1. Subdireccin General de Investigaciones, Vigilancia Epidemiolgica, Promocin yPrevencin Grupo rea de Investigaciones Grupo de Investigacin EpidemiolgicaGrupo rea de Salud Pblica Grupo Vigilancia Epidemiolgica del CncerGrupo de Polticas, Legislacin y Movilizacin SocialPROYECTO: ESTUDIO PARA LA PREVENCIN DEL CNCER OCUPACIONAL ENCOLOMBIAConvenio interadministrativo N 0294 de 2008Diseo del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica del Cncer Ocupacional (SIVECAO) Documento preparado por: Ivet del Carmen Pernett Bolao Mdica Especialista en Epidemiologa23 de noviembre de 2009 Con la participacin de: Martha Patricia Rojas Hurtado Coordinacin del Diseo del SIVECAOJhonny Alexander Garca Vergara Diseo e implementacin del Aplicativo de Sistemas para el SIVECAOEquipo Investigador: Investigadora Principal: MARIA TERESA ESPINOSA RESTREPO Coinvestigadora: MARTHA PATRICIA ROJAS HURTADO

2. Grupo Consultor:Edith Consuelo Fino Sandoval Fernando Leal Rangel Freddy Alberto Andrade Basto Jos Manuel Lpez Camargo Lelys del Carmen Archila Escorcia Lus Enrique Guerrero Medina Sandra Padilla Camacho Silvia Helena Rodrguez Delgado Pgina 2 3. CONTENIDOGENERALIDADES Introduccin4 1. Antecedentes 5 2. Justificacin7 3. Marco conceptual 12 4. Propsito26 5. Objetivos generales26 6. Atributos26MODULO I: VIGILANCIA DEL EVENTO EN SALUD POR EXPOSICIN A CARCINGENOS OCUPACIONALES 1. Objetivos especficos28 2. Poblacin objetivo 28 3. Entrada28 3.1. Eventos de salud a vigilar 28 3.1.1. Cnceres de inters29 3.1.1.1.Definiciones fisiopatolgicas 30 3.1.1.2.Definiciones operativas de caso 30 3.1.2. Eventos Centinela (patologas no malignas relacionadas con los agentes carcingenos) 32 3.1.2.1.Criterios de seleccin32 3.1.2.2.Definiciones fisiopatolgicas 33 3.2. Recoleccin de datos 34 3.2.1. Fuentes de informacin 34 3.2.2. Formatos 34 3.2.3. Periodicidad de notificacin 34 3.3. Variables35 3.4. Estrategias35 3.5. Responsabilidades y funciones36 3.6. Recursos fsicos y materiales37 3.7. Metas37 4. Proceso38 4.1. Definicin de acciones tcnicas 4.1.1. rbol de decisiones 4.1.2. Flujo de informacin 4.2. Procesamiento de los datos 4.3. Situacin de riesgo en las personas 5. Producto 5.1. Programas de intervencin 5.2. Evaluacin del mdulo I del SIVECAO 5.2.1. Evaluacin del funcionamiento del sistemaPgina 3 4. 5.2.2. Evaluacin de impacto de las intervencionesMDULO II: VIGILANCIA DE LA EXPOSICIN OCUPACIONAL A CARCINGENOS 1. Objetivos especficos45 2. Poblacin objetivo 45 3. Entrada45 3.1. Carcingenos ocupacionales de inters 3.2. Vigilancia de la exposicin en las empresas 3.2.1. Evaluaciones ambientales 3.2.2. Determinacin de la proporcin de expuestos Colombia CAREX 3.2.3. Vigilancia del monitoreo biolgico 3.3. Recoleccin de datos sobre la exposicin 3.3.1. Fuentes de informacin 3.3.2. Formatos 3.3.3. Periodicidad de notificacin 3.4. Variables 3.5. Estrategias 3.6. Responsabilidades y funciones 3.7. Recursos fsicos y materiales 3.8. Metas 4. Proceso... 4.1. Definicin de acciones tcnicas 4.1.1. rbol de decisiones 4.1.2. Flujo de informacin 4.2. Procesamiento de los datos 5. Producto...... 5.1. Programas de intervencin 5.2. Evaluacin del mdulo II del SIVECAO 5.2.1. Evaluacin del funcionamiento del sistema 5.2.2. Evaluacin de impacto de las intervencionesBibliografa Anexos Anexo A. Estructura del SIVECAO Anexo B. Relacin entre 10 cnceres seleccionados y carcingenos ocupacionales Anexo C. MEL AGECAR 10 con su instructivo Anexo D. Metodologa de Valoracin de la Exposicin por Expertos (VALEX) Anexo E. Indicadores biolgicos especficos segn carcingeno de inters Anexo F. Operacionalizacin de las variables del SIVECAO Anexo G. Aplicativo Web Anexo H. Recursos para la implementacin del SIVECAO entre 2010-2011. Anexo I. COLOMBIA CAREXPgina 4 5. Sistema de Vigilancia Epidemiolgica del Cncer Ocupacional(SIVECAO) especfico para ColombiaGeneralidadesIntroduccinA nivel mundial el cncer representa un problema de salud pblica, que fue responsable de 7,6 millones de muertes en el ao 2008 (1). Entre los factores de carcter evitable que se consideran asociados a su gnesis se encuentra la exposicin laboral a agentes carcingenos, por ello diferentes programas internacionales han centrado su atencin en el control del cncer de origen ocupacional.En 2007, la Direccin General de Riesgos Profesionales de Colombia decidi abordar en el corto plazo los siguientes puntos relevantes sobre el cncer ocupacional: Elaboracin del Plan Nacional para la Prevencin del Cncer Ocupacional Elaboracin del Reglamento Tcnico sobre la Prevencin del CncerOcupacional Revisin de tema sobre pensiones especiales por exposicin a agentescarcingenos comprobados o probables en humanos.Con el fin de operativizar el desarrollo de los tpicos enunciados, el Ministerio de la Proteccin Social y el Instituto Nacional de Cancerologa E.S.E. (INC) suscribieron el Convenio interadministrativo N 0294 de 2008, que adems aportar 3 herramientas tcnicas especficas para su aplicacin en el mbito nacional, tiles en los procesos de diagnstico, vigilancia y control de esta enfermedad profesional: 1. Matriz de Exposicin Laboral (MEL) retrospectiva a agentes carcingenos deinters ocupacional para 10 cnceres especficos por actividad econmica,validada. Esta corresponde a la MEL-AGECAR-10. 2. Sistema de informacin sobre la proporcin de expuestos a carcingenoslaborales por actividad econmica y sexo, diseado. Este corresponde aColombia CAREX. 3. Sistema de Vigilancia Epidemiolgica para el Cncer Ocupacional (SIVECAO),diseado.Acorde con las prioridades y la reglamentacin establecidas en el Plan y en el Reglamento Tcnico, el diseo del SIVECAO se plantea en dos mdulos, el primero dirigido a la vigilancia de eventos en salud relacionados con la exposicin a carcingenos ocupacionales y el segundo orientado a la vigilancia de la exposicin laboral a agentes carcingenos, mezclas o circunstancias de Pgina 5 6. exposicin seleccionados, cada uno de estos constituido sistmicamente por una entrada, un proceso y un producto (ver Anexo A Estructura del SIVECAO).Si bien el Plan y el Reglamento Nacional de Prevencin del Cncer Ocupacional abordan 26 cnceres reconocidos en la literatura internacional como relacionados con la exposicin ocupacional a carcingenos, adems de 60 carcingenos de los grupos 1 y 2A de la IARC, de inters ocupacional especfico para Colombia,, la vigilancia de todos estos a travs del SIVECAO se efectuar por fases, debido a la complejidad tcnica, administrativa y financiera que reviste el dar inicio a la implementacin del Sistema considerando la totalidad de la informacin requerida.Se plantea que la Fase 1 corresponda a los primeros cinco (5) aos de ejecucin, durante los cuales se realizar la vigilancia de slo 10 cnceres y algunos eventos centinela relacionados con la exposicin a 7 carcingenos priorizados por grupos de expertos nacionales en Salud Ocupacional e Higiene Industrial para la vigilancia de la exposicin. Cada ao debern ser evaluados ambos mdulos del SIVECAO y al cuarto ao se deber iniciar la construccin de la siguiente Fase.Acorde con lo determinado por el Plan y el Reglamento Tcnico de Prevencin del Cncer Ocupacional, para la calificacin del origen de los cnceres, se recomienda utilizar las metodologas VALEX-Colombia y MEL AGECAR 10, las cuales son explicadas en los anexos correspondientes.Se propone que en los dos primeros aos (2010 2011) de implementacin del SIVECAO se trabaje nicamente en las cinco ciudades colombianas con mayor desarrollo industrial: Barranquilla, Bogot, Bucaramanga, Cali y Medelln.Para facilitar la captura de la informacin de entrada al SIVECAO, as como el almacenamiento y procesamiento de los datos de manera segura, se dise un aplicativo Web dinmico, al cual podr accederse a travs de la pgina Web del INC. Pgina 6 7. 1. AntecedentesEl trmino cncer corresponde a una familia de ms de 100 enfermedades, que pueden desarrollarse a partir de cada tipo de clula del organismo y son especficas segn su localizacin anatmica y el tipo de aberracin gentica. Esta denominacin se refiere a tumores malignos, caracterizados por la capacidad de invasin y destruccin de los tejidos contiguos o distantes, esto ltimo conocido como metstasis (2).Dentro de la gnesis del cncer se han identificado factores no modificables como los inmuno-genticos y otros modificables como son los estilos de vida (dieta, alcohol, tabaco, sedentarismo, etc.) y la exposicin a carcingenos ambientales, incluidos dentro de estos ltimos aquellos presentes en los ambientes de trabajo, y cuya asociacin causal con la enfermedad dio origen al denominado cncer ocupacional. Esta relacin exposicin enfermedad ha sido establecida claramente desde las observaciones de Percival Pott, en 1775, quien logr identificar la relacin del cncer escrotal con la exposicin al holln de jvenes deshollinadores en Inglaterra (3). En los ltimos 50 aos, se han realizado mltiples estudios en el mbito mundial que han permitido establecer la asociacin entre la exposicin a carcingenos ocupacionales y el cncer ocupacional (4).En 1970, el Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH) de los Estados Unidos, comenz a elaborar un listado de sustancias carcingenas sospechosas, que en 1978 ya registraba casi 2.500 (4); posteriormente, la Comisin de Salud y Seguridad en el Trabajo (CSST) de la provincia de Quebec (Canad), en su reporte de 1990 estim la existencia de 233 sustancias posiblemente carcingenas para el hombre (4). A junio de 2009, la International Agency for Research on Cancer (IARC)1 ha evaluado ms de 900 agentes y los ha clasificado en cuatro grupos de acuerdo con el nivel de evidencia disponible sobre su carcinogenicidad en humanos y en animales de experimentacin, as (5): Grupo 1: carcingenos en humanos (108 agentes) Grupo 2A: probablemente carcingenos en humanos (66 agentes) Grupo 2B: posiblemente carcingenos en humanos (248 agentes) Grupo 3: no clasificables en cuanto a su carcinogenicidad en humanos (515 agentes) Grupo 4: probablemente no carcingenos en humanos (1 agente).Diversos autores en el mbito internacional se han interesado por la determinacin de las fracciones de cncer atribuibles a la ocupacin. Al respecto, la Revista Colombiana de Cancerologa public en 2008 el artculo Fraccin de cncer atribuible a la ocupacin en pases desarrollados (6), que entre otros resalta las1 Creada en 1965 por la 18a Asamblea de la Organizacin Mundial de la Salud, para la colaboracin internacional en la disminucin de la mortalidad por cncerPgina 7 8. cifras globales presentadas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en el Informe de la Salud del Mundo de 2002, correspondientes a 9% y 2% para la mortalidad y la morbilidad por cnceres de pulmn y leucemias, respectivamente (7), a la vez que la propuesta planteada en 1999 por Boffeta y Kogevinas (6) para Europa Occidental, que coincide con la estimacin efectuada por Doll y Peto en 1981 para los Estados Unidos, referente a un valor del 4% (8).En Colombia la mortalidad por cncer tiende al incremento, pasando de ser la sexta causa en 1960 al tercer lugar en el 2000; en el 2006 se presentaron ms de 30.000 muertes por esta enfermedad (9). A pesar de lo anterior, el Informe de Enfermedad Profesional 2003-2005 report slamente un caso de cncer de origen ocupacional para el perodo 2003-2004 (10), lo que refleja un enorme subregistro de la carga de esta enfermedad profesional en nuestro pas, que se hace evidente al tomar en consideracin que: Para el periodo 1995-1999, Pieros, Ferlay y Murillo (2005) (11) estimaron para Colombia un promedio anual de 61.641 casos nuevos cncer (28.137 casos en hombres en orden decreciente de importancia: prstata, estmago, pulmn y colon/recto y 33.504 en mujeres en orden decreciente de importancia: cuello uterino, mama, estmago y colon/recto. A partir de lo anterior, al aplicar la fraccin global de cncer atribuible a la ocupacin propuesta por Doll y Peto (4%), se podra suponer que en nuestro pas, en dicho perodo, se debi presentar un promedio anual de 2.466 casos de cncer ocupacional. Segn estimaciones de la IARC, en el 2002 se diagnosticaron en el mbito nacional cerca de 70.750 casos nuevos de cncer, lo que implicara la aparicin de aproximadamente 2.830 casos de cncer ocupacional en dicho ao, si se aplica la fraccin global atribuible a la ocupacin propuesta por Doll y Peto.Cabe resaltar que en Colombia se dispone de un procedimiento estndar para la calificacin de origen de todas las enfermedades que puedan ser consideradas como profesionales (12) (ver Figura 1), pero se adolece de instrumentos y procedimientos tcnicos especficos cuando se trata de un cncer ocupacional (6).Pgina 8 9. Figura 1. Procedimiento de clasificacin de origen. (12)La deficiencia en el registro se manifiesta no slo para el cncer ocupacional sino para todas las enfermedades profesionales. La OMS calcula que en Amrica Latina slo se reporta entre el 1% y el 4% de estas enfermedades (13). En el 2000, en Colombia se registraron 24,65 casos de enfermedad profesional por cada 100.000 trabajadores - ao afiliados al Sistema General de Riesgos Profesionales, lo que es bajo comparado con la tasa estimada por la OMS de 300 a 500 casos por cada 100.000 trabajadores - ao (13).Entre los aos 2003 - 2006, el INC realiz la investigacin Cncer ocupacional en Colombia (Fase 1: 2003-2005; Fase 2: 2006), con el objeto de describir las caractersticas sociodemogrficas, laborales, de salud y del estilo de vida, de pacientes con cnceres primarios en 10 sitios anatmicos reconocidos en el mbito internacional por su relacin con la exposicin a diversos agentes carcingenos ocupacionales, no obstante sus resultados no fueron definitivos en vista de que no fue posible completar el tamao de muestra preestablecido para cada uno de los 10 cnceres de inters. Como parte de esta investigacin, el INC, con la colaboracin de la Universidad El Bosque, elabor el Manual de Agentes Pgina 9 10. Carcingenos de los grupos 1 y 2A de la IARC, de inters ocupacional para Colombia (publicacin independiente, ISBN 958-96892-6-4) y dise la primera MEL a agentes carcingenos para 10 cnceres seleccionados (MEL- AGECAR-10), por actividad econmica, tambin especfica para nuestro pas. 2. JustificacinEn 2006, Espinosa et al informaron que en Colombia se desconocen la magnitud y la importancia del cncer como enfermedad profesional, las caractersticas de la poblacin laboral afectada, las caractersticas de la exposicin a carcingenos ocupacionales y la proporcin de la poblacin trabajadora expuesta a los mismos. Los datos anteriores deben ser recolectados y seguidos a travs de un sistema nacional de informacin, creado para satisfacer las necesidades de un sistema de vigilancia epidemiolgica, especfico para el cncer ocupacional en nuestro pas (14).Por lo anterior, para atender a la necesidad de prevenir, vigilar y controlar al cncer ocupacional en nuestro pas, as como la exposicin a carcingenos en los ambientes laborales colombianos, actualmente se encuentra en fase de ejecucin el Estudio para la Prevencin del Cncer Ocupacional en Colombia, el cual comprende el diseo del Plan Nacional de Prevencin del Cncer Ocupacional, del Reglamento Tcnico correspondiente y del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica que aqu se presenta.En forma resumida, puede decirse que con el SIVECAO se pretende recolectar informacin confiable, precisa y oportuna, sobre la magnitud del cncer ocupacional en nuestro pas y sobre la exposicin a carcingenos en los ambientes laborales colombianos, til para los tomadores de decisiones encargados de orientar polticas gubernamentales de inspeccin, vigilancia y control, y para otros actores responsables del diseo e implementacin de medidas preventivas bsicas en el mbito de la salud ocupacional nacional.El SIVECAO se estructur con base en el contexto legal vigente y en los aportes proporcionados por una revisin sistemtica de literatura, no metanlisis, cuyos principales resultados se describen ms adelante. 3. Marco conceptual para el SIVECAO3.1.Contexto normativoLa vigilancia de la seguridad y salud en el trabajo, en el mbito nacional, se encuentra reglamentada en trminos generales por: el Decreto 614 de 1984, quePgina 10 11. en su Artculo 1 determina las bases para la organizacin y administracin gubernamental y privada de la salud ocupacional en el pas; la Ley 1295 de 1994, que en su Artculo 70 establece las funciones del Consejo Nacional de Riesgos Profesionales, entre ellas la de recomendar el Plan Nacional de Salud Ocupacional; el Decreto 16 de 1997, que en su Artculo 7 define las funciones del Comit Nacional de Salud Ocupacional, entre ellas las de asesorar y servir de rgano consultivo a la Direccin Tcnica de Riesgos Profesionales y al Consejo Nacional de Riesgos Profesionales, en materia de elaboracin de Polticas en Salud Ocupacional e implementacin del Plan Nacional de Salud Ocupacional; y finalmente por el Decreto 205 de 2003, que asigna a la Direccin General de Riesgos Profesionales del Ministerio de la Proteccin Social la funcin de disear las polticas, normas, estrategias, programas y proyectos para el desarrollo del Sistema General de Riesgos Profesionales.La vigilancia de la seguridad y salud en el trabajo, y especficamente del cncer ocupacional, se circunscribe dentro de convenios o normas nacionales e internacionales. Dentro de los internacionales cabe destacar los convenios emitidos por la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT), relacionados con la exposicin laboral o con la informacin y notificacin de los eventos de salud de los trabajadores, as:Convenio 115 de 1960 para la proteccin de los trabajadores contra las radiaciones ionizantes (no ratificado por Colombia): compromete a los pases firmantes a evitar las exposiciones intiles de los trabajadores, a reducir al mnimo posible el nivel de exposicin y a la adopcin de medidas de control ajustadas al avance del conocimiento. Los trabajadores debern desde el inicio y a intervalos regulares posteriores, ser sometidos a un examen mdico apropiado.Convenio 136 de 1971 sobre el benceno (ratificado por Colombia el 16 de noviembre de 1976): segn el cual la concentracin de esta sustancia en la atmsfera del trabajo no puede exceder 25 ppm u 80mg/m3, y obliga a realizar al trabajador, previo al inicio del empleo, un examen mdico completo por parte de un profesional calificado, adems de un anlisis de sangre, sin costo para el trabajador, repetidos ulteriormente de manera peridica segn la legislacin nacional. Desde 1998 este valor lmite es de 0,5 ppm para 8 horas diarias o 40 horas semanales de trabajo.Convenio 139 de 1974, sobre el cncer ocupacional (no ratificado por Colombia): establece normas internacionales para la prevencin y el control de los riesgos ocupacionales debidos a la exposicin a agentes carcingenos, obligando a los estados que lo ratifiquen a determinar peridicamente los agentes carcingenos a los que la exposicin en el trabajo estar prohibida, o sujeta a autorizacin o control. Igualmente se obligan a sustituir los agentes carcingenos a los que puedan estar expuestos los trabajadores; a reducir al mnimo el nmero dePgina 11 12. trabajadores expuestos y el tiempo de exposicin; a proteger a los trabajadores expuestos y brindarles toda la informacin disponible sobre los peligros que presentan tales exposiciones; a proporcionar los exmenes mdicos o investigaciones, durante el empleo o despus del mismo, que sean necesarios para evaluar la exposicin o el estado de su salud en relacin con los riesgos profesionales; y a asegurar un sistema apropiado de registros.Convenio 160 de 1985, sobre la informacin y notificacin de las condiciones laborales (ratificado por Colombia el 23 de marzo de 1990): acuerda el acopio, compilacin y publicacin de estadsticas bsicas sobre la poblacin laboral, previa concertacin de los conceptos, definiciones y metodologa con las organizaciones representativas de los empleadores y trabajadores. Recomienda compilar estadsticas sobre las enfermedades profesionales en todos los sectores econmicos y con representacin nacional.Convenio 162 de 1986, sobre la utilizacin del asbesto en condiciones de seguridad (ratificado por Colombia con la Ley 436 de 1998): dentro de esta ley se enmarca la Resolucin 935 de 2001, que Conforma la Comisin Nacional de Salud Ocupacional del Sector Asbesto, como organismo operativo de las polticas y orientaciones del Sistema General de Riesgos Profesionales, en relacin con el uso, manejo, utilizacin, manipulacin y mecanismos de control de los riesgos derivados del asbesto, con el fin de consolidar programas de salud ocupacional, medidas preventivas y sistemas de vigilancia epidemiolgica. Esta comisin en el ao 2008 se constituy como la Comisin Nacional de Salud Ocupacional del Crisotilo y otras fibras e incorpora como miembro a un representante del Instituto Nacional de Cancerologa INC.Convenio 170 de 1990 sobre los productos qumicos (ratificado por Colombia el 6 de Septiembre de 1994): obliga a evaluar toda sustancia qumica de uso laboral y a legislar sobre su uso, etiquetaje, transporte y eliminacin. Igualmente acuerda vigilar y registrar la exposicin de los trabajadores y controlar la concentracin de los productos qumicos en el ambiente de trabajo, de manera que se garantice la adecuada proteccin del trabajador.En el mbito nacional, la Ley 9 de 1979, conocida como Cdigo Sanitario, encarg al Ministerio de Salud (actualmente Ministerio de la Proteccin Social) del diseo de mtodos, modelos y estrategias de vigilancia y control epidemiolgico para las enfermedades transmisibles y no transmisibles y sus secuelas. Este Ministerio y el del Trabajo, crearon la Resolucin 1016 de 1989, que obliga a las empresas a implementar programas de salud ocupacional con un componente de medicina preventiva y del trabajo, que garantice la vigilancia epidemiolgica de accidentes de trabajo, enfermedades profesionales y panorama de riesgos; y un componente de higiene y seguridad industrial, que evale y controle los factores ambientales que puedan afectar la salud del trabajador. El programa debe garantizar laPgina 12 13. actualizacin de registros, entre otros, sobre riesgos en cada sector de la empresa, la relacin de trabajadores expuestos por agente de riesgo, las enfermedades profesionales, el ausentismo y la historia mdica y ocupacional de cada trabajador.Para ejercer la veedura de los programas de salud ocupacional en las empresas se definieron los hoy denominados Comits Paritarios de Salud Ocupacional (COPASO), o Vigas de Salud Ocupacional en el caso de las empresas con menos de 10 trabajadores, por medio de la Resolucin 2013 de 1986 y el Decreto 1295 de 1994. Estos organismos colaboran en el anlisis de los eventos de salud relacionados con el trabajo y participan en el control y seguimiento de los factores de riesgo presentes en los puestos de trabajo, desarrollando y apoyando las actividades programadas por el Programa de Salud Ocupacional.A nivel estatal, para prevenir, proteger y atender la salud de los trabajadores, y como parte del Sistema de Seguridad Social Integral creado por la Ley 100 de 1993, se estableci el Sistema General de Riesgos Profesionales (SGRP) correspondiente al conjunto de entidades pblicas y privadas, normas y procedimientos para garantizar la atencin de accidentes y enfermedades de origen ocupacional, el reconocimiento de las incapacidades respectivas y el control del riesgo en el trabajo. El SGRP, reglamentado por el Decreto 1295 de 1994, es regulado por el Estado y obliga a todas las empresas, a travs de las Aseguradoras de Riesgos Profesionales (ARP) a afiliar a todos sus empleados.Si bien los Decretos 1832 de 1994 y 2566 de 2009, establecen las 42 enfermedades reconocidas como de origen profesional (encontrndose en el lugar 41 el cncer de origen ocupacional), el Artculo 194 del Decreto 1122 de 1999 establece que le corresponde a las ARP verificar la calificacin de origen de toda enfermedad reportada como profesional, a partir de los soportes de indicios de causalidad presentados por la Empresa Promotora de Salud (EPS).Para la calificacin del origen profesional de una enfermedad, segn el Artculo 3 de la Resolucin 2569 de 1999, se requieren soportes tcnicos sobre la informacin de la exposicin a factores de riesgo ocupacional, el reporte de eventos de salud (consignados en la historia clnica ocupacional) y la vigilancia epidemiolgica realizada. Esta informacin es entregada por las empresas y las ARP, o proviene de trabajadores independientes o del sector informal de la economa. La institucin que califica el evento de origen ocupacional debe reportarlo a las Direcciones Territoriales de Salud de su jurisdiccin.El Plan Nacional de Salud Pblica 2007-2010 (Decreto 3039 del 2007) en su lnea de poltica N 4, define la vigilancia en salud en el entorno laboral como la vigilancia de los riesgos laborales, de los accidentes de trabajo y de las enfermedades profesionales, liderada por el Ministerio de la Proteccin Social. Establece como prioridades nacionales nmeros 6 y 9 en salud: las enfermedades Pgina 13 14. crnicas no trasmisibles como el cncer, y la seguridad en el trabajo y las enfermedades de origen laboral. Respecto a esta ltima prioridad, la meta es reducir la tasa de mortalidad por enfermedad profesional cuya lnea de base es 11,5 x 105, a travs de estrategias de promocin de la salud, de prevencin (planes de mitigacin de los riesgos en las empresas) y de vigilancia en salud en el entorno laboral.El mismo Plan Nacional de Salud Pblica 2007-2010, asigna a las ARP la realizacin del anlisis de la situacin de salud de su poblacin afiliada, articulndose con las Direcciones Territoriales de Salud, para la formulacin, seguimiento y evaluacin de las metas relacionadas con los riesgos ocupacionales, y para definir y desarrollar el plan de accin, anual, de prevencin de riesgos profesionales de sus empresas afiliadas, con base en la definicin de riesgos prioritarios por actividad econmica, tamao de la empresa y riesgo de accidentalidad. En cuanto a los pacientes con cncer, dicho Plan responsabiliza a las EPS del seguimiento y anlisis por cohortes de estos pacientes como una de las entidades nosolgicas priorizadas por el Ministerio de la Proteccin Social.Entre 2006 y 2007, el Ministerio de la Proteccin Social public 10 Guas de Atencin Integral de Salud Ocupacional (GATISO) basadas en la evidencia, especficas para enfermedades profesionales entre las que se encuentran la GATISO para Cncer de Pulmn relacionado con el trabajo (GATISO-CAP) y otras de inters por su relacin como precursores o eventos antecedentes del cncer ocupacional, como son la GATISO para Neumoconiosis (GATI- NEUMO) y la GATISO para Trabajadores Expuestos a Benceno y sus derivados (GATISO-BTX- EB). Con las Resoluciones 2844 de 2007 y 1013 de 2008, las GATISO se adoptaron como referente obligatorio de consulta; su contenido integral se puede obtener en las pginas Web del Ministerio de la Proteccin Social (www.minproteccionsocial.gov.co) y del Fondo de Riesgos Profesionales (www.fondoriesgosprofesionales.gov.co).Estas guas recomiendan incluir en los programas de vigilancia mdica a todos los trabajadores que han estado expuestos a factores de riesgo laborales. En el caso especfico del cncer de pulmn, recomienda mantener actualizado el listado de agentes y circunstancias de exposicin reconocidos como carcingenos pulmonares de acuerdo con la clasificacin de la IARC, e incluir en la vigilancia mdica a todos los trabajadores de las empresas que utilicen dichos carcingenos, o que tengan historia laboral de posible exposicin a estos, o que realicen actividades de fabricacin de cemento y plstico, manufactura de motores elctricos, fundicin de metales y minera de carbn2. La vigilancia debe mantenerse durante el tiempo que dure la exposicin y prolongarse hasta 50 aos despus de haberse iniciado la exposicin3. 2Ministerio de Proteccin Social. Universidad Javeriana. Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Cncer de Pulmn Relacionado con el Trabajo (GATISO-CAP). Bogot D.C., 2007, p 80 - 81 3 Idem Pgina 14 15. Entendiendo el papel fundamental que juega el manejo de la informacin en el desarrollo de todos los procesos del cuidado y vigilancia de la salud pblica, en 2008 el Ministerio de la Proteccin Social puso en marcha el Sistema Integral de Informacin de la Proteccin Social, SISPRO, el cual consolida informacin de las instituciones del sector de la proteccin social necesaria para la toma de decisiones de poltica, monitoreo regulatorio y gestin de servicios, sobre afiliaciones a salud, pensiones y riesgos profesionales, todo ello por medio de un componente de gestin de datos y unos aplicativos como son el Registro nico de Afiliados a la Seguridad Social, el Sistema de Informacin para la Regulacin de Precios de Medicamentos, el Sistema de Informacin para la Operacin del Rgimen Subsidiado, la Planilla Integrada de Aportes y el Sistema para la Integracin de Datos del SISPRO.Recientemente se elabor el Plan Nacional de Salud Ocupacional 2008 2012 (15), que tiene como objetivo especfico 1.3. Disminuir la frecuencia y severidad de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, desarrollando acciones de promocin de la salud de los trabajadores y prevencin de los riesgos profesionales, a cargo de los empleadores con el acompaamiento de las ARP en el contexto real de las empresas. Para cumplir con este objetivo se realizarn, entre otras actividades, el seguimiento anual de la morbi-accidentalidad ocupacional por sectores econmicos, y se implementarn reglamentos tcnicos, sistemas de vigilancia epidemiolgica, planes y estrategias de prevencin especficos, segn riesgos prioritarios.De igual manera este Plan tiene como objetivo especfico 3.3. Promover la investigacin en salud y seguridad en el trabajo, a travs de la definicin de lneas de investigacin prioritarias y la elaboracin de reglamentos tcnicos y planes de intervencin para riesgos como el cncer ocupacional, riesgo biolgico, silicosis, asbestosis, neumoconiosis, entre otros, considerados de impacto en la seguridad y la salud en el trabajo a nivel nacional.As entonces, el Ministerio de Proteccin Social recomienda que cada vez que se est frente a una enfermedad de las incluidas en la lista de enfermedades profesionales en Colombia, se indague sobre los factores del ambiente laboral que pudiesen estar asociados con esta; se realicen evaluaciones mdicas peridicas e individuales segn el tipo de factor de riesgo al que est expuesto el trabajador; se realicen evaluaciones de grupos de trabajadores con sntomas y signos comunes; se evalen los trabajadores con ausentismo frecuente por esta enfermedad; y se realice evaluacin mdica ocupacional a los consultores crnicos. Estas evaluaciones permiten determinar la relacin temporal entre exposicin y enfermedad, e identificar tanto el mecanismo que produjo la lesin como la presencia de factores de riesgo, concomitantes, externos al ambiente de trabajo, de inters para la enfermedad en estudio (9).Pgina 15 16. 3.2. Conceptos de vigilanciaLos determinantes de la salud de los trabajadores se inscriben en un contexto muy particular, definido por unos factores de riesgo propios de cada ambiente de trabajo, presentes en circunstancias y concentraciones especficas en ocasiones asociados entre s y sujetos a cambios en el tiempo a lo largo de la historia laboral. Igualmente, el estudio de los riesgos profesionales incorpora elementos fisiolgicos, ambientales, toxicolgicos y epidemiolgicos que son comunes a otras situaciones de la vida cotidiana y del medio ambiente, por fuera del mbito laboral (32).A esto se adiciona que en la mayora de los pases en desarrollo se concentran dificultades para garantizar la salud del trabajador, tales como el traslado o la introduccin de procesos productivos forneos sin el debido control e informacin, la falta de continuidad y calidad de la notificacin de los eventos de salud relacionados con el trabajo, la falta de conocimiento sobre circunstancias de riesgo profesional por parte de los empresarios, de los trabajadores e incluso del personal sanitario, y la existencia del empleo informal.Frente a esta complejidad, el manejo de los riesgos laborales requiere que se conjuguen medidas econmicas, sociales y polticas que comprometan de manera muy particular y obligatoria tanto a trabajadores como a empleadores, personal sanitario y dirigentes polticos (32).3.2.1.Conceptos de vigilancia de la salud y vigilancia de la saludocupacionalEn 1955 el Centro de Enfermedades Transmisibles del Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos, introdujo el concepto de Vigilancia epidemiolgica como el conjunto de actividades que permite reunir la informacin indispensable para conocer en todo momento la conducta o historia natural de la enfermedad (o los problemas o eventos de salud), detectar o prever cualquier cambio que pueda ocurrir por alteraciones de factores condicionantes, con el fin de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, las medidas indicadas, eficientes, que lleven a la prevencin y el control de la enfermedad (o de los problemas o eventos de salud) (36).Bernard Choi, en Canad, propone que la vigilancia epidemiolgica debe ser sistemtica (seleccionando los indicadores sobre hechos, no sobre hiptesis), permanente (incluyendo encuestas poblacionales continuas) y basada en la poblacin (sobre la poblacin entera o una muestra representativa de sta con la optimizacin del uso de todo tipo de registros poblacionales), para la recoleccin de tres tipos de indicadores: problemas de salud, factores de riesgo y estrategias de intervencin. Esto permite a la vez la deteccin precoz de los nuevos riesgosPgina 16 17. de la salud, detectar tendencias y evaluar la necesidad de estrategias de intervencin. Para ello se puede utilizar los datos de los registros existentes y recoger slo la informacin necesaria para llenar los vacos. Propone una vigilancia epidemiolgica global del estado de salud de la poblacin, destacando as que los sistemas de vigilancia epidemiolgica deberan dirigirse no tanto a patologas especficas como al estado de salud de la poblacin dentro de un concepto de vigilancia de la salud pblica (14).En Colombia se considera la vigilancia en salud pblica una funcin esencial asociada a la responsabilidad estatal y ciudadana de proteccin de la salud, consistente en el proceso sistemtico y constante de recoleccin, anlisis, interpretacin y divulgacin de datos especficos relacionados con la salud, para su utilizacin en la planificacin, ejecucin y evaluacin de la prctica en salud pblica (Decreto 35158 de 2006).Cuando al concepto de vigilancia epidemiolgica se incorporan los conocimientos del proceso continuo de salud-enfermedad que toma en consideracin tanto los factores que producen la enfermedad como aquellos que protegen la salud, se estructura una visin de vigilancia de la salud.Si esta vigilancia de la salud se dirige al mbito del trabajo se conoce como la vigilancia de la salud ocupacional. El concepto de vigilancia de la salud ocupacional, tambin fue evolucionando, pasando de ser la vigilancia de las enfermedades infecciosas, no transmisibles, relacionadas con el ambiente laboral y los accidentes, a los condicionantes de la salud, los factores de riesgo y los condicionantes positivos de la salud, como la nutricin, la higiene, el ejercicio fsico y el ambiente general que le rodea (37).Ren Mndez considera que la vigilancia en salud ocupacional se ha desarrollado en dos lneas bsicas que han sido manejadas de manera aislada e independiente: La vigilancia del evento centinela en salud ocupacional entendido como una alteracin del estado de salud, enfermedad o muerte anticipada en relacin con la actividad laboral, fcilmente reconocible por el profesional de salud. Evento que se utiliza para estudios epidemiolgicos y de higiene industrial, y como indicador de la necesidad de sustituir o controlar materiales, de proteger al trabajador, y para sensibilizar a los tomadores de decisiones. La vigilancia de las condiciones o factores de riesgo considerada como la mxima dimensin de lo evitable y por ello la estrategia ms eficaz.El autor promueve incorporar estos dos aspectos en un sistema integrado de vigilancia de la salud ocupacional que rena informacin sobre las condiciones y ambientes de trabajo y sobre las condiciones de salud, vigilando los eventos Pgina 17 18. centinelas que orientan sobre el nivel de exposicin y detectando precozmente el evento final de la exposicin nociva (24).La vigilancia de la patologa ocupacional y especialmente el cncer no puede hacerse solamente por la aparicin de la enfermedad sino que requiere simultneamente de conocer los factores profesionales. Tampoco es suficiente vigilar slo el ambiente de trabajo, pues los periodos de latencia para el desarrollo del cncer son muy largos e implican la necesidad de seguimiento del trabajador durante periodos de cambios de situacin laboral o de lugar de trabajo (3).De esto se deriva que la vigilancia epidemiolgica sobre el cncer ocupacional debe dirigirse a cuatro aspectos: los factores de riesgo, la alteracin precoz de la salud del trabajador, la morbi-mortalidad de la poblacin trabajadora comparndola con la general y los dems factores que pueden modificar la salud del trabajador; contando para ello con el concurso de todos los sectores para identificar las condiciones ambientales nocivas y generar las polticas pertinentes de educacin, informacin y vigilancia (4).La vigilancia del cncer ocupacional permite mejorar el conocimiento de nuestra situacin particular, planificar la atencin sanitaria y el control sobre empresas en cuanto a la regulacin de puestos de trabajo y evaluar las medidas asumidas; ello como responsabilidad del Estado sobre la seguridad industrial y del trabajador. Es necesario incluir en la vigilancia mediciones focalizadas por sector y puesto de trabajo catalogados segn el riesgo para definir las pautas de exposicin; el inconveniente de estas mediciones son los recursos que demandan. Se precisa entonces optimizar los recursos existentes como son los exmenes de ingreso, egreso y a cada cambio de puesto de trabajo, estandarizndolos y ajustndolos por nivel de riesgo del sector de la produccin; aumentar el nivel de conocimiento de los trabajadores sobre su riesgo, al igual que el conocimiento de los empresarios, de los comits empresariales de salud ocupacional y del personal de asistencia sanitaria. As mismo crear la obligatoriedad para los diferentes sectores con riesgo conocido para el cncer ocupacional a la realizacin peridica de pruebas mdicas regulares, sistemticas, dirigidas y evaluadas por un profesional especializado en la salud del trabajo (3).Se estima que la vigilancia del riesgo, que se dirige al control de la exposicin, debe permitir disminuir la incidencia del evento. As entonces la intervencin en la prevencin cobra mayor relevancia e impacto sobre la salud de la poblacin trabajadora. Esta forma de vigilar dirige la atencin hacia los procesos de la produccin en los cuales se conoce la existencia de un alto riesgo especfico de exposicin a carcingenos. Es una vigilancia ms efectiva en el tiempo pues se est frente a un mayor nmero de expuestos que de enfermos. Ella exige que se tenga claramente establecida la relacin exposicin-evento (3).Pgina 18 19. El seguimiento de estos sectores, segn el nivel de riesgo, puede alertar sobre nuevas situaciones a vigilar o a investigar y sobre la eficacia de las medidas de control. Es el caso de Finlandia, en donde la vigilancia de los riesgos profesionales permiti conocer que la gran mayora de los trabajadores estaba expuesta a slo 3 carcingenos, lo cual permiti focalizar las intervenciones (Kauppinen y Sundquist, 1988, en (3)). Esta parte de la vigilancia ha llevado a disminuir el cncer ocupacional en los pases desarrollados por cambios en los procesos, en los insumos productivos, en la calidad de stos, en su concentracin, o cambios en los tiempos de exposicin a sustancias carcingenas, como en el caso del asbesto, y por mejoras en la tecnificacin de los controles y medidas de proteccin industrial (3).3.2.2.Algunas estrategias y fuentes de informacin utilizadas por sistemasde vigilancia epidemiolgica en salud ocupacionalEn Colombia, Llanos recomienda que la vigilancia de los cnceres ocupacionales debe desarrollarse por medio de una estrategia de bsqueda activa, teniendo en cuenta algunas dificultades para su diagnstico como: los patrones mixtos de exposicin, la rotacin de la poblacin expuesta, la falta de disponibilidad de datos de exposicin y los casos con bajos niveles de exposicin por largos periodos. Esta situacin dificulta la deteccin temprana y las acciones de prevencin, ante lo cual debera primar el principio de precaucin (23).Frente a las dificultades de recursos para vigilar todas las reas de la produccin, Llanos, en el 2002, recomienda los estudios de cohortes de trabajadores expuestos a sustancias de inters en empresas especficas, como diseos que permitan controlar la exposicin e identificar las manifestaciones preclnicas. Igualmente sugiere optimizar los recursos existentes focalizando la vigilancia de acuerdo a los grupos de empresas propuestos por Tamburro y Creech (23). Estos autores dividen las empresas en 3 sectores segn si usan en su actividad sustancias an no estudiadas como carcingenas (Tipo A), o sustancias sospechosas de ser carcingenas (Tipo B), o sustancias comprobadas como carcingenas (Tipo C).En el primer grupo, se recomienda hacer una recoleccin sistemtica de datos de exposicin y caracterizacin de los agentes de exposicin que permita evaluar el potencial carcingeno de los mismos. En el segundo grupo, se deben incorporar adems indicadores ambientales y biolgicos que determinen el grado de riesgo y evalen las medidas de control. En el tercer grupo, adems de los anteriores indicadores, se deben incluir paquetes de pruebas de diagnstico especficas y protocolos de manejo teraputico especializados.El mtodo epidemiolgico que se utilice para vigilar la exposicin depender de la solidez de los datos con los que se cuente. Las mediciones deben ser preferiblemente cuantitativas, teniendo en cuenta los diferentes condicionantes delPgina 19 20. ambiente donde se mide, tomadas con tcnicas validadas y estandarizadas, en lo posible obtenidas directamente en las personas expuestas. Los eventos de salud se deben clasificar con las convenciones internacionales (CIE-10, CIE-0) y se requiere tomar en cuenta la combinacin de exposiciones y controlar los posibles sesgos y variables de confusin. A estas exigencias se le agrega que es necesario proteger la informacin reservada de las empresas y de los trabajadores y que el desarrollo tecnolgico para las mediciones es heterogneo (3).Los datos sobre los niveles de exposicin especfica por nmero de trabajadores y lugar o sector de la produccin, cruzados con resultados de otros mtodos de vigilancia como las encuestas o los registros de mortalidad especfica, permiten observar la evolucin en el tiempo del evento y evaluar las medidas de control (3).Los riesgos profesionales se pueden vigilar desde varias perspectivas, entre ellas: Anlisis de los registros de indemnizacin por enfermedades profesionales. Anlisis de los registros de mortalidad buscando origen profesional. Anlisis de eventos centinelas o problemas de salud que alerten sobre riesgos especficos. Anlisis de los registros de cncer buscando su relacin con la ocupacin. Anlisis de los casos incidentes que debe llevar a estudiar las caractersticas epidemiolgicas del grupo de donde se origina el caso y confrontarlas con un grupo de comparacin. Anlisis de los registros sobre la frecuencia y reparticin de las exposiciones, los cuales pueden cruzarse con otros registros (11).Estas estrategias epidemiolgicas requieren de estructuras slidas de informacin a nivel poblacional, como las que han desarrollado Finlandia (Registro de Exposicin Laboral -ASA) y Estados Unidos (NIOSH).Las fuentes de informacin para el conocimiento de la carga de enfermedad por cncer relacionado con el trabajo son: los registros internacionales de agentes carcingenos, las encuestas nacionales, la vigilancia a nivel de las empresas, la informacin de las juntas de indemnizacin de los trabajadores, los reportes de laboratorio y los informes mdicos. En estos ltimos se halla la mayor posibilidad de notificacin, pero tambin es en los que ms se considera que existen deficiencias al momento de relacionar un evento a una exposicin laboral, por lo cual algunos pases (USA; Francia; Canad) han creado sistemas activos de informacin con profesionales especializados en medicina del trabajo, o se proponen crear centros especializados independientes de las empresas con la tecnificacin adecuada y financiados por parte de los seguros de riesgos profesionales (3).Pgina 20 21. Es el caso del programa Sentinel Event Notification System for Occupational Risks (SENSOR), en Estados Unidos, creado en 1987, para la vigilancia activa de las enfermedades profesionales priorizadas por medio de una red de proveedores centinela (mdicos particulares, laboratorios o clnicas) quienes identifican el caso y reportan a un centro de vigilancia estatal por lo general ubicado en el departamento de salud estatal. El centro de vigilancia analiza la informacin, realiza el seguimiento de los casos, la bsqueda de otros casos de la enfermedad en el grupo de trabajo, la evaluacin del riesgo en el sitio de trabajo y orienta sobre los correctivos a realizar.Los registros de mortalidad aportan informacin global y proporcional de las muertes por cncer ocupacional si se basan en los certificados de defuncin. Estos certificados incluyen informacin sobre la relacin ocupacional, aunque por desconocimiento de quien lo diligencia o de los informantes, y debido a la falta de especificidad de los tipos histolgicos de la mayora de cncer de origen ocupacional, muchos pueden no ser catalogados como tal.Los registros de egresos hospitalarios son prcticos, precisos y sensibles para determinar la relacin ocupacional pero limitan la poblacin a los casos que hayan requerido hospitalizacin.En casi todos los estudios se hace referencia a las dificultades encontradas por la calidad e insuficiencia de los diferentes registros demogrficos de cncer, de factores de riesgo, de indemnizaciones, etc. Esto sucede incluso en pases con larga trayectoria de registros nacionales. Es el caso de Canad, en donde Teschke y col, entre 1980 y 1989, evaluaron con un estudio descriptivo y calculando la proporcin de cncer ocupacional esperado por fraccin atribuible poblacional, el registro de cncer de la Comisin de Accidentes de Trabajo (CAT). Slo en tres provincias se obtuvo informacin completa de las solicitudes de indemnizacin como cncer ocupacional. Adems la informacin obtenida mostr que se consideraron e indemnizaron como cncer de origen ocupacional menos del 10 % de lo esperado para el pas, por lo cual recomiendan un sistema de vigilancia activo, as como la educacin de los trabajadores y del personal de salud respecto a las enfermedades profesionales (22).A los obstculos para la notificacin real y efectiva se agrega el posible conflicto entre la necesidad de preservar la estabilidad funcional y financiera de las empresas y garantizar la salud del trabajador. Igual dilema asiste al trabajador por el temor a perder su empleo y la necesidad de proteger su salud (3).Por otra parte, no existe una obligacin legal para la notificacin de los jubilados, lo cual es de gran importancia para la vigilancia del cncer ocupacional, dado que por lo general para la manifestacin de esta patologa se precisa de largos perodos de latencia (3).Pgina 21 22. 3.2.3.Experiencias internacionales sobre vigilancia deenfermedadesprofesionales, particularmente del cncerDesde finales de los ochenta, en la Unin Europea, para la vigilancia de la exposicin se ha construido un sistema de informacin asistida por computador que permite estimar el nmero de trabajadores expuestos a agentes carcingenos de los grupos 1, 2A y 2B de la clasificacin de la IARC. Se trata de una base de datos denominada CAREX elaborada a partir de la informacin de dos pases de referencia, Finlandia y Estados Unidos y refinada por expertos de los respectivos pases europeos. La vigilancia por este medio permiti identificar que, en 1990, el 23% de los trabajadores de la Unin Europea estaban expuestos a estos agentes, 22 millones de los cuales estaban expuestos a carcingenos del grupo 1 (15).Kauppinen y otros, en 1998, iniciaron una evaluacin de los registros nacionales de exposicin ocupacional a carcingenos en Finlandia. Se utilizaron cuestionarios validados en 3 versiones sobre los cambios de exposicin en los lugares de trabajo segn los reportes y recomendaciones realizados en los 2 aos previos a la encuesta. Posteriormente, en el 2005, se realiz un estudio epidemiolgico de la mortalidad por cncer de trabajadores registrados en el ASA (Registro Finlands de Empleados Expuestos a Carcingenos). Este registro incorpora un menor nmero de agentes que la base de datos CAREX y los autores lo consideran ms especfico del nivel de exposicin en ese pas. De los resultados, se sugiere que este registro logr contribuir a la disminucin de la exposicin a carcingenos ocupacionales en un 73% y a mejorar la salud de los trabajadores debido a su contribucin para la adopcin de medidas gubernamentales preventivas (21).En Toscana, Italia, en el 2007, segn Consentino et al., la entrevista telefnica fue utilizada para indagar sobre la exposicin laboral de 677 pacientes con cncer de vejiga y sus respuestas fueron valoradas por un grupo de expertos quienes llegaron a considerar 44 casos como probables y 18 como posibles casos de origen ocupacional por su exposicin a aminas aromticas y a fluidos de la industria del metal. Los autores reivindican la necesidad de la colaboracin interinstitucional para el xito de este tipo de vigilancia epidemiolgica ocupacional (18).En Francia, los sectores de trabajadores independientes no aparecen en los registros de seguimiento de enfermedades profesionales por lo cual se est organizando un sistema de vigilancia epidemiolgica para trabajadores independientes expuestos a agentes nocivos profesionales. Tal es el caso de una cohorte que representa el 12 % de los artesanos independientes jubilados, conformada con un objetivo mdico social cual es identificar los expuestos al asbesto para procurarles el seguimiento mdico correspondiente, al tiempo que se describe la exposicin a otros carcingenos; y un objetivo epidemiolgico de seguimiento para evaluar el comportamiento de morbilidad y mortalidad en el tiempo. Para ello se elabora la historia laboral detallada, se indaga por laPgina 22 23. exposicin a 9 carcingenos del grupo 1 de la IARC y se realizan exmenes mdicos referentes a la exposicin al asbesto segn las recomendaciones de la OIT (12).En ese pas se identifican 177 enfermedades como profesionales y entre ellas 10 tipos de cncer segn localizacin anatmica: piel, otorrinolaringolgicos, broncopulmonares y pleurales, urinarios, hepticos, cerebrales, mesotelioma primitivos, angiosarcomas, leucemias y hueso (35).La vigilancia epidemiolgica ocupacional en Francia la realiza el Departamento de Salud Ocupacional del Instituto de Vigilancia Epidemiolgica. Sus actividades se dirigen a vigilar cuatro frentes (32): La prevalencia de las exposiciones profesionales a travs de matrices empleo- exposicin (Matgn), que permiten detectar sectores y situaciones profesionales de mayor riesgo. La mortalidad por sector econmico y situacin de trabajo, confrontando estudios oficiales (cohortes multisectoriales y cohortes especificas) del Instituto Nacional de Estadstica y Estudios Econmicos (INSEE), con el anlisis exhaustivo de los registros de defuncin nacionales y del ausentismo laboral por razones de salud. Las patologas ocupacionales definidas como prioritarias por su frecuencia o gravedad, tales como el mesotelioma pleural, utilizando redes de mdicos especialistas en salud ocupacional. El seguimiento mdico apropiado de los jubilados segn las exposiciones durante su vida laboral y el manejo, acompaamiento y compensacin econmica que ameriten.En pases de Amrica, como los Estados Unidos y Canad, se han creado con la ayuda de un sitio Web, sistemas de vigilancia que combinan las estadsticas demogrficas con los datos sobre el cncer y de centros de evaluacin permanente de factores de riesgo. Estos datos permiten generar mapas de incidencias por territorios, edades, periodos y sitios anatmicos. Es el caso de la Agencia de Salud Pblica de Canad4 con el programa Vigilancia del Cncer en Directo, que adems de informar sobre la situacin de salud a la poblacin trasmite informacin que educa dentro de la prevencin. En su experiencia sealan como limitacin las deficiencias en la rigurosidad de la recoleccin y procesamiento de la informacin en ciertos territorios, que ha retrasado la entrega de los datos consolidados entre 2 a 3 aos.El Centre Canadien d'Hygine et de Scurit au Travail (CCHST)5 es un organismo gubernamental federal canadiense, que informa a todos los actores del 4 http://dsol-smed.phac-aspc.gc.ca/dsol-smed/cancer/index_f.html 5 http://www.cchst.ca/oshanswers/diseases/carcinogen_site.htmlPgina 23 24. sector sobre los riesgos y formas de preservar la salud en el trabajo. En l se relacionan con la exposicin a carcingenos conocidos en el trabajo o en medio ambiente, 23 tipos de cncer segn su sitio anatmico (pulmn, vejiga, mesotelioma, leucemia, glotis, piel, fosas nasales y senos paranasales, riones, hgado y vas biliares, hgado, hueso, cerebro, cuello uterino, sistema nervioso central, colorectal, esfago, tubo digestivo, laringe, clulas linfohematopoyticas, linfoma no hodgkiniano, pncreas, faringe y nasofaringe y tiroides).Vigilancia y prevencin se integran en iniciativas como OSHA (Occupational Safety and Health Administration)6 que fue creada por el Congreso de los Estados Unidos, en 1971, como una agencia dependiente del Departamento del Trabajo conformada de manera multidisciplinaria, encargada de asegurar la seguridad y salud de los trabajadores, estableciendo y haciendo cumplir normas de seguridad laboral y motivando a un mejoramiento continuo del ambiente de trabajo. En las evaluaciones de sus resultados se considera que ha logrado reducir en un 50% las muertes por razones ocupacionales. La Agencia realiza vigilancia permanente sobre los sitios de trabajo, sobre los registros de lesiones y enfermedades ocupacionales y sobre las quejas de los trabajadores, diferenciando las empresas por el nivel de riesgo, asesorndolas en la correccin de los mismos y promoviendo reconocimiento a las que obtienen buenos resultados.De manera complementaria y con la misma misin de proteger la salud y seguridad del trabajador, al mismo tiempo se cre el NIOSH (National Institute for Occupational Safety and Health) como parte de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC), con el propsito de realizar investigaciones sobre la salud ocupacional y las situaciones de trabajo para la elaboracin de programas estatales al respecto.Para determinar la distribucin de trabajadores potencialmente expuestos a agentes especficos ocupacionales, el NIOSH condujo dos grandes encuestas la National Occupational Hazard Survey - NOHS (1972-74) y la National Occupational Exposure Survey- NOES (1981-83). Actualmente se encuentra en construccin la National Exposures at Work Survey NEWS, a partir de una muestra representativa nacional de todos los sectores laborales, para la evaluacin del riesgo ocupacional, de los grupos de exposicin, de las medidas de control, y de la gestin y prcticas de seguridad y salud de los empleados.En 1996 se cre la National Occupational Research Agenda (NORA) de los EEUU, como un programa para estimular la investigacin y mejorar las prcticas en los ambientes laborales. Cuenta con una participacin multisectorial que involucra sectores acadmicos, organizaciones de trabajadores, empresarios y organismos gubernamentales. Establece sus prioridades de acuerdo a la proporcin de 6 Pgina web http//:www.osha.govPgina 24 25. trabajadores en riesgo para una afeccin particular, la gravedad del riesgo o de la afeccin y la probabilidad de mejoras con la nueva informacin.3.2.4.Referentes nacionales, institucionales y acadmicosEn Colombia existen registros institucionales de cncer (RIC) y de base poblacional (RPC). Entre estos ltimos, el Registro Poblacional de Cncer de Cali se considera una de las ms importantes fuentes de epidemiologa descriptiva de cncer en Latinoamrica; otros RPC existentes en nuestro pas son: RPC Antioquia - Direccin Seccional de Salud y Proteccin Social de Antioquia, RPC Barranquilla Fundacin Universidad del Norte, RPC Bucaramanga Universidad Autnoma de Bucaramanga, RPC Cesar Secretara Departamental de Salud del Cesar, RPC Manizales Universidad de Caldas y el RPC de Pasto Universidad de Nario.Entre los RIC se encuentran el RIC del INC en Bogot, RIC Neiva - Liga Contra el Cncer, RIC Hospital Departamental de Villavicencio, Registro de la Academia Colombiana de Salud Pblica y Seguridad Social ASPYDESS Quindo, y Registro del Instituto Seccional de Salud del Quindo.Estos registros han permitido conocer las tendencias de la incidencia y mortalidad por cncer, y orientar polticas de prevencin. En Colombia, la principal fuente de informacin sobre la mortalidad por cncer corresponde al Departamento Administrativo Nacional de Estadsticas (DANE), con datos desagregados por departamentos, tipo de cncer y grupo de edad. El INC registra la incidencia y mortalidad del cncer en su institucin, partiendo de la informacin suministrada mensualmente por la historia clnica, los reportes de patologa y de la Unidad de Radioterapia. Las variables utilizadas permiten consolidar la informacin por sexo, edad, localizacin primaria, diagnstico histolgico, estadio del cncer, tratamiento en el INC, afiliacin al SGSSS, por EPS y por residencia del paciente.En el pas, slo existe como protocolo de vigilancia de enfermedades neoplsicas el correspondiente a las leucemias agudas peditricas, el cual se encuentra inscrito dentro de la vigilancia de las enfermedades crnicas no transmisibles del Sistema de Vigilancia en Salud Publica (SIVIGILA), este ltimo liderado por el Instituto Nacional de Salud (INS) y reglamentado por el Decreto 3518 de 2006.En cuanto a la vigilancia de factores de riesgo especficos para cncer, en Colombia se ha utilizado informacin de los estudios sobre los factores de riesgo comunes para enfermedades crnicas, como las Encuestas de Calidad de Vida, Encuestas Nacionales de Salud, Encuesta de Demografa y Salud, Encuesta Nacional de Hogares, el Estudio Nacional de Factores de Riesgo para enfermedades Crnicas y el Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento Asociados a Enfermedades Crnicas No Trasmisible, de Cali. Estos estudios y encuestas brindan una informacin consolidada a nivel nacional,Pgina 25 26. que proviene de autovaloraciones de la exposicin y no puede relacionar el tiempo de exposicin con posibles efectos; adems no son homogneas en las mediciones y son irregulares en el tiempo (8).Recientemente la Encuesta Nacional de Condiciones de Trabajo y Salud, del 2008, evalu 445,550 centros de trabajo de empresas activas y afiliadas al SGRP, con representatividad nacional, por departamento, por sexo, por 17 actividades econmicas y por clase de riesgo. Estudi: la presencia de factores de riesgo fsico, qumico y de acoso laboral; la situacin de salud de los trabajadores; las actividades de prevencin y control con la evaluacin de la existencia de panoramas de riesgo y funcionamiento de los COPASOS o de los Vigas de salud ocupacional; los accidentes de trabajo con tasas de mortalidad y letalidad de accidentes de trabajo; y distribucin de enfermedades profesionales sin especificar, por diagnstico.Diversos documentos y protocolos de vigilancia epidemiolgica disponibles en Colombia sirvieron como referentes para plantear la estructura bsica del SIVECAO. Entre estos se destacan los siguientes: II. Fundamentos del programa de vigilancia epidemiolgica para carcingenosen la GCB. ECOPETROL (completar CITA). Protocolo de vigilancia epidemiolgica del cncer cervicouterino de la DireccinSeccional de Salud de Antioquia AO (27). Protocolo de vigilancia epidemiolgica de agentes qumicos para efectosneuroconductuales y respiratorios en la Gerencia Complejo BarrancabermejaGCB de Ecopetrol, 2002 (28). Gua para desarrollar un programa de vigilancia epidemiolgica en saludocupacional de Rodrguez Hernn y Espinosa Mara Teresa, 2007 (29). Vigilancia ocupacional de la exposicin a sustancias potencialmentecancergenas.de Llanos Guillermo, Motavita Vianney, eds, 2002 (23). Salud ocupacional en la industria del petrleo. Resumen Ejecutivo. BasesConceptuales de Mndez Ren, 1998 (24). Sistema de vigilancia epidemiolgica para intoxicaciones agudas porplaguicidas. OPS, 2001 (33).Otras fuentes bibliogrficas de inters especfico en el campo de la vigilancia epidemiolgica de eventos ocupacionales en el mbito nacional, fueron: Sistema de vigilancia epidemiolgica para la prevencin de los desrdenesacumulativos traumticos en la Gerencia Complejo de Barrancabermeja deEcopetrol, 2000 (26). Vigilancia epidemiolgica en toxicologa de Varona Marcela, AO (31). Guas de Atencin Integral en Salud Ocupacional Basadas en la Evidencia(GATISO), para enfermedades profesionales relacionadas con la exposicin acarcingenos, 2006 y 2007. Pgina 26 27. 4. PropsitoEstructurar un sistema de vigilancia epidemiolgica nacional, que contribuya a la eliminacin o reduccin de la exposicin a agentes carcingenos en los ambientes laborales colombianos y al control del cncer ocupacional en nuestro pas. 5. Objetivos generalesGenerar informacin confiable, precisa y actualizada, sobre el cncer ocupacional y la exposicin laboral a agentes carcingenos en Colombia, como base para el diseo e implementacin de programas de prevencin primaria, diagnstico precoz y tratamiento oportuno, rehabilitacin e indemnizacin de esta enfermedad profesional.Suministrar informacin bsica para el diseo y ejecucin de proyectos de investigacin relacionados con la exposicin a agentes carcingenos ocupacionales o el cncer profesional. 6. AtributosTodo sistema de vigilancia epidemiolgica de eventos de salud debe reunir ciertas caractersticas que garanticen su adecuado funcionamiento. Estos atributos son:7 Simplicidad: se refiere tanto a su estructura como a su facilidad de funcionamiento. Un sistema de vigilancia de salud pblica debe ser tan simple como sea posible sin dejar de cumplir sus objetivos. Flexibilidad: hace referencia a la capacidad de adaptarse a las necesidades cambiantes de informacin o de funcionamiento con pocos requerimientos de tiempo y con los recursos disponibles. De igual manera sus datos deben permitir ser integrados a otros sistemas de vigilancia. Calidad del dato: refleja la integridad y la validez de los datos recolectados por el sistema. Aceptabilidad: hace referencia a la voluntad de las personas y organizaciones para participar en el sistema de vigilancia. Sensibilidad: se puede referir tanto a la notificacin, en cuanto a la proporcin de eventos de salud que puede detectar, como a la capacidad de monitorear los cambios del nmero de casos en el tiempo. Valor predictivo positivo: es la proporcin de los casos reportados que realmente presentan el evento bajo vigilancia. 7Updates Guidelines for Evaluating Public Health Surveillance Systems. Recommendations from the Guidelines Working Group. CDC. July 27, 2001 / 50(RR13);1-35Pgina 27 28. Representatividad: se refiere a que el sistema describe con precisin la ocurrencia del evento de salud en el tiempo y su distribucin en la poblacin por lugar y persona. Oportunidad: refleja la velocidad entre los niveles del sistema que permita la intervencin oportuna de prevencin y control del evento que se vigila. Estabilidad: se refiere a la habilidad de recolectar, manejar y proporcionar la informacin correctamente sin fallas y de estar disponible para responder cuando sea necesario.Cada mdulo del SIVECAO presenta unas caractersticas especficas de acuerdo a sus objetivos y funcionamiento, de tal manera que los atributos que le son propios presentan una rigurosidad diferente, as:MDULO VIGILANCIA MDULO VIGILANCIA ATRIBUTO DEL EVENTO DE LA EXPOSICIN SimplicidadX Flexibilidad X Calidad del dato X X AceptabilidadX X Sensibilidad X Valor predictivo positivoX RepresentatividadX X OportunidadX X EstabilidadX X Pgina 28 29. MDULO I. VIGILANCIA DE EVENTOS EN SALUD POR EXPOSICIN A CARCINGENOS OCUPACIONALES1. Objetivos especficosIdentificar y cuantificar todos los casos sospechosos y probables de cncer ocupacional, y realizar el seguimiento a estos en cuanto a su diagnstico de origen.Identificar y cuantificar todos los casos confirmados de cncer ocupacional, y efectuar seguimiento a estos respecto a su tratamiento, rehabilitacin, indemnizacin o pensin, con motivo de la calificacin de origen.Caracterizar los casos confirmados de cncer ocupacional por edad y sexo, afiliacin al SGSSS (salud, pensiones y riegos profesionales) regin geogrfica, localizacin anatmica, tipo histolgico, actividad econmica y ocupacin relacionadas como causales, y tiempo de exposicin por tipo(s) de agente(s) carcingeno(s).Determinar la incidencia de cncer ocupacional en el mbito nacional y por regiones geogrficas, global y por localizacin anatmica, segn edad y sexo, actividad econmica.Generar alertas para el monitoreo de la exposicin en los ambientes laborales de los que procedan los eventos centinela y los casos de cncer ocupacional. 2. Poblacin objetivo Este mdulo del SIVECAO vigilar a todos los trabajadores de Colombia, mayores de 12 aos de edad, con o sin vinculacin al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), activos o pensionados o retirados, vivos o muertos, que presenten diagnstico mdico confirmado de alguno de los veintisis cnceres primarios seleccionados, clasificados por sitio anatmico, (ver tem 3.1.), o de otra enfermedad benigna, definida como evento centinela (ver tem 3.1.2.). 3. Entrada3.1. Eventos de salud a vigilar Pgina 29 30. Se vigilarn tanto algunos cnceres primarios seleccionados, como enfermedades ocupacionales benignas consideradas como eventos centinela, todo lo cual se ampla en los numerales siguientes.3.1.1.Cnceres de intersEn la actualidad se identifican veintisis cnceres primarios asociados con la exposicin ocupacional a carcingenos, en pases desarrollados y para los cuales estn disponibles datos de incidencia y mortalidad a nivel mundial. Entre estos se incorporan los once seleccionados por la IARC (16), los veintitrs reportados por el Centre Canadien d'Hygine et de Scurit au Travail (CCHST) (42), los 15 reportados por la Organizacin Mundial de la Salud (REFXXX) y los diez del Institut National de Recherche et de Scurit de Francia (35). Algunos de ellos coinciden como se presenta en el Cuadro 1. Cuadro 1. Tipos de cnceres segn localizacin anatmicas relacionados con la exposicin a carcingenos ocupacionales. COLOMBIAOMS(10 cnceresLocalizacin IARCCANADFRANCIA (15 cnceres)seleccionados Nanatmica del (11 cnceres) (23 cnceres) (10 cnceres)1996para elCncer199420092008FALTASIVECAO)2009 1Cavidad oralXClulas 2 X8linfohematopoyticas 3CerebroXXColon, unin 4rectosigmoidea y XXrecto 5Cuello uterino X 6Esfago XX 7EstmagoXFaringe y 8 XnasofaringeXFosas nasales y 9 X (Otorrinolaringolgicos,senos paranasalesincluye Laringe) 1Glotis X 0Hemangiosarcoma 1heptico yX X XX 1carcinoma (Hgado y Vashepatocelular Biliares 1Hgado y vas Intrahepticas) XX 2biliares (otros) 1HuesoXX 3 1Laringe XXX 4 1LeucemiaXXXX 5 (SistemaHematopoyticoincluyendoMieloma8Separan los cnceres originados en las Clulas linfohematopoyticas de las leucemias y linfomas no hodgkinianosPgina 30 31. COLOMBIAOMS(10 cnceresLocalizacinIARCCANADFRANCIA (15 cnceres)seleccionados Nanatmica del(11 cnceres) (23 cnceres) (10 cnceres)1996para elCncer 199420092008FALTASIVECAO)2009Mltiple)X(Todos los XX 1linfomasLinfomas(Slo Linfomas no (Sistema 6incluyendoHodgkiniano)Linfoide)MielomaMltiple) X 1Mesotelioma (Mesoteliomas X X 7primitivosde pleura yperitoneo) 1Pncreas X X 8 1Piel X X 9 2PrstataX 0X X 2Pulmn X (Broncopulmonares y X (Bronquios y 1pleurales) pulmn)2 Rin (excepto de laX X X2 pelvis renal)2 Sistema NerviosoX3 Central (SNC)2TiroidesX42Tubo digestivoX52XVejiga urinaria X X X6 (Urinarios) Fuentes: Centre canadien d'hygine et de scurit au travail http://www.cchst.ca/oshanswers/diseases/carcinogen_site.html (42) ; IARC (16); Institut National de Recherche et de Scurit (35) ; MPS. Instituto Nacional de Cancerologa (34) Las revisiones de tema realizadas como base para la construccin del Manual de agentes carcingenos de los Grupos 1 y 2A de la IARC, de inters ocupacional para Colombia (14) y de la MEL AGECAR 10 (Anexo C), permitieron al grupo de expertos a cargo de estos estudios seleccionar diez cnceres que, dada su relacin con agentes carcingenos, mezclas o circunstancias de exposicin presentes en los ambientes laborales colombianos, se consideraban de inters nacional (ver Cuadros 1 y 2).Todo lo que a continuacin se enuncia sobre la vigilancia de eventos en salud ser especfico para la Fase I de implementacin de SIVECAO, que abordar nicamente la vigilancia de los diez cnceres mencionados (Ver Cuadro 2).Pgina 31 32. Cuadro 2. Diez cnceres seleccionados para la implementacin de la Fase I del SIVECAOCdigos de la Clasificacin Internacional de N Localizacin anatmica del cncerEnfermedades, dcima revisin (CIE-10) 1Colon, unin rectosigmoidea y rectoC18.0 a C18.9, C19 y C20 D010, D011, D012, D014 2Hgado y vas biliares intrahepticasC22.0 a C22.9D015, D017 3LaringeC32.0 a C32.9D020 4Bronquios y pulmn C34.0 a C34.9D022, D023 5Pleura y peritoneo C38.4, C45.0 y C45.1 No aplica 6Prstata C61D075 7Rin (excepto de la pelvis renal) C64D091, D097 8Vejiga urinariaC67.0 a C67.9D090Sistema linfoide Enfermedad de Hodgkin C81.0 a C81.9 Linfoma No Hodgkin folicular C82.0 a C82.9 9(nodular) C83.0 a C83.9 Linfoma No Hodgkin difuso C85.0 a C85.9 Linfoma No Hodgkin de otro tipo y elno especificadoSistema hematopoytico:Mieloma mltiple y tumores malignos de clulas plasmticasC90.0 a C90.2Leucemia linfoide C91.0 a C91.9Leucemia mieloide 10C92.0 a C92.9Leucemia monoctica C93.0 a C93.9Otras leucemias de tipo celular C94.0 a C94.7 especificadoLeucemia de clulas de tipo noC95.0 a C95.9 especificado La relacin entre estos 10 cnceres y la exposicin ocupacional a agentes carcingenos, mezclas o circunstancias de exposicin se presenta en el Anexo B.3.1.1.1.Definiciones fisiopatolgicasA continuacin se presentan la definicin fisiopatolgica, las clasificaciones clnicas e histopatolgicas, para cada uno de los cnceres de inters: DESARROLLO EN PROCESO, POR EXPERTOS EN ONCOLOGA3.1.1.2.Definiciones operativasAl SIVECAO ingresarn los pacientes con diagnstico mdico confirmado de cncer primario en alguna de las diez localizaciones anatmicas seleccionadas, que sean definidos como caso sospechoso, probable o confirmado en cuanto a su origen ocupacional, y por lo tanto se constituyan en sujetos de inters para el mdulo de vigilancia de eventos en salud por exposicin a carcingenos ocupacionales.Pgina 32 33. Caso sospechoso: persona con diagnstico confirmado de un cncer primario de inters y con historia laboral de por lo menos 12 meses en la vida, continuos o no, en cualquier rea de la produccin en procesos productivos, y que antecede al menos en 5 aos al diagnstico del cncer.Caso probable: persona con diagnstico confirmado de un cncer primario de inters, que al ser evaluado por mdico laboral con la MEL AGECAR- 10 (ver Anexo C), se reporte que labor por lo menos 12 meses en la vida, continuos o no, en procesos productivos en uno o varios sectores econmicos u oficios para los que existe probabilidad positiva de exposicin a uno o varios agentes carcingenos ocupacionales o mezclas, asociados con el cncer que padece, al menos 5 aos antes del diagnstico del cncer.Nota. Se propone ingresar al SIVECAO todos los casos sospechosos o probables, con diagnstico de cncer primario efectuado a partir del 1 de enero de 2006, es decir, posterior al periodo comprendido por el Informe de Enfermedad Profesional 2003-2005.Caso confirmado: caso probable para el cual se determine asociacin causal entre la exposicin ocupacional a carcingenos (agentes, mezclas o circunstancias de exposicin) y el cncer que padece el individuo, a partir de informacin exhaustiva (la mayor cantidad disponible, con calidad aceptable) y demostrable (con soportes), respecto a: Evaluaciones ambientales (estimaciones cualitativas o mediciones de la concentracin en el medio) que demuestren exposicin suficiente (se recomienda utilizar la metodologa de Valoracin de la Exposicin por Expertos -VALEX, ver Anexo D) a uno o varios carcingenos en el sitio de trabajo en el cual estuvo expuesto el trabajador, relacionados con el cncer que padece el individuo. Evaluaciones de indicadores biolgicos especficos (ya sea de exposicin, de riesgo o de efecto) (ver Anexo E. Indicadores biolgicos especficos segn carcingeno de inters), que demuestren que la exposicin del trabajador a l o los carcingenos ocupacionales fue suficiente para causar el cncer.La informacin enunciada deber ser obtenida de la(s) empresa(s) en la(s) que labor el paciente y/o a partir del concepto de una pareja de expertos constituida por un Mdico Especialista en Salud Ocupacional o Medicina del Trabajo y un Ingeniero Especialista en Higiene Industrial, de manera que se demuestre la existencia de una relacin de temporalidad (es decir, que la causa precede al efecto, acorde con los perodos de latencia planteados para cada cncer ocupacional en la literatura especializada), y que el nivel de exposicin al (los) carcingeno(s) ocupacional(es) fue suficiente para causar la enfermedad.Pgina 33 34. Se deber demostrar la idoneidad de los profesionales calificados como expertos, acorde con las siguientes indicaciones: Ingeniero Qumico o Ingeniero Industrial, con Especializacin en el campo de laHigiene Industrial, con experiencia > a 10 aos en evaluacin de los agentesqumicos de inters. Mdico Especialista en Salud Ocupacional o Medicina del Trabajo, conexperiencia > a 10 aos en la vigilancia mdica o como consultor sobre losalteraciones en salud ocasionadas por la exposicin a los agentescarcingenos de inters.Para el establecimiento del diagnstico de cncer de origen ocupacional se tendrn en cuenta las condiciones mencionadas, independientemente de que coexistan otros factores que hagan parte del complejo causal asociado con el cncer de inters, entre ellos el tabaquismo, el sedentarismo, el alcoholismo, condicionantes genticos, inmunolgicos y ambientales extralaborales.Cabe resaltar que la metodologa propuesta para establecer el diagnstico de origen se constituye en una recomendacin, que se propone sea tomada en cuenta en el proceso de calificacin establecido por el Ministerio de la Proteccin Social (12). Es por esto ltimo que tambin se aceptar como casos confirmados a todos aquellos que presenten dictamen de origen como cncer ocupacional, emitido por otras instancias del Sistema General de Riesgos Profesionales (Junta Regional o Nacional de Calificacin de Invalidez) o la Justicia ordinaria, en proceso originado por solicitud directa del trabajador estando vivo, o de sus familiares cuando este haya fallecido.Caso descartado: Aquel al que luego de aplicrsele la MEL-AGECAR-10, no se encuentre relacin entre los sectores econmicos y las ocupaciones en los que se desempe en su vida laboral, con el cncer que presenta. Aquel que teniendo historia clnica laboral completa, sea evaluado por una pareja de expertos constituida por un Mdico Especialista en Salud Ocupacional o Medicina del Trabajo y un Ingeniero Especialista en Higiene Industrial, que de comn acuerdo descarten la relacin causal entre las exposiciones ocupacionales y el cncer que presenta el individuo, esto debido a que se demuestra que la exposicin fue insuficiente para causar la enfermedad.Caso en estudio: caso probable que no pudo ser confirmado ni descartado a partir de la informacin aportada por la(s) empresa(s) y/o el concepto de los expertos. Al trmino de dos aos, el caso probable cuyo origen ocupacional no pueda ser claramente establecido, se definir como descartado. Pgina 34 35. 3.1.2.Eventos centinelaEstos corresponden a una enfermedad o alteracin de la salud, no maligna, diagnosticada en un trabajador activo, pensionado o retirado, y cuya ocurrencia se sospecha est asociada con la exposicin ocupacional previa a alguno de los 7 agentes carcingenos priorizados para la vigilancia de la exposicin en el Mdulo II en la Fase I, considerada suficiente para causar dao a la salud y en la cual se han descartado otras causasEn cuanto a exposicin suficiente para causar enfermedades o eventos centinelas debe tenerse como estndar el TLV-TWA establecido para el agente en cuestin, su indicacin de absorcin por piel por la ACGIH, resultados de monitoreo biolgico, y los mapas o panoramas de riesgo o profesiogramas, descripcin de cargo y cualquier otro documento que permita estimar una exposicin cualitativa definida como media o alta (por cualquier mtodo).Esa definicin es seleccionada para el SIVECAO dentro de un contexto de prevencin del cncer ocupacional y no tendr ninguna implicacin sobre la calificacin legal de origen.La deteccin de estos eventos centinela por el SIVECAO desencadenar alertas sobre: La necesidad de inspeccin por parte de la oficina regional respectiva, sobreresultados de evaluaciones ambientales, antiguas o recientes, efectuadas en elrea o puesto de trabajo donde labor el trabajador que present el eventocentinela. Revisin y seguimiento de los resultados del monitoreo biolgico de laexposicin de los trabajadores que laboran en la misma rea o en otras reaso puestos de trabajo con similar exposicin ocupacional a la del trabajador quepresent el evento centinela. El seguimiento de otros eventos centinela similares, en la misma empresa. La verificacin de existencia y funcionalidad del reglamento tcnico que haelaborado la empresa para el agente(s) carcingeno(s) especfico(s), siguiendolas recomendaciones establecidas en el Reglamento Tcnico. El requerimiento de acciones de higiene industrial (reduccin de la exposicin aal sustancia, sustitucin de materiales, control de ingeniera, equipos deproteccin personal, entre otras) por parte de la empresa en donde se originael evento.Para el seguimiento de estas evaluaciones se debern seguir los procedimientos de notificacin y utilizar los formatos propuestos en el Mdulo II de la vigilancia de la exposicin.Pgina 35 36. 3.1.2.1.Criterios de seleccinEstos eventos fueron seleccionados con base en el juicio de expertos en salud ocupacional y oncologa, y en las revisiones de tema por ellos efectuadas para 1 agente fsico y 6 agentes qumicos, priorizados para la vigilancia de la exposicin en el Mdulo II (ver criterios de seleccin en el Mdulo II, tem 3.1).En el Cuadro 3 se presentan los eventos centinela a vigilar segn carcingeno ocupacional priorizado.Cuadro 3. Evento centinela segn carcingeno ocupacional relacionado Agente carcingenoEvento centinela Radiacin X y radiacin Gamma Radio-dermatitis en zona expuesta a R. Ionizante Linfopenia persistente AsbestosAsbestosis (fibrosis pulmonar intersticial) Engrosamientos o calcificaciones pleurales Benceno Alteraciones hematolgicas persistentes, que indiquen reduccin en cualquier lnea celularAnemia aplstica Cromo VI y sus compuestoslcera cutnea caracterstica o en tabique nasalPerforacin del tabique nasal Slice cristalinaSilicosis (fibrosis pulmonar micronodular) Formaldehdo Conjuntivitis irritativaDermatosis irritativa o alrgica por contacto PlomoAnemia hipocrmicaNeuropatia perifrica de predominio motor 3.1.2.2.Definiciones fisiopatolgicasPara cada evento centinela, a continuacin se presentan la definicin clnica, adems de las pruebas tamiz y pruebas diagnsticas que se aplicarn para detectar o confirmar su presencia. PENDIENTE DESARROLLO CON EXPERTOS EN SALUD OCUPACIONAL Y ONCOLOGA.Estas definiciones se presentan para la identificacin de los casos de evento centinela que ingresarn al SIVECAO con el propsito de desencadenar alertas para la vigilancia de los ambientes laborales en los cuales se generan. No obstante, la vigilancia mdica de los expuestos a carcingenos ocupacionales, tanto para la deteccin de los eventos centinela como para el diagnstico precoz de cncer ocupacional, est estipulada en el Reglamento Tcnico para la Prevencin del Cncer Ocupacional en Colombia, acorde con lo establecido por la Resolucin 2346 de 2007 del Ministerio de la Proteccin Social.Pgina 36 37. Los datos sobre este componente de la vigilancia no sern recolectados por el SIVECAO, pues se refieren a los resultados de las evaluaciones mdicas y pruebas paraclnicas (de ingreso, peridicas, de cambio de puesto de trabajo, de retiro y post-retiro), realizadas a los trabajadores que se encuentren expuestos ocupacionalmente a carcingenos. No obstante, esta informacin deber ser recopilada y almacenada por los programas o sistemas de vigilancia epidemiolgica de cada empresa y debern estar disponibles para los procesos de calificacin de origen y seguimiento respectivo.3.2. Recoleccin de los datos3.2.1.Fuentes de informacin para la vigilancia del cncer ocupacional y de loseventos centinela.Las principales fuentes de informacin del Sistema sobre el evento cncer de posible origen ocupacional sern: IPS o ESE especializadas o no en oncologa IPS de Salud Ocupacional EPS o IPS que dispongan del servicio de Mdico Laboral ARP Juntas de Calificacin de Invalidez, regionales o nacional Fondos de Pensiones Departamento Administrativo Nacional de Estadsticas (DANE), sobre la mortalidad por esta causa.Las principales fuentes de informacin del Sistema sobre el evento centinela sern: EPS ARP Juntas de Calificacin de InvalidezOtras fuentes de informacin de datos secundarios requeridos por el SIVECAO Ministerio de la Proteccin Social: listados de IPS, ESE, EPS, incluido el listado especfico sobre las IPS especializadas en oncologa y en Salud Ocupacional. Federacin de Aseguradores Colombianos FASECOLDA: listado de ARP que prestan servicios en el mbito nacional, con sus respectivos cdigos. OMS: dcima versin de la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y otros Problemas de Salud (CIE-10) y Clasificacin Internacional de Enfermedades para Oncologa, 3 edicin (CIE-O-3). DANE: Clasificacin Internacional Industrial Uniforme 3.1 adaptada para Colombia (CIIU 3.1 A.C.), Clasificacin Internacional Uniforme de Ocupaciones adaptada para Colombia (CIUO - 88 A.C.) y tablas correlativas. Pgina 37 38. 3.2.2.FormatosA continuacin se presentan uno a uno los formatos requeridos durante el proceso de diagnstico del cncer ocupacional, el seguimiento del caso confirmado, y la notificacin de los eventos centinela, todos los cuales estn estructurados para la captura digital de datos a travs de un aplicativo diseado para tal fin. Ficha de notificacin de caso sospechoso Ficha de evaluacin del caso sospechoso Ficha de reporte final del caso Ficha de seguimiento del caso confirmado Ficha de notificacin de evento centinela3.2.3.Periodicidad de la notificacin de los eventos:La notificacin deber ser realizada a ms tardar en la semana siguiente a la deteccin del caso sospechoso, probable, confirmado o descartado de cncer ocupacional, o del evento centinela. Esta periodicidad en la notificacin fue definida considerando que el SIVECAO funcionar mediante un aplicativo Web dinmico, que debe ser oportunamente alimentado con el fin de facilitar los procesos de calificacin de origen y seguimiento de los casos confirmados.Cada vez que un paciente con diagnstico de origen confirmado fallezca o sufra una modificacin de su capacidad laboral se deber notificar al SIVECAO, en el mes que se genere la novedad.3.3. VariablesSern de inters primordial las variables ocupacionales relacionadas con el desempeo laboral en la vida, con respecto a la actividad econmica (principal o de la seccin), oficio, tipo de carcingeno (agente o mezcla), sitio de trabajo, empresa donde se origin la exposicin causal, tiempo y nivel de exposicin al carcingeno, entre otras. Se recolectarn, adems, datos complementarios de tipo sociodemogrfico, de salud, sobre el tumor maligno, la discapacidad, el estado vital del paciente y la existencia de indemnizaciones o pensiones anticipadas debido al cncer ocupacional (ver en el Anexo F la operacionalizacin de las variables).Las variables sobre el seguimiento del lugar de origen del evento en salud incluyen los datos corresponden al Mdulo II de la vigilancia de la exposicin.3.4. EstrategiasPgina 38 39. Desde las perspectivas de la coordinacin y del funcionamiento del sistema, se desarrollarn las siguientes actividades: Vigilancia pasiva del cncer ocupacional: notificacin de los casos desde las fuentes de informacin al SIVECAO. Diseo de un aplicativo Web para el SIVECAO, que sea gil, y de fcil comprensin y manejo por los diferentes profesionales encargados de utilizarlo. Esto permitir obtener informacin en tiempo real, con excepciones. Diseo de programas de sensibilizacin a las IPS, EPS, ARP, Juntas de Calificacin de Invalidez, sindicatos y agremiaciones de mdicos Especialistas en Salud Ocupacional y Oncologa, sobre la forma adecuada como debe operar el proceso de diagnstico del cncer ocupacional, la notificacin de los tipos de casos y eventos centinela, el seguimiento a los casos confirmados, entre otros. Diseo de programas de educacin dirigidos a estudiantes de salud ocupacional, higiene industrial, y oncologa, sobre la relacin entre la exposicin ocupacional a carcingenos (agentes, mezclas o circunstancias de exposicin) y cncer o eventos centinela, sobre los criterios de diagnstico de origen, y sobre el funcionamiento del aplicativo del SIVECAO. Seguimiento peridico al reporte de casos para fortalecer la red de evaluacin de los casos de cncer ocupacional. Fortalecimiento de la red de notificacin de los eventos centinela sobre la identificacin precoz de los mismos. Programas instructivos sobre el funcionamiento del aplicativo del SIVECAO con el propsito de que sea correctamente utilizado el medio virtual.3.5. Responsabilidades y funciones: de cada uno de los actores del sistema.Son responsabilidades de las Aseguradoras de Riesgos Profesionales: Garantizar la atencin y rehabilitacin funcional y profesional de los daosocasionados por los cnceres ocupacionales. La sistematizacin, anlisis e informacin al SGRP de los informes sobre lamortalidad por cncer ocupacional en su poblacin afiliada. Participar en las actividades de vigilancia de la salud en el entorno laboral. Asesorar a la empresa donde se origin el cncer ocupacional o el eventocentinela en la evaluacin y mejoras requeridas del entorno laboral segn losreglamentos especficos y programas de vigilancia de las empresas.Las ARP y las Juntas de Calificacin de Invalidez Regional o Nacional debern notificar los casos que confirmen como cncer ocupacional o eventos centinelas en pacientes que recurran directamente a estas instancias.Las ARP o las EPS que tengan a cargo un caso confirmado de cncer ocupacional debern notificar sobre el seguimiento del caso al SIVECAO. Pgina 39 40. Las empresas que utilicen agentes carcingenos debern disear e implementar su propio reglamento, el cual debe cumplir con lo recomendado por le Reglamento Tcnico.Todas las IPS especializadas en oncologa debern notificar al SIVECAO el caso sospechoso y direccionar los pacientes para que continen la evaluacin de origen ocupacional por medicina laboral. De igual manera debern notificar las novedades establecidas en el formato de seguimiento de los casos confirmados.Las IPS y EPS debern apoyar y participar en la vigilancia del cncer ocupacional, en todos los procesos de diagnstico, seguimiento, tratamiento, rehabilitacin de acuerdo con los parmetros establecidos por el Ministerio de la Proteccin Social. De manera particular generarn la informacin con respecto a la notificacin de los eventos centinela, de los casos sospechosos de cncer ocupacional y el seguimiento de los casos confirmados.Todo mdico especialista en salud ocupacional o medicina del trabajo que se encuentre frente a un caso sospechoso, probable o confirmado de cncer ocupacional o un evento centinela estar en la obligacin de verificar que la notificacin en el sistema se haya realizado, de lo contrario proceder a notificarlo segn el protocolo establecido.Los trabajadores con conocimiento de casos de cncer, de posible origen ocupacional en los trabajadores retirados o no de la empresa donde laboran, debern informar a los COPASOS o a los Vigas en Salud Ocupacional quienes se obligan a contactar el individuo y verificar su inclusin en el sistema de atencin en salud y en el SIVECAO.3.6. Recursos necesariosLa implementacin de la Fase 1 del SIVECAO durante los aos 2010-2011, estar bajo la coordinacin del Instituto Nacional de Cancerologa, para lo cual requiere de la asignacin de recursos humanos, tcnicos, administrativos y financieros, los cuales se desglosan por fuente financiadora en el Anexo H.3.7. MetasLa cobertura del SIVECAO en los dos primeros aos de implementacin del mismo se restringir a las cinco principales ciudades industriales colombianas, en las cuales se espera la notificacin del 100% de los casos sospechosos y eventos centinela.Pgina 40 41. Como respuesta a la ejecucin de programas de sensibilizacin, se espera que en la Fase 1 se presente un incremento gradual en el nmero de notificaciones anuales alusivas a las diferentes definiciones operativas de caso. Las estrategias implementadas en educacin y fortalecimiento de la red de notificacin se debern reflejar en que el 100% de los casos sospechosos o probables sigan el proceso de calificacin de ori