soporte nutricional en fistulas

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KELLY JOHANNA BENITES MEDICINA

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Page 1: Soporte nutricional en fistulas

KELLY JOHANNA BENITES

MEDICINA

Page 2: Soporte nutricional en fistulas

• Las fístulas son comunicaciones anormales entre 2

superficies epitelizadas.

• 1960 mortalidad 44%, 13 años después 6.5% (Dudrick)

• Nutrición parenteral, refinamientos en la técnica

quirúrgica y un mejor entendimiento en el manejo de los

fluidos.

Page 3: Soporte nutricional en fistulas

• 1. ESTABLECER LA CAUSA

• Debidas a enfermedad subyacente:

Cáncer, actinomicosis, enfermedad inflamatoria

intestinal, radiación o trauma.

• Consecutiva a cirugía: sutura de tejidos mal

vascularizados, a tensión, con hematomas en la pared;

por suturas mal espaciadas o suturas “seroserosas” que

atraviesan toda la pared intestinal; por construcción de

una anastomosis en un área de gran contaminación o

pus.

Page 4: Soporte nutricional en fistulas

• 80% : consecutivas a procedimientos quirúrgicos

• Disrupción de las anastomosis por practicar las suturas

en presencia de peritonitis, shock o sobre tejidos

cicatriciales o mal vascularzados: 51%

• Lesión inadvertida de asas intestinales y erosión de esas

por cuerpos extraños : 27%

• Enfermedades subyacentes: 21%

Page 5: Soporte nutricional en fistulas

• A. Demostración de la presencia real de la

fistula:

dando un colorante no absorbible oralmente o por tubo

nasogástrico o administrando por vía oral, rectal o por la

fistula (fistulografia) medio de contraste.

• B. Identificación y drenado de abscesos:

Ultrasonografía, TAC, fistulografía, radiografía del transito

gastrointestinal o enema de bario.

Page 6: Soporte nutricional en fistulas

• C. Demostración de otras fistulas

• D. Demostración de obstrucción intestinal

distal: corrección quirúrgica.

Page 7: Soporte nutricional en fistulas

• Abscesos

• Proximidad a la piel (<2cm)

• Tracto mucoso o epitelial

• Fijación a la pared abdominal

• Cuerpo extraño

• Enfermedad subyacente primaria

• Obstrucción distal

Page 8: Soporte nutricional en fistulas

1. Según anatomía:

• Internas: en alguna porción del TGI y otro órgano interno

• Externas: entre el TGI y la piel

2. Localización:

• Grado I: esófago, gástrica y duodenal.

• Grado II: intestino delgado

• Grado III: intestino grueso

• Grado IV: defecto gigante de la pared abdominal >20cm

Page 9: Soporte nutricional en fistulas

3. Drenaje ml/24Hr

4. Aparición:

• Temprana: pocos días después de la cirugía, fallas

técnicas.

• Tardía: después de 5 días de la cirugía, fallas en la

cicatrización.

Drenaje Pancreática intestinal

Alto >200 >500

Bajo <200 <500

Page 10: Soporte nutricional en fistulas

• Edad

• Comorbilidades generalmente asociadas a la

cicatrización

• Alto gasto

• Estado nutricional:

- albumina <3g/dl

-disminución transferrina

-perdida del 10-15% del peso en las ultimas 2 semanas.

Page 11: Soporte nutricional en fistulas

• Déficit proteico:

- Disminución del vaciamiento gástrico

- Aumento de la frecuencia del íleo gástrico

- Aumento de la probabilidad de dehiscencia de suturas

- Aumento de la probabilidad de infección por disminución

de proteínas de la fase aguda.

Page 12: Soporte nutricional en fistulas

- Perdida de fluidos y electrolitos

- Malnutrición (55% y 90%) : morbimortalidad

- Malnutrición: ausencia de ingesta

adecuada, hipercatabolismo asociado a la sepsis y

perdida de secreciones ricas en proteínas.

- Sepsis

Page 13: Soporte nutricional en fistulas

3. MANEJO

Page 14: Soporte nutricional en fistulas

• A. REQUERIMIENTOS BASALES:

• El volumen urinario de 0.5-1ml/kg/h

• Perdidas insensibles piel y pulmones: 12 a 18 ml/kg/día

• Producción endógena de agua: 200 ml/día

• Promedio: 30 a 40 ml/kg/día o 1500 ml/m²/día para un

adulto

• B. PERDIDAS CAUSADAS POR LA EXISTENCIA DE LA

FISTULA

Page 15: Soporte nutricional en fistulas
Page 16: Soporte nutricional en fistulas

• Recomendaciones ASPEN

• 1. Los pacientes con fístulas EC están en riesgo

nutricional y deben seguir una evaluación y un plan de

tratamiento nutricional .

• 2. La NE, proximal o distal a la fístula, debe

administrarse cuando los pacientes no puedan cubrir sus

necesidades nutricionales mediante la ingesta oral, estén

malnutridos o vayan a tener una ingesta oral inadecuada

durante 7 a 14 días o más.

American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)

Page 17: Soporte nutricional en fistulas

• 3. En los pacientes que precisen soporte nutricional, la

NP se debe reservar a los casos en los que la NE deba

ser restringida.

Page 18: Soporte nutricional en fistulas

• La nutricion parenteral conduce a atrofia del tracto

gastrointestinal, por ausencia de nutrientes en el tracto

digestivo.

• La nutrición parenteral altera la función de barrera del

intestino a los microorganismos facilitandola

translocación de estos al interior del organismo y el

desarrollo de sepsis.

Page 19: Soporte nutricional en fistulas

• Las dietas elementales mantienen el trofismo del

intestino delgado, pero no del intestino grueso;

incrementan la flora bacteriana y permiten la

translocacion.

• Las dietas completas liquidas comercialmente

preparadas sin fibra, incrementan la flora bacteriana

intestinal y facilitan la transolación bacteriana.

Page 20: Soporte nutricional en fistulas

• La adición de algunos tipos de fibras solubres a las

dietas elementales y a las dietas completas liquidas

comercialmente preparadas reducen su efecto sobre la

flora intestinal y la translocación bacteriana.

• La adicion de glutamina a estas dietas o a la nutricion

parenteral corrige la atrofia del intestino delgado. La

adicion de pectina a las dietas anteriormente descritas

corrige la atrofia del intestino grueso.

Page 21: Soporte nutricional en fistulas

• La adición de nutrientes al tracto digestivo durante

nutricón parenteral previene la atrofia de este

• El empleo de hormonas troficas junto con nutricion

parenteral sera de gran utilidad en un proximo futuro en

el manejo de las fistulas.

Page 22: Soporte nutricional en fistulas

1. Esófago, estomago y duodeno:

• Nutrición parenteral hasta el cierre de la fistula

• Si es posible, nutrición enteral distal, empleando catéteres de yeyunostomia, sondas nasoenterales adecuadas, gastrostomías, etc. Con formulas preferiblemente completas y sin lactosa, elementales o semielementales.

2. De intestino delgado:

• nutrición parenteral hasta el cierre de la fistula.

• Uso de somatostatina u octreótido.

Page 23: Soporte nutricional en fistulas

• Utilizar nutrición enteral preferiblemente elemental o

semielemental, completa, sin residuo, ni lactosa.

• Si la nutrición enteral es insuficiente se administra

nutrición parenteral

• La nutrición parenteral, sin dar nutrición enteral, puede

acelerar el cierre de estas fistulas de bajo gasto

Page 24: Soporte nutricional en fistulas

• La somatostatina y sus análogos, como la octreótida, se

utilizan por sus acciones en el aparato

digestivo15 (inhibición de la secreción exocrina y

endocrina, enlentecimiento de la motilidad

gastrointestinal y de la contractilidad de la vesícula

biliar, reducción del flujo sanguíneo esplácnico y

estimulación de la absorción de agua y electrólitos).

Page 25: Soporte nutricional en fistulas

• La somatostatina requiere su administración intravenosa

continua debido a su vida media corta, a dosis de 125 a

250 µg/h (de 3 a 6 mg/día). La mayor vida media de la

octreótida permite su administración cada 8 h por vía

subcutánea. Las dosis habituales suelen ser de 100 µg/8

h por vía subcutánea, aunque se han llegado a

administrar dosis de 500 µg/8 h.

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Page 27: Soporte nutricional en fistulas

GRACIAS…