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  • Sociedad Espaola de Medicina Interna

    PROTOCOLOSTRATAMIENTO

    ANTIMICROBIANODOMICILIARIO

    ENDOVENOSO (TADE)

    Coordinadores

    Manuel Mirn Rubio

    Oriol Estrada Cuxart

    Vctor Jos Gonzlez Ramallo

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  • CAPTULO XIVInfecciones urolgicas

    ANTONIO SEGADO SORIANO*, JOS REGALADO DE LOS COBOS**,***Y VCTOR JOS GONZLEZ RAMALLO*

    *Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.**Hospital Txagorritxu.Vitoria-Gasteiz.

    ***Hospital Santiago Apstol.Vitoria-Gasteiz.

    INTRODUCCIN

    Las vas urinarias normales son estriles y muy resistentes a lacolonizacin bacteriana. A pesar de ello, la infeccin del tractourinario (ITU) es la infeccin bacteriana ms comn en todos losgrupos de edad y la infeccin nosocomial ms frecuente. Su inci-dencia aumenta con la edad y es mayor entre las mujeres, dadoque el mecanismo patognico ms habitual de colonizacin de lavejiga es la va ascendente a partir de la flora fecal. En el hombrees poco frecuente antes de la quinta dcada, y a partir de estaedad aumenta por la enfermedad prosttica y la mayor frecuen-cia de manipulaciones urolgicas.

    Hay pocos estudios bien diseados, recientes y basados en prue-bas cientficas, que permitan elegir la mejor opcin teraputicaen el tratamiento de las ITU, en particular las de tracto urinariosuperior. La mayora de los trabajos son antiguos y en ellos asien-tan muchas de las recomendaciones actualmente disponibles enla literatura cientfica. En cuanto a su etiologa, el 90% de lasinfecciones genitourinarias est causadas por bacilos gramnegati-vos, sobre todo por Escherichia coli. Adems, la variabilidad deresistencias hace que no todos los protocolos sean aplicables en

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  • cada medio. Por ello, intentaremos orientar el tratamiento en eldomicilio sobre la base de los protocolos actuales, con la salve-dad de que en cada medio el porcentaje de resistencias bacteria-na vara, y hay que tenerlo en cuenta. El porcentaje de resisten-cias a las quinolonas actualmente oscila en Espaa entre el 10 y el20 %, con pequeas diferencias segn el rea geogrfica.

    CLASIFICACIN DE LASINFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

    Terminologa convencional

    Bacteriuria: simple presencia de bacterias en la orina, cuyo sig-nificado patolgico vara en funcin del microorganismo aisla-do, el recuento de colonias y la presencia de sntomas acompa-antes.

    Bacteriuria asintomtica: recuento 105 unidades formadorasde colonias (UFC)/ml de orina en 2 muestras consecutivas enausencia de sntomas clnicos. No se requiere tratamiento, nisiquiera en pacientes con factores predisponentes.

    Bacteriuria significativa: recuento de colonias superior a10.000 UFC/ml de orina tomada en miccin espontnea osonda vesical y cualquier nmero si la orina se recoge porpuncin suprapbica o renal.

    Infeccin del tracto urinario (ITU): colonizacin, desarrollo ymultiplicacin de microorganismos en el tracto urinario infe-rior o superior con sintomatologa acompaante, como el lla-mado sndrome miccional (disuria, tenesmo, polaquiuria)acompaado o no de fiebre y sintomatologa general. La ITUse define por la presencia de microorganismos en cantidadsuficiente para descartar contaminacin, y se considera que elurocultivo positivo cuando hay 1.000 UFC en presencia de sn-drome miccional. Es recomendable siempre el urocultivo, debi-

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  • do al actual aumento de resistencias, y su realizacin es unndice de calidad asistencial.

    Clasificacin operativa

    La clasificacin ms prctica de cara al tratamiento domiciliarioen pacientes tributarios de hospitalizacin a domicilio (HaD) esla siguiente:

    ITU que requieren HaD: ITU bajas complicadas, pielonefri-tis aguda (PNA) complicada, abscesos renales, prostatitis ypacientes con dispositivos tipo sondaje o derivaciones urina-rias. Slo nos referiremos a los procesos agudos que son indi-caciones de tratamiento antibitico intravenoso domiciliario,obviando los procesos crnicos.

    ITU que no requieren HaD: ITU bajas simples, PNA no compli-cada, en mujer joven, no embarazada, sin riesgo de grmenesmultirresistentes y siempre que se administre una primeradosis endovenosa y se compruebe mejora en las primeras 12horas. El ingreso en HaD evitara la necesidad de permaneceren Urgencias para esta supervisin inicial.

    ITU que precisan hospitalizacin convencional: las subsidiarias deingreso en unidad de cuidados intensivos por inestabilidad hemo-dinmica, o en planta por compromiso clnico y/o necesidad dederivacin urolgica urgente por uropata obstructiva grave.

    INFECCIONES DEL TRACTOURINARIO BAJAS COMPLICADAS

    Concepto

    Tambin denominadas cistitis bacterianas complicadas. En ellashay una inflamacin difusa de origen infeccioso de la mucosa vesi-

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    Infecciones urolgicas

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  • cal acompaada de sndrome miccional. La mayora se presentaen mujeres.

    Etiologa

    Escherichia coli en el 80% de los casos.

    Menos frecuentes: Proteus, Klebsiella, Staphylococcus saprophyticus.

    Criterios de ingreso en la hospitalizacin a domicilio

    Todos los varones y mujeres con las condiciones que se exponenen la tabla 1.

    Se consideran criterios de exclusin de HaD la intolerancia oralque requiera sueroterapia, sepsis grave, shock sptico, dudas decumplimiento teraputico y la falta de soporte social.

    Tratamiento

    El tratamiento de eleccin es la antibioterapia endovenosa inicial,con las siguientes posibilidades:

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    Tabla 1. Criterios de ingreso en mujeres

    Nefropata intersticial Origen nosocomial Insuficiencia renal crnica Diabetes mellitus Enfermedad poliqustica renal Fracaso de tratamiento oral previo Cicatrices renales previas Urocultivo previo sin tratamiento oral Reflujo vesicoureteral Inmunosupresin Vejiga neurgena Gestacin

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  • Urocultivo previo: antibioterapia endovenosa segn antibio-grama.

    Sin urocultivo previo: obtener urocultivo antes del inicio detratamiento endovenoso, aspecto que es fundamental, a menu-do olvidado en el momento del ingreso.

    La mayora de autores recomienda administar la primera dosisendovenosa en el Servicio de Ugencias.

    El tratamiento de eleccin es la ceftriaxona 2 g/24 h por va endo-venosa, durante 2-5 das en funcin de la evolucin. En caso debacteriemia documentada, es aconsejable mantener el tratamientoendovenoso un mnimo de 7 das. Continuar tratamiento oralsegn urocultivo, y si ste no se obtuvo o es negativo, se recomien-da administrar quinolonas de segunda generacin, como ciproflo-xacino, o de tercera generacin, como levofloxacino, cefalospori-nas orales de tercera generacin o amoxicilina-cido clavulnico.Hay controversia sobre la duracin del tratamiento pero, en gene-ral, se acepta un total de 7-10 das en las cistitis complicadas.

    En caso de factores predisponentes, la presencia de urocultivonegativo y la falta de respuesta al tratamiento en 3-4 das estindicado el cambio de tratamiento a ertapenem 1 g/24 h endove-noso o piperacilina-tazobactam, 4 g/8 h mediante bomba de infu-sin porttil programable.

    En el resto de casos el tratamiento es oral y no requieren ingre-so en HaD.

    Hay autores que consideran recomendable el tratamiento oral delas cistitis complicadas con cefalosporinas de segunda generacin(cefuroxima 250 mg/12 h) o de tercera generacin (cefixima o cef-tibuteno 400 mg/24 h) y mantenerlo una semana,en espera de anti-biograma. Desde nuestra experiencia, la posibilidad de aparicin de

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  • microorganismos multirresistentes, el riesgo de complicaciones ode escasa respuesta al tratamiento oral es elevado, por lo cual serecomienda el ingreso inicial en HaD de toda cistitis complicada.

    Otras medidas

    Se utilizarn hidratacin, antitrmicos y analgesia con espasmol-ticos, y se vigilar la diuresis en las primeras 24 h. La persistenciade fiebre durante ms de 4 das obligara a realizar pruebas deimagen, sobre todo en caso de urocultivo negativo.

    Son indicaciones de seguimiento urolgico:

    Dos o ms recurrencias, factores predisponentes. Hallazgo en la ecografa de litiasis, cicatrices previas o anoma-

    las anatmicas predisponentes de nuevas PNF, no conocidas. Presencia de microorganismos no habituales o multirresistentes.

    PIELONEFRITIS AGUDA COMPLICADA

    Concepto

    La pielonefritis aguda (PNA) es un sndrome clnico que cursahabitualmente con fiebre, escalofros, dolor en la fosa renalespontneo o a la puopercusin.A veces la sintomatologa slose basa en la presencia de sndrome miccional, fiebre alta y leuco-citosis, por lo que es difcil de distinguir de la cistitis bacterianacomplicada. El espectro clnico de la PNA es variable; se conside-ra no complicada cuando se trata de mujeres jvenes, sin vmi-tos, con febrcula, poco dolor y pocos sntomas generales, sin fac-tores predisponentes y en las que se pueda asegurar un buencumplimiento teraputico.

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  • Etiologa

    Escherichia coli es el causante del 80% de los casos, mientras queotras enterobacterias son menos frecuentes, como Enterobactero Proteus, Pseudomonas aeruginosa y Enterococcus en ancianos quehan recibido tratamiento previo o en pacientes con manipulacio-nes urinarias recientes o que son portadores de