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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA GOIANO. CAMPUS IPORÁ / SERVIÇO SOCIAL EDITAL ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL N. 01/2017 (ANEXOS) __________________________________________________________________________________________________ INSTITUTO FEDERAL GOIANO, CAMPUS IPORÁ - Avenida Oeste, saída para Piranhas, s/n, - Bairro Santa Catarina, Iporá-GO, Caixa Postal 51, CEP: 76.200-000 64-3674-0400 e-mail: [email protected] ANEXO I SOLICITAÇÃO DE INSCRIÇÃO À Comissão de Seleção. Eu, _______________________________________________________________ aluno regularmente matriculado no Curso__________________________________ matrícula nº__________ do Instituto Federal de educação, Ciência e Tecnologia Goiano Campus Iporá, de acordo com o Edital n°. ___/2017 solicito inscrição para: BOLSA AUXÍLIO PRETENDIDA: A ( ) Bolsa Auxílio Permanência; PEDIDO E JUSTIFICATIVA INDIVIDUAL DO CANDIDATO Breve relato das razões para o pedido: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Declaro que todas as informações acima são verdadeiras. Respeitosamente, ________________________________________________________________ Aluno ____________________, _____ de ____________ de 20__.

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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA

INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA GOIANO. CAMPUS IPORÁ / SERVIÇO SOCIAL

EDITAL ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL N. 01/2017 (ANEXOS) __________________________________________________________________________________________________

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ANEXO I

SOLICITAÇÃO DE INSCRIÇÃO

À Comissão de Seleção.

Eu, _______________________________________________________________ aluno regularmente

matriculado no Curso__________________________________ matrícula nº__________ do Instituto Federal de

educação, Ciência e Tecnologia Goiano – Campus Iporá, de acordo com o Edital n°. ___/2017 solicito inscrição

para:

BOLSA AUXÍLIO PRETENDIDA:

A ( ) Bolsa Auxílio Permanência;

PEDIDO E JUSTIFICATIVA INDIVIDUAL DO CANDIDATO

Breve relato das razões para o pedido:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Declaro que todas as informações acima são verdadeiras.

Respeitosamente,

________________________________________________________________

Aluno

____________________, _____ de ____________ de 20__.

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ANEXO II

QUESTIONÁRIO SOCIOECONOMICO

Prezados (as) alunos (as), para que este Campus possa conhecer melhor o perfil socioeconômico da comunidade

acadêmica e poder aplicar os recursos do Programa de Assistência Estudantil de maneira eficiente, condizente com

as reais necessidades do(s) estudante (s), é extremamente necessário que respondam este questionário de forma

sincera e verídica. Destacamos que para as informações aqui prestadas, será garantido total sigilo. Agradecemos a

sua colaboração.

É OBRIGATÓRIO O PREENCHIMENTO DE TODOS OS ITENS DESTE QUESTIONÁRIO E

ASSINATURA DE TODAS AS PÁGINAS.

1 - IDENTIFICAÇÃO DO ESTUDANTE:

Nome: Matrícula:

Curso: Semestre:

Nome da mãe:

Nome do pai:

Sexo: M ( ) F ( ) Data de nascimento: ___/___/____ Naturalidade:

RG: Órgão Exp. ________ / ______ CPF:

Estado Civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) União Estável ( ) Viúvo ( ) Divorciado

Nº de filhos: ( ) Nenhum ( ) 01 a 02 ( ) 03 a 05 Outro:

Endereço completo da cidade de origem (com ponto de referência):

Telefone residencial: Telefone comercial:

Celular do aluno(a): Celular do pai e da mãe:

- Participa de algum projeto ou outra atividade de pesquisa ou extensão?

Sim ( ) Não ( ) Caso a resposta seja sim, qual(is)? _________________________________________________

- Possui algum benefício remunerado no campus? ( ) Sim ( ) Não

Qual o benefício? ______________________________ Qual o valor do benefício? ________________________

2 - BOLSA AUXÍLIO PRETENDIDA:

A ( ) Bolsa Auxílio Permanência;

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3 - SITUAÇÃO HABITACIONAL DA FAMÍLIA / ESTUDANTE:

3.1 – Com quem você mora?

( ) com toda família ( ) sozinho, paga aluguel ( ) sozinho, casa própria ( ) com amigos, pagam aluguel ( )

com parentes ( ) só com a mãe ( ) com uma família de favor ( ) em pensionato ou pensão ( ) com os filhos

( ) em quarto alugado de um familiar ( ) casa do estudante ( ) república ( ) república paga pelo poder público,

etc ( ) só com o pai ( ) com os irmãos ( ) se nenhuma das opções, descreva como:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

3.2 - Tipo de moradia de sua família, casa dos pais:

( ) Chácara ( ) Casa ( ) Quarto ( ) Outro: _______________________________________

3.3 - Instalações físicas, casa dos pais:

( ) Alvenaria ( ) Taipa ( ) Adobe ( ) Outro: ______________________________________

3. 4 - Forma de ocupação, casa dos pais ou responsáveis:

( ) Própria quitada; Valor do imóvel R$ ________________________________________________________

( ) Própria financiada.........................................Valor da parcela: R$__________________________________

( ) Alugada.........................................................Valor da parcela: R$__________________________________

( ) Cedida ...........................Por quem? _________________________________________________________

( ) Herdada .........................De quem? __________________________________________________________

( ) Rendeiro

( ) outros ________________________________________________________________________________

3.5 - Número de cômodos da casa, casa dos pais:

( ) Banheiro ( ) Quarto ( ) Sala ( ) Cozinha

3.6 - Possui no seu Setor:

( ) Asfalto ( ) Saneamento básico ( ) Área de Lazer ( ) Hospital ou Unidade Básica de Saúde (UBS) ( ) Escola ( )

Transporte público ( ) Ronda Policial ( ) Comércios.

3.6 – Situação de risco na área do terreno, casa dos pais:

( ) Sim ( ) Não Qual(is)? ___________________________________________________________________

3.7 – Possui documento jurídico, casa dos pais:

( ) Escritura ( ) Contrato de compra e venda ( ) Não possui ( ) Outro:_____________________________

3.8 Abastecimento de água, casa dos pais:

( ) Poço ( ) Rede pública ( ) Não possui ( ) Outro:____________________________________________

3.9 Destino dos dejetos, casa dos pais:

( ) Fossa ( ) Ligação à rede pública ( ) Não tem

3.10 Energia elétrica, casa dos pais:

( ) Rede pública ( ) Clandestino ( ) Não possui ( ) Outro:_______________________________________

3.11 Residência situada em, casa dos pais:

( ) Zona rural ( ) Zona urbana

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OBS: PREENCHER 3.12 E 3.13 CASO HOUVER DUAS DESPESAS, UMA DO DISCENTE E OUTRA

DOS PAIS E/OU RESPONSÁVEIS. CASO HOUVER UMA ÚNICA DESPESA PRENCHER A 3.13.

3.12 - Marque um “X” na quantidade de bens existentes em sua casa se morar sozinho em Iporá para estudar.

Discriminação Quantidade

Discriminação Quantidade

0 1 2 3 0 1 2 3

Caminhão Tanquinho

Camionete DVD

Carro Vídeo Cassete

Moto Geladeira / Freezer

Bicicleta Celular

TV por assinatura Forno Micro-ondas

TV em cores Micro Computador

Telefone fixo Notebook

Máquina de lavar roupa Outros

3.13 - Marque um “X” na quantidade de bens existentes na sua casa, ou na casa dos pais/responsáveis.

Discriminação Quantidade

Discriminação Quantidade

0 1 2 3 0 1 2 3

Caminhão Tanquinho

Camionete DVD

Carro Vídeo Cassete

Moto Geladeira / Freezer

Bicicleta Celular

TV por assinatura Forno Micro-ondas

TV em cores Micro Computador

Telefone fixo Notebook

Máquina de lavar roupa Outros

4 – BENS PATRIMONIAIS DO GRUPO FAMILIAR:

Descrição: casa, apartamento, sala comercial (metragem, tipo de construção); veículo

(ano/marca, modelo), cotas de empresa, lote rural, implementos agrícolas, gado, etc.

Município Valor de

mercado (R$)

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES: Se houver, escreva em folha separada e anexe a este formulário.

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5 - SITUAÇÃO SOCIOFAMILIAR:

5 .1 - Seus pais são: ( ) Casados ( ) Separados ( ) Divorciados ( ) Pai falecido ( ) Mãe falecida

Outros ( ) ___________________________________________________________________________________

No caso de pais separados, você recebe pensão alimentícia?

Não ( ) Sim ( ) Se sim, apresente o valor: _________________________________________________________

Mora com quem: ( ) pai ( ) mãe ( ) Outro. Quem? _________________________________________________

5.2 - Em relação ao orçamento familiar, qual a sua situação atual?

( ) Depende inteiramente da ajuda dos pais;

( ) Depende financeiramente de outros parentes;

( ) É independente financeiramente;

( ) É independente financeiramente e responsável por parte das despesas domésticas. Quem é responsável pela

outra parte? Cite aqui: _______________________________________________________________________;

( ) É independente financeiramente e responsável por todas as despesas domésticas.

5.3 Composição familiar e situação socioeconômica:

Escreva na planilha abaixo os nomes dos membros da família que vivem ou não sob o mesmo teto com você, mas

que são dependentes do mesmo orçamento familiar.

Nome do membro

familiar (Apenas

1° nome, iniciando pelo

candidato)

Parentesco Escolaridade Situação

de trabalho

Idade Estado civil Renda

mensal (R$)

Estuda em rede particular

Paga mensalidade

Recebe bolsa

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

Total

* Legenda para situação de trabalho

T = Trabalha D = desempregado N = Não trabalha O = outros P = Pensionista A = Autônomo

Obs: Se houverem membros na família que moram sob o mesmo teto não citado na planilha acima, relacione o(s)

nome (s) aqui: ________________________________________________________________________________

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5.4 - Das pessoas citadas, alguma estuda em algum Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia ou

Universidade Federal?

( ) Não ( ) Sim

Se sim, quem? ______________________________________; Qual Instituto / Campus e/ou universidade federal

_____________________________________________; Qual curso: ____________________________________

6 - DADOS DE SAÚDE:

6.1 Você possui alguma deficiência?

( ) visual ( ) física/motora ( ) auditiva ( ) de fala ( ) nenhuma ( ) Outras. Qual(ais):

____________________________________________________________________________________________

6. 2 Utiliza prótese ou órtese? ( ) Sim ( )Não

6.3 - Existe caso de doença grave ou crônica no Núcleo familiar? Em caso positivo, relacione-o (s) abaixo:

Nome Grau de parentesco Doença Despesa mensal

6.4 Tem problemas respiratórios? ( ) Não ( ) Sim, qual? ___________________________________________

6.5 Apresenta algum problema de saúde? ( ) Não ( ) Sim, qual? _____________________________________

6.6 Faz uso de alguma medicação? ( ) Sim Não ( ) Qual?______________________________ 6.7 É alérgico

a:__________________________________________________________________________________________

6.8 Já submeteu a alguma cirurgia? ( ) Não ( ) Sim. Qual __________________________________________

6.9 Tem plano de Saúde? ( ) Não ( ) Sim. Qual?___________________________________________________

6.10 Possui cartão do SUS? ( ) Sim ( ) Não. Se não, providenciar.

6.11 Possui cartão de vacina? ( ) Sim ( ) Não. Se não, providenciar.

6.12 Pratica algum esporte? ( ) Não ( ) Sim. Qual?________________________________________________

6.13 É integrante de alguma equipe esportiva do IF Campus Iporá? ( ) Sim ( ) Não Qual?

____________________________________________________________________________________________

6.14 Desenvolve alguma atividade cultural (música, artesanato, pintura etc.)? ( ) Sim ( ) Não Qual?

____________________________________________________________________________________________

7 – SITUAÇÃO DE TRABALHO E RENDA DO REQUERENTE:

7.1 - Quanto à atividade profissional:

Atualmente você está trabalhando?

( ) Não. Como se mantém ______________________________________________________________________

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_____________________________________________________________________________________________________

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( ) Sim. Local de trabalho: _____________________________________________________________________

Se trabalhando:

• Carteira assinada? ( ) Sim ( ) Não

Quanto recebe? R$______________________________________________________________________

• Contrato temporário? ( ) Sim ( ) Não

Quanto recebe? R$______________________________________________________________________

Você tem alguma experiência profissional?

( ) Sim ( ) Não. Qual?________________________________________________________________________

Você tem alguma atividade acadêmica remunerada? ( ) Sim ( ) Não.

( ) Monitoria ( ) Extensão ( ) Pesquisa ( ) Estágio ( ) Trabalho

( ) Outras ___________________________________________________________________________________

Quanto recebe? R$: ____________________________________________________________________________

Tem curso em informática? ( ) Sim ( ) Não

OBS: PREENCHER 8 E 9 CASO HOUVER DUAS DESPESAS, UMA DO DISCENTE E OUTRA DOS

PAIS E/OU RESPONSÁVEIS. CASO HOUVER UMA ÚNICA DESPESA PREENCHER A 9

8 - GASTOS MENSAIS DO DISCENTE:

Preencha esta tabela se você mora em Iporá e os pais mora em outro município ou zona rural.

Despesas: Sim Não Valor aproximado Despesas: Sim Não Valor aproximado

Aluguel Alimentação

Condomínio Farmácia

Água Seguro (saúde, carro,

outros)

Telefone (celular+fixo) Gás

Energia Elétrica Transporte

Empréstimo bancário Prestação do veículo

Educação

9- GASTOS MENSAIS DA FAMÍLIA:

Preencha esta tabela se você mora com a família e/ou pais.

Despesas: Sim Não Valor aproximado Despesas: Sim Não Valor aproximado

Aluguel Alimentação

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Condomínio Farmácia

Água Seguro (saúde, carro,

outros)

Telefone (celular+fixo) Gás

Energia Elétrica Transporte

Empréstimo bancário Prestação do veículo

Educação

10 - RELIGIÃO:

Você participa de alguma comunidade religiosa?

( ) Não ( ) Sim. Qual?_________________________________________________________________________

11 – ETNIA:

11.1 – De acordo com a categoria usada pelo IBGE, quanto à cor da pele, você se considera?

( ) Branco ( ) Preto ( ) Indígena ( ) Amarelo ( ) Pardo

12 - CONDIÇÕES DE TRANSPORTE:

Que meio de transporte utiliza para chegar ao IF Goiano – Campus de Iporá?

( ) a pé ( ) carona ( ) bicicleta ( ) transporte coletivo(ônibus) ( ) transporte próprio(carro) ( ) moto ( ) outros

12.1 – Quem paga o transporte escolar?__________________________________________________________

12.2 – Quanto tempo gasta entre a Escola (IF Goiano) até sua residência? _____________________________

13 – SITUAÇÃO ESCOLAR:

Estudou o ensino fundamental/médio em escola: ( ) Pública. ( ) Pública/Particular ( ) Particular.

Foi estudante do IF Goiano Campus Iporá no semestre anterior? ( ) Sim ( ) Não

Foi reprovado? ( ) Não ( ) Sim. Por quê? _________________________________________________________

Ficou em dependência? ( ) Sim ( ) Não em quê? ___________________________________________________

Trancou matrícula? ( ) Sim ( ) Não Qual o motivo? _________________________________________________

Foi Bolsista no IF Goiano? ( ) Sim Não ( ) Em que ano?_______________________________________________

Que tipo de Bolsa? ( )PIBIC/ICJ; ( )PIBIC/CNPq; ( ) Extensão/APL; ( ) Pesquisa/APL.

Já recebeu bolsa auxílio do Programa de Assistência Estudantil? ( ) Não ( ) Sim

Qual: _______________________________________________________________________________________

Faz algum curso paralelo/complementar? ( ) Não Sim ( )

Qual? _______________________________________________________________________________________

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_____________________________________________________________________________________________________

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Onde?_______________________________________________________________________________________

Declaro, sob pena de lei prevista no Art. 299 do Código Penal, serem verdadeiras as informações apresentados por

mim neste questionário e estou ciente de que a não veracidade das informações acarretará a anulação do pedido

de concessão da bolsa. Registro ainda ciência da possibilidade do recebimento de visita domiciliar do Serviço

Social e de representante da comissão do programa de assistência estudantil do Instituto Federal de Educação,

Ciência e Tecnologia, ainda que seja no período de vigência do auxílio, com vistas à confirmação e

complementaridade de dados deste objeto.

Declaro serem verdadeiras as informações aqui prestadas.

_________________, ____de _______________de ___________.

........................................................................................................

Assinatura do Estudante.

........................................................................................................

Assinatura do responsável – se menor de 18 anos.

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ANEXO III

DECLARAÇÃO PARTICULAR DE RENDA (POR CONTA PRÓPRIA_AUTÔNOMO)

Eu, _____________________________________________________________________________, natural de

______________________________________________, estado civil ___________________________, profissão

______________________________________________________________, inscrito(a) no CPF sob nº.

__________________________________, portador (a) da cédula de identidade nº.

_______________________________ órgão expedidor_______________, residente e domiciliado à

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________,

pai ( ), mãe ( ), responsável ( ) do(a), pelo candidato(a) ____________________________________________

____________________________________________________________________________________________

DECLARO sob as penas da lei, e para fins de apresentação no Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia

Goiano – Campus Iporá, que recebo uma renda mensal aproximada de R$ __________________________,

proveniente das seguintes atividades: (mencionar quais atividades desenvolve, inclusive os “bicos”)

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Declaro ainda, a inteira responsabilidade pelas informações contidas nesta declaração, estando ciente de que a

omissão ou apresentação de informações e/ou documentos falsos ou divergentes implicam no cancelamento da

inscrição no Processo de Seleção do acadêmico supracitado.

Por ser verdade, firmo o presente instrumento.

_________________, _____ de __________ de 20___.

_____________________________________________________________ ASSINATURA

OBS: OS DOCUMENTOS SÓ SERÃO ACEITOS NO ATO DA INSCRIÇÃO.

RECONHECER FIRMA EM CARTÓRIO

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ANEXO IV

DECLARAÇÃO DE NÃO EXERCER ATIVIDADE REMUNERADA*

EU,________________________________________________________________________________, portador

do RG______________Órgão Expedidor______e do CPF __________________ declaro, sob as penas da lei, e para

fins de apresentação no Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia Goiano – Campus Iporá, que não exerço

atividade remunerada. Declaro ainda, a inteira responsabilidade pelas informações contidas nesta declaração, estando

ciente de que a omissão ou apresentação de informações e/ou documentos falsos ou divergentes implicam no

cancelamento da inscrição do aluno _____________________________________________________________ do

Processo de Seleção em questão.

__________________ , _____ de ______________ de ______.

Assinatura

___________________________________________________________

*DEVERÁ RECONHECER FIRMA EM CARTÓRIO

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ANEXO V

DECLARAÇÃO ANUAL DE RENDA DE ATIVIDADES RURAIS

Declaramos para fins de comprovação de renda proveniente das atividades rurais, objeto

da solicitação de análise socioeconômica do/a estudante: ______________________________________________,

junto ao IF Goiano, Campus Iporá, que a renda do grupo familiar é composta conforme demonstrativo abaixo:

1) Localização da(s) propriedade(s) com ponto de referência:

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

2) Número de pessoas que provêm seu sustento na (s) propriedade(s) acima:

____________________________________________________________________________________________

3) Tem empregados que trabalham com carteira assinada ou não? Se sim, Quantos? ___________________________

Carteira assinada ( ) sim ( ) não.

4) Período de referência (mês/ano): ____________ / __________ a ____________ / __________

5) A condição de exploração é:

( ) Propriedade própria; ( ) Propriedade cedida; ( ) Arrendamento; ( ) Parceiro; ( ) Assentamento; ( ) Meeiro;

( ) Chacareiro; ( ) Outros:______________________________________________________________________

6) Área total do imóvel: __________________________ alqueires/hectares.

7) Descrição da comercialização realizada:

Produtos: (Descrição dos

produtos)

Produção anual (quantidade:

Cabeças de

animais, sacas kg,

ton.)

Receita Bruta

Anual: (em R$)

(-) Custos da

Produção: (em R$)

Receita Líquida

Anual: (em R$)

__________________ , _____ de ______________ de ______.

Assinatura

___________________________________________________________

*DEVERÁ RECONHECER FIRMA EM CARTÓRIO

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CAMPUS IPORÁ / SERVIÇO SOCIAL EDITAL ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL N. 01/2017 (ANEXOS)

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INSTITUTO FEDERAL GOIANO, CAMPUS IPORÁ - Avenida Oeste, saída para Piranhas, s/n, - Bairro Santa Catarina, Iporá-GO, Caixa Postal 51, CEP: 76.200-000 64-3674-0400 e-mail: [email protected]

ANEXO VI

DECLARAÇÃO DE ALUGUEL

(quando não possui contrato formalizado)

Eu, _________________________________________________________________________, inscrito sob o CPF

nº ______.______.______ - _____, RG _____________________________, declaro, para

fins de apresentação ao processo de análise socioeconômica do IF Goiano, Campus Iporá, que

____________________________________________________________________________________ (nome do

estudante) paga um aluguel mensal de R$ ___________, sendo esta residência de minha

propriedade, localizada no seguinte endereço: _______________________________________________________

____________________________________________________________________________________________.

Obs.: Anexar cópia do documento de identidade do proprietário do imóvel.

(local e data) ____________,_____ /____/ ______.

______________________________________________________

Assinatura do Declarante (proprietário do imóvel)

*DEVERÁ RECONHECER FIRMA EM CARTÓRIO

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ANEXO VII

INSTRUMENTAL DE AVALIAÇÃO SOCIOECONÔMICA

QUADRO 1 – SITUAÇÃO ECONÔMICA

DA FAMÍLIA

RENDA BRUTA PONTOS

+ DE 100 SM 21

+ DE 60 A 100 SM 18

+ DE 30 A 60 SM 14

+ DE 15 A 30 SM 12

+ DE 9 A 15 SM 09

+ DE 4 A 9 SM 05

+ DE 2 A 4 SM 03

+ DE ½ A 2 SM 02

ATÉ ½ SM 01

TIPO DE RENDIMENTO:

( ) salário ( ) retirada pró-labore ( ) rendi-

mento financeiro ( ) aluguéis ( ) benefícios

do governo ( ) honorários ( ) aposentadoria

( ) pensionista ( ) seguro desemprego ( )

outros Especificar:_____________________

____________________________________

QUADRO 2 – NÚMERO DE MEM-

BROS RESIDENTES DA FAMÍLIA PONTOS

1 a 2 06

3 a 4 04

5 a 6 03

7 a 8 02

Acima de 8 01

QUADRO 3 – ESCOLARIDADE DOS MEMBROS

DA FAMÍLIA Pontos

Superior 07

Superior incompleto ou Médio completo 05

Médio incompleto ou Fundamental – Ciclo II completo

(até o 9º ano) 04

Fundamental – Ciclo II incompleto (do 6º ao 8ºano) ou

Fundamental – Ciclo I completo (até o 5º ano) 03

Fundamental – Ciclo I incompleto (até o 4º ano) 02

Alfabetizado 01

Analfabeto 00

Obs.: Especificar o nível educacional dos membros da família. Pon-

tuar somente o maior nível educacional dentre os “responsáveis”

(com rendimentos)

QUADRO 4 – HABITAÇÃO

Condição / situação Pontos

Insatisfatória Regular Boa Ótima

Própria 7 8 9 10

Financiada 6 7 8 9

Alugada 5 6 7 8

Cedida 3 4 5 6

Outras 0 0 1 2

Obs: Para pontuar condição / situação habitacional: considerar: tipo, modalidade, acomodações, zona e

infra-estrutura (água, luz, esgoto e coleta de lixo, telefonia).

QUADRO 5 – OCUPAÇÃO DOS MEMBROS DA FAMÍLIA PONTOS

Empresários: proprietários na agricultura, agroindústria, indústria, comércio, sistema financeiro,

serviços, etc. 13

Trabalhadores da alta administração: diretores, administradores, gerentes, supervisores, assesso-

res, consultores, etc. 11

Profissionais liberais autônomos: contador, advogado, arquiteto, engenheiro, dentista, represen-

tante comercial, oculista, auditor, etc. 10

Trabalhadores assalariados administrativos, Técnicos e Científicos: chefias em geral, assisten-

tes, ocupações de nível médio e superior, analistas, atletas profissionais, técnicos em geral, servido-

res públicos de nível superior, etc.

09

Trabalhadores assalariados da produção, bens e serviços e da administração (indústria, comér-

cio, serviços, setor público e sistema financeiro), ajudantes e auxiliares, etc. 07

Trabalhadores por conta própria: autônomos - pedreiros, serventes de pedreiro, caminhoneiros,

marceneiros, feirantes, cabelereiros, taxistas, vendedores etc.

- Com empregado

- Sem empregado

07

06

Pequenos produtores rurais: propriedade rural própria, cedida, arrendamento, parceiro, meeiro,

chacareiro, assentamento ou alugada.

- Com empregado

- Sem empregado

05

03

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Empregados domésticos: jardineiros, diaristas, mensalista, faxineiro, cozinheiro, mordomo, babá, mo-

torista particular, atendentes, etc.

- Urbano

- Rural

03

02

Trabalhadores rurais assalariados, volantes e assemelhados: ambulantes, chapa, bóia fria, ajudantes

gerais, caseiros, tirador de leite, braçal, etc. 01

OBS.: Aposentado - Relacionar a ocupação em vigor na ativa. Especificar a ocupação dos membros da

família. Pontuar somente o maior nível ocupacional dentre os “responsáveis” (com rendimentos).

QUADRO 6 – TRANSPORTE PONTOS

Carro 06

Moto 04

Ônibus 03

Bicicleta 02

A pé 01

QUADRO 7 – SAÚDE1 PONTOS

Tratamento na rede privada 02

Tratamento na rede pública 01

QUADRO 8 – SAÚDE2

Sem doenças Graves/Uso de medica-

mento de uso contínuo 02

Com doenças Graves/Uso de medica-

mento de uso contínuo 01

QUADRO 9 – MERCADO DE TRABALHO PONTOS

Não há desemprego na família 02

Há desemprego na família 01

QUADRO 10 – ORIGEM ESCO-

LAR PONTOS

Escola particular 03

Escola pública/particular 02

Escola pública 01

QUADRO 11 – CONTEXTO FAMILIAR

PONTOS

Filho de Pais Casados 04

Aluno Divorciado/Separado/Viúvo 03

Filho de Pais Divorciados/Separados 02

Órfão de pai ou Mãe/Pai Desconhecido 01

QUADRO 12 – SISTEMA DE PONTOS PARA CLASSIFICAÇÃO SOCIOECONÔMICA

Indicadores e pontuação Classificação da estratifica-

ção social Siglas

0 a 20 Baixa Inferior BI

21 a 30 Baixa Superior BS

31 a 40 Média Inferior MI

41 a 47 Média ME

48 a 54 Média Superior MS

55 a 57 Alta AL

DISCENTE:_________________________________________________________________________________

CURSO:_________________________________________________________________ TURMA: __________

PONTUAÇÃO DOS INDICADORES E SI-

GLA DA ESTRATIFICAÇÃO SOCIAL DOS

QUADROS 1 a 5

SIGLA

Pontos

TOTAL = SOMA QD 1 A 5 + QD 6 A 11

PONTUAÇÃO QUADROS 6 a 11

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ANEXO VIII

FORMULÁRIO DE INTERPOSIÇÃO DE RECURSO

Nome do Solicitante: _________________________________________________________________________

Matricula:______________________________

Recurso:

_______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

Data: ______ / ______ / __________________

Assinatura:______________________________________________________________________

Deferido ( )

Indeferido ( )

Justificativa do indeferimento:

_______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

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ANEXO IX

CHECK LIST (Lista de documentos a ser entregue no momento da inscrição do Auxílio Permanência)

1. ( ) Anexo I_Solicitação de inscrição;

Assinado pelo próprio candidato.

2. ( ) Anexo II_Questionário socioeconômico;

- Assinado pelo candidato, se maior de idade, ou pelos pais ou responsáveis, se menor de idade.

- Reconhecer firma em cartório.

3. ( ) Anexo III_Declaração de autônomo;

- Para todos maiores de 18 anos que trabalharem e não tiver contracheque, carteira assinada, ou outro comprovante de renda.

- Reconhecer firma em cartório.

4. ( ) Anexo IV_Declaração que não exerce atividade remunerada;

- Para todos maiores de 18 anos que não trabalharem.

- Reconhecer firma em cartório.

5. ( ) Anexo V_Declaração anual de renda de atividades rurais;

- Somente para quem tem propriedade rural própria, cedida, arrendamento, parceiro, meeiro, chacareiro, assentamento ou

alugada.

- Reconhecer firma em cartório.

6. ( ) Anexo VI_ Declaração de pagamento de aluguel;

- Quando não possuir contrato formalizado. Se possuir contrato, apresentar apenas este.

- Anexar cópia do RG do proprietário do imóvel.

- Reconhecer firma em cartório.

7. ( ) Cópia dos últimos 03 (três) comprovantes de renda do estudante e de todos os familiares maiores de 18 anos.

SÃO COMPROVANTES DE RENDA: Contracheque/folha de pagamento, Carteira de Trabalho e Previdência Social - CTPS,

recibos de benefícios, Imposto de Renda, nota fiscal de venda de produtos, etc.

8. ( ) Declaração de matrícula;

Retirada diretamente no Q-acadêmico ou solicitada no Registro Escolar com no mínimo 3 dias úteis de antecedência.

9. ( ) Cópia do CPF, RG ou Certidão de Nascimento do estudante e de todos os membros da família declarados no questionário

socioeconômico;

10. ( ) Histórico escolar;

Do nível concluído anteriormente, EXEMPLO, se concluiu o ensino fundamental, do ensino fundamental, se concluiu o ensino

médio, do ensino médio.

11. ( ) Cópia de comprovante de endereço dos pais/responsáveis;

- Água, luz ou telefone fixo.

12. ( ) Cópia de comprovante de endereço do aluno;

- Caso não resida com os pais.

13. ( ) Prestação da casa, caso resida em imóvel financiado;

14. ( ) Dois comprovantes atuais de despesas fixas;

- Fatura de água, energia elétrica ou telefone.

15. ( ) Cópia dos comprovantes de recebimento de pensão e/ou outros benefícios;

- Inclusive benefícios sociais.

16. ( ) Pessoas da família com doença crônica;

- Apresentar cópia do Laudo médico ou notas fiscais referentes às despesas extraordinárias (medicamento acompanhado da receita

médica correspondente) (máximo até 12 meses).

17. ( ) Guarda ou tutela;

- Apresentar TERMO ESPECÍFICO pela autoridade judiciária.