Dr Cezar Angelo Alfredo FilhoGinecologia e Obstetrícia – HURNP/UEL

Endoscopia Ginecológica CRSMDisciplina de Ginecologia e Obstetrícia -

FACIMED

Acrônimo HELLP syndrome (Weinstein, 1982) :

H (hemolysis) = hemólise

EL ( elevated liver enzymes ) = disfunção hepática

LP (low platelets) = trombocitopenia

HEMÓLISE :1. Presença de esquizócitos no sangue periférico

2. Desidrogenase láctica (DHL) 600UI/L

3. Bilirrubinas > 1,2 mg/dl

LDH é o marcador mais precoce do início da síndrome HELLP Aumento de HAPTOGLOBINA (marcador precoce

de hemólise) Hemólise é um evento precoce na síndrome

DISFUNÇÃO HEPÁTICA

TGO ( aspartato aminotransferase sérica ) 70 UI/L

PLAQUETAS < 100.000/dL1. A trombocitopenia é a principal anormalidade de

coagulação da síndrome HELLP.

2. A trombocitopenia materna não é uma indicação fetal para cesárea.

3. Embora seja observado algum grau de hemólise, a anemia é incomum nestas pacientes.1. Hemoconcentração decorrente da pré-eclâmpsia

Ocorre em 2% a 12% das pacientes pré-eclâmpticas. Mais frequente em multíparas e brancas

Ocorre anteparto em 70% dos casos e pós-parto em 30% dos casos.

Anteparto:10% serão identificadas antes de 27 semanas, 20% após 37 semanas e 70% entre 27 e 37 semanas de gestação.

O caso mais precocemente diagnosticado foi com 20 semanas de gestação, embora seja infrequente prévio a 25 semanas de gestação.

No pós-parto o início de suas manifestações clínicas pode variar de algumas horas a uma semana , com a maioria se desenvolvendo dentro de 48 horas.

A hipertensão pode estar ausente em 20% , e ser leve em 30% dos casos. MAIORIA: PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE

Baseada na presença das características básicas

1. Síndrome HELLP = presença das 3 características

2. Síndrome HELLP parcial = presença de no mínimo uma característica, mas não das três.

As pacientes com síndrome HELLP parcial, assim como as com pré-eclâmpsia grave,podem ser manejadas com expectância.

Baseada na trombocitopenia ( Mississipi and Tenessee Classification for HELLP

syndrome )Classe 1 = nadir das plaquetas < ou = a 50.000/LClasse 2 = trombocitopenia moderada ( nadir das plaquetas entre 50.000/L a 100.000/L)Classe 3 = trombocitopenia leve ( nadir das plaquetas entre 100.000/L a 150.000/L)

Mal estar com alguns dias de duração (90%)

Dor epigástrica ou em hipocôndrio direito (65%)

Dor abdominal vaga , mal definida

Dor em ombro ou flanco

Icterícia

Hematúria

Poliúria

Hemorragia digestiva

Sangramento gengival

Púrpura trombocitopênica auto-imuneSíndrome hemolítico urêmicoPúrpura trombocitopênica trombóticaFígado gorduroso da gestação (esteatose hepática aguda da gestação)

HepatitePielonefriteColecistitePancreatiteGastroenteriteDoença renal crônica

A conduta expectante temporária da síndrome HELLP por 48 horas somente é possível na ausência de CIVD.

  Recorrência = 5% Eventos associados com a morte materna : Hemorragia cerebral = 45% Parada cardiorespiratória = 40% CIVD = 39% SARA = 28% IRA = 28% Sepsis = 23% Hemorragia hepática = 20% Encefalopatia hipóxico-isquêmica = 16%

 

Princípios básicos na condução da HELLP síndrome anteparto

1. Avaliar e estabilizar a condição materna :a. Se CIVD presente = corrigir a coagulopatia b. Profilaxia anticonvulsivante com sulfato de magnésioc. Tratamento da hipertensão severad. Se houver suspeita de hematoma subcapsular de

fígado = USG ou tomografia computadorizada de abdômen

2. Avaliar a vitalidade fetal3. Se gestação < 34 semanasa. Estado materno e fetal estáveis = esquema de corticóide (Altas doses = Resgate) resolução da gestação após 24-48 horasb. Estado materno ou fetal em risco = resolução da gestação Vitalidade fetal anormal = resolução da gestação Deterioração progressiva do estado materno = resolução da gestação

1. O primeiro passo é avaliar e estabilizar a condição materna e, então avaliar a vitalidade fetal.

2. Controles de PA , pulso , reflexos , frequência respiratória , proteinúria.

3. Controle de diurese ( sondagem vesical ) e infusão de líquidos ( restringir a 100 ml/h para se evitar o edema agudo de pulmão ).

4. Indução com ocitocina e permitir o parto vaginal nos casos de cérvix favorável ou idade gestacional 32 semanas. Se o colo estiver impérvio e a idade gestacional < 32 semanas considerar a cesárea eletiva ou dilatação cervical com PGE1 (misoprostol).

É preferível a anestesia epidural à geral no caso de cesárea se houver um especialista habilitado para tal procedimento.

O bloqueio pudendo é contra-indicado, pois pode causar a formação de hematoma.

Deve ser corrigida antes da cirurgia

10 unidades de plaquetas se a contagem das mesmas for < 40.000/L.

*** Os corticóides produzem uma melhora significativa (elevação das plaquetas e diminuição das transaminases) nas anormalidades hematológicas associadas à síndrome HELLP.

Observação rigorosa durante 24 horas Sulfato de magnésio

Alta Maioria está normotensa na alta Avaliar necessidade de anti-hipertensivos

Dias ou semanas Reavaliar necessidade de anti-hipertensivos

após 1 semana Melhora de LDH plaquetopenia em até 4

dias Plaquetas < 50.000: normaliza em 11 dias Plaquetas > 50.000: normaliza em 6 dias

OBRIGADO!!!