CHO, g 27.9 25.3

Sodium, mg 24.5 81.2

Iron, mg 10.0 15.0

Zinc, mg 10.0 15.0

Vitamin A, µg 400.0 0

Vitamin E, mg 6.0 10.0

Vitamin C, mg 50.0 100.0

Vitamin B2, mg 0.8 0

Vitamin B12, µg 0.7 2.6

Folic Acid, µg 50.0 400.0INSPINSP

El suplemento tiene excelente aceptabilidad y El suplemento tiene excelente aceptabilidad y estestáá consumido por un gran nconsumido por un gran núúmero de nimero de niññosos

INSPINSP

En zonas urbanas (4 encuestas a lo largo de un año):

Consumo regular (4+ veces por semana) 33%

Consumo irregular (1-3 veces por semana) 17%

No consumo por no haberlo recibido

o por haber terminado lo entregado

No consumo porque no lo fue a recoger 1%

No consumo porque no le gusta o le cae mal 3%

No consumo por otras razones diversas 3%

Relativa consistencia:• En 4 encuestas en zonas urbanas• En zonas rurales

50%

7%

43%

Es probable que la reparticiEs probable que la reparticióón n intraintra--familiar sea familiar sea una de los principales razones que el suplemento una de los principales razones que el suplemento de un mes no alcanza hasta el fin de mesde un mes no alcanza hasta el fin de mes

INSPINSP

En zonas urbanas

� Suplemento asignado a un niño consumido por un promedio de 2.5 integrantes de la familia

� principalmente otros niños

� Suplemento utilizado como alimento principal para el niño

� Dotación de suplemento les dura entre 12-15 días en promedio

Requiere mayor orientación para enfatizar la

importancia de Nutrisano como

complemento al dieta habitual para niños de

4 a 23 meses de edad, etapa crítica para el

crecimiento y desarrollo

INSPINSP

Algunas debilidades persisten en el Algunas debilidades persisten en el áárea de nutricirea de nutricióónn

� Uso por debajo de lo recomendado de los suplementos

� Cuestionable si alimento con energía apropiada – particularmente para mujeres� Prevalencia de sobrepeso y obesidad

� Impacto del programa en el mismo

� Gran diversidad de problemas nutricionales en la población� Talla baja más del 30% en el sur comparado

con 10% en los estado del norte

EvaluacionesEvaluaciones de Oportunidadesde Oportunidades

INSPINSP

´97 ´00 ´02 ´03 ´04 ´05 ´06 ´07 ´08 ´10

RURAL

URBANO

Impacto Impacto Impacto

Impacto

Biodisponibilidad de hierro en suplementos

Investigación formativa(mensajes sobre suplemento)

Consumo de suplemento, percepciones de obesidad

Eficacia, aceptabilidad y costo de 3 suplementos

Objetivo: Comparar la eficacia de Nutrisano/Nutrivida,

Sprinkles y jarabe/tabletas de micronutrimentos para

mejorar el crecimiento y desarrollo de niños, estado de

micronutrimentos de niños y mujeres y ganancia y

retención de peso asociado con el embarazo

Meta final del proyecto: proveer al Programa

recomendaciones concretas sobre el o las mejores

opciones de suplementos para niños y mujeres con base

en el impacto, aceptabilidad, potencial para la focalización a los

grupos de interés y costo

InnovaciInnovacióón implementada a pequen implementada a pequeñña escalaa escala

ModificaciModificacióón de beneficios del programan de beneficios del programa

1. Asignación de manera aleatoria a la comunidad a recibir

uno de los tres tipos de suplemento

a. Nutrisano/Nutrivida

b. Jarabe/pastillas

c. Sprinkles niños/ Sprinkles mujeres

2. Entrega y observación diaria de la suplementación por el

equipo de investigación

3. Reclutamiento 6-12 meses de edad, <28 semanas de

embarazo

4. Suplementación hasta 24 meses de edad, 3 meses posparto

5. Evaluación cualitativa de aceptabilidad para suplementos de niños, evaluación de uso y costos

Nutriente Suplemento (dosis)

Nutrisano(44g)

Jarabe(5 ml)

Sprinkles(1 g)

Energía (kcal) 194.0 0 0

Proteína (g) 5.8 0 0

Grasa total (g) 6.6 0 0

H carbono (g) 27.9 0 0

Sodio (mg) 24.5 0 0

Hierro1 (mg) 10.0 10.0 10.0

Zinc (mg) 10.0 10.0 10.0

Yodo (µµµµg) 0 0 0

Vitamina A (µµµµg) 400.0 400.0 400.0

Vitamina E (mg) 6.0 6.0 6.0

Vitamina C (mg) 50.0 50.0 50.0

Vitamina B12 (µµµµg) 0.7 0.7 0.7

Vitamina B2 (mg) 0.8 0.8 0.8

Ácido fólico (µµµµg) 50.0 50.0 50.0

Contenido de los suplementos (niContenido de los suplementos (niñños)os)

1. Gluconato ferroso en jarabe y Nutrisano,

fumarato ferroso en Sprinkles

INSPINSP

-60

-50

-40

-30

-20

-10

010

%

4 meses 10 meses

Jarabe

Nutrisano

Sprinkles

a a

b

a

a,cc

a vs. b: p<0.05; a vs. c: 0.05<p<0.10

Cambio en la prevalencia de anemia después de

4 y 10 meses de suplementaciónP

un

tos

po

rcen

tual

es

A los 24 y 30 meses de edad ya no existe

diferencia significativa en prevalencia de

anemia: aproximadamente 20 puntos

porcentuales por debajo del promedio nacional

Tipo de complemento

Jarabe Nutrisano Sprinkles

% % Valor p1 % Valor p1

Basal 53.3 49.4 0.49 47.2 0.37

24 meses de edad 8.8 10.8 0.59 8.0 0.90

30 meses de edad 6.2 9.6 0.34 8.5 0.601 Valor p de la comparación con el grupo suplementado con Jarabe. En cada edad, se incluye todos los

niños que iniciaron y completaron por lo menos 10 meses de suplementación2 Valor p de la comparación con respecto a la medición de 24 meses de edad

No hubo diferencia significativa en el No hubo diferencia significativa en el incremento en talla entre gruposincremento en talla entre grupos

Table 1. Age adjusted height increment from baseline to 24 mo age.

cmD Nutrisano

Valor-P de diferencia

Nutrisano 33.24 00.59

Jarabe 32.93 -0.31±0.260.18

Sprinkles 33.29 0.06±0.28

Table 2. Age adjusted height increment from baseline to 24 mo age for stunted children at baseline.

cmD Nutrisano

Valor-P de diferencia

Nutrisano 43.50 00.66

Jarabe 43.59 0.09±0.690.48

Sprinkles 43.96 0.45±0.67

Se observa una relaciSe observa una relacióón dosis efecto significativa n dosis efecto significativa en los tres gruposen los tres grupos

79

80

81

82

83

84

Adjusted Height (cm)

50 100 150 200 250 300Dose

Nutrisano Syrup

Sprinkles

All children

……mmááss marcado en nimarcado en niñños con talla baja al inicio os con talla baja al inicio del estudiodel estudio

79

80

81

82

83

84

Adjusted Height (cm)

50 100 150 200 250 300Dose

Nutrisano Syrup

Sprinkles

Stunted children

010

20

30

40

%

37 wk 1 mo pp 3 mo pp

Tablets

Nutrivida

Sprinkles

a

a

a

a

b

a

a

b

a

La prevalencia de anemia fue mayor en el grupo de Nutrivida

en el periodo posparto; en general, prevalencia alta

Prevalencia de sobrepeso y obesidad a los 3 meses posparto

muy alta en población; no diferente entre grupos

0.5

38.3

40.5

20.6

< 18.518.5-24.925-29.9>30

Índice de masa corporal

Resumen de resultados: Aceptabilidad y costosResumen de resultados: Aceptabilidad y costos

Mujeres

� Fuerte preferencia para tabletas

� Conveniencia de uso

� Mayor cumplimiento con

tabletas durante el ensayo

� Costo por dosis (producción, US$)

� Nutrivida 0.180

� Sprinkles 0.024

� Tabletas 0.061

Niños

� Preferencia por Sprinkles

� Flexibilidad en uso (variabilidad

de alimentos) y en cantidad de

comida por consumir

� Mucho mayor cumplimiento con Sprinkles, seguido por jarabe

� Costo por dosis (producción, US$)

� Nutrisano 0.121

� Sprinkles 0.023

� Jarabe 0.160

Propuesta de modificacionesPropuesta de modificaciones

Niños� Acciones urgentes para mejorar la situación nutricional

� Promoción de alimentación complementaria apropiada

� Promoción de la lactancia

� Fortalecer monitoreo de crecimiento y consejería

� Uso de suplementos para cubrir en la densidad de nutrientes en los alimentos complementarios

� Zonas urbanas = Sprinkles

� Zonas rurales = Nutisano + Sprinkles

Propuesta de modificacionesPropuesta de modificacionesMujeres

� Quitar Nutrivida

� Reemplazar con tabletas

� Detección de riesgos relacionados con el embarazo

� Diabetes

� Hipertensión

� Preeclampsia/eclampsia

� Recomendaciones y vigilancia de peso considerando

peso al inicio del embarazo

� Promover la lactancia

DiseDiseñño de polo de polííticas y programas basado en ticas y programas basado en evidencia: evidencia: un ciclo continuoun ciclo continuo

Datos epidemiológicos

Evidencia científico

• Nacional (evaluación)

• Internacional

Diseño de

programas e

intervenciones

Recursos

Implementación

Evaluación de proceso

Evaluación de impacto