Sociedad Española del Acceso Vascular Primer Congreso

MADRID 7 Y 8 noviembre Colegio de Médicos

Tratamiento radiológico de las complicaciones de las FAV

Juan María Pulido-Duque

Radiólogo Vascular Intervencionista

Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín

Introducción

• La calidad de vida del paciente en diálisis y su pronóstico global

mejora significativamente si se consigue – Incrementar el número de fístulas nativas

– Detectar la disfunción del acceso antes de la trombosis del mismo.

• El mantenimiento del acceso vascular precisa un equipo multidisciplinar formado por nefrólogos, radiólogos vasculares intervencionistas y cirujanos vasculares

Tipos de accesos vasculares

• A-V Autólogos

– Art radial-vena cefálica – Art humeral-vena cefálica – Arteria cubital-vena basílica – Arteria humeral-vena basílica

• A-V con PTFE – Humero-axilar extendida – Femoro-femoral en “loop” – Humero basílica en “loop” – Femoro-femoral extendida

Complicaciones acceso vascular HD

• Estenosis Anastomosis venosa 47% ; vena eferente 19%; <1cm de anastomosis venosa 11%;

Yuxtaanastomotica (4%); vena basílica central 8%; vena subclavia 6%; estenosis arterial (4%); porción media prótesis 2%

• Trombosis

• Aneurismas venosos

• Pseudoaneurismas

• Síndrome robo

• Infección

Prevención de la trombosis Diagnóstico

• Exploración física del acceso

• Medidas hemodinámicas durante la diálisis

• Ecografía-Doppler (red arterial y venosa; extensión trombosis, existencia de aneurismas; existencia colaterales). Planificación tratamiento y vía de abordaje

• Angiografía

– Gold standard: confirma el diagnostico

– Permite el tratamiento en el mismo acto

Estudio del A-V

valorar:

1. Arteria aferente

2. Anastomosis Q

3. Venas eferentes

4. Venas centrales

Estudio acceso vascular

Estudio acceso vascular

• En prótesis: arteria aferente, anastomosis arterial, trayecto prótesis, anastomosis venosa

Opciones terapéuticas Complicaciones accesos vasculares

• Cirugía

• Radiología Vascular Intervencionista

– Método menos invasivo

– No consume reserva venosa del paciente

• Métodos terapeuticos utilizados por la RVI

– Angioplastia Transluminal Percutanea (ATP)

– Stent

– Trombectomía percutánea

– Métodos combinados

Angioplastia Transluminal Percutánea

Angioplastia (ATP) Indicaciones /Contraindicaciones

Indicaciones

• Estenosis funcionales >50%

– Arteria aferente

– Anastomosis Q

– Vena eferente

– Venas centrales

Contraindicaciones

• Infección

• Fístulas de nueva creación (<4 semanas)

• Isquemia distal

Angioplastia (ATP)

Fístula humero-cefálica

Estenosis>90% v. eferente

Angioplastia (ATP)

Estenosis cayado vena cefálica

Angioplastia transluminal percutánea

• Elementos que se debe disponer para mejorar los resultados de la Angioplastia:

– Balones de alta presión (20-30 atm)

– Cutting balon

– Stent

Balones ATP alta presión

Angioplastia (ATP) en accesos vasculares HD

• 55% de las lesiones requieren presiones>15 atm

• En fístulas nativas, 20% de las estenosis, necesitan balones con presiones >20 atm

• La presión media requerida para las estenosis anastomoticas venosas es de 17,9 atm (A-V PTFE)

• El diámetro del balón debe ser 1mm mayor que el diámetro de la prótesis y en fístulas nativas debe aumentarse 10%-15% en relación a la vena adyacente normal

Cutting balón

• Balón de angioplastia con pequeñas cuchillas, que se activan cuando el balón se hincha

• Indicaciones

– Estenosis resistentes a la ATP – Reestenosis <3m

• Contraindicaciones – Lesiones con curvas marcadas (ángulos>45º) por riesgo de

perforación

• El diámetro del cutting balón debe ser igual y no mayor que el vaso de referencia

ATP cutting balón

• Cutting balón / Angioplastia

– En estenosis resistentes de fístulas autólogas presenta mejor permeabilidad a 6m que el balón de alta presión (71,4% vs 42,9%; p=0.009)

– En anastomosis venosa de prótesis (PTFE) permeabilidad primaria mas alta comparada con la ATP convencional ( 43,3% vs 36,3%)

Vesely,et al JVIR 2005 16: 1593-1603

Wu, et al. JVIR 2008;19:877-883

Kariya et al. Radiology 2007;243:578-587

Peregrin et al Cardiovasc Intervent Radiol 2007;30:212-5

Cutting balón

Fístula radio-cefálica

Estenosis >90%

Balón ATP 5x40mm

Cutting 5x20mm

WALLSTENT

PASSAGER

VIABAHN

WALLGRAFT

FLUENCY

Indicaciones Stent / Stent -Graft

• Recoil (retraccion elastica) con balón de alta presión (>30 atm).

• Estenosis recidivantes

• Rotura venosa

• Pseudoaneurismas

Trombectomia F HD humero-cefálica.

Estenosis residual post-ATP. Colocación de stent

STENT

colaterales

Indicaciones Stent / Stent -Graft Rotura venosa

Estenosis cayado v cefálica

Rotura venosa post-cutting balón

Stent recubierto Advanta

Estenosis residual

Indicaciones Stent / Stent -Graft

• Pseudoaneurismas

Fístula PTFE humeral

Hematoma post-punción; pseudoaneurisma

Colocación stent recubierto

Advanta 7x59mm

Stent: Resultados en accesos protésicos Haskal, et al. New England Journal of Medecine 2010

• Ensayo clínico controlado y aleatorizado • Estenosis de anastomosis venosa accesos protésicos

– 190 pacientes (97 stent-graft; 93 ATP)

• Éxito técnico 94% vs 73% • Permeabilidad lesión tratada 6m 51% vs 23% (p<0,001) • Permeabilidad circuito acceso 6m 38% vs 20% (p=0,008) • Libre de reintervención a 6m 32% vs 16% (p=0,03) • Incidencia de reestenosis >50% a 6m

– 78% ATP – 28% Stent graft

Trombosis accesos vasculares HD

Trombosis acceso vascular HD Etiología

• Lesión subyacente – Estenosis venosa (80-90%)

– Estenosis arterial

• Factores no anatómicos: – Obstrucción mecánica

– Hipotensión

– Hipovolemia

– Hipercoagubilidad..

Trombosis acceso vascular Opciones terapéuticas

• Trombolisis mecánica – Maceración trombo con catéter ATP

– Trombo aspiración manual con catéter y presión negativa

– Trombectomía hidrodinámica (Angio-Jet)

– Trombectomía por fragmentación trombo • Arrow- Trerotola

• Trombolisis farmacológica (tPA, UK)

• Tratamiento de la lesión subyacente

Trombectomia accesos vasculares Técnica

• Punción doble

– 1º dirección vena

– 2º dirección arteria

• Negociación de la estenosis con catéter angulado • No inyectar contraste a presión en el acceso trombosado (riesgo de

embolismo arterial)

• Trombectomía mecánica o farmacológica

• Tratamiento lesión subyacente

• Diálisis inmediatamente después del

procedimiento

Complicaciones

• Complicaciones 7%-12%,

– Rotura venosa (5%)

– Embolia arterial

– TEP sintomático

– Pseudoaneurismas

• En embolias sintomáticas: fogarty o aspiración

• Rotura venosa: taponamiento balón o stent recubierto

Trombosis accesos vasculares

Trombosis acceso HD femoro-femoral. Doble punción

Estenosis anastomosis venosa Control angiográfico post-trombectomía +ATP

Trombosis accesos vasculares

Trombosis fistula HD PTFE brazo derecho

Doble estenosis en acceso vascular

Restitución calibre post ATP

Trombo aspiración manual

• Punción doble (1º dirección venosa y 2º arterial )

• Aspiración catéter (7-9F) y jeringa de 50cc • Tratamiento de la lesión subyacente (ATP/stent) 101 AV trombosados 44 autologos (43,5%) y 57 protesicos(56,4%) Exito técnico 77,2% (autologas 84,4%; protesicas 71,4%)

Trombectomia + ATP (80,2%) Trombectomia + Stent (13,9%)

Permeabilidad primaria global 42,4% a 6m 32% a 12m

Garcia Medina, Nefrologia 2009

Trombectomía por recirculación hidráulica: Angio-jet

• Efecto Venturi (se inyecta un jet de fluido retrogrado a alta velocidad generando un

área de bajas presiones que sirve para recircular y evacuar pasivamente el trombo)

• Catéter de 5–6 F de doble luz

• Compatibilidad con guía angiografica

• La evacuación simultanea de las partículas fragmentadas es una de las principales ventajas de los catéteres reolíticos

Trombectomía por fragmentación Arrow-Trerotola

• Dispositivo que fragmenta el trombo mecánicamente mediante un movimiento de vibración

• Catéter 5 - 6 F • Ventajas:

– Método rápido, simple y bajo coste – Compatibilidad con guía angiografía – Útil en trombo adheridos a la pared

• Desventajas: – No aspiración de las partículas – Lesión endotelial

Trombolisis farmacológica

• “Pulsed-spray” / “Lisis and wait”

Ventajas:

• Dosis bajas fibrinoliticos – UK 250.000-500.000 U

– tPA 4mg

• Tiempo 15-20 minutos

Desventajas:

• Aumenta complicaciones hemorrágicas

• Permeabilidad 1ª similar a la trombolisis mecánica

JVIR 2001;12:1157-1165

Trombectomía percutánea resultados

TMP manual TMP Angio-Jet TMP Arrow

Autor R/ año

García Medina Nefrologia 2009

Ritler Card Vasc Interv 2009

Shatsky JVIR 2009

Nº trombect 101 64 62

Nativas 44 44 37

PTFE 57 20 7

Éxito técnico 77,2% 91% 87%

Permeab. 1ª (6 meses)

42,4%

37% 38%

Permeab. 2ª ( 6 meses)

32% (12m) 77% 74%

Conclusiones

– La trombosis de los accesos vasculares es una complicación frecuente

– El tratamiento percutáneo esta considerado el tratamiento de elección en las complicaciones de los accesos vasculares

– Se requieren múltiples procedimientos para mantener la permeabilidad de los accesos

– Es importante realizar un seguimiento morfológico y funcional de las fístulas con el objetivo de diagnosticar y tratar precozmente las lesiones estenóticas

Gracias por su atención