síndromes dolorosos y toxina botulínica -...

Quiñones Sandra, et al. Síndromes dolorosos y toxina botulínicaRev Mex Neuroci 2009; 10(2): 122-127

122

* Servicio de Neurología del CMN 20 de Noviembre, ISSSTE.

Síndromes dolorosos y toxina botulínicaQuiñones Sandra,* Quiñones Gerardo,* Velez Jiménez Karina*

ARTÍCULO DE REVISIÓNRevista Mexicana de NeurocienciaMarzo-Abril, 2009; 10(2): 122-127

DEFINICIÓN DEL DOLOR

Hay dos tipos de dolor clínicamente: agudo y crónico.¹El agudo es definido como un dolor de corta duración y decausa fácilmente identificable que responde bien a losanalgésicos habituales. El dolor crónico se define comoun dolor que tiene una duración de tres a seis meses omás, es constante o intermitente; los síntomas primariosdel dolor crónico son alodinea, la cual se define como per-cepción inadecuada de un estímulo no doloroso,hiperalgesia o incremento en la intensidad de la sensacióndel dolor, y el dolor espontáneo. El dolor crónico es másdifícil de tratar que el dolor agudo por lo que se buscanotras alternativas de tratamiento.

El mecanismo de acción propuesto de la toxinabotulínica tipo A en el dolor es:2-4

• Disminución de la sensibilización periférica y central(disminución del Glu. Sp CGRP) que reduce la activi-dad de las neuronas nociceptivas centrales (Figura 1).

• Por mejoría de la isquemia en el músculo causada porla compresión de los vasos sanguíneos.

Esto sugiere que la toxina botulínica tiene una activi-dad analgésica directa, explicada por el beneficio obte-nido en los síndromes dolorosos no asociados con el es-pasmo muscular.

Los síndromes dolorosos donde se ha utilizado la toxi-na botulínica son:

• Cefaleas: Cefalea crónica diaria: migraña crónica, ce-falea cervicogénica.

• Síndrome miofascial.• Lumbalgia crónica.• Misceláneas: fibromialgia, hombro doloroso, neuralgias.

MIGRAÑA

Es una enfermedad neurovascular crónica que afectade 11 a 15% en la población, predominando en mujeres enuna relación 3/1 con un alta repercusión en la calidad devida de los pacientes.5

Debido a los efectos colaterales, falta de efectividaden algunos medicamentos y preferencias del paciente sehan utilizado otras alternativas que de acuerdo con los

Figura 1. Sensibilización.

CONSENSO MEXICANO PARA LA APLICACIÓN DE TOXINA BOTULÍNICA EN PADECIMIENTOS NEUROLÓGICOS

Nucleus Trigeminal Caudalis

Periphereal Central Nervous System

Nervous System

Periphereal Sensibilization Central Sensibilization

Glu, Sp, CGRP, NA, NGHBK, PGs, HA, 5-HT, H* Adenosine, NO Glu

Sp

Impulses C-fiber

Botulinumtoxin Wide

range

dynamic

neuronAβ fiber

Dorsal root ganglionTrigeminal ganglion

www.imbiomed.com.mx


123

Tabla 1

Estudios realizados6

Cefalea Referencia Indicación de Pacientes (n) Método Resultadostratamiento

Migraña Binder y cols. Tratamiento 106 (95 mujeres, Abierto, no randomizado Tratamiento profiláctico:(2000) agudo y 11 hombres), no controlado. 51% sin ataques en 4.1

profiláctico rango de edad Tratamiento profiláctico meses; 38% mejoría igual o21-74 años 69 pacientes con mayor a 50% en 2.7 meses.

migraña, 15 con probable Tratamiento agudo: 7 de 10migraña, 9 sin migraña. pacientes sin dolor despuésTratamiento agudo: 8 de 1-2 h, todos presentaronpacientes con migraña mejoría.1 con posible migraña.

Migraña Mauskop B Tratamiento 27 (25 mujeres, Retrospectivo. Aplicación 23 pacientes con mejoría(2000) profiláctico 2 hombres), edad de 25-100 U de toxina 2-6 meses, reducción del

41 años, rango botulínica en músculos dolor +50% o remisión, pero26-61 pericraneales. sin disminución de la

frecuencia. 4 pacientes sinmejoría.

Migraña Siberstein y Tratamiento 123 (105 mujeres, Randomizado, doble Significativa reducción de lacols. (2000) profiláctico 18 hombres) ciego, controlado vs. frecuencia y duración en

placebo. 3 grupos: grupo 25 U. Resultados no1. Placebo. significativos en el grupo2. 25 U toxina botulínica. 75 U.3. 75 U toxina botulínica.

Migraña Brin y cols. Tratamiento 56 Randomizado, doble Significativa reducción de la(2000) profiláctico ciego, controlado. 4 intensidad del dolor en el

grupos: grupo 1 en semana 4.1. Toxina botulínica Tendencia a disminución de(TB) frontal/temporal frecuencia y duración de la2. TB frontal/placebo cefalea en 12 semanas3. Placebo frontal/TBtemporal4. Placebo frontal/temporal

Tabla 2

Estudios realizados

Estudio Indicación de Pacientes (n) Resultado comparado con placebotratamiento

Evers y cols. (2004) Migraña 60 Resultados no significativos. Frecuencia, duración,intensidad. Randomizado doble ciego comparadocontra placebo

Barrientos y cols. (2003) Migraña 30 Disminución significativa en la frecuencia.Sin respuesta a placebo.

estudios realizados (Tablas 1 y 2) debe considerarse unaopción de acuerdo con la experiencia.

El método de aplicación (Tabla 3, Figura 2) de la toxi-na botulínica incluye:

• Puntos fijos.• Siguiendo el dolor.• Mixta.

Entre los efectos colaterales se encuentran:

• Ptosis palpebral.• Dolor y debilidad en el sitio de aplicación.• Diplopía.• Equimosis• Cefalea postaplicación.


124

Con la aplicación de la toxina botulínica se buscan lossiguientes objetivos:

• Disminuir las dosis y los efectos colaterales de losmedicamentos preventivos.

• Disminuir las dosis de analgésicos.• Mejorar la calidad de vida.

Recomendaciones

Aunque la toxina botulínica no puede ser consideradaun medicamento de primera línea para migraña, en casosrefractarios o en subtipos de migraña como es la migrañacrónica debe ser considerada.

La toxina botulínica no debe ser utilizada en migrañaepisódica y cefalea tipo tensional crónica (nivel B).7

SÍNDROME MIOFASCIAL

Se trata de un síndrome doloroso focal que puede sersubagudo o crónico con síntomas sensitivos,8,9 motores yautonómicos caracterizado por la presencia de puntos gatilloy asociado con disfunciones dolorosas. El síndrome se pre-senta en adultos de ambos sexos y se caracteriza por peque-ñas áreas endurecidas en los músculos de 3-6 milímetroscuya palpación produce un dolor focal y referido a áreasremotas. Los músculos afectados con mayor frecuencia son:piriforme, ileopsoas y músculos escalenos anteriores.

Tabla 3

Sitios anatómicos de inyección y dosis de NTBo tipo A

Músculo NTBo tipo A, U/sitio Cantidad de sitios de inyección

Procerus* 2.5-5.0 1Corrugador* 2.5 2 (1 por lado)Medial 2.5 2 (1 por lado)LateralFrontal* 2.5 8-12 (4-6 por lado)Temporal* 2.5-5.0 8-10 (4-5 por lado)Occipital† 2.5-5.0 2 (1 por lado)Área del esplenio de la cabeza*† 5.0-10.0 2Masetero† 10.0 1-2Trapecio† 5.0-10.0 2-6 (1-3 por lado)Esternocleidomastoideo† 5.0-10.0 2Músculos cervicales paraespinales† 2.5 1-3 por lado

* Para métodos de sitio fijo o de “seguir el nervio trigémino” las inyecciones deben ser bilaterales.† Para el método de “seguir al dolor” las inyecciones pueden ser unilaterales o bilaterales, según los signos y síntomas.Adaptado de Blumenfeld y cols. (2003b).

Figura 2. Sitios de aplicación de la toxina botulínica.

Frontalismuscle

Procerusmuscle

Corrugatormuscle

Spleniuscapitis

muscle

Occipitalis

Trapeziusmuscle

Porterior view

Temporalis

Masssetermuscle


125

La fisiopatología es incierta pero se ha postulado quelos puntos gatillo son contracturas de fibras muscularesmediada por la endorfina y que es el descrito en cefaleas.Es por eso que también se incluye el dolor cervical lum-bar y fibromialgia, el codo del tenista, el dolor crónico dela disfunción temporomandibular y la fisura anal.

En un estudio (Porta, et al. Pain 2000) se comparótoxina botulínica tipo A con esteroide.

Dosis

Se recomienda aplicar toxina botulínica tipo A 100 Umás 2 mL de xylocaína, 80 mg de metil prednisolona más2 mL de xylocaína en:

• Piriforme (100 U).• Ileopsoas (150 U).• Escalenos (80 U).

Resultados

Reducción importante del dolor en el grupo de toxinamás xylocaína en comparación de los grupos de esteroidesobre todo a los 60 días.

Efectos colaterales sólo se observaron en los pacien-tes que se les aplicó en los escalenos anteriores y fue unadisfonía.

LUMBALGIA (DOLOR LUMBAR BAJO)

Lo desarrollan en alguna etapa de su vida de 70-90%y el dolor crónico se considera cuando su duración esmayor de tres meses y presenta de 3-7%.

La columna lumbar es afectada más frecuentementeen 2/3 partes, el inicio del dolor se asocia con disfuncióndel músculo esquelético y la causa más frecuente es pro-lapso del disco con comprensión de las raíces, localmentees causado por la presión de estructuras sensitivas de lasramas paravertebrales de los nervios espinales y/o por laliberación de sustancias que median el dolor.

Las causas potencialmente tratables son: tumores, in-fecciones, severa osteoporosis y fracturas, que requierenun diagnóstico oportuno y tratamiento específico.

El dolor se puede irradiar hacia los lados de la colum-na, hacia el abdomen o la región inguinal semejando unadistribución pseudoradicular; sin embargo, debemos valo-rar posible patología abdominal.

Las características del dolor lumbar pueden ser: toqueeléctrico, pulsátil, opresivo, el cual puede intensificarsecon el esfuerzo, como toser, pujar y otros, así como em-peorar con ciertas posiciones y acompañarse con trastor-nos sensitivos como parestesias y disestesias.

La utilización de la toxina botulínica tipo A es viable enla lumbalgia crónica. Antes de la aplicación debe ser ex-cluida cualquier lesión tratable como se mencionó ante-riormente y antes de la aplicación se deben buscar lospuntos gatillo específicos.

La dosis ideal no se ha definido, sin embargo se sugie-re individualizar y aplicar de 20 a 50 U por punto o de 80a 160 U de Dysport, variando la dosis total entre uno ados viales.

El Dr. Foster recomienda una dosis total de 200 U,con cinco sitios de aplicación (40 U por punto) (Figu-ra 3).

Indicaciones adicionales

En lumbalgias relacionadas con el síndrome de perso-na rígida, el codo del tenista, síndrome de piernas inquie-tas y el de hombro rígido, el diagnóstico clínico del proble-ma se realiza con una exploración dirigida. Como métodocomplementario se utiliza la ultrasonografía de alta fre-cuencia, que es una técnica exacta, no invasiva y de bajocosto.6

HOMBRO RÍGIDO

Sitios y dosis de aplicación

Se recomienda la aplicación de toxina botulínica tipo Acon una dosis total de 70 U distribuidas en los músculosque conforman el manguito de los rotadores. Como pun-tos de aplicación opcionales se consideró el músculo

Figura 3. Segmentos de L1 a S2.

Músculodorsalancho

Músculoredondomayor


126

Figura 5. Sitios de aplicación para la neuralgia del trigémino. Figura 6. Sitios de aplicación para la neuralgia postherpética.

Figura 7. Escala analógica visual (EVA). 1. El peor dolor posible.

2. Dolor muy fuerte. 3. Dolor fuerte. 4. Dolor nulo. 5. Dolor leve.

6. Dolor muy leve. 7. Dolor ausente.

pectoral mayor con 10 U, trapecio con 10 U einterescapular con 10 U. La toxina botulínica tipo A fuereconstituida con 1 mL de solución salina al 0.9% con unrelación 0.01 mL = 1 unidad (Figura 4).

FIBROMIALGIA

Es un síndrome que se caracteriza por un estado dedolor crónico generalizado con afección en diferentespuntos musculares que se acompaña de aumento de lasensibilidad en múltiples puntos sin alteración orgánicademostrada.

Predominantemente se presenta en mujeres de 40-60años con una comorbilidad importante, ansiedad, depre-sión y con una duración mayor de tres meses de dolor.

Los pacientes presentan una historia de dolor difuso,crónico por más de tres meses de duración; el dolor está

Figura 4. Sitios de aplicación para dolor de hombro rígido.

AcromionApófisis coracoides Clavícula

Tendón largoEscápula del bíceps

10 U

Subcapsular20 U

Redondo mayor

Clavícula

Supraespinoso20 U

Infraespinoso10 U

Redondo menor10 U

Escápula

A B

C2

1.5 c/p

Botox 25-50 U/RDyport 50-80 U

VII

3

2C3

Dolor ausente

Dolor muy leve

Dolor leve

El peor dolor posible

Dolor muy fuerte

Dolor fuerte

Dolor nulo

1

2

3

4

5

6

7

El peor dolor posible

Dolor muy fuerte

Dolor fuerte

Dolor nulo


127

presente de 11 a 18 puntos en ausencia de alteracionesradiológicas y paraclínicas. En la fisiopatología se hainvolucrado principalmente la sustancia P.

Tratamiento con toxina botulínica

Se recomienda aplicar una dosis total de 20-30 U(Botox) y de 60-80 U (Dysport), distribuidos en un máxi-mo de seis puntos localizados de acuerdo con la mayorsensibilidad (puntos gatillo).

NEURALGIAS

Neuralgia del trigémino postherpética

La aplicación de la toxina botulínica es subcutánea y de-penderá de los sitios involucrados. Dosis recomendada l.5 Upor punto de aplicación en un total de 25-50 U (Figura 5)

En el caso de los sitios de aplicación de la neuralgiapostherpética se recomienda 1.5 por punto, dosis total de40-50 U de toxina (Botox, Xeomeen) y 60-80 U (Dysport)(Figura 6).

ESCALA ANALÓGICA VISUAL

La escala analógica visual (EVA) es otro abordajeválido para medir el dolor y conceptualmente es muy si-milar a la escala numérica. La EVA más conocida consis-te en una línea de 10 cm con un extremo marcado con

“no dolor” y otro extremo que indica “el peor dolor imagi-nable” (Figura 7). El paciente marca en la línea el puntoque mejor describe la intensidad de su dolor. La longitudde la línea del paciente es la medida y se registra en milí-metros. La ventaja de la EVA es que no se limita a descri-bir 10 U de intensidad, permitiendo un mayor detalle en lacalificación del dolor.

REFERENCIAS

1. Foster KA. A new wrinkle on pain relief: re-engineering clostridialneurotoxins for analgesics. Drug discovery today 2005; 10: 568-83.

2. Klein AW. Complications and adverse reactions with the use ifbotulinum toxin. Dis Mon 2002; 48: 336-56.

3 . Brin MF. Botulinum toxin: chemistry, pharmacologic, toxicity,and immunology. Muscle and Nerve 1997; 20(Suppl. 6): S146-S168.

4. Rosales R, Arimura K, Takenaga S, Osame M. Extrafusal and intrafusalmuscle effects in experimental botulinum toxin-A injection. Muscleand Nerve 1996; 19: 488-95.

5. Goadsby PJ. Migraine pathophisiology. Headache 2005; 45(Suppl.1): 514-24.

6. Dodick DW. Syllabus American Academy of Neurology. 56 AnnualMeeting 2004, p. 77-110.

7. Naumann M, Gronseth GS, So Y, Argoff CE, Childers MK, DykstraDD, et al. Neurology 2008; 70: 1707-14.

8. Porta M. Botulinum toxic and back pain. J Neurol 2004: 251(Suppl. 1): 115-8.9. Ruiz CH. Toxina botulínica tipo A en el tratamiento de la neuralgia

postherpética. Neurología 2008; 23(4): 259-62.10. Aoki R. The antinociceptive mechanism of action of botulinum toxin

A. Presented at the American Headache Society Meeting. Seattle,Wash. June; 2002.

síndromes dolorosos y toxina botulínica -...

Documents