sop 07-700 appendix 01 - contractor's hse pre-qualification form (bil)

Download SOP 07-700 Appendix 01 - Contractor's HSE Pre-Qualification Form (BIL)

Post on 03-Jan-2016

119 views

Category:

Documents

4 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • SOP 07-700 Appendix 01

    Contractors HSE Pre-Qualification Form Page 1 of 16

    Contractors HSE Pre-Qualification Form Formulir Pra-Kualifikasi K3LL Kontraktor Date / Tanggal : Contractor / Kontraktor : Total E&P Indonsie, hereinafter referred to as TI, is continually improving a safe and healthy place for employees, contractors, and neighbors. Only those contractors who have demonstrated management leadership and system resulting in good HSE performance are added to the approved contractors list. Please complete this pre-qualification form with the respective document (hardcopy and/or softcopy is preferable). Please provide the up to date (latest) document with clear linked evidences between this form and attachment. TI melakukan perbaikan terus menerus terhadap keselamatan dan kesehatan tempat kerjanya untuk kepentingan para karyawan, kontraktor, dan penduduk sekitar. Hanya kontraktor-kontraktor yang memiliki kepemimpinan dan sistem manajemen yang menghasilkan kinerja keselamatan, kesehatan kerja dan lindungan lingkungan (K3LL) yang baik yang akan diikutsertakan ke dalam daftar kontraktor yang disetujui. Harap formulir pra-kualifikasi ini dilengkapi dengan dokumen terkait (hardcopy and/or softcopy lebih dianjurkan). Mohon dokumen yang dikirimkan merupakan dokumen yang terkini dilengkapi dengan sistem penandaan yang jelas pada form ini dan lampirannya. To be considered as a contractor qualified to perform the specified work for TI, you must meet the minimum acceptance criteria established at the discretion of TI. Untuk dipertimbangkan sebagai kontraktor yang memenuhi syarat untuk melaksanakan pekerjaan tertentu bagi TI, Anda harus memenuhi kriteria penerimaan minimum yang ditetapkan oleh TI. TI expects that you : Have a documented HSE program / plan that meet TI standard requirements applicable to the work. Have a program to comply with TI HSE Notice to Contractors (SOP 07-701 HSE NC). Agree that any utilized sub-contractor will meet the requirements listed above. TI mengharapkan bahwa Anda: Memiliki dokumentasi program K3LL mengikuti syarat pokok TI bagi pekerjaan yang dilakukan. Memiliki program untuk memenuhi persyaratan HSE NC TI (SOP 07-701 HSE NC). Menyetujui bahwa semua sub-kontraktor yang digunakan akan memenuhi persyaratan tersebut di atas. Please return the completed form to : Mohon kembalikan formulir yang telah diisi kepada :

    SC - Attn. Cendy Paula Total E&P Indonsie BRI Building 4th Floor Jl. Jend. Sudirman - Balikpapan, 76123, Kalimantan Timur Telp. +62 542 53 2446; Fax +62 542 53 2709

    TI hereby reserves the right to inspect and interview any of your key personnel according to the existing HSE Prequalification Audit stipulated in the SOP 07-700. Any misrepresentation of facts will result in rejection / disqualification of your company as TI approved contractor. TI memiliki hak untuk memeriksa dan mewawancarai setiap pegawai penting Anda mengikuti Audit Pra-Kualifikasi K3LL yang terdapat di dalam SOP 07-700. Segala keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataan akan berakibat penolakan/ diskualifikasi terhadap perusahaan Anda sebagai kontraktor yang disetujui oleh TI. Please return this form and any supporting document to Contract Department of TOTAL E&P INDONESIE before: Dimohon untuk mengembalikan form ini dilengkapi dengan lampiran pendukung ke Contract Departement TOTAL E&P INDONESIE sebelum : Date: __________________ Time: ______________________ Tanggal : Jam:

  • SOP 07-700 Appendix 01

    Contractors HSE Pre-Qualification Form Page 2 of 16

    GENERAL INFORMATION / KETERANGAN UMUM 1. Company Name Phone Nama Perusahaan Telepon Street Address Mailing Address Alamat Jalan Alamat Surat-Menyurat 2. Officer

    Pejabat Name Nama

    Years with company Lama bekerja di perusahaan

    President Pimpinan

    Vice President Wakil Pimpinan

    Treasurer Bendaharawan

    3. How many years has your organization been in business under your present firm name? Berapa tahun organisasi Anda telah berusaha menggunakan nama perusahaan yang sekarang? 4. A. Parent Company Name Nama Perusahaan Induk City Kota

    State Negara

    Zip Code Kode Pos

    Subsidiaries Anak-anak perusahaan B. Principal Company Name Nama Perusahaan Prinsipal City Kota

    State Negara

    Zip Code Kode Pos

    5. Under Current Management since (date) Di bawah Manajemen Sekarang sejak (tanggal) 6. Contact for Insurance Information Kontak untuk keterangan asuransi Title Jabatan

    Phone Telepon

    Fax Fax

    7. Insurance Carrier(s) Penanggung Asuransi Name

    Nama Type of Coverage

    Jenis Asuransi Phone

    Telepon 8. Are you self insured for Workers Compensation Insurance ? Apakah Anda menjamin sendiri Asuransi Kompensasi untuk Karyawan?

    Yes No Ya Tidak

    9. Contact for Requesting Bids Kontak untuk Permintaan Penawaran Title Jabatan

    Phone Telepon

    Fax Fax

    10. PQF authorized by FPK disetujui oleh

    *) This PQF Form must be authorized by the Contractors Top Management FPK ini harus disetujui oleh Pimpinan Puncak Kontraktor

    Name Nama Signature Tanda tangan

    Title Jabatan

    Phone Telepon

    Fax Fax

  • SOP 07-700 Appendix 01

    Contractors HSE Pre-Qualification Form Page 3 of 16

    ORGANIZATION / ORGANISASI 11. Form of Business Bentuk Usaha Firma/CV Perseroan Terbatas Others / Lain-lain ______________ 12. List other types of work within the services you normally perform that you sub-contract to others Uraikan jenis pekerjaan lain dalam kelompok jasa yang biasa Anda lakukan yang Anda sub-kontrakkan kepada

    pihak lain:

    COMPANY WORK HISTORY / RIWAYAT PEKERJAAN PERUSAHAAN 13. Major jobs in progress (use additional papers as necessary)

    Pekerjaan-pekerjaan besar yang sedang dikerjakan (pakai kertas tambahan bila perlu)

    Customer/Location Pelanggan/Lokasi

    Type of Work Jenis Pekerjaan

    Size (in US$ M) Nilai (US$ Juta)

    Customer Contact Kontak Pelanggan

    Phone Telepon

    14. Major jobs completed in the past 3 years Pekerjaan besar yang diselesaikan dalam tiga tahun terakhir Customer/Location Pelanggan/Lokasi

    Type of Work Jenis Pekerjaan

    Size (in US$ M) Nilai (US$ Juta)

    Customer Contact Kontak Pelanggan

    Phone Telepon

    15. Are there any judgments, claims or suits pending or outstanding against your company ? Apakah perusahaan Anda sedang menghadapi masalah, klaim atau tuntutan yang belum tuntas? If Yes, please attach the details Yes No Jika Ya, harap lampirkan rincian Ya Tidak 16. Are you now (or have you ever been) involved in any bankruptcy or reorganization proceedings ? Apakah Anda sedang (atau pernah) mengalami pailit atau perombakan organisasi karena tuntutan hukum? If Yes, please attach the details Yes No Jika Ya, harap lampirkan rincian Ya Tidak

  • SOP 07-700 Appendix 01

    Contractors HSE Pre-Qualification Form Page 4 of 16

    SECTION 1 LEADERSHIP AND COMMITMENT SEKSI 1 KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN 1. Commitment to HSE through leadership 1. Komitmen terhadap K3LL melalui kepemimpinan a) How are Top Management and Senior Manager personally involved in HSE management

    system implementation? Please provide the SOP or manual. a) Bagaimana Top Management dan Senior Manager secara pribadi terlibat dalam implementasi

    sistem pengelolaan K3LL? Harap berikan POB (Prosedur Operasi Baku) atau pedoman. b) How do Top Management and Senior Manager promote a positive culture towards HSE

    matters and safety work practice? Provide evidence Top Management involvement in HSE Committee Meeting, HSE campaign, Site Visit / Tour, Intranet, etc.

    b) Bagaimana Top Management dan Senior Manager menggalakkan budaya yang positif terhadap masalah-masalah K3LL dan praktek keselamatan kerja? Berikan bukti keterlibatan Top Management dalam Rapat Panitia K3LL, kampanye K3LL, Kunjungan/Peninjauan Lapangan, Intranet, dsb.

    c) Who has the overall and final responsibility for HSE in your organization? c) Siapa yang memiliki tanggungjawab menyeluruh dan final atas K3LL dalam organisasi Anda? SECTION 2: HSE POLICY SEKSI 2: KEBIJAKAN K3LL 2.1. HSE Policy 2.1. Kebijakan K3LL a) Is there HSE policy in your company? Is it up to date? Provide the evidence. a) Apakah ada kebijakan K3LL di perusahaan Anda? Apakah kebijakan tersebut mutakhir?

    Berikan buktinya. b) Is HSE policy approved by Top Management? b) Apakah kebijakan K3LL disetujui oleh Top Management? 2.2. Availability of HSE Policy to Employees & Subcontractors 2.2. Tersedianya Kebijakan K3LL bagi para Karyawan & Subkontraktor Describe the method by which you have drawn your HSE policy to the attention of all your employees and subcontractors? Provide evidence. Uraikan metode yang Anda gunakan untuk menarik perhatian semua karyawan dan subkontraktor Anda terhadap kebijakan K3LL. Berikan bukti. SECTION 3: ORGANIZATION, RESPONSIBILITY, RESOURCE, STANDARD AND DOCUMENTATION SEKSI 3: ORGANISASI, TANGGUNGJAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR DAN DOKUMENTASI 3.1. Organization Role & Responsibility 3.1. Organisasi Peran & Tanggungjawab a) Provide companys organization chart? Is there HSE role & responsibility in all functions? Is there dedicated HSE function in your organization? Provide the organization chart and job

  • SOP 07