sintese evidencias reduzindo mortalidade infantil

reduzindo a mortalidade perinatal

MINISTRIO DA SADE

BRASLIA DF2013

Sntese de evidncias para polticas de sade

Sntese de evidnciaspara polticas de sadereduzindo a mortalidade perinatal

MINISTRIO DA SADESecretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos

Departamento de Cincia e Tecnologia

BRASLIA DF2013

Impresso no Brasil/Printed in Brazil

&

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento de Cincia e Tecnologia.^W^D^^d/dMinistrio da Sade, 2013.

ISBN 978-85-334-2077-9

W/DEvidence brief for policy. 4. I. Ttulo.

CDU 614.1-053.2(81)'/D^K^

Ttulos para indexao:Z

2013 Ministrio da Sade.Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que CITADAAFONTEEQUENOSEJAPARAVENDAOUQUALQUERMCOMERCIAL6ENDAPROIBIDA$ISTRIBUIOgratuita. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca 6IRTUALEM3ADEDO-INISTRIODA3ADEHTTPWWWSAUDEGOVBRBVS

%SSETRABALHOFOIDESENVOLVIDONOMBITODOTERMODECOOPERAONENTREO$EPARTAMENTODECincia e Tecnologia e a Organizao Panamericana da Sade. 4IRAGEMEDIOqqEXEMPLARES

Elaborao, distribuio e informaes-).)342)/$!3!$%Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos$EPARTAMENTODE#INCIAE4ECNOLOGIASCN Quadra 02, Projeo C#%0q"RASLIA$&4ELSSiteHTTPWWWSAUDEGOVBRE-mailDECIT SAUDEGOVBR

Superviso Geral#ARLOS!UGUSTO'RABOIS'ADELHA3#4)%-3!NTONIO#ARLOS#AMPOSDE#ARVALHO$ECIT3#4)%-3

Elaborao *ORGE/TVIO-AIA"ARRETO5NIVERSIDADE&EDERALDO0IAU$ECIT3#4)%-3.ATHAN-ENDES3OUZA5NIVERSIDADE&EDERALDE/URO0RETO$ECIT3#4)%-3%VELINA#HAPMAN#OORDENADORADA%6)0.ET!MERICAS/0!3/-3

Organizao*ORGE/TVIO-AIA"ARRETO5NIVERISDADE&EDERALDO0IAU$%#)43#4)%-3

Editorao%LIANA#ARLAN$ECIT3#4)%-3*ESSICA!LVES2IPPEL$ECIT3#4)%-3

$ESIGN'RCO'USTAVO6EIGAE,INS$ECIT3#4)%-3

&OTOGRAARadilson Carlos Gomes da Silva

Normalizao !MANDA3OARESq#'$)%DITORA-3

MENSAGENS-CHAVE

CONTEXTO E ANTECEDENTES

DESCRIO DO PROBLEMA

Panorama da mortalidade infantil no Brasil

O que est sendo feito para enfrentar o problema reduzir a mortalidade perinatal

Evitabilidade dos bitos infantis/perinatais

OPES PARA ABORDAR O PROBLEMA

Opo 1 Estruturar e organizar redes assistenciais regionalizadas para o acesso oportuno da gestante a servios aptos a resolver o parto e urgncias obsttricas / neonatais desde o primeiro nvel de ateno

Opo 2 Capacitar parteiras tradicionais na ateno parturiente e neonato para atuar em reas e para populaes com difcil acesso aos servios de sade

Opo 3 Implantar o Mtodo Me Canguru nos servios de sade de referncia para o parto prematuro

Opo 4 Disponibilizar pacotes avanados de cuidados pr-natais para todas as gestantes, incluindo intervenes clnicas, nutricionais e comportamentais

Consideraes adicionais sobre a equidade das opes

CONSIDERAES SOBRE A IMPLEMENTAO DAS OPES

REFERNCIAS

APNDICES

Apndice A Revises sistemticas sobre a opo 1 Estruturar e organizar redes assistenciais regionalizadas para o acesso oportuno da gestante a servios aptos a resolver o parto e urgncias obsttricas / neonatais desde o primeiro nvel de ateno

Apndice B Revises sistemticas/avaliao econmica sobre a opo 2 Capacitar parteiras tradicionais na ateno parturiente e neonato para atuar em reas e para populaes com difcil acesso aos servios de sade

Apndice C Revises sistemticas sobre a opo 3 Implantar o Mtodo Me Canguru nos servios de sade de referncia para o parto prematuro

Apndice D Revises sistemticas sobre a opo 4 Disponibilizar pacotes avanados de cuidados pr-natais para todas as gestantes, incluindo intervenes clnicas, nutricionais e comportamentais

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Sumrio

Sntese de evidncias para polticas de sade:

Reduzindo a mortalidade perinatal

Incluindo

Descrio de um problema do sistema de sade;Opes viveis para resolver este problema;Estratgias para a implementao dessas opes.

No incluindo

Recomendaes. Esta sntese no faz recomendaes sobre qual opo poltica para escolher

Para quem esta sntese evidncias endereada?

Para formuladores e implementadores de polticas de sade, seu pessoal de apoio e outras partes interessadas no problema abordado por esta sntese de evidncias.

Para que esta sntese de evidncias foi preparada?

Para dar suporte s deliberaes sobre as polticas e programas de sade, resumindo a melhor evidncia disponvel sobre o problema e as solues viveis.

O que uma sntese de evidncias para a poltica de sade?

Snteses de evidncias para polticas de sade renem evidncias de pesquisa global (a partir de revises sistemticas*) e evidncias locais para as deliberaes sobre as polticas e programas de sade.

*Reviso Sistemtica: um resumo de estudos endereado a responder a uma pergunta explicitamente formulada que usa mtodos sistemticos e explcitos para identificar, selecionar e apreciar criticamente pesquisas relevantes e para coletar, analisar e sintetizar dados a partir destas pesquisas.

Objetivos desta sntese de evidncias para polticas de sade

As evidncias apresentadas podero ser utilizadas para:

1) Esclarecer e priorizar os problemas nos sistemas de sade;2) Subsidiar polticas, enfocando seus aspectos positivos, negativos e incertezas das opes;3) Identificar barreiras e facilitadores de implementao das opes, seus benefcios, riscos e custos;4) Apoiar o monitoramento e avaliao de resultados das opes.

Sumrio Executivo

As evidncias apresentadas no relatrio completo tambm foram resumidas em Sumrio Executivo.

EVIPNet Brasil

A Rede de Polticas Informadas por Evidncias (Evidence-Informed Policy Network) EVIPNet visa fomentar o uso apropriado de evidncias cientficas no desenvolvimento e implementao das polticas de sade. Essa iniciativa promove o uso sistemtico dos resultados da pesquisa cientfica na formulao e implementao de polticas e programas de sade mediante o intercmbio entre gestores, pesquisadores e representantes da sociedade civil. A EVIPNet promove ainda o uso compartilhado do conhecimento cientfico e sua aplicao, em formato e linguagem dirigidos aos gestores de sade, seja na prtica clnica, gesto dos servios e sistemas de sade, formulao de polticas pblicas e cooperao tcnica entre os pases participantes. No Brasil, so parceiros na EVIPNet: o Ministrio da Sade, a Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS), o Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade (Bireme), a Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), a Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (Abrasco), a Comisso Intersetorial de Cincia e Tecnologia do Conselho Nacional de Sade, o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass), o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems) e outros.

Conflito de interesses

Os autores declaram no possurem nenhum conflito de interesse. Os financiadores no interferiram no desenho, elaborao e divulgao dos resultados desta sntese.

Reviso do mrito desta sntese de evidncias

Esta sntese de evidncias foi revisada por investigadores, gestores e partes interessadas externas na busca de rigor cientfico e relevncia para o sistema de sade.

Citao

BRASIL. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento de Cincia e Tecnologia. Sntese de evidncias para polticas de sade: reduzindo a mortalidade perinatal. Braslia: Ministrio da Sade/EVIPNet Brasil, 2013. 50p. (Elaboradores: Barreto, JOM; Souza, NM; Chapman E.)

SNTESE DE EVIDNCIAS PARA POLTICAS DE SADE: reduzindo a mortalidade perinatal

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MENSAGENS-CHAVEO problema

O Brasil alcanar o Objetivo do Milnio nmero quatro, reduzir a mortalidade infantil, mas as taxas nacionais no revelam as persistentes desigualdades ainda existentes entre as regies geogrficas e grupos populacionais. As regies e as populaes com menores rendas sofrem maiores riscos de morte infantil. Alm das disparidades decorrentes de fatores socioeconmicos e geogrficos, as mortes infantis na primeira semana de vida (bito neonatal precoce) no reduziram satisfatoriamente e agora representam o maior desafio ao avano do enfrentamento da mortalidade infantil no pas. Por outro lado, as mortes ocorridas a partir de 22 semanas de gestao at o nascimento (bito fetal), so um componente da mortalidade infantil pouco conhecido e abordado, mas que apresenta um considervel potencial de reduo em todo o pas. O bito neonatal precoce e o bito fetal compem a mortalidade perinatal, a qual poderia ser reduzida em at 70% pela ateno adequada gestante, ao parto e neonato. Nesse contexto, a prematuridade tem se apresentado como a causa mais importante do bito neonatal precoce, mas as intercorrncias e afeces perinatais ainda so causas relevantes, em especial nas regies Norte e Nordeste do Brasil. O enfrentamento da mortalidade infantil no Brasil deve enfocar os bitos perinatais, identificando opes informadas pelas melhores evidncias cientficas disponveis para obter a reduo contnua e sustentvel, considerando aspectos de equidade e o contexto de implementao.

Opes para enfrentar o problema

Opo 1 Estruturar e organizar redes assistenciais regionalizadas para o acesso oportuno da gestante a servios aptos a resolver o parto e urgncias obsttricas/neonatais desde o primeiro nvel de ateno.

Opo 2 Capacitar parteiras tradicionais na ateno parturiente e neonato para atuar em reas e para populaes com difcil acesso aos servios de sade.

Opo 3 Implantar o Mtodo Me Canguru nos servios de sade de referncia para o parto prematuro.

Opo 4 Disponibilizar pacotes avanados de cuidados pr-natais para todas as gestantes, incluindo intervenes clnicas, nutricionais e comportamentais.

Consideraes gerais acerca das opes propostas

A implementao das opes e a obteno de resultados sobre a mortalidade perinatal exigem a deciso pela alocao equitativa dos recursos tecnolgicos e de pessoal habilitado para atuar numa rede assistencial devidamente estruturada e organizada. O monitoramento e avaliao dos resultados das opes de polticas devem usar parmetros e indicadores adequados e sensveis ao diagnstico dos problemas da mortalidade perinatal.


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CONTEXTO E ANTECEDENTESSegundo as anlises feitas pelo sistema de monitoramento dos Objetivos de

Desenvolvimento do Milnio (ODM), o Brasil alcanar a meta quatro, reduzir em dois teros a mortalidade infantil (crianas com menos de um ano) de 47,1 bitos por mil nascidos vivos (NV), em 1990, para 15,7 bitos por mil, em 2015 (1) (2). Em 2010, a reduo da taxa de mortalidade infantil em comparao com 1990 foi de 34,3% (16,2/1.000 NV) (1), no entanto, este dado no permite ver as desigualdades ainda existentes entre grupos sociais e regies geogrficas. De modo geral, as crianas mais pobres, as negras e as indgenas correm mais risco de morrer do que as ricas e as brancas. O Nordeste apresentou a maior queda nas mortes infantis de zero a cinco anos, mas ainda possui taxas que representam quase o dobro das registradas no Sudeste, Sul e Centro-Oeste do pas (2).

No contexto das mortes infantis, a mortalidade neonatal precoce ocorrida na primeira semana de vida o componente mais importante. Em 2010, mais da metade (53%) das mortes aconteceram na primeira semana de vida (8,7/1.000 NV) e 25% no primeiro dia (1). Isso revela a tendncia de aumento da importncia das mortes neonatais precoces em relao aos outros componentes etrios. Do ponto de vista geogrfico, os estados do Norte/Nordeste apresentaram as mais altas taxas de mortalidade infantil e neonatal precoce do pas, durante toda a dcada de 2000 (1), revelando grandes desigualdades regionais, que permaneceram como desafios aos governos e sociedade, mesmo considerando os avanos j obtidos.

Uma parcela considervel (70%) dessas mortes infantis poderia ser evitada (1), especialmente pela ateno adequada gestante (39%), parto (14%) e neonato (28%) (3), mas as principais causas de morte logo aps o nascimento foram prematuridade (


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DESCRIO DO PROBLEMAPanorama da mortalidade infantil no Brasil

A mortalidade infantil um indicador importante da qualidade geral de vida de uma populao, mas tambm diz muito sobre os nveis de acesso e qualidade dos servios de sade (6). No mundo, os pases com menores ndices de desenvolvimento so mais afetados pelas altas taxas de mortalidade entre crianas e nas populaes, os grupos sociais e regies com menor renda tambm sofrem mais com o problema (2), sendo uma questo de equidade, portanto, a reduo da mortalidade infantil para os grupos sociais mais afetados.

Para investigar as causas da mortalidade infantil, os governos utilizam a informao coletada pelos sistemas de sade e, no Brasil, conta-se com o Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM) (7) e com o Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos (SINASC) (8), ambos geridos pelo Ministrio da Sade e com dados considerados satisfatrios e consistentes (1). A partir dos dados coletados pelos servios de sade, possvel identificar diversos aspectos relevantes para o enfrentamento da mortalidade infantil, como as principais causas de morte, quando estas ocorrem e se poderiam ser evitadas (6).

Nesse aspecto, o problema da mortalidade infantil no Brasil se tornou relevante, pois os dados disponveis e suas respectivas anlises apontam para a persistncia das disparidades entre regies, estados e populaes com diferentes caractersticas socioeconmicas, apesar da tendncia constante de queda geral. Comparando os anos 2000 e 2010, a reduo em todo o pas foi de 39% (26,6-16,2/1.000 NV), sendo que a regio Nordeste obteve reduo de 48% (38,4-20,1/1.000 NV) (1), o que bom, pois os estados nordestinos apresentam as piores taxas de mortalidade infantil e possuem as populaes com menor renda do pas. Para as regies Nordeste e Norte, a reduo adicional se deveu aos impactos da ampliao do acesso Ateno Bsica (9) sobre os bitos infantis do perodo ps-neonatal (depois de um ms e at um ano de vida), que reduziram 63%, entre 2000 e 2010 (15,7-5,8/1.000 NV) (1). No entanto, a reduo geral da mortalidade infantil no permite perceber a heterogeneidade dos avanos, especialmente quanto s faixas etrias dos bitos infantis.

Chama ateno o componente neonatal, especialmente o neonatal precoce, que alm de manter-se elevado e registrar a menor reduo entre 2000 e 2010 (34%), tambm revelou maior desigualdade entre as regies, pois o Norte e Nordeste apresentam taxas duas vezes mais elevadas do que as do Sul (11,5 e 11,6/1.000 NV contra 5,9/1.000 NV,

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respectivamente) (1). Os bitos neonatais precoces tambm tornaram mais importantes entre as mortes infantis porque 53% de todas as mortes ocorridas em 2010 se deram nessa faixa etria, sendo que para a regio Nordeste, essa proporo chega a 57% (1). Assim, confirmam-se as disparidades no ritmo da reduo em cada estrato etrio da mortalidade infantil e tambm entre regies e grupos sociais (10).

Outra questo importante diz respeito s mortes no primeiro dia de vida. Em 2010, 25% das mortes infantis ocorreram nesse perodo (Norte, Sudeste e Sul, 24%; Centro-Oeste, 26% e Nordeste, 28%) e, no Brasil, 70% desses bebs eram prematuros (menos de 36 semanas de gestao) (Norte, 59%; Nordeste, 66%; Sudeste, 75%; Sul, 78% e Centro-Oeste, 71%) (1). A maior causa de mortalidade infantil no Brasil so condies perinatais, associadas em sua maioria prematuridade (1) (11), mas a hipxia/anxia , para o Norte e o Nordeste do Brasil, a segunda causa mais importante das mortes no primeiro dia de vida, representando 23,4 e 21,1%, respectivamente.

Os nascimentos prematuros esto aumentando mundialmente e se configuram como a principal causa de morte nas primeiras semanas de vida (12). O progresso sobre a mortalidade infantil no poder ser alcanado sem abordar o nascimento prematuro e o Brasil deve se preparar para atender a essa demanda crescente, com investimento em sade materna e cuidados no nascimento para reduzir taxas de mortalidade precoce, melhorando resultados para as mulheres e recm-nascidos, especialmente os prematuros. Por outro lado, a hipxia fetal caracteriza lacunas especficas no acesso e qualidade da ateno ao parto e ao neonato que afligem as regies com populao com menores rendas. Assim, a prematuridade e a hipxia fetal intraparto so consideradas as causas mais importantes de morte neonatal precoce no pas.

Doutro lado, os registros de bito no Brasil tambm cobrem a natimortalidade em geral, especialmente os bitos fetais do final da gestao, que compartilham determinantes com as mortes neonatais precoces e devem ser considerados potencialmente evitveis (6). So vrios os fatores que podem levar morte fetal anteparto ou intraparto, mas, em 2010, 25% dos 30 mil bitos fetais registrados em todo o pas ocorreram em fetos com mais de 2.500 g, representando uma parcela importante de fetos que, pelo menos em relao ao peso, poderiam estar aptos ao nascimento saudvel (7).

Assim, no Brasil, a mortalidade neonatal precoce representa hoje 53% dos bitos infantis e as mortes no primeiro dia de vida referem-se a 25%. A prematuridade a causa de morte mais relevante nos bitos neonatais, mas a importncia da hipxia/anxia no pode ser desprezada, especialmente para os estados do Norte e Nordeste. Os bitos fetais tambm representam eventos potencialmente evitveis e devem ser enfrentados conjuntamente aos bitos neonatais precoces na formulao e implementao de opes para sua reduo em todo pas, mas especialmente onde so mais necessrias.


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Conceitos chave relacionados com a mortalidade perinatal

Mortalidade infantil e os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM) A reduo da mortalidade infantil faz parte dos ODM, compromisso assumido pelos pases integrantes da Organizao das Naes Unidas (ONU), do qual o Brasil signatrio, para o combate pobreza, fome, s doenas, ao analfabetismo, degradao do meio ambiente e discriminao contra a mulher, visando o alcance de patamares mais dignos de vida para a populao, uma vez que a mortalidade infantil reflete as condies de vida da sociedade (2).

Mortalidade infantil Morte de crianas menores de um ano de idade. A taxa de mortalidade infantil definida pelo nmero anual de mortes infantis por mil nascidos vivos numa populao residente num mesmo espao geogrfico (13).

Mortalidade neonatal precoce Mortes infantis ocorridas na primeira semana de vida. A taxa de mortalidade neonatal precoce defina pelo nmero anual de bitos em crianas de 0 a 6 dias de vida completos por mil nascidos vivos numa populao residente num mesmo espao geogrfico (13).

bito fetal - o natimorto, definido como o bito antes do nascimento com vida, desde que ocorrido a partir da 22 semana de gestao, ou 154 dias, ou ainda em fetos com peso igual ou superior a 500g ou estatura a partir de 25 cm (13).

bito perinatal a soma das mortes neonatais precoces e bitos fetais, ou seja, as mortes infantis ou fetais ocorridas entre a 22 semana de gestao e o stimo dia de vida incompleto. A taxa de mortalidade perinatal definida pelo nmero anual de bitos no perodo perinatal por mil nascimentos totais (includos os natimortos), numa populao residente num mesmo espao geogrfico (13).

Prematuridade e suas categorias Prematuro ou pr-termo, o beb que nasce antes da gestao completa (

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As informaes coletadas no SIM so cada vez mais confiveis e as causas mal definidas dos bitos infantis referem-se hoje a menos de 5% do total. Apoio tcnico a Estados e municpios, relacionamento de bases de dados de mortalidade e internaes hospitalares e a metodologia da autpsia verbal para a investigao domiciliar do bito (17) incluram-se entre as aes desenvolvidas para a melhoria da qualidade da informao do bito nacionalmente.

Em 2009, o Governo Federal lanou o Compromisso Mais Nordeste e Mais Amaznia Legal pela Cidadania, um programa para acelerar a reduo das desigualdades nas regies Nordeste e Amaznia Legal, com o objetivo de reduzir em 5% ao ano, entre 2009-2010, as taxas de mortalidade neonatal e infantil em 256 municpios prioritrios. A anlise dos bitos evitveis nesses municpios mostrou que suas principais causas estavam relacionadas falta de ateno adequada ao recm-nascido (31,5%), gestao (13,2%) e ao parto (10,8%) (14). Os resultados do Pacto pela Reduo da Mortalidade Infantil para os anos de 2009 e 2010 no trouxeram mudanas profundas para o panorama da mortalidade neonatal na regio, uma vez que as taxas se mantiveram nos anos de 2009 e 2010, mas a reduo mdia observada na mortalidade neonatal precoce foi de pouco mais de 4% ao ano, as mesmas redues registradas para o Brasil e nas demais regies (1).

A Rede Cegonha foi lanada em 2011 (18), no intuito de consistir uma rede integrada de cuidados incluindo o planejamento reprodutivo, ateno gravidez, ao parto e puerprio, bem como criana. Alm de objetivar a implementao de novo modelo de ateno sade da mulher e da criana, focando a ateno ao parto, ao nascimento, ao crescimento e ao desenvolvimento da criana de zero aos vinte e quatro meses, a Rede Cegonha tambm visou garantia do acesso, acolhimento e resolutividade, bem como reduo da mortalidade materna e infantil com nfase no componente neonatal (18). Apesar de no enfocar a natimortalidade, os bitos fetais estariam implicitamente includos no escopo dessa poltica, dado seus elementos constitutivos que abrangem o cuidado na gestao e no parto.

As aes da Rede Cegonha incluem quatro componentes: i) pr-natal: a prioridade qualificar o atendimento gestante na Ateno Bsica (testes de gravidez, exames e acompanhamento pr-natal); ii) parto e nascimento: inclui a suficincia de leitos obsttricos e neonatais, qualificao as equipes de sade para o atendimento humanizado e especializado (classificao de risco, ambientes confortveis e seguros, direito ao acompanhante durante o parto e atendimento especial para gravidez de risco);

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iii) ps-parto: crescimento e desenvolvimento da criana (0-24 meses) (promoo e incentivo ao aleitamento materno e acompanhamento do calendrio de vacinao, acesso a informaes e disponibilizao de mtodos de planejamento familiar e a consultas e atividades educativas) e iv) transporte sanitrio e regulao: transporte seguro para gestantes, purperas e recm nascidos de alto risco, garantia de referncia ao servio de ateno ao parto e regulao de leitos obsttricos, neonatais, bem como de urgncias (18).

A Rede Cegonha financiada pela Unio, estados e municpios e contar com R$ 9,4 bilhes do oramento do Ministrio da Sade para investimentos at 2014 (19). A adeso s aes previstas realizada conjuntamente pelos municpios integrantes de uma mesma regio de sade mediante a elaborao de um plano de ao que inclui diagnstico situacional, desenho regional da rede, aes e indicadores estratgicos e a contratualizao dos pontos de ateno (18). A rede dever ser implantada e operacionalizada em todo o pas at 2016 (19).

Evitabilidade dos bitos infantis/perinatais

Estima-se que 70% dos bitos infantis ocorridos em 2010 poderiam ser evitados por aes dos servios de sade (1) e 60% dos bitos neonatais, no Brasil, se do por causas evitveis (6). preocupante o elevado percentual de crianas que morrem no primeiro dia de vida, bem como o nmero de natimortos, ambos com peso adequado para o nascimento saudvel. A ocorrncia da asfixia/hipxia intraparto chama a ateno para os bitos neonatais precoces das regies Norte e Nordeste. A segunda causa de mortalidade neonatal precoce nessas regies indica a baixa qualidade do cuidado hospitalar no atendimento ao parto e apresenta grande potencial de evitabilidade (1). As principais falhas que contribuem para as altas taxas de mortalidade fetal e neonatal precoce so relacionadas qualidade da ateno pr-natal, diagnstico de alteraes na gravidez, manejo obsttrico e atendimento do recm-nascido na sala de parto. Os principais problemas que conduzem ao desfecho negativo da gestao so relacionados a falhas na capacidade preventiva e de resposta face s intercorrncias durante a gestao, parto e puerprio, coincidindo com o perodo perinatal (6).

Consideraes sobre a equidade

As disparidades em sade entre regies e grupos sociais observadas no Brasil ensejam a discusso da equidade no acesso aos servios de sade, especialmente Ateno Bsica, de responsabilidade dos sistemas locais. Diferentes aes podem produzir diferentes resultados para grupos sociais distintos, ainda que numa mesma regio.

Mortalidade perinatal como indicador de qualidade e de acesso dos servios de sade

A mortalidade perinatal tem sido recomendada como o indicador mais apropriado para a avaliao da assistncia obsttrica e neonatal e da utilizao dos servios de sade, de modo a dar visibilidade ao problema e propiciar a identificao das aes de preveno para o alcance de ganhos mtuos na reduo da morte fetal e neonatal precoce evitvel (6).

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OPES PARA ABORDAR O PROBLEMAExistem muitas opes para enfrentar a mortalidade perinatal, mas nem todas

apresentam o mesmo nvel de certeza, efetividade ou so condicionadas pelos mesmos fatores de implementao. Alm disso, as opes de poltica podem incluir desde aes isoladas at intervenes muito complexas, exigindo a considerao de potenciais benefcios e riscos, alm das barreiras e aspectos facilitadores nos diversos nveis afetados pela implementao de uma poltica, do sistema de sade ao indivduo.

Esta sntese de evidncias identificou quatro opes para a reduo da mortalidade perinatal: 1) Estruturar e organizar redes assistenciais regionalizadas para o acesso oportuno da gestante a servios aptos a resolver o parto e urgncias obsttricas/neonatais desde a ateno primria terciria; 2) Capacitar parteiras tradicionais na ateno parturiente e neonato para atuar em reas e para populaes com difcil acesso aos servios de sade; 3) Implantar o Mtodo Me Canguru nos servios de sade de referncia para o parto prematuro; 4) Disponibilizar pacotes avanados de cuidados pr-natais para todas as gestantes, incluindo intervenes clnicas, nutricionais e comportamentais.

O objetivo dessa seo discutir opes para reduzir a mortalidade perinatal, a partir das evidncias cientficas de melhor nvel de confiabilidade (revises sistemticas ou estudos de custo-efetividade), e identificar barreiras e estratgias de implementao.

Buscando evidncias cientficas sobre as opes

As revises sistemticas so adotadas como evidncias de mais alto nvel nesta sntese. Este tipo de estudo cada vez mais visto como importante fonte de informao para a tomada de deciso sobre diferentes aspectos do sistema de sade, apesar de ainda subsistirem equvocos sobre o seu potencial em polticas e sistemas de sade (20). A busca de evidncias cientficas foi realizada nos repositrios da Biblioteca Virtual em Sade (http://www.bvsalud.org), (EALTH3YSTEMS%VIDENCE (http://healthsystemsevidence.org/) e PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/). A estratgia de busca se deu com os seguintes termos e resultados: na BVS: (mortalidade perinatal) or (mortalidade fetal) or (mortalidade neonatal) e aplicao do filtro Tipo de Estudo e seleo de Revises Sistemticas, retornando 110 textos, dos quais, aps a leitura dos ttulos e resumos, foram selecionados 44 para leitura completa; no HSE: (perinatal mortality) or (neonatal mortality) or (fetal mortality) or (stillbirth), retornando seis estudos (quatro revises sistemticas concludas, uma reviso sistemtica em andamento e uma avaliao econmica), sendo todos selecionados para leitura completa; no PubMed: (neonatal or perinatal or FETALMORTALITYORDEATHORMORBIDITYSYSTEMATICREVIEWLOWINCOMEORMIDDLE INCOME, aplicando o filtro !RTICLE type e selecionando 3YSTEMATIC REVIEWS e Meta-analisys, retornaram 183 estudos; aps a leitura dos ttulos e resumos, 17 foram selecionados. Aps a leitura dos textos selecionados e identificao das questes de interesse, excluram-se os estudos duplicados e as revises sistemticas sobre opes voltadas para aspectos clnicos apenas, restando o total de 17 revises sistemticas e uma avaliao econmica sobre efeitos de intervenes para a reduo da mortalidade perinatal que atendiam ao escopo de identificar opes de polticas desta sntese. A qualidade das revises sistemticas foi avaliada utilizando-se o instrumento AMSTAR (21) e no se adotou uma pontuao limite para a excluso dos estudos. Os detalhes encontram-se no apndice.

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Opo 1 Estruturar e organizar redes assistenciais regionalizadas para o acesso oportuno da gestante a servios aptos a resolver o parto e urgncias obsttricas / neonatais desde o primeiro nvel de ateno.

Redes assistenciais regionalizadas para garantir o acesso oportuno da gestante aos servios de ateno ao parto qualificados, com recursos tecnolgicos e pessoal habilitado ao manejo adequado do parto, em especial nas urgncias obsttricas e neonatais, considerando necessidades bsicas e avanadas, em nveis crescentes de complexidade hospitalar e concentrao tecnolgica, a fim de proporcionar efetividade e eficincia na implementao desta opo.

Quadro 1 Achados relevantes para a opo, segundo revises sistemticas/avaliaes econmicas

Categorias dos achados Sntese dos achados mais relevantes

h>

K mortalidade, especialmente nos perodos perinatal e neonatal. As crianas

d Kreportam que o acesso ao parto em servios de sade adequados poderia /comparao com o parto domiciliar.

Kz K

Continua


19


Danos potenciais

E

K h^

E de redes assistenciais devem ser orientados por critrios de equidade e

/e riscos, de modo que o monitoramento e avaliao

K

> K d z apresentaram grande potencial de reduo da mortalidade perinatal a partir

Bhutta e col. (25) argumentam que, apesar das vrias intervenes mostradas neonatais em comunidades de pases em desenvolvimento.

Principais elementos implementada/testada em outro lugar)

> K d z

K

nascimento (22). Este um componente clnico relacionado com a implantao de guias/protocolos de ateno.

K d de acesso.

Continua

Continuao

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20



K contnuo ao parto vaginal.

Wsociais (grupos de interesse) envolvidos na opo, quanto

E implementao de elementos da opo, mas pode-se supor que a

Concluso


Programa de educao permanente para as parteiras tradicionais, visando melhoria da sua capacidade de realizar a ateno ao parto e ao neonato em reas com maiores barreiras de acesso ou dficit de servios hospitalares/recursos de sade a fim de melhorar a sade materna e perinatal.

Quadro 2 Achados relevantes para a opo, segundo revises sistemticas/avaliaes econmicas


Wilson e col. (27), numa reviso sistemtica de alta qualidade, mostraram acompanhamento de parteiras tradicionais na ateno ao parto e neonato acesso aos servios de sade.

K^ incluiu mais de 1.345 parteiras tradicionais, 32.000 mulheres e 57.000, comparado com parteiras no treinadas e encontrou resultados promissores para a morte perinatal, natimortalidade e morte neonatal, mas a qualidade

Danos potenciais

W > d domiciliar em comparao com o parto em instalaes de sade com recursos

Continua

&


21


^

K


^ Kde parteiras tradicionais para melhorar a mortalidade perinatal.

Por outro lado, as concluses de Wilson e col. (27) apontam para evidncias parteiras tradicionais ao sistema de sade, mas apenas em locais com acesso muito restrito aos servios de ateno ao parto e neonato. As concluses no

Emortalidade perinatal geral.


Kt^^ parto e neonato eram relevantes.

Ktreinamento e acompanhamento de parteiras tradicionais no atendimento ao parto e neonato (27) e a implantao de um programa de treinamento de parteiras tradicionais para locais com restrio de acesso aos servios de ateno ao parto (28) (29).

K sucesso dessas estratgias incluem treinamento e suporte, articulao com acesso a recursos, tais como kits de parto limpo e equipamentos de reanimao e garantia do encaminhamento aos servios hospitalares de nvel tercirio, quando necessrio (27) (28). preciso pensar nesses elementos na

W^ seguidas, (quatro dias, para cada grupo de 30 parteiras, seguido de 1-2 K entrega de kits


E por parteiras tradicionais treinadas e monitoradas para maior resoluo

Concluso

&

Ministrio da Sade

22


Implantar e manter o Mtodo Me Canguru (tipo de assistncia neonatal ao prematuro que implica em colocar o beb em contato pele a pele com sua me) como alternativa de manejo de bebs prematuros com muito baixo peso ( D D neonatal devido a complicaes do parto prematuro, usando estudos K D D sem complicaes, em comparao com o tratamento padro.

Danos potenciais E

E da opo, mas considerando que a mesma no requer a concentrao ou uso elevado de tecnologias em sade, pode-se supor que os custos de implementao da opo estariam relacionados com o treinamento de


K > DDK

E DD prtica em sistemas de sade menos estruturados, onde poderia aumentar o


DD d >renda, inclusive o Brasil.

contato contnuo pele-a-pele, geralmente usando-se um pano amarrado adequada, quando necessrio e 3) reconhecimento e resposta precoce a complicaes na evoluo do quadro do prematuro (30) (31).

> d anlises do potencial de reduo de custos, especialmente quanto ao tempo

Continua


23


Pacotes de cuidados pr-natais disponveis em servios de sade acessveis para todas as gestantes, incluindo intervenes mltiplas e/ou multinvel. Os cuidados pr-natais podem abranger a ateno ambulatorial, procedimentos diagnsticos, profilticos e de suporte ao desenvolvimento da gestao, promoo da sade, intervenes em nvel nutricional e comportamental.

Quadro 4 Achados relevantes para a opo, segundo revises sistemticas/avaliaes econmicas Categorias dos achados Sntese dos achados mais relevantes

, K

>K d K comunitrios atravs pacotes de intervenes mltiplas, no entanto, estas dos estudos includos na reviso.

Nos pases de alta renda, o grupo com menos consultas registrou de 8,2 a 12 K K

E



Eelementos da opo, mas pode-se supor, a partir de estudos qualitativos, DD

Continua

Concluso

&

Ministrio da Sade

24


h^

E E

smelhorar resultados maternos e neonatais e no encontraram evidncias de um papel para a suplementao pr-natal de vitamina A durante a gestao na reduo da mortalidade materna e perinatal.

z K micronutrientes e suplementao de vitamina A no apresentaram resultados K comportamentos socialmente mediados, tais como deciso de engravidar, o

K , W perinatal em nenhuma das comparaes.

Danos potenciais

W Zpela reduo dos custos na gestao, mas os resultados sugerem que, mesmo quando as consultas so mais orientadas, menos consultas leva ao aumento na mortalidade perinatal, em comparao com o tratamento padro, EEnatal (19).

Continua

Continuao


25


Danos potenciais

E

,


E as intervenes intraparto apresentam evidncias limitadas. As lacunas nas evidncias dos impactos de pacotes de intervenes mltiplas em nvel de sistemas de sade ainda permanecem e devem ser consideradas ao se decidir

Programas que incorporam mltiplas intervenes devem ser cuidadosamente monitorados mediante dados precisos, retroalimentando os envolvidos

relacionado com esta opo, a grande variedade de programas e indicadores usados nos estudos e a quase completa ausncia de dados de custo-

E

K mediados, tais como deciso de engravidar, o acesso ao pr-natal, escolha da


A maior parte dos estudos includos nas revises sistemticas que avaliaram Y :

Continua

Continuao

Ministrio da Sade

26



K intervenes nutricionais, como a suplementao de vitamina A durante a em recm-nascidos prematuros (36) e comportamentais, como a educao

, e screennig (antenatais), passando pelo uso de corticosteroides, uso do partograma e prticas para o parto limpo (intraparto), at o treinamento para ressuscitao neonatal, intervenes educativas, como o incentivo

As intervenes avaliadas por Bhutta e col. (25) tinham como principais


K

Concluso

Consideraes adicionais sobre a equidade das opes

Opo 1 Estruturar e organizar redes assistenciais regionalizadas para o acesso oportuno da gestante a servios aptos a resolver o parto e urgncias obsttricas/neonatais desde o primeiro nvel de ateno.

O acesso aos servios de ateno ao parto no Brasil ainda muito desigual e apesar das estratgias desenvolvidas persistem disparidades no acesso a maternidades resolutivas. A necessidade de deslocamento intermunicipal para o parto constitui fator de risco para a mortalidade infantil, aliado desigualdade de oferta de servios qualificados e falta de integrao com a ateno primria sade (41). A regionalizao de redes de ateno a gestantes e neonatos deve priorizar cenrios e populaes afetados por maiores carncias, pior situao de acesso e piores condies socioeconmicas. A alocao de recursos onde eles so menos necessrios pode ampliar as disparidades em sade entre regies e grupos sociais (42) (43). Por outro lado, o planejamento e alocao equitativa dos recursos do sistema de sade podem interferir de forma relevante sobre os demais determinantes de sade, especialmente para populaes menos favorecidas do ponto de vista socioeconmico (44).

O desenvolvimento da Rede Cegonha (18) constitui uma oportunidade para avaliar a efetividade desta opo, mas, para tal, deve-se estar preparado para monitorar e avaliar, de forma contnua e mediante informaes de alta qualidade, indicadores

&


27

sensveis as principais problemas relacionados com a implementao deste tipo de rede assistencial. O desenvolvimento de um programa piloto de monitoramento e avaliao da Rede Cegonha, especialmente em municpios do Nordeste do Brasil, poderia apoiar o aprimoramento da capacidade de identificar e corrigir precocemente falhas dos processos de implementao da poltica.


A opo se destina a atenuar o deficiente acesso a servios hospitalares estruturados em algumas regies. Historicamente, a definio de prioridades no SUS no atingiu padres aceitveis de justia social e a distribuio desigual do poder de deciso tambm pode ter acarretado a sub-representao dos usurios de reas com menor renda. Isto est expresso nas necessidades no atendidas de cuidados para gestantes e crianas ainda existentes no Brasil (45). As parteiras tradicionais foram includas em um programa nacional de treinamento e insero de parteiras tradicionais no sistema de sade, existente desde 2000 e direcionado s localidades com maiores dificuldades de acesso, especialmente em municpios do Norte e Nordeste do Brasil (46). provvel que a necessidade de utilizao de parteiras tradicionais ainda permanea por muito tempo como uma alternativa para o nascimento com maior segurana nas regies mais distantes dos centros urbanos e instalaes de sade, especialmente em zonas rurais, ribeirinhas e lugares de difcil acesso onde as parteiras tradicionais podem prestar assistncia qualificada s mulheres e crianas, mas somente se este trabalho for reconhecido e incorporado pelo sistema de sade e oferecido apoio necessrio para o seu desenvolvimento, especialmente quanto referncia do atendimento na urgncia obsttrica ou do parto de alto risco previamente detectado.


Essa opo apresenta pouca necessidade de investimento ou concentrao/desconcentrao de tecnologias duras, mas exige altos nveis de capacidade profissional para sua implementao e manuteno. A existncia de servios acessveis de referncia para o parto prematuro tambm um pr-requisito para que as populaes prioritrias sejam beneficiadas pela implementao dessa opo, retomando assim a estruturao e organizao das redes assistenciais ao parto e neonato como pano de fundo de garantia da efetividade e equidade da opo.

27

Ministrio da Sade

28

Alm disso, o Mtodo Me Canguru, em face de suas caractersticas, tambm poderia integrar aes padronizadas de humanizao do parto, levando maior conforto s mes e bons resultados para os bebs prematuros, independentemente de sua situao socioeconmica. Por outro lado, pode ser realizado tambm pelos pais, favorecendo a reduo das disparidades de gnero.


A Ateno Primria Sade (APS) a melhor estratgia para universalizao do acesso e reduo das disparidades em sade para os indivduos e sociedade (47). No Brasil, a APS inclui o acesso universal e contnuo a servios de sade de qualidade e resolutivos, representando a principal porta de entrada do sistema pblico de sade (48). Nesse aspecto, a ateno pr-natal e uma ampla variedade de pacotes de interveno clnica, nutricional e comportamental endereados s gestantes poderiam ser viabilizadas pelos servios de APS implantados em todo o pas, que apresentam maior cobertura populacional nos estados das regies Norte e Nordeste (49), indo ao encontro das necessidades de distribuio equitativa de recursos em sade, dado que estas so as regies mais afetadas por fatores socioeconmicos desfavorveis. Entretanto, seria importante incluir as populaes com menor renda residentes em regies geogrficas com maior renda, mas tambm afetadas pelos determinantes sociais relacionados com fatores socioeconmicos, entre aquelas que prioritariamente seriam beneficiadas pela opo. Por outro lado, a escolha dos elementos que comporo os pacotes de interveno deve ser informada por evidncias sobre a efetividade e custos de cada item, a fim de proporcionar melhores resultados com maior eficincia de recursos.

Existe a necessidade de adaptao dos pacotes de intervenes s diferentes configuraes da realidade social, considerando-se aspectos culturais e regionais. As prticas familiares e comunitrias tm influncia sobre a sade dos recm-nascidos e sobre a busca de cuidados, mas isso ainda constitui uma lacuna considervel no conhecimento disponvel (25). Melhor registro, monitoramento e avaliao como as intervenes para mudana de comportamento em nvel familiar e comunitrio so implementadas so necessrios para desenvolver melhores ferramentas para a construo da capacidade de autocuidado nesses nveis e em muitas partes do mundo, a desigualdade de gnero representa questo relevante para efetividade dessas intervenes (25).

28


29

CONSIDERAES SOBRE A IMPLEMENTAO DAS OPES

Embora as opes apresentadas no tenham que necessariamente ser implementadas de forma conjunta e completa, a aplicao prtica deve considerar a viabilidade local, inserindo-se na governabilidade da tomada de deciso, independentemente da dimenso do sistema de sade (nacional, regional ou local). Tambm importante considerar as barreiras implementao das opes, especialmente as localizadas no campo da cultura e representaes sociais dos usurios e trabalhadores de sade.

Quadro 5 Consideraes sobre a implementao da opo 1

NveisOpo 1 Estruturar e organizar redes assistenciais regionalizadas para o acesso oportuno da gestante a servios aptos a resolver o parto e urgncias obsttricas/neonatais desde o primeiro nvel de ateno.

Paciente/indviduo

E

dde sade

K

W

Kservios de sade

K gestante e neonato.

os quais devem ser considerados como determinantes do sucesso da implementao e, a depender destes elementos, os resultados alcanados podem variar de muito

E

E

Sistema de sade

D

para a implementao das redes assistenciais esto garantidos.

&

Ministrio da Sade

30

Nveis Opo 2 Capacitar parteiras tradicionais na ateno parturiente e neonato para atuar em reas e para populaes com difcil acesso aos servios de sade.

Paciente/indviduo

' servios das parteiras tradicionais no Norte e Nordeste do Brasil (46).

WZda assimilao de contedos e prticas diversas dos consolidados individualmente

No estudo de Wilson e col. (27), a maioria das parteiras estudadas residentes em reas WZ'1

dde sade

K D

Kservios de sade

K parteiras tradicionais.

d opo. Por outro lado, no se pode descartar a implementao de servios de transporte adequados das parturientes e neonatos que necessitem de cuidados tercirios.

Wde resultados atravs de indicadores sensveis ao desempenho das parteiras treinadas

Sistema de sade

K integrao dos servios prestados em regies com acesso muito restrito aos cuidados

&



31

Nveis Opo 3 Implantar o Mtodo Me Canguru nos servios de sade de referncia para o parto prematuro.

Paciente/indviduo

DD dos servios de sade.

dde sade

d D D

indicao e usar o mtodo.

Kservios de sade

d DD

WDD aderncia ao mtodo e resultados segundo peso ao nascer e nvel de prematuridade.

Sistema de sade

EDDE,ZEWD

&


Ministrio da Sade

32

NveisOpo 4 Disponibilizar pacotes avanados de cuidados pr-natais para todas as gestantes, incluindo intervenes clnicas, nutricionais e comportamentais.

Paciente/indviduo

acompanhamento e seus resultados e melhorar a adeso aos procedimentos includos.

responsveis pela sua implementao.

dde sade

K desenvolver nas visitas de pr-natal e em todas as outras aes includas nesta opo. d

Kservios de sade

K

pacientes que necessitem visitas adicionais ou cuidados especiais.

pr-natais se podem articular outros tipos de atividades (promoo de sade, nutrio, usurios e o sistema de sade.

/ implementao desta opo.

envolvidos com essa atividade, segundo seu nvel de envolvimento.

Ferramentas de auditoria e feedack poderiam aumentar a adeso aos protocolos clnicos relacionados com essa opo (54).

Sistema de sade

E sua implementao.

&



33

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37

APNDICESAs tabelas a seguir fornecem informaes detalhadas sobre as revises sistemticas

identificadas. Cada linha da tabela corresponde a uma reviso sistemtica ou estudo em particular. A reviso sistemtica identificada na primeira coluna; a segunda coluna descreve a interveno analisada; os objetivos da reviso sistemtica esto descritos na terceira coluna e as principais concluses do estudo que se relacionadas com a opo esto listadas na quarta coluna. As colunas restantes referem-se avaliao da qualidade global metodolgica da reviso sistemtica utilizando o instrumento AMSTAR (21), que avalia a qualidade global em que usa uma escala de 0 a 11, onde 11 representa uma reviso da mais alta qualidade. No entanto, sempre que algum aspecto do instrumento no se aplicou ou no pode ser avaliado e a reviso sistemtica foi considerada relevante, o denominador do escore AMSTAR ser diferente de 11. importante notar que a ferramenta AMSTAR foi desenvolvida para avaliar revises sistemticas de estudos sobre intervenes clnicas e no os aspectos de polticas analisados nessa sntese de evidncias, como arranjos de governana, financiamento, proviso de servios e implementao de estratgias no mbito dos sistemas de sade. Portanto, notas baixas no refletem, necessariamente, que uma reviso sistemtica tenha m qualidade. Ademais uma reviso sistemtica com alto escore pelo AMSTAR pode conter evidncia de baixa qualidade, dependendo do desenho metodolgico e da qualidade geral dos estudos primrios includos nesta reviso, e vice-versa (20). As demais colunas trazem a proporo dos estudos includos na reviso que incluram os grupos prioritrios do problema abordado nesta sntese, a proporo dos estudos que foram realizados em cenrios/pases de baixa ou mdia renda, a proporo dos estudos includos que foram dirigidos especificamente mortalidade perinatal e o ltimo ano da busca para incluso de estudos na reviso sistemtica respectiva.

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ao n

asce

r e

prem

atur

os

K

KZ

/

KZ

/

W

K

K

milh

ares

de

vida

s

9/11

9/12

No

di

spon

ivel

No

di

spon

ivel

Mai

201

0

K

eEdm

ond

(23)

W

dos

serv

ios

de

sa

de

para

ace

sso

imed

iato

a

serv

ios

de

mor

talid

ade

de

cria

nas

men

ores

de

5 a

nos

em

pas

es d

e m

dia

e

E

K

Z

/

K

Z

/

K

Z

/

md

ia re

nda,

esp

ecia

lmen

te n

os p

ero

dos

perin

atal

e n

eona

tal

10/1

113

/13

13/1

313

/13

2012

Tura

e c

ol.

(24)

Aces

so a

o pa

rto

em

inst

ala

es

de

sad

e

Aval

iar o

impa

cto

do a

cess

o a

inst

ala

es

de s

ade

par

a at

en

o ao

par

to

em c

ompa

ra

o co

m o

par

to

dom

icili

ar e

m

loca

is c

om

rest

rio

de

aces

so

K

/

K

10/1

119

/19

18/1

919

/19

K

Bhut

ta Z

A e

col (

25)

Dive

rsas

in

terv

en

es

natim

orto

s

/

in

terv

en

es

que

pode

m

de n

atim

orto

s

es

peci

alm

ente

em

md

ia re

nda

/

h^

K

2/4

No

di

spon

vel

No

di

spon

vel

No

di

spon

vel

No

di

spon

vel

z

col.

(26)

Aten

dim

ento

com

unit

ria

ao p

arto

/na

scim

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e

prov

iso

/ac

esso

a

serv

ios

de

emer

gnc

ia

Aval

iar o

impa

cto

do a

tend

imen

to

nasc

imen

to e

da

pre

sta

o

de c

uida

dos

e m

orta

lidad

e pe

rinat

al

ZZ/

K

K

K

8/11

11/1

410

/14

11/1

4M

ar 2

010


39

Ap

nd

ice

B

Rev

is

es s

iste

mt

icas

/ava

lia

o e

con

m

ica

sob

re a

op

o

2

Cap

acit

ar p

arte

iras

tra

dic

ion

ais

na

aten

o

p

artu

rien

te e

n

eon

ato

par

a at

uar

em

re

as e

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a p

op

ula

es

co

m d

ifc

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esso

ao

s se

rvi

os

de

sa

de

Estu

doEl

emen

tos

da

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oO

bjet

ivo

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inci

pais

ach

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AMST

ARPr

opor

o

dos

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dos

que

incl

ura

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po

pula

o-

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Prop

or

o de

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udos

re

aliz

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em

LM

IC

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o de

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udos

co

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o pr

oble

ma

lti

mo

ano

da b

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Wils

on e

col

. (27

)

Inco

rpor

ao

, tr

eina

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to e

ac

ompa

nham

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de

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teira

s tr

adic

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is n

o at

endi

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to a

o pa

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e ne

onat

o

Aval

iar a

estr

atg

ias

para

in

corp

orar

, tre

inar

e

acom

panh

ar

part

eira

s tr

adic

iona

is

para

a re

du

o da

mor

talid

ade

perin

atal

e m

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na

e m

dia

rend

a

^

de

inco

rpor

ao

, tre

inam

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e a

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panh

amen

to d

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rtei

ras

K

ZZ/

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Z

Z

/

es

trat

gia

s de

inco

rpor

ao

, tre

inam

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e a

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panh

amen

to

,

a

inco

rpor

ao

, tre

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e a

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panh

amen

to d

e pa

rtei

ras

se

rvi

os d

e sa

de

8/11

13/1

313

/13

13/1

320

11

^

Trei

nam

ento

de

par

teira

s tr

adic

iona

is

m

orta

lidad

e pe

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al e

m

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na

do

trei

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de

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port

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tos

de s

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s re

sulta

dos

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erna

e

perin

atal

)

Seis

est

udos

(n>1

.345

par

teira

s tr

adic

iona

is e

n>3

2.00

0 m

ulhe

res

e

K

natim

orta

lidad

e e

mor

te n

eona

tal).

No

enta

nto,

a m

aior

ia d

os

de p

arte

iras

trad

icio

nais

par

a m

elho

rar a

mor

talid

ade

perin

atal

10/1

16/

66/

66/

6:

^

Prog

ram

a de

tr

eina

men

to

de p

arte

iras

trad

icio

nais

pa

ra lo

cais

co

m re

stri

o

de a

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o ao

s se

rvi

os d

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en

o ao

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Anal

isar

cus

to-

um p

rogr

ama

de tr

eina

men

to

de p

arte

iras

trad

icio

nais

Esta

an

lise

econ

mic

a in

dico

u qu

e o

trei

nam

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de

part

eira

s

K

de

ssa

estr

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ia p

ode

aind

a se

r mel

hora

do s

e im

plem

enta

do

de

sa

de

NA

NA

NA

NA

NA

Ministrio da Sade

40

Ap

nd

ice

C

Rev

is

es s

iste

mt

icas

so

bre

a o

p

o 3

I

mp

lan

tar

o M

to

do

Me

Can

gu

ru n

os

serv

io

s d

e sa

d

e d

e re

fer

nci

a p

ara

o

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to p

rem

atu

ro

Estu

doEl

emen

tos

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oO

bjet

ivo

do e

stud

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inci

pais

ach

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AMST

ARPr

opor

o

dos

estu

dos

que

incl

ura

m a

po

pula

o-

alvo

Prop

or

o de

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udos

re

aliz

ados

em

LM

IC

Prop

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o de

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udos

co

m fo

co n

o pr

oble

ma

lti

mo

ano

da b

usca

>

Mt

odo

Me

Ca

ngur

u pa

ra

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Can

guru

neon

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dev

ido

a co

mpl

ica

es

do p

arto

pr

emat

uro

&

Z

um d

esse

s es

tudo

s, to

dos

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utro

s in

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ram

ape

nas

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os

assu

mid

os c

omo

prem

atur

os).

A m

etan

lis

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u tr

s

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dos

e se

us re

sulta

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mos

trar

am q

ue o

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Me

Ca

ngur

u us

ado

na p

rimei

ra s

eman

a de

vid

a do

pre

mat

uro

ZZ

/

h

ZZ

/

Z

Z

/

D

D

8/10

15/1

515

/15

10/1

5Se

t 200

9


41

Ap

nd

ice

D

Rev

is

es s

iste

mt

icas

so

bre

a o

p

o 4

D

isp

on

ibili

zar

pac

ote

s av

ana

do

s d

e cu

idad

os

pr

-nat

ais

par

a to

das

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ges

tan

tes,

in

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ind

o i

nte

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es

cln

icas

, n

utr

icio

nai

s e

com

po

rtam

enta

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Estu

doEl

emen

tos

da o

po

Obj

etiv

o do

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udo

Prin

cipa

is a

chad

osAM

STAR

Prop

or

o do

s es

tudo

s qu

e in

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ram

a

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la

o-al

vo

Prop

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o de

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udos

re

aliz

ados

em

LM

IC

Prop

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o de

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udos

co

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o pr

oble

ma

lti

mo

ano

da b

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Bhut

ta Z

A e

col

(25)

Dive

rsas

in

terv

en

es p

ara

/

in

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en

es q

ue

es

peci

alm

ente

em

md

ia re

nda

/

h^

K

para

per

miti

r o ra

stre

amen

to d

a id

ade

gest

acio

nal d

e na

timor

tos

e

2/4

No

dis

pon

vel

No

di

spon

vel

No

dis

pon

vel

No

di

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vel

,

Paco

tes

de

inte

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es

m

ltip

las

para

adve

rsos

per

inat

ais

e ne

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(mor

te e

e ne

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Aval

iar o

s tip

os,

elem

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s co

nstit

utiv

os,

cust

os d

e pa

cote

s de

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es

m

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para

perin

atai

s e

neon

atai

s e

E

us

o de

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ronu

trie

ntes

e a

s in

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en

es in

trap

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apr

esen

tam

ev

idn

cias

lim

itada

s. A

lgun

s do

s es

tudo

s in

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dos

aval

iara

m

d

>

E

^

de in

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en

es p

arec

e se

r con

dici

onad

a pe

la c

onve

nin

cia,

^

in

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en

es m

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em n

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de

sist

emas

de

sad

e pe

rman

ecem

prog

ram

as p

ara

a sa

de

neon

atal

6/11

15/4

141

/41

7/19

(Ens

aios

Co

ntro

lado

s e

Z

2012

>

Paco

tes

de

inte

rven

es

m

ltip

las

para

adve

rsos

mat

erno

s,

perin

atai

s e

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s (m

orte

e

e ne

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dos

paco

tes

de

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o

na re

du

o

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e n

eona

tal

para

mel

hora

r re

sulta

dos

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atai

s

K

ZZ

/

ZZ

/

Z

Z

/

ZZ

/

Z

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/

d

ZZ

/

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/

com

unit

rios

de s

ade

e g

rupo

s de

pro

mo

o d

a sa

de,

no

enta

nto,

11/1

118

/18

17/1

812

/18

:

Co

nti

nu

a

Ministrio da Sade

42

Estu

do

Elem

ento

s da

op

o

Obj

etiv

o do

est

udo

Prin

cipa

is a

chad

osAM

STAR

Prop

or

o do

s es

tudo

s qu

e in

clu

ram

a

popu

la

o-al

vo

Prop

or

o de

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udos

re

aliz

ados

em

LM

IC

Prop

or

o de

est

udos

co

m fo

co n

o pr

oble

ma

lti

mo

ano

da b

usca

(3

5)

Paco

te d

e cu

idad

os p

r-

nata

l com

nm

ero

de c

onsu

ltas

gest

ao

de

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de

pro

gram

as d

e pr

-na

tal c

om

redu

o

de c

onsu

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para

mul

here

s de

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to p

adr

o

^

K

vario

u, d

epen

dend

o do

nv

el e

con

mic

o do

pa

s. E

m p

ase

s de

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rend

a,

E

ZZ

/

Z

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/

K

es

tats

tica.

No

mai

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os e

stud

os, o

aum

ento

da

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talid

ade

perin

atal

se

dev

eu a

o au

men

to d

e na

timor

tos

ante

s de

37

sem

anas

de

gest

ao

.

ZZ

/

Z

pela

redu

o

dos

cust

os n

a ge

sta

o, m

as o

s re

sulta

dos

suge

rem

que

, m

esm

o qu

ando

as

cons

ulta

s s

o m

ais

orie

ntad

as,

men

os c

onsu

ltas

leva

ao

aum

ento

na

mor

talid

ade

perin

atal

, em

com

para

o

com

o tr

atam

ento

11/1

17/

73/

74/

7

Hun

t e c

ol. (

36)

Z

estr

ogn

ios

e pr

oges

tero

na p

ara

e m

orta

lidad

e em

re

cm

-nas

cido

s pr

emat

uros

Dete

rmin

ar s

e es

trog

nio

s ou

pr

oges

tero

na,

isol

adam

ente

ou

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e em

pr

emat

uros

, em

co

mpa

ra

o co

m

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to

E

K

E

re

posi

o

de e

stra

diol

e p

roge

ster

ona

para

pre

mat

uros

com

ges

ta

o

K

es

trei

tam

ento

da

pass

agem

urin

ria

7/7

1/1

0/1

1/1

2004

^

Tera

pia

de

gest

ante

s co

m

susp

eita

de

mat

erna

nos

cas

os

de s

uspe

ita d

e

re

sulta

dos

perin

atai

s

d

K

Z

/

E

10/1

13/

32/

33/

3:

s

col.

(38)

A su

plem

enta

o

de v

itam

ina

A

para

mel

hora

r re

sulta

dos

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erno

s e

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atai

s

supl

emen

ta

o de

vi

tam

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A, o

u um

do

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us d

eriv

ados

,

isol

adam

ente

, ou

outr

as v

itam

inas

e

mic

ronu

trie

ntes

, em

cl

nic

os m

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nos

e ne

onat

ais

&

K

E

'

um p

apel

par

a a

supl

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ta

o pr

-na

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e vi

tam

ina

A na

redu

o

da

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talid

ade

mat

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e p

erin

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, no

enta

nto,

as

popu

la

es e

stud

adas

,

mul

here

s po

sitiv

as p

ara

o H

IV

10/1

116

/16

14/1

61/

16:

Co

nti

nu

a

Co

nti

nu

ao


43

Estu

do

Elem

ento

s da

op

o

Obj

etiv

o do

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udo

Prin

cipa

is a

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osAM

STAR

Prop

or

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s es

tudo

s qu

e in

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ram

a

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la

o-al

vo

Prop

or

o de

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udos

re

aliz

ados

em

LM

IC

Prop

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o de

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udos

co

m fo

co n

o pr

oble

ma

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mo

ano

da b

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z

Inte

rven

es

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n

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utric

iona

l e

com

port

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tal

na

timor

talid

ade

e m

orta

lidad

e pe

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al

de

inte

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es

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tric

iona

is e

co

mpo

rtam

enta

is

natim

orta

lidad

e e

mor

talid

ade

perin

atal

h

es

tudo

s in

divi

duai

s) p

reen

cher

am o

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itrio

s de

incl

uso

des

ta a

mpl

a

mic

ronu

trie

ntes

, sup

lem

enta

o

de m

agn

sio,

sup

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o

prot

ico

-

E

^

K

K

com

port

amen

tos

soci

alm

ente

med

iado

s, ta

is c

omo

deci

so

de e

ngra

vida

r,

10/1

1N

AN

AN

AM

ar 2

008

Hai

der e

Bhu

tta

(40)

Supl

emen

ta

o de

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icro

nutr

ient

es

para

ges

tant

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e ris

cos

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a

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plem

enta

o

ml

tipla

de

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ronu

trie

ntes

na

E

ZZ

/

ZZ

/

ZZ

/

D

E

para

os

resu

ltado

s de

pre

mat

urid

ade

e m

orte

per

inat

al e

m n

enhu

ma

das

m

icro

nutr

ient

es

10/1

109

/09

07/0

907

/09

Co

ncl

us

o

Esta obra foi impressa em papel duo design 250 g/m (capa) e papel couch fosco 115 g/m (miolo) pela NOME DA Grfica, em novembro de 2013. A Editora do Ministrio da Sade foi

responsvel pela normalizao (OS 2013/0689).

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade www.saude.gov.br/bvs

9 788533 420779

ISBN 978-85-334-2077-9

sintese evidencias reduzindo mortalidade infantil

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