Síndrome de shock tóxico fatal por estreptococo beta ... ?· en la UCIP por shock, asumido como séptico…

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<ul><li><p>Arch.argent.pediatr 2006; 104(3):265-268 / 265</p><p>Sndrome de shock txico fatal por estreptococobeta hemoltico del grupo A posterior a varicela</p><p>Dres. Rodolfo P. Moreno*, C. Gustavo Caprotta*, Jos L. Araguas*, Adriana Lamazares*,Vernica Macleod*, Constanza Catal* y Roberto M. Pena*</p><p>Comunicacin breve</p><p>* Unidad de CuidadosIntensivos Peditricos.</p><p>Hospital MunicipalMaterno Infantil deSan Isidro Dr. CarlosGianantonio.</p><p>Correspondencia:Dr. Rodolfo P. Moreno.morenopablorod@hotmail.com</p><p>RESUMENIntroduccin. El estreptococo beta hemoltico delgrupo A est implicado en una variedad de proce-sos infecciosos, entre los que se incluye el shocktxico. Es una de las complicaciones asociadas a lavaricela.Cuadro clnico. Paciente de 2 aos y 6 meses quepresent varicela 30 das previos al cuadro actual.Catorce horas antes del ingreso consult en Emer-gencias por fiebre, dolor e impotencia funcional demiembro inferior izquierdo. Estaba en buen estado,afebril; presentaba motilidad activa conservada ylimitada por dolor en rodilla izquierda. Se realiza-ron: radiografa de cadera normal, ecografas decadera y rodillas normales. Se otorg el egresoluego de descartar osteoartritis. Posteriormenteconsult en otra institucin, donde se observ simi-lar condicin clnica.Ingres en emergencias en shock. Se realiz intuba-cin endotraqueal, colocacin de antibiticos EV,volumen e inotrpicos. La paciente falleci sin res-puesta al tratamiento. En dos hemocultivos desa-rroll estreptococo beta hemoltico del grupo A.Palabras clave: shock txico, estreptococo beta hemol-tico grupo A, enfermedad invasiva.</p><p>SUMMARYIntroduction. Group A streptococci are implicatedin a variety of infectious diseases that include toxicshock. They are one of the complications associatedwith varicella.Case report. A 2 1/2 year old female was referred toPICU with shock. She presented varicella 30 daysbefore admission. Fourteen hours before admissionshe had attended to the emergency departmentwith fever, pain and functional impotence of herleft leg. The girl was in good clinical conditions,afebrile, with preserved active motility in her leftknee, though limited by pain. Bilateral hip X-rays,as well as ultrasound scans of hips and knees werenormal. The patient was discharged after excludingosteoarthritis. The girl attended later to anotherinstitution, where similar findings were found. Shewas admitted to the emergency room in shock.Endotracheal intubation was performed, andantibiotics, volume replacement and inotropicagents were indicated. The patient died withoutresponse to treatment. Group A Beta-hemolyticstreptococcus was isolated in two blood cultures.Key words: toxic shock, group A streptococci, invasiveinfection.</p><p>INTRODUCCINEl estreptococo beta hemoltico del</p><p>grupo A (EBHGA) est implicado en unagran variedad de procesos infecciosos,que van desde faringitis e imptigo hastaenfermedades invasivas como la fascitisnecrotizante y sndrome de shock txico.1</p><p>Durante los ltimos aos se observ unrelativo incremento en el nmero de lasformas graves.2-6</p><p>Las enfermedades invasivas porEBHGA afectan a personas sanas,2,7 cons-tituyen una de las complicaciones asocia-das a la varicela4,5,8-10 y tienen alta mortali-dad y morbilidad.4</p><p>Presentamos este caso por ser una pa-tologa que requiere alta sospecha clnicapara su diagnstico.</p><p>PRESENTACIN CLNICAPaciente de sexo femenino, de 2 aos y</p><p>6 meses de edad, previamente sana, queingres a la unidad de cuidados intensi-vos peditricos (UCIP) con shock. Entresus antecedentes se destacaba varicela,cuyas lesiones haban comenzado haca30 das del cuadro actual.</p><p>Haba consultado catorce horas antespor fiebre, dolor e impotencia funcionalen el miembro inferior izquierdo. Se en-contraba en buen estado, afebril, bienperfundida y eupneica. Presentaba lesio-nes residuales de varicela, motilidad acti-va conservada pero limitada por dolor enla rodilla izquierda; articulaciones de ro-dilla y de cadera izquierda sin signos deflogosis. Se realizaron estudios comple-mentarios: GB 9.900/mm3 con 30% de for-mas en cayado; velocidad de eritrosedi-mentacin (ESD) de 18 mm; radiografasy ecografas de cadera y de rodillas nor-males, sin evidencia de lquido articular.Tras permanecer cinco horas en observa-</p></li><li><p>266 / Arch.argent.pediatr 2006; 104(3):265-268 / Comunicacin breve</p><p>cin, se envi al domicilio con seguimientoambulatorio. Seis horas antes del ingresoconsult en otro hospital por reaparicin dela fiebre; all, tras la evaluacin clnica se leotorg el alta, con igual diagnstico.</p><p>Ingres a UCIP con cuadro clnico deshock, mala perfusin perifrica, cianosisgeneralizada, taquicrdica (FC 180 por mi-nuto), taquipneica (FR 45 por minuto) ehipotrmica (35 C). Se realiz tratamientocon volumen, se tomaron dos hemocultivosy urocultivo (por sospecha de sepsis) y seinici tratamiento antibitico emprico conceftriaxona (100 mg/kg/da-EV).</p><p>La radiografa de trax mostraba infiltra-dos en ambos campos pulmonares. Requirialtos parmetros de asistencia respiratoriamecnica por sndrome de dificultad respi-ratoria aguda.</p><p>A pesar de la administracin de cristaloi-des (100 ml/kg/d) persisti la hipotensin,por lo que se agreg adrenalina, hasta 2gammas/kg/minuto sin recuperacin de lapresin arterial normal.</p><p>Presentaba zonas de equimosis y pete-quias diseminadas en todo el cuerpo, ade-ms de sangrados en los sitios de venopun-</p><p>turas. El hemograma mostr leucopenia conplaquetas disminuidas. En la piel se observa-ban lesiones residuales de varicela; no habaevidencia de existencia de lesiones puertade entrada.</p><p>A las cuatro horas del ingreso a UCIP lapaciente present paro cardiorrespiratorioy falleci.</p><p>Post mortem se tomaron cultivos de lqui-do cefalorraqudeo y de lquido sinovial derodilla. En los hemocultivos y en el cultivo delquido articular desarroll EBHGA sensiblea penicilina, clindamicina y eritromicina.</p><p>DISCUSIN Y COMENTARIOSPresentamos una paciente que se intern</p><p>en la UCIP por shock, asumido como spticoy que no respondi al tratamiento. Postmortem los cultivos tomados mostraron de-sarrollo de EBHGA. El cuadro cumpla conlos criterios del Centro de Control de Enfer-medades de EE.UU. (CDC) para sndrome deshock txico (SST) estreptoccico6 (Tabla 1).Este sndrome representa un grupo de patolo-gas caracterizadas por hipotensin, fiebre yerupcin causadas por la produccin de toxi-nas estafiloccicas y estreptoccicas.7</p><p>TABLA 1. Definicin de caso clnico de sndrome de shock txico estreptoccico</p><p>Datos positivos</p><p>de la paciente</p><p>1. Aislamiento del EBHGAA. De un sitio estril (ejemplo: sangre, lquido cefalorraqudeo,</p><p>lquido peritoneal, biopsia de tejido) B. De un sitio no estril (ejemplo: faringe, vagina, esputo, lesin superficial)</p><p>2. Signos clnicos de gravedadA. Hipotensin (TAS &lt; 90 mm Hg en adultos o &lt; percentilo</p><p>5 en menores de 16 aos) B. Compromiso mltiple de rganos: dos o ms de los siguientes signos:</p><p> Renales: Duplicacin del valor normal de creatinina en sangre acordecon la edad o &gt; de 2 mg/dl en adultos.</p><p> Hematolgicos: Plaquetas &lt; 100.000/mm3 o coagulacin intravascular diseminada. Hepticos: Duplicacin de los valores normales de bilirrubina total, GOT o GPT. Sndrome de dificultad respiratorio aguda. PIEL: erupcin eritematosa macular generalizada. Necrosis de tejidos blandos, incluidas fascitis necrotizante, miositis o gangrena.</p><p>Caso probable</p><p> Criterios 1 B y 2 (A y B)</p><p>Caso confirmado</p><p> Criterios 1 A y 2 (A y B) </p><p>MMWR 1997; 46 (N RR-10): 33-34.</p></li><li><p>Sndrome de shock txico fatal por estreptococo beta hemoltico del grupo A posterior a varicela / 267</p><p>La incidencia de las enfermedades inva-sivas por EBHGA ha aumentado desde me-diados de la dcada del 80 y se han sucedidopublicaciones en diversos pases2,8,10 y enArgentina.5,11 Actualmente oscilan entre 0,4y 5 casos/100.000 habitantes por ao7,8,12 y esmayor en nios y ancianos.7</p><p>Se suele producir en individuos sin nin-guna enfermedad subyacente. La mayorade los estudios1,7,10,12 informan como puertade entrada la cutnea y como presentacinclnica inicial predominante, celulitis. Ra-ramente ocurren despus de un episodiode faringitis aguda.2 Se comunicaron casosrelacionados a personas con diabetes, en-fermedad pulmonar o cardaca crnica,HIV, inmunodeficiencias y uso de drogasendovenosas.1,2,4,7,12</p><p>La infeccin previa por el virus de lavaricela, como la paciente que presentamos,es uno de los factores de riesgo para enferme-dades invasivas por EBHGA en nios pre-viamente sanos.4,5,8-10,12 En nuestro pas,Paganini et al.,5 encontraron que 45% de losnios con infecciones graves por EBHGAhaban tenido previamente varicela. En estospacientes, la presencia de picos febriles ma-yores de 39 C despus del tercer da, laaparicin de fiebre luego de no haberla teni-do o la aparicin de lesiones localizadas enpiel (eritema, induracin, calor) debernalertarnos acerca de una probable infeccininvasiva por EBHGA,10 especialmente defascitis necrotizante. La relacin con la vari-cela es de tal magnitud que en EE.UU. Patelet al.,13 observaron disminucin de las hospi-talizaciones por enfermedades invasivas porEBHGA asociadas a la varicela desde la uti-lizacin de la vacuna contra esa enfermedad.</p><p>Un punto de debate es la asociacinentre las mencionadas enfermedades y eluso de antiinflamatorios no esteroides(AINE).14 El nivel de evidencia actual noautoriza a restringir el uso de AINE en losnios con varicela.4,14</p><p>Tal como sucedi con nuestra paciente, elcurso clnico es rpido y fulminante. Lasmanifestaciones clnicas iniciales son varia-das e inespecficas, de all la importancia desospecharlo. Fiebre, mialgia y la erupcinson las caractersticas iniciales de la enferme-dad invasiva por EBHGA; en quienes desa-rrollarn shock, se agregan posteriormentela hipotensin y otras alteraciones.4</p><p>El dolor localizado en las extremidades,suele ser uno de los sntomas iniciales.8,10</p><p>Aproximadamente 20% de los enfermos pre-sentan sntomas semejantes a gripe.2 Los ha-llazgos cutneos incluyen un eritemaescarlatiniforme localizado, que en algunoscasos puede progresar a la fascitis necroti-zante o la miositis.10</p><p>Suelen observarse leucocitosis o leucope-nia y trombocitopenia; adems, aumentanlos valores de urea y creatinina como reflejode la insuficiencia renal. El trabajo de Erikssonet al.,1 mostr que la leucopenia se asociasignificativamente con el sndrome de shocktxico. Los cultivos son positivos en el 60% al70% de los casos2 y el shock est asociado a lapresencia de bacteriemia.5</p><p>El tratamiento incluye lograr la estabili-dad hemodinmica con fluidos e inotrpi-cos, el uso de soporte ventilatorio, incluyen-do asistencia respiratoria mecnica, ademsdel tratamiento antibitico especfico. Nues-tra paciente se medic empricamente concefalosporinas de tercera generacin, comose inform en otros trabajos.5 La confirma-cin microbiolgica y el antibiograma se re-cibieron post mortem. Penicilina sola o aso-ciada con clindamicina son las opciones re-comendadas para tratar a estos pacientes conenfermedades invasivas por EBHGA.2,4 Laasociacin de gammaglobulina humana EVal tratamiento antibitico fue propuesta comouna nueva alternativa de tratamiento, perola reduccin de la mortalidad no mostrresultados estadsticamente significativos.15</p><p>La mortalidad de estos cuadros oscilaentre el 30 y el 81%.2-4,7,8,12</p><p>Por ltimo, queremos hacer nfasis enalta sospecha clnica que debemos tener lospediatras, dado que slo si se tiene en cuentaesta enfermedad podremos llegar precoz-mente al diagnstico y as establecer el trata-miento inmediato, acciones que constituyenherramientas fundamentales para evitar laalta morbimortalidad. </p><p>BIBLIOGRAFA1. Eriksson BKG, Andersson J, Holm SE, et al. Epide-</p><p>miological and clinical aspects of invasive Group Astreptococcal infections and the streptococcal toxicshock syndrome. Clin Infect Dis 1998; 27:1428-36.</p><p>2. Stevens DL. Streptococcal toxic-shock syndrome:spectrum of disease, pathogenesis, and new con-cepts in treatment. Emerg Infect Dis 1995, 1:69-78.</p><p>3. Stevens DL, Tanner MH, Winship J, et al. Severe</p></li><li><p>268 / Arch.argent.pediatr 2006; 104(3):265-268 / Comunicacin breve</p><p>group A streptococcal infections associated withtoxic shock-like syndrome and scarlet fever toxin.N Engl J Med 1989; 321:1-7.</p><p>4. American Academy of Pediatrics. Committee onInfectious Diseases. Severe invasive group Astreptococcal infections: a subject review. Pediat-rics 1998; 101:136-40.</p><p>5. Paganini H, Luppino V, Hernndez C, et al.Infecciones invasivas por streptococcus -hemoltico del grupo A. Arch.argent.pediatr 2001;99:9-13.</p><p>6. Centers for Disease Control and Prevention. Casedefinitions for infectious conditions under pub-lic health surveillance. Streptococcal toxic-shocksyndrome (revised 9/96). MMWR 1997; 46:33-34.</p><p>7. Hoge CW, Schwartz B, Talkington DF, et al. 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