SÍNDROME DE OCUPACIÓN PLEURAL

Alumna M° Alejandra Pulgar G.V año Medicina

Dr. Giovanni Vivas

Cavidad Pleural

• Espacio virtual.

• Limitado por hojas pleurales (visceral y parietal).

• Líquido intrapleural es ultrafiltrado de plasma.

• Contiene 0,1 a 0,2 ml/Kg liquido intrapleural.

• Este líquido seroso facilita el deslizamiento del pulmón.

• Se reabsorbe por el sistema linfático

Pleuras• Pleura parietal se encarga de

homeostasis líquido pleurala) Filtración desde capilar hacia

intersticio pleural y luego por el mesotelio a la cavidad.

b) Absorción de líquido y remoción de moléculas a través de ostomas.

• La pleura visceral no participa en la homeostásis del líquido pleural.

Transudado Y Exudado

• Transudado : Acumulación de líquido producto del aumento de la filtración y/o disminución de la absorción normal. Sin alteración de la permeabilidad pleural.

• Exudado : Acumulación de líquido producto de alteración en la permeabilidad capilar.

Síndrome De Ocupación Pleural

• Conjunto de síntomas y signos producidos por el espacio pleural ocupado.

• Puede ser ocupado por: Líquidos, sólidos, gas o combinación.

• Síntomas dependerán de la etiología, velocidad de formación y ocupación del espacio pleural.

Contenido Líquido: Derrame Pleural

Derrame Pleural

Seroso Hidrotórax

Infeccioso Empiema

Quiloso Quilotórax

Hemorrágico Hemotórax

EtiologíaTransudado ExudadoInsuficiencia cardíaca (35%)

Hipertensión pulmonar

Hipoalbuminemia (8%)

Volumen extracelular expandido (cirrosis o insuficiencia renal)

Compromiso linfático ganglionar por neoplasias

Atelectasia (23%)

Cavidades residuales postcirugía

Compromiso linfático ganglionar por neoplasias

Inflamación pleural

Reemplazo pleural por neoplasias

Cavidades residuales postcirugía

Trauma

Fisiopatología

Contenido Gaseoso: Neumotórax

Según etiología

• Espontáneos : Producidos sin la acción de agentes externos

- Primarios (sin patología de base). Raros.

- Secundarios a otras patologías subyacentes (asma, fibrosis quística, infecciones, V. mecánica.)

• Traumáticos o Iatrogénicos : Por causa externa− Abiertos (por heridas penetrantes en el tórax).

− Cerrados (sin comunicación con el exterior).

Según sus repercusiones fisiológicas

• Estables: Los que, tras colapsar el pulmón, en mayor o menor medida, se detienen en su progresión.

• A tensión: Cuando tras colapsar el pulmón, el aire se sigue acumulando en el espacio pleural, mediastino se desplaza contralateralmente, ocasionando compresión del pulmón y de la vena cava. La causa más frecuente es la ventilación mecánica.

Diagnóstico

I. Anamnesis Motivo de consulta y anamnesis actual

Antecedentes remotos: a. Edadb. Sexoc. Exposición a contaminantesd. Enfermedades respiratorias crónicas e. Enfermedades sistémicas

DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO EN TERAPIA INTENSIVA: EMPIEMA E. Salgado Yépez MEDICINA INTENSIVA, VOL. 18 Nº 1- 2001

Manifestaciones Clínicas %

Fiebre 80%

Tos 70%

Dolor torácico 67%

Expectoración 61%

Disnea 60%

II. Examen FísicoExcursión respiratoria

Palpación Percusión torácica

Auscultación

Líquido intrapleural

Disminuida VV disminuidas Mate MP disminuido

Aire intrapleural

Disminuida VV disminuidas Timpánico MP disminuido

Condensación pulmonar

Disminuida VV aumentadas Mate MP disminuido

Crépitos

Sólido intrapleural

Disminuida VV normales o aumentadas

Mate MP disminuido

III. Exámenes complementarios

1. Radiografía de tórax AP y lateral2. Ecografía torácica3. TAC4. Punción pleural y estudio del líquido5. Biopsia pleural con aguja6. Biopsia pleural quirúrgica

Radiografía De Tórax

Primer examen complementario que debe solicitarse.

Permite aproximación al tipo de contenido y posible etiología.

Dos proyecciones AP y lateral.

Derrame Pleural

Se requieren 175- 525 ml de líquido para borrar fondo de saco costo frénico.

Clasificación (bipedestación)a. Leve: Velamiento del fondo

de saco costo-frénicob. Moderado: Velado de

mitad de campo pulmonar.c. Severo: Velamiento del

campo pulmonar.

Neumotórax

• Diagnóstica.

• Se puede observar hiperclaridad en el hemitórax afecto.

• También podríamos observar:o Colapso pulmonaro Aplanamiento

hemidiafragmático.o Desviación del mediastino.

Ecografía TorácicaEn casos de duda sobre el tipo

de ocupación o antes de toraconcentesis para localizar la zona minimizando riesgos.

Tiene 2 desventajas; 1. Es operador entrenado

dependiente.2. Aporta pobre información

sobre parénquima y mediastino en comparación con la TAC.• Detecta acumulaciones

pequeñas de líquido 10- 15 mL

Tipo Características Ecográficas

Transudado •Anacogénico•Grosor pleural normal•Ausencia de tabiques•Límite pleural parietal y visceral

Exudado •Ecogénico homogéneo•Complejo (heterogéneo con imágenes en su interior libres)•Septado o no septado•Engrosamiento pleural•Lesión Pulmonar

Empiema •Igual a exudado•Peel pleural exogénico heterogéneo de bordes mal definidos

Hemotórax •Ecogénico hemogéneo

TAC100% sensibilidad para el

diagnóstico de ocupación pleural

Gran información sobre parénquima, mediastino, posición de tubos de drenaje, permite punción guiada.

Desventajas: Necesidad de traslado y costos.

A pesar de su $ su uso es cada vez más frecuente.

Punción Pleural

• Procedimiento invasivo utilizado para obtener una muestra o drenar líquido desde la cavidad pleural.

• Contraindicaciones: Alteraciones severas de la coagulación, infecciones de la piel, enfermedad bulosa, hernia diafragmática o hipertensión pulmonar.

• Complicaciones: Sangrado intrapleural, hemoptisis, neumotórax, infección del espacio pleural, hipotensión y bradicardia

• Se realiza con el paciente sentado, brazos en actitud de abrazo y a nivel del 7timo espacio intercostal línea escapular.

Líquido obtenido se realiza:− Estudio bioquímico (LDH, proteínas, glucosa, colesterol,

amilasa y lipasas en ciertos casos)− Estudio celular (Eritrocitos, leucocitos y fórmula

leucocitaria)− PH pleural− ADA− GRAM − Cultivo

Etiología del derrame pleural según el análisis de laboratorio

I. Aspectomacroscópico

Sanguinolento - Trauma- Neoplasia- Embolia pulmonar

Blanquesino - Quiloso- Colesterol- Empiema

MarrónNegroAmarillo verdosoCon partículas de alimento

- Absceso hepático amebiano- Aspergillus- Artritis reumatoide- Rotura esofágica

II.- pH < 7.30 - Rotura esofágica- Empiema- Tuberculosis- Neoplasias- Lupus eritematoso- Artritis reumatoide- Acidosis sistémica

Etiología del derrame pleural según el análisis de laboratorio

III.- Glucosa < 60 - Bacteriano- Neoplásico- Tuberculosis- Artritis reumatoide- Paragonimiasis- Hemotórax

IV.- Número decélulas

< 1.000 - Trasudado

<5.000 - Neoplasias- Tuberculosis- Exudados crónicos

> 10.000 - Paraneumónico- Infarto pulmonar- Pancreatitis- Síndrome de Dressler

>50.000 - Empiema

Etiología del derrame pleural según el análisis de laboratorio

V.- Tipo decélulas

Linfocitos - Tuberculosis- Neoplasia- Linfoma- Hongos- Síndrome de Dressler- Sarcoidosis- Artritis reumatoide

Eosinófilos > 10% - Inespecífico- Neumotórax, hemotórax- Asbestosis benigna- Fármacos- Parásitos, hongos

Basófilos > 10% - Leucemia

VI.- Amilasa Elevada - Pancreatitis- Quiste pancreático- Rotura esofágica

Composición Líquido Pleural Normal

Volumen 0,1 -0,2 mL/KgProteínas totales 1-2 g/dLAlbúmina 60- 75%Globulinas 20- 35%Proteínas totales pleura/plasma 0,20LDH pleura/plasma <0,5Glucosa Similar a la plasmáticaCélulas 1400-4500 células/ML

Criterios Diagnósticos De Exudado Pleural

Criterios de Light Positivo si presenta 1 o más criterios

LDH pleural >2/3 del valor normal de LDH sérica

LDH pleural / sérica >0.6

Proteínas pleural / sérica >0.5

Otras característicasColesterol pleural >45 mg/dLColesterol pleural / sérico >0.3Bilirrubina pleural /sérica >0.6

Criterios Diagnósticos De Empiema Pleural

pH líquido pleural <7,0Glucosa líquido pleural <40 mg/dLLDH líquido pleural >1000 U/LGram o cultivo PositivoAspecto Pus

Biopsia Pleural

• Permite analizar muestras de pleural parietal en busca de cambios histológicos.

• Indicada en estudio de exudados pleurales de etiología no precisada y en casos en que estudio citológico ha demostrado células neoplásicas (tipo histológico).

• Se puede realizar con aguja de COPE (sensibilidad 50%) o por videotoracoscopia (Sensibilidad y especificidad >95%).

Biopsia Pleural Con Aguja Biopsia Pleural Video Asistida

Tratamiento

• Empiema Antibioticoterapia Drenaje de tórax:− Toracocentesis seriadas.− Drenaje con tubo de tórax convencional (a ciegas)− Drenaje con tubo de tórax guiado por imagen (ecografía o

tomografía)− Drenaje + fibrinolíticos− Videotoracoscopía− Toracotomía - Desbridamiento pleural

• Quilotórax Drenaje sonda pleural Ligadura quirúrgica conducto toráxico Nutrición parenteral

• Derrame Pleural Neoplásico Paliativo Quimioterapia Pleurectomía Pleurodesis (sellado del espacio pleural con agentes que

provocan la adherencia permanente de las pleuras)

• Neumotórax− Su manejo depende del grado de colapso pulmonar.

− Objetivo: Eliminar el aire y restablecer la presión intrapleural subatmosférica con la subsecuente reexpansión pulmonar.

Porcentaje del Neumotórax = Diámetro del pulmón3/diámetro del tórax3 x 100

Si es < 20%: reposo en cama o limitar la actividad.

Si es >20%: Punción aspirativa del aire o tubo de drenaje (Toracocentesis).

Conclusión• SOP puede ser multifactorial y su ocupación ser por aire o algún líquido.

• Sin embargo el tratamiento en todos ellos tiene objetivos comunes (reexpandir el pulmón, restituir la presión negativa intrapleural, evitar la formación de loculaciones y evitar complicaciones crónicas).

• Se actúa de forma progresiva pudiendo bastar tan solo con una toracocentésis diagnóstica y que puede ser terapéutica, siendo todo lo que el paciente requiera. Se puede requerir hacerla bajo control ecográfico.

• Si no es suficiente se debe agregar la instalación de un drenaje pleural.

• Si no se soluciona el problema, se deberá realizar una intervención quirúrgica, ya sea una videotoracoscopía o una toracotomía.

BibliografíaCirugía General - C. Carvajal y J. Camacho; Editorial Mediterráneo. Capítulo 28

197-207.

Ocupación Pleural; Pontificia Universidad Católica: http://www.toraxuc.cl/ocupacion_pleural.html

Derrame Pleural; Pontificia Universidad Católica: http://escuela.med.puc.cl/publ/AparatoRespiratorio/49DerramePleural.html

Derrame Pleural; Guía Para Manejo De Urgencias: http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Guias/Cardiovascular-Respiratorio/Derrame_pleural.pdf

Manejo Práctico Del Derrame Pleural; Anales de Medicina Interna – J.M. Porcel-Pérez: http://scielo.isciii.es/pdf/ami/v19n4/revision2.pdf