Sindromul de canal carpian

Cuprins 1. Cauze 2. Simptomatologie 3. Factori de risc 4. Consultarea unui specialist 5. Investigatii paraclinice 6. Tratament 7. Optiunile chirurgicale 8. Tratament la domiciliu 9. Alte tipuri de tratament 10. Tratamente alternative si complemenare 11. Preventie

"Tunel carpian" - ce o fi asta? Sun destul de ciudat, parca te i astepti s vezi trenul ieind printr-un capt, dar de fapt este o formaiune anatomic la nivelul pumnului, prin care trece un nerv foarte important, i anume nervul median. Cnd acest tunel este comprimat asupra nervului median se exercit n mod gradat presiune. Compresia nervului median produce simptome ca amoreal, tremurtur i slabiciunea musculaturii care este inervat de acest nerv. Este vorba de muchi importani de la nivelul minii, iar rezultatul este reprezentat de incapacitatea efecturii unor activiti motorii diverse, de diverse grade, n funcie de severitatea compresiei.

GeneralitiSindromul de tunel carpian, numit i neuropatia median a ncheieturii minii, este o afeciune medical ce se caracterizeaz prin compresia nervului median, nsoit de durere, parestezii i hipotonie muscular. Nervul median este unul din cei mai importani nervi localizai n membrul superior. Are origine complex, deriv din plexul brahial i are traiect descendent de-a lungul braului, antebraului, pe sub tunelul carpian, pn la nivelul minii, unde se mparte n ramuri ce inerveaza degetele. Este singurul nerv care trece pe sub tunelul carpian, o structur fibro-osoas situat pe partea palmar a ncheieturii minii. Tunelul carpian conine, alturi de nervul median, nou tendoane ale muchilor flexori ai degetelor. Nervul median este responsabil de inervaia motorie i senzitiv a degetului mare i a urmatoarelor trei degete, cu excepia degetului mic. Datorita faptului c tunelul carpian este o structur ngust i inextensibil, dar cu un coninut dens, orice modificare de calibru a structurilor ce l traverseaz se va rsfrange i asupra nervului median. Tunelul este o structur cam de dimensiunile degetului mare!

Cauze Dei poate prea c sindromul de tunel carpian este o afeciune ce apare doar n cazul programatorilor IT, care lucreaz foarte mult la calculator i in mna ntr-o singur poziie i a culturitilor, boala are, de fapt, o serie foarte larg de cauze, adesea patologii sistemice, generale, care ajung sa afecteze i funcionalitatea nervului median, prin faptul c va crete presiunea n interiorul tunelului carpian. Cauzele de aparite a sindromului de tunel carpian sunt foarte numeroase. Dimensiunile acestui spatiu sunt foarte mici, si cu toate acestea, prin el trec noua tendoane si un nerv, de aceea, orice modificare, oricat de mica si aparent neimportanta, poate determina apariia bolii. Cele mai frecvente afectiuni ce se pot complica cu sindromul de tunel carpian sunt: Boli de tesut conjunctiv ; Inflamatia tendoanelor ; Acumularea de fluid in interiorul tunelului carpian (edem) ; Traumatisme osoase ; Tumori sau aparitia altor mase inlocuitoare de spatiu ; Hemoragia aparuta in interiorul tunelului carpian ; naintarea n vrsta ; Fumatul .

Simptomatologie Cele mai frecvente simptome pe care pacienii cu sindrom de tunel carpian le acuz sunt parestezii, furnicturi, slbiciune, durere resimit la nivelul degetelor sau, mai rar, n palm. Simptomele apar cel mai adesea n zonele mainii pe care nervul median le deservete (att din punct de vedere motor ct i senzitiv), anume tegumentul de pe faa palmar a degetului mare, indexului , degetului mijlociu i jumtate din degetul inelar (jumatatea dinpre degetul mijlociu), precum i patul unghial al acestor degete. Dac degetul mic nu este afectat, iar simurile sunt pstrate intacte la nivelul lui, este un semn pozitiv pentru sindromul de tunel carpian. Degetul mic este inervat de un alt nerv, nervul ulnar. Sindromul de tunel carpian, moderat sau intens, poate s interfereze cu capacitatea pacientului de a realiza activitile cotidiene. Astfel, n timp, pacienii pot observa c le devine din ce n ce mai greu: S realizeze micari uoare, cum ar fi igiena oral, s se pieptene, sau s in furculia n mna. Frecvent, pot sa scape obiectele din mna. S prind obiecte cu degetul mare i index, ca ntr-o pens. S utilizeze degetul mare cnd deschid un borcan de exemplu, sau cnd folosesc o surubelni . n cazul sindromului evoluat, se poate observa c i muchii degetelor, n special ai degetului mare pot s sufere o atrofie ce va ngreuna realizarea micrilor relativ uoare .

Factori de riscUnele studii sugereaza faptul ca sindromul de tunel carpian apare ca urmare a suprasolicitarii din cadrul unor meserii sau profesii, care necesita realizarea unor miscari repetitive, uneori intense si care realizeaza un stress mecanic deosebit asupra mainii si incheieturii. Desi inca nu s-a stabilit care sunt exact profesiile cele mai periculoase, specialistii sunt de parere ca daca hobby-ul sau meseria impun utilizarea intensa a mainilor, riscul de aparitie a sindromului de tunel carpian exista. Ereditatea Profesia Alte afectiuni medicale coexistente: diabetul zaharat, hipotiroidism, scleroza multipla, insuficienta renala in stadiu avansat, Obezitatea.

Unul din cei mai importanti pasi in controlul simptomelor sindromului de tunel carpian este reprezentat de mentinerea unei greutati normale, evitarea supraponderabilitatii si obezitatii avand efecte benefice resimtite de intregul organism. Este foarte important ca, daca pacientul realizeaza ca anumite activitati la locul de munca sau chiar anumite hobbyuri ii declanseaza simptome, efectuarea lor sa fie redusa sau chiar evitata, cel putin o perioada. Daca simptomele dispar, atunci, mai mult ca sigur, efectuarea acelei activitati este un factor de risc pentru aparitia sindromului, iar continuarea ei va duce in mod sigur la dezvoltarea bolii.

Consultarea unui specialist In cazul in care simptomele sunt usoare, pacientii pot incerca sa se trateze acasa, insa daca acestea nu se amelioreaza dupa 1-2 saptamani, cel mai sigur este contactarea unui specialist. In vederea evaluarii simptomelor, investigarii de specialiate, stabilirii unui diagnostic de certitudine, si instituirii tratamentului adecvat, pacientii se pot adresa mai multor tipuri de specialisti. In cazul in care exista o afectiune de baza, care poate fi un factor de risc in vederea aparitiei sindromului de tunel carpian (de exemplu diabet zaharat, boli de tesut conjunctiv, hipotiroidism), cel mai bine ar fi ca pacientul sa se adreseze intai medicului in grija caruia se afla pentru afectiunea respectiva. Printre primii medici consultati pot fi: medicul de familie, medicul internist sau un fizikinetoterapeut.

Ulterior, pacientul poate fi trimis, pentru investigatii suplimentare, catre un: - Ortoped ; - Neurolog sau neurochirurg ; - Reumatolog .

Investigatii paracliniceIn vederea stabilirii unui diagnostic de certitudine, medicul va trebui sa investigheze cu atentie starea pacientului si ii va efectua o serie de analize si investigatii foarte amanuntite. Anamneza este partea in care medicul poarta o discutie cu pacientul in vederea aflarii datelor privitoare la simptome si la antecedentele medicale. Ce intereseaza in aceste situatii sunt: - Debutul simptomelor, evolutia lor in timp, raspunsul la tratamentul la domiciliul. - Agravarea sau ameliorarea pana la prezentarea la medic. - Alte boli de care pacientul sufera, evolutia lor precum si raspunsul la tratamentul administrat pentru acestea. - Existenta altor astfel de episoade in trecut. - Profesia, hobby-uri, factori de risc si comportamente periculoase (consum de alcool, droguri, fumat). - In cazul femeilor este important de precizat daca sunt insarcinate, daca iau anticonceptionale orale sau daca sunt la perioada menopauzei. - Antecedentele medicale ale familiei. Medicul va realiza o serie de manevre si teste, printre care: Manevra Phalen ( flexia usoara a incheieturii, cat permite pacientul, apoi mentinerea acestei pozitii pentru cat mai mult timp, perioada in care se asteapta aparitia simptomelor) Testul Durkan ( sau testul de compresie carpiana ; consta in aplicarea de presiune pe palma, peste nerv, timp de 30 de secunde, pentru a declansa simptomele). Semnul Tinel ( ciupirea usoara a tegumentului deasupra retinaculului flexorilor pentru a stimula aparitia unei senzatii de intepatura in teritoriul de distributie al nervului). De asemenea, pacientul poate fi rugat sa completeze si o diagrama, pentru a arata exact unde simte amorteala si durerea.

-

In cazul in care simptomele sunt severe, daca tratamentul nonchirurgical nu a reusit sa ameloreze starea pacientului sau daca diagnosticul nu poate fi stabilit cu precizie doar pe baza informatiilor furnizate de anamneza si examen fizic, medicul poate realiza si alte investigatii paraclinice de specialitate, precum: 1. Electromiograma si teste de conducere nervoasa Electromiografia este o tehnica de evaluare si inregistrare a stimularii musculare, ea detectand potentialul electric generat in muschi, in miocite, cand aceste celule sunt in repaus sau in stare activa. Aceasta se realizeaza pentru evaluarea unor simptome precum parestezii, amorteli, slabiciune musculara, si evalueaza conducerea electrica prin nervii senzitivi si motori ai organismului. 2. Radiografii : indicate in special pentru a exclude alte cauze care pot explica simptomele, cum ar fi traumatisme osoase, fracturi, excrescente osoase localizate in oasele carpului, artroza, si chiar tumori ce se extind in tunelul carpian. 3. Ecografii , ca metode de diagnostic de certitudine pentru sindromul de tunel carpian inca nu si-a dovedit eficienta, insa ea este utila pentru excluderea altor afectiuni. 4. Rezonanta magnetica nucleara (RMN) : poate evidentia existenta unor edeme locale, ingustarilor de tunel carpian, precum si problemelor de circulatie in interiorul tunelului carpian. 5. Hemograma este utila in aprecierea starii generale de sanatate, si se realizeaza obligatoriu tuturor pacientilor. In prezent, diagnosticul sindromului de tunel carpian se stabileste in functie de rezultatele obtinute la investigatiile electrofiziologice. Pacientii cu amorteali intermitente pe teritoriul de distrbutie al nervului median si care au rezultate pozitive la testele Phalen si Durkan, dar care la investigatiile electrofiziologice nu au rezultate anormale, au cel mult un sindrom de tunel carpian usor.

TratamentScopul tratamentului sindromului de tunel carpian este ameliorarea simptomelor si redarea mobilitatii in articulatia incheieturii, permiterea reluarii miscarilor cu mana respectiva, dar si prevenirea evolutiei bolii si aparitia complicatiilor. In cazul in care sindromul de tunel carpian apare pe fondul altor afectiuni, este foarte important ca acestea sa fie tratate corect si starea pacientului, echilibrata. Optiunile terapeutice includ masuri medicale, fiziokinetoterapeutice, sau chirurgicale. Daca pacientul se prezinta la timp la medic, iar boala nu avanseaza, ii poate fi recomandat tratament la domiciliu. Astfel, simptomele pot sa se remita in aproximativ 2 saptamani. Daca insa metodele recomandate de catre specialisti pentru tratamentul la domiciliu nu se dovedesc satisfacatoare, optiunile includ administrarea de medicamente, montarea unor orteze sau atele sau interventia chirurgicala. Tratamentul nechirurgical Pentru sindromul de tunel carpian usor sau moderat, cel mai frecvent recomandarile terapeutice includ: - Modificarea tratamentului altor afectiuni medicale concomitente, daca este cazul si daca tratamentul administrat pana in momentul consultatiei nu a putut echilibra starea pacientului. - Modificarea activitatilor zilnice, astfel incat sa nu mai existe factori de risc ocupationali. - Relaxarea cat mai frecventa intre diverse activitati, in special daca acestea necesita lucrul manual. - Purtarea unei orteze pentru incheietura, cu atela nedetasabila, in special noaptea, care sa tina mana intr-o pozitie neutra, care va limita flexia incheieturii, asfel incat presiunea exercitata asupra nervului sa nu fie prea mult crescuta. Desi specialistii sunt de parere ca astfel de dispozitive sunt foarte utile, multi pacienti sunt reticenti in a le folosi. - Administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene pentru ameliorarea durerii si reducerea inflamatiei. - Injectiile cu corticosteroizi pot fi foarte eficiente pentru ameliorarea temporara a simptomelor. Nu sunt indicate in tratament pe termen lung datorita reactiilor adverse semnificative. Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical este recomandat de obicei cand alte terapii se dovedesc ineficiente in controlul simptomelor si impiedicarea evolutiei bolii, dar si cand exista semne care sugereaza o leziune importanta a nervului median. Rezultatele interventiei chirurgicale sunt de obicei bune sau foarte bune, in functie de cat de avansata era boala de fapt. Datelele indica faptul ca peste 70% din pacientii operati se declara foarte satisfacuti de rezultatele tratamentului chirurgical si ca peste 90% isi pot relua activitatile cotidiene si se intorc la lucru. Exista insa si cazuri in care tratamentul chirurgical nu poate ameliora amorteala si nici durerea, daca nervul este foarte lezat. Rezultate nesatisfacatoare pot sa apara si in cazul pacientilor alcoolici, fumatori, celor care nu respecta recomandarile postchirurgicale si isi reiau activitatile fizice intense cat mai repede. Indiferent de tipul de interventie ales, recuperarea este in general rapida, iar cicatricea care ramane este estetica.

Medicamente recomandateTratamentul medicamentos este un tratament simptomatic, ce poate ameliora durerea si inflamatia. Prin reducerea inflamatiei se pot trata si celelalte acuze ale pacientului, starea generala ameliorandu-se semnificativ. Trebuie precizat ca tratamentul medicamentos nu trebuie administrat pe termen lung. Daca simptomele persista sau daca se agraveaza chiar si dupa 2-4 saptamani de tratament corect aplicat, cel mai probabil afectiunea este mai grava, iar terapia trebuie reanalizata. Variantele terapeutice includ antiinflamatoare nesteroidiene si glucocorticoizi (administrati in injectie intraarticulara locala, sau, mai rar, pe cale orala). Analgezice moderate, cum este paracetamolul, pot fi administrate, insa eficienta lor este minima daca exista o componenta inflamatorie a sindromului, deoarece ele nu au si proprietati antiinflamatoare. Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt medicamente foarte utilizate, pe care pacientii si le pot procura fara prescriptie medicala, si care sunt eficiente in combaterea durerilor si semnelor inflamatiei. Din pacate, toate aceste medicamente sunt iritante gastrice, specialistii recomandand ca administrarea lor sa fie acompaniata si de un protector gastric, in vederea evitarii aparitiei unui sindrom dispeptic. In injectiile intraarticulare se foloseste in special cortizonul. In unele cazuri de sindrom de tunel carpian s-a dovedit eficienta si administrarea vitaminei B12 .

De retinut! Tratamentul medicamentos trebuie utilizat intotdeauna in combinatie cu alte masuri pentru ameliorarea durerilor si inflamatiei. Reactiile adverse importante sunt cele care limiteaza atat de mult utilizarea clinica a unor produse farmaceutice cu actiune atat de buna. Cele mai importante efecte adverse ale glucocorticoizilor includ: imunosupresie, hiperglicemie, aparitia obezitatii, pierderea masei musculare, cataracta, glaucom, stari euforice, psihoze, osteoporoza.

Optiuni chirurgicaleProcedura chirurgicala clasica presupune sectionarea (taierea) ligamentului carpian transvers, ceea ce se va traduce clinic prin ameliorarea simptomelor ca urmare a reducerii presiunii din incheietura. In prezent exista mai multe tehnici chirurgicale, fiecare chirurg preferand-o pe cea pe care o poate efectua cel mai bine si pe care o considera, avand in vederea experienta personala, cea mai sigura si cea mai eficienta. Printre cele mai folosite sunt: 1. Chirurgia deschisa, metoda clasica Este o tehnica foarte des utilizata, a fost prima descrisa pentru rezolvarea sindromului de tunel carpian, chirurgii preferand-o deoarece permite accesul direct si vizualizarea intregii regiuni anatomice. Ligamentul tranvers poate fi observat in intregime si astfel se poate aprecia mult mai corect unde trebuie facuta sectionarea. Incizia se face de obicei pe fata palmara a mainii sau exact pe incheietura. Fiind o incizia totala si profunda, arhitectura si integritatea tesuturilor locale este mult mai afectata, iar recuperarea necesita mai mult timp. Cicatricea, desi este totusi de mici dimensiuni, poate fi perceputa de unii pacienti drept inestetica, in special daca exista tendinta generalizata de formare a cheloidului. Incizia nu depaseste, de cele mai multe ori, 3-5cm.

2. Metoda endoscopica Presupune realizarea unei incizii de foarte mici dimensiuni (care nu depaseste 2-3cm) la nivelul incheieturii (tehnica uniportala) sau la nivelul incheieturii si palmei (tehnica biportala). In ciuda dimensiunilor foarte mici ale inciziei, prin ea se poate introduce intregul instrumentar, si endoscopul, care permite chirurgului vizualizarea partilor anatomice. Procedura a fost introdusa mai recent, pe la inceputul anilor 90, insa castiga din ce in ce mai mult teren. Disconfortul este minim pentru pacient, iar tesuturile sunt mai putin afectate comparativ cu metoda clasica. Recuperarea este si ea mai

rapida, iar cicatricea este mult mai mica. In timp, s-a observat ca riscul de reinterventie pentru rezolvarea definitiva a sindromului este mai mare dupa realizarea tehnicii endoscopice comparativ cu cea clasica. In prezent, chirurgii aleg sa realizeze interventii cat mai simple, iar incizia pe care o fac este minima. Avantajele sunt atat pentru pacient, care nu se va alege in fnal cu o cicatrice mare, cat si pentru medic in sine, deoarece astfel ii este permis sa crute cat mai mult tesuturile si faciile din regiunea respectiva.

Alte tipuri de tratament1. Fiziokinetoterapie poate fi foarte utila. 2. Purtarea ortezelor de incheietura n unele cazuri, purtarea acestor orteze si relaxarea mainii pot fi singurele recomandari terapeutice pe care medicul le considera utile.

PreventieSpecialistii considera ca sindromul de tunel carpian poate fi prevenit, deoarece aparitia lui este corelata cu realizarea anumitor activitati profesionale sau existenta unor boli cronice de fond. De aceea, printre cele mai importante recomandari cu scop de preventie a aparitiei sindromului sunt: pastrarea unei stari bune de sanatate, evitarea fumatului, consumului exagerat de alcool, mentinerea unei greutati in parametri optimi, tratarea afectiunilor coexistente, dar si evitarea suprasolicitarii mainilor.

Alte recomandari includ: - Realizarea de exercitii fizice care sa promoveze flexibilitatea mainii, articulatiilor, si care sa ii intareasca forta musculara. - Incetarea activitatii ori de cate ori apare un disconfort localizat, amorteala, durere sau furnicaturi la nivelul incheieturii. - Efectuarea de miscari care sa distribuie uniform presiunea de-a lungul mainii si care sa nu creasca presiunea exclusiv la nivelul incheieturii. - Schimbarea mainii cu care se efectueaza predilect anumite actiuni ori de cate ori aceasta incepe sa se resimta. Mana suprasolicitata va avea astfel timp sa se odihneasca. - Mentinerea unei posturi corecte la birou. Evitarea impingerii umerilor in fata deoarece in aceasta pozitie se comprima nervii din regiunea cervicala. - Mentinerea mainilor calde, in special daca pacientul lucreaza in mediu rece.

De retinut! In cazul in care observati ca anumite activitati efectuate la locul de munca va produc simptome sugestive pentru sindromul de tunel carpian, incercati sa ii comunicati acest lucru superiorului dumneavoastra si pentru o perioada, evitati-le. Daca simptomele dispar, cel mai sigur acea activitate era de fapt un important factor de risc pentru aparitia in timp a sindromului de tunel carpian. In acest caz ii puteti comunica sefului problema, rugandu-l sa va dea alte sarcini, care sa nu includa folosirea timp indelungat a mainilor intr-o anumita pozitie. Medicul de familie sau chiar medicul de intreprindere sau de medicina muncii va poate lua in evidenta si va poate recomanda alte activitati mai potrivite. In cadrul activitatilor zilnice si chiar si a hobby-urilor, trebuie evitate miscarile care duc la cresterea presiunii in tunelul carpian. Miscarile repetate, sau dimpotriva, cele in care mana este imobilizata mult timp, trebuie evitate, pe cat posibil.