sistemul endocrin

9
1. Afecţiunile endocrinologice. 1.1. Hipertiroidism Hipertiroidismul desemneaza o stare caracterizata prin exces de hormoni tiroidieni in organism, printr-o productie excesiva. Poate exista si exces de hormoni tiroidieni prin aport din exterior (de exemplu pacienti care iau tratament cu hormoni tiroidieni fara sa fie necesar sau doze mai mari decat ar avea nevoie)- tireotoxicoza iatrogena. Cauzele cele mai frecvente de hipertiroidism (pana la 95% din cazuri) sunt boala Basedow-Graves, gusa polinodulara hipertiroidizata si adenomul toxic tiroidian. Exista cauze mai rare: adenom hipofizar secretant de TSH (un nodul la nivelul hipofizei care secreta TSH si creste astfel productia de hormoni tiroidieni), hipertiroidism gestational (o forma de hipertiroidism care apare in primul trimestru de sarcina si are evolutie autolimitanta), tumori trofoblastice (mola hidatiforma, coriocarcinomul- boli care apar in cadrul unei sarcini), hipertiroidism indus de iod, carcinom tiroidian hiperfunctional. Exista 3 modalitati de tratament in cazul hipertiroidismului: - Folosirea de medicamente antitiroidiene prezinta dezavantajul ca nu rezolva hipertiroidismul decat pe durata utilizarii (in cazul bolii Basedow-Graves este posibil ca in pana la 30% din cazuri boala sa se vindece dupa tratament si sa nu mai reapara la intreruperea medicatiei antitiroidiene; in schimb in gusa polinodulara hipertiroidizata si in adenomul toxic tiroidian intreruperea medicatiei va duce invariabil la

Upload: elizabeth-bazilevici

Post on 20-Dec-2015

18 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

Sistemul endocrin

TRANSCRIPT

Page 1: Sistemul endocrin

1. Afecţiunile endocrinologice.

1.1. Hipertiroidism

Hipertiroidismul desemneaza o stare caracterizata prin exces de hormoni tiroidieni in organism, printr-o productie excesiva. Poate exista si exces de hormoni tiroidieni prin aport din exterior (de exemplu pacienti care iau tratament cu hormoni tiroidieni fara sa fie necesar sau doze mai mari decat ar avea nevoie)- tireotoxicoza iatrogena.

Cauzele cele mai frecvente de hipertiroidism (pana la 95% din cazuri) sunt boala Basedow-Graves, gusa polinodulara hipertiroidizata si adenomul toxic tiroidian. Exista cauze mai rare: adenom hipofizar secretant de TSH (un nodul la nivelul hipofizei care secreta TSH si creste astfel productia de hormoni tiroidieni), hipertiroidism gestational (o forma de hipertiroidism care apare in primul trimestru de sarcina si are evolutie autolimitanta), tumori trofoblastice (mola hidatiforma, coriocarcinomul- boli care apar in cadrul unei sarcini), hipertiroidism indus de iod, carcinom tiroidian hiperfunctional.Exista 3 modalitati de tratament in cazul hipertiroidismului:- Folosirea de medicamente antitiroidiene prezinta dezavantajul ca nu rezolva  hipertiroidismul decat pe durata utilizarii (in cazul bolii Basedow-Graves este posibil ca in pana la 30% din cazuri boala sa se vindece dupa tratament si sa nu mai reapara la intreruperea medicatiei antitiroidiene; in schimb in gusa polinodulara hipertiroidizata si in adenomul toxic tiroidian intreruperea medicatiei va duce invariabil la reaparitia hipertiroidismului).Medicamentele utilizate sunt metimazolul, carbimazolul si propiltiouracilul. Dintre reactiile adverse la aceasta medicatie cele mai grave sunt scaderea numarului de globule albe cu risc de infectii si afectarea hepatica severa (in cazul propiltiouracilului). In momentul de fata propiltiouracil se recomanda doar in primul trimestru de sarcina sau daca pacientul nu a tolerat alt medicament antitiroidian.- Administrarea de iod radioactiv este o modalitate simpla si relativ lipsita de complicatii de a trata hipertiroidismul. Consta practic in administrarea unei pastile de iod radioactiv, acesta va fi captat de tiroida si va distruge tesutul tiroidian. In general dupa aceasta in decurs de cativa ani se va instala la majoritatea pacientilor o stare de hipotiroidism. Nu poate fi utilizat la copii si la femeile insarcinate sau care alapteaza. De asemenea poate duce la agravarea oftalmopatiei.- Interventia chirurgicala (tiroidectomia totala sau subtotala) comporta relativ putine riscuri daca este efectuata de un chirurg cu experienta in domeniu. Riscurile asociate acestei interventii sunt cele legate de anestezia generala,  risc de

Page 2: Sistemul endocrin

hipocalcemie tranzitorie sau permanenta (prin lezarea glandelor paratiroide, situate langa tiroida), risc de raguseala tranzitorie sau permanenta (prin lezarea nervului laringeu recurent, care trece pe langa tiroida). Este indicata la pacientii care nu prezinta remisie dupa utilizarea indelungata de medicatie antitiroidiana sau la cei care prezinta reactii adverse la aceasta si nu pot lua iod radioactiv, la pacientii cu tiroide foarte mari si la cei cu noduli tiroidieni suspecti. - Pentru adenomul toxic tiroidian o alta modalitate de tratament este injectarea percutanata cu etanol (care consta in introducerea de etanol cu ajutorul unei seringi la nivelul nodulului ceea ce va duce la “arderea” lui) dar aceasta nu se practica curent in Romania.

1.2. Sindromul Cushing

Sindromul Cushing reprezinta consecinta expunerii organismului o perioada indelungata la concentratii prea mari de cortizol.

Cortizolul este secretat de glandele suprarenale. Acestea sunt in numar de doua si sunt situate chiar deasupra rinichiului. Activitatea glandelor suprarenale este controlata de glanda hipofiza (situata la nivelul creierului) prin intermediul hormonului adrenocorticotrop (ACTH).

Cauza cea mai frecventa a sindromului Cushing este administrarea de medicamente asemanatoare cortizolului (prednison, prednisolon, dexametazona). In acest caz se numeste sindrom Cushing iatrogen (adica care apare in urma unui act medical). Corticoterapia poate duce la sindrom Cushing indiferent de modul de administrare (pastile, injectii, creme, spray nazal, inhalator).

Afectiunea este mai frecventa la femei (raport femei/barbati =5-8/1). Vârsta medie la care apare aceasta boala este 20-40 ani. Majoritatea adenoamelor hipofizare secretante de ACTH sunt microadenoame adica au dimensiuni sub 1 cm; sub 10% sunt macroadenoame (sunt mai mari de 1 cm).

Simptomele sindromului Cushing se instaleaza de obicei lent.   Pot sa apara: - crestere in greutate- este cel mai frecvent simptom in cadrul sindromului Cushing dar are o sensibilitate mica (adica poate fi determinata de numeroase alte cauze). Grasimea se poate depune in special la nivelul trunchiului sau generalizat. Apare un aspect caracteristic al fetei rotund si umflat (facies in luna plina), depunere de grasime in jurul gatului si in zona umerilor (ceafa de bizon) si o talie de dimensiuni marite (sort abdominal).- modificari ale tegumentelor: acestea devin mai subtiri, fragile, apar foarte usor

Page 3: Sistemul endocrin

vanatai (unul dintre cele mai specifice semne de sindrom Cushing, dar apare doar la jumatate dintre pacienti); ranile se vindeca cu greutate; apar vergeturi (striuri mari, rosii-violacee, pe abdomen, coapse, sani, fese); fata este rosie, cu mici vinisoare pe pometi (teleangiectazii); apare acnee pe fata, torace.- tulburari psihice (apar la 50% dintre pacienti): tulburari de memorie, disfunctii cognitive, iritabilitate, anxietate, insomnie, depresie, psihoze.- afectarea muschilor (masa musculara si forta musculara sunt reduse in special la nivelul mainilor si picioarelor)- aspect de “lamaie pe scobitori” (abdomen marit cu membre superioare si inferioare subtiri), pacientului ii este dificil sa urce scari, sa se ridice din scaun sau din pozitia pe vine.- afectarea osului cu aparitia osteoporozei si a fracturilor la traumatisme minime sau fara nicio cauza aparenta, dureri de spate si scadere in inaltime (prin fracturi vertebrale), necroza aseptica de cap femural.- din cauza eliminarilor crescute de calciu in urina pot sa apara calculi renali (pietre la rinichi).- la femei apar dereglari de ciclu menstrual (la peste 80% dintre paciente); cresterea parului la nivelul fetei (hirsutism), caderea parului din cap. La barbati pot aparea disfunctie erectila (nu se obtine erectie), apetit sexual scazut, probleme de fertilitate.

Tratamentul depinde de cauza sindromului Cushing.In sindromul Cushing iatrogen daca este posibil se va renunta la corticoterapie sau macar se vor reduce dozele. Reducerea dozelor se face intotdeauna treptat deoarece poate sa apara insuficienta corticosuprarenaliana acuta cu hipotensiune severa.

De obicei insa nu este posibil sa se intrerupa corticoterapia astfel incat se va incerca prevenirea aparitiei sau tratarea complicatiilor corticoterapiei.Pacientul va primi tratament pentru osteoporoza daca se estimeaza ca durata corticoterapiei va depasi 3 luni (calciu, suplimente de vitamina D si bifosfonat).In timpul corticoterapiei este bine sa se administreze medicatie care protejeaza stomacul (antiacide, inhibitori de pompa de protoni).

Tratament chirurgicalIn boala Cushing, in care afectiunea este cauzata de prezenta unui nodul la nivelul glandei hipofize, tratamentul de prima intentie este cel chirurgical. Operatia este efectuata de un neurochirurg si abordul chirurgical al hipofizei este prin nas (adica nu se va taia cutia craniana).

Mai ales in cazul unui nodul mic, sub un centimetru, rata de succes a interventiei este destul de mare in centrele specializate din strainatate (pana la 85%). Daca

Page 4: Sistemul endocrin

nodulul este peste un centimetru de obicei nu se reuseste o indepartare completa a lui prin interventie chirurgicala (vindecare in 25% din cazuri).

In cazul in care cauza sindromului Cushing este un nodul din suprarenala, aceasta va fi extirpata (suprarenalectomie). In ultimul timp aceasta operatie se efectueaza, in majoritatea cazurilor, laparoscopic (adica cu o taietura foarte mica). Dupa operatia laparoscopica recuperarea este mult mai rapida si pacientul necesita mai putine zile de spitalizare.Suprarenalectomia bilaterala totala (scoaterea ambelor glande suprarenale) este indicata ca alternativa in boala Cushing sau daca chirurgia hipofizara nu a avut succes, ca si in sindromul Cushing ectopic (care apare in cadrul altor cancere - cu tumora cauzala rezecata incomplet sau nedepistata). Se poate efectua pe cale laparoscopica.

Radioterapie pentru glanda hipofizaDaca pacientul nu este operabil sau daca in urma interventiei chirurgicale nodulul din hipofiza nu a fost indepartat complet se poate efectua radioterapie la nivelul glandei hipofize. De obicei este distrus si restul hipofizei nu doar nodulul.In ultimul timp se utilizeaza radiochirurgia cu radiatii gama (gamma knife). Prin aceasta tehnica, iradierea este focalizata pe tumora cu scopul de a o micsora si a o distruge. Prin aceasta metoda distrugerea hipofizei din jurul tumorii este minima.

Tratament medicamentosAtunci cand interventia chirurgicala si/sau radioterapia nu pot controla boala se pot utiliza medicamente care controleaza nivelul ridicat de cortizol . Uneori se poate recomanda medicatie si inainte de interventia chirurgicala pentru a ameliora starea pacientului si a scadea riscurile operatiei.

1.3. Guşa Polinudolară

Tiroida normal ă are o structura omogena dar foarte frecvent la nivelul ei se pot forma noduli. Unele studii au aratat ca incidenta nodulilor poate ajunge pana la 60% din populatie, mai ales la persoanele in varsta. Incidenta gusii este foarte dependenta de aportul de iod, iar in Romania exista inca zone cu deficit de iod si gusa endemica (adica incidenta gusii depaseste 10% in cadrul populatiei din zona respectiva).

Introducerea iodarii unversale a sarii a dus la corectarea deficitului de iod, dar populatia care a fost expusa in copilarie si tinerete carentei de iod prezinta in continuare un risc mai mare de aparitie a gusii polinodulare .

Page 5: Sistemul endocrin

Factorii implicati in aparitia si dezvoltarea gusii polinodulare inca nu sunt pe deplin elucidati. Se considera ca factorul primar este reprezentat de mutatii genetice (mostenite sau dobandite). Factorii secundari sunt reprezentati de cresterea TSHului - indusa de lipsa de iod din alimentatie, agenti gusogeni naturali cum ar fi conopida, varza, brocoli, napii, soia, algele marine, lipsa de fier, lipsa de seleniu, malnutritia protein-calorica, stresul, fumatul, anumite medicamente.Sexul feminin prezinta o predispozitie mai mare catre aparitia gusii polinodulare (raport femei: barbati =10:1).

Pacientii se prezinta de obicei la medic dupa descoperirea unei umflaturi la nivelul gatului. Uneori cresterea de volum a tiroidei se poate asocia cu simptome de compresie la nivel cervical (dificultati la inghitire, tuse, respiratie dificila, sindrom Claude Bernard Horner -caderea pleoapei, pupila mica, conjunctiva rosie, scaderea transpiratiei pe partea fetei afectata). Rareori, poate fi afectat nervul laringeu recurent care trece posterior de tiroida si poate apare modificarea vocii (raguseala); aceasta apare de obicei in cancerele de tiroida.

Tratamentul medicamentos consta in administrarea de hormoni tiroidieni (levothyroxina) ceea ce poate duce la o parte din pacienti la scaderea dimensiunilor gusii si nodulilor. De obicei la intreruperea tratamentului, gusa si nodulii vor creste din nou revenind la dimensiunile de dinainte de tratament.

Tratamentele uzuale pentru gusa polinodulara cu simptome sunt interventia chirurgicala (de obicei se efectueaza tiroidectomie subtotala, adica se lasa cateva resturi de tiroida) sau administrarea de iod radioactiv.Daca nu prezinta simptome, gusa polinodulara poate fi doar monitorizata la 6-12 luni cu ecografie tiroidiana si analize de sange (TSH, FT4).