Schmidt HenriettaMAAL, Anul 1, Sem. I

Sindromul dureros femuro-patelar

Sub denumirea de Sindrom dureros femuro-patelar, se nelege orice durere care poate avea ca i punct de plecare articulaia femuro-patelar. Cauzele cele mai des ntlnite a acestui sindrom reprezint urmtoarele afeciuni: condromalacia rotulian, instabilitatea rotulian cu sau fr luxaie, boala Hoffa.

Etiopatogenie:Aceast afeciune poate fi determinat de uzarea excesiv, lezarea cartilajului articular, supraponderabilitate, dezalinierea elementelor anatomice de la nivelul genunchiului. Tendoanele rigide (tractul iliotibial) sau muchii hipertoni (muchii posteriori ai coapsei) favorizeaz dezaxarea rotulei spre lateral, avnd contact permanent cu femurul, ceea ce duce la apariia semnelor de uzur.

Simptome:Apar fenomene algice n timpul executrii flexiei, n timpul sriturilor, la urcatul scrilor, localizate sub- i perirotulian. n timpul mersului pot aprea cracmente osoase respectiv senzaie de instabilitate. n timp poate evolua spre artroz.

Examen paraclinic:- RMN- Radiografie

Tratament:- Igienodietetic: - se va evita statul ndelungat pe genunchi; - se va evita desfurarea activitilor care determin apariia simptomatologiei.- Medicamentos: - antiinflamatoare nesteroidiene orale: Ibuprofen, Naproxen; - Glucozamin i Condroitin sulfat. - Fiziokinetoterapeutic: - comprese cu ghea; - repaus n poziie funcional; - bandaj elastic sau taping pentru stabilizarea genunchiului; - kinetoterapie: tonifierea grupelor musculare interne ale coapsei (adductorii, vastul medial), ntinderi musculare pentru grupul muscular posterior al coapsei, cicloergometru (cu genunchii semiflectai); - electroterapie; - masaj; - hidrotermoterapie.

I. Condromalacia rotulian

Definiie i cauze:Condromalacia rotulian reprezint o afeciune, ce se caracterizeaz prin apariia unor leziuni la nivelul cartilajului articular al rotulei. Se dezvolt datorit dezalinierii rotulei, care n timpul micrii de flexie-extensie al genunchiului irit partea medial a condilului femural (vezi Anex, img.1). La nivelul suprafeelor articulare, datorit contactului repetitiv, apar vezicule, cartilajul devine rugos, provocnd n final inflamaie i durere local. Alte cauze:- suprasolicitare articular (asociat i unor activiti sportive);- uzura simpl (artroza femuro-patelar) pe msura naintrii n vrst;- leziuni acute traumatice;- probleme de biomecanic articular (aliniament articular);- insuficiene musculare;- modificarea unghiului Q: reprezint mrirea unghiul format dintre punctele de inserie ale muchiului cvadriceps pe spina iliac, mijlocul rotulei i inseria tendonului rotulian pe tuberozitatea tibiei (vezi Anex, img.2, img.3). Condromalacia rotulian se regsete i sub denumirile: genunchiul atletului sau genunchiul alergtorului. Stadializare:Leziunile cartilaginoase rotuliene se pot clasifica n 4 stadii dup Dorfmann:- Stadiul 1: ramolismente cartilaginoase.- Stadiul 2: fisurarea cartilajului.- Stadiul 3: fisurare profund cu abraziune cartilaginoas.- Stadiul 4: ulceraii i denudarea osului subcondral. Inciden:Boala apare cu o frecven mai crescut la femei, bilateral, la o vrst cuprins ntre 15-30 de ani.

Simptome: Se manifest printr-o durere n regiunea anterioar sau antero-intern a genunchiului, care se accentueaz la urcatul i cobortul scrilor, deoarece n acest caz genunchii suport de 3 ori greutatea corpului [[footnoteRef:1]]. [1: http://bonesmart.org/forum/threads/patello-femoral-pain-syndrome-pfps-fat-pad-impingement-hoffas-syndrome.8855/]

Durerile apar i n cazul meninerii unor poziii n care genunchii sunt flectai, n timpul mersului pe teren accidentat, ceea ce se nsoete de instabilitate articular.

Semne radioimagistice:n multe cazuri semnele radiologice lipsesc, dar n unele cazuri pot aprea semne de demineralizare la nivelul inseriei tendonului cvadricipital pe rotul i neregulariti discrete subcondrale, asociate cu anomalii de torsiune a membrelor inferioare sau cu patela alta. Tratament:n fazele dureroase, acute, se recomand crioterapia, medicaie antiinflamatoare, repausul articulaiei n poziie funcional.Tratamentul fiziokinetoterapeutic:- electroterapie: TENS, ultrasunet, laser, magnetodiaflux;- kinetoterapie;- taping: metoda McConnel pentru realinierea rotulei (vezi Anex, img.6);- masaj: articular i periarticular (metoda press-pull-release);- hirdotermoterapie: du subacval, mpachetare cu parafin.

Kinetoterapie - protocol terapeutic :

I. Faza acut: Obiective:- controlul durerii i a inflamaiei,- iniierea exerciiilor de ntindere (stretching) fr durere,- iniierea activrii muchiului cvadriceps,- iniierea mobilizrii articulare fr durere.

Exerciii terapeutice recomandate: - creterea mobilitii articulare i a supleei musculare:- cicloergometru cu rezisten minim (fr s provoace durere),- din decubit dorsal flectarea genunchiului prin alunecarea clciului pe saltea,- stretching al muchiului drept femural, tendonului iliotibial, muchiului triceps sural, rotatorilor coapsei i a muchiului gastrocnemian. - creterea forei musculare:- din ortostatism cu spatele drept, flectarea genunchilor (pn la limita durerii). Metodologie:- exerciiile de mobilizare al genunchiului se vor executa de 2-3 ori 15-20 de repetiii, iar stretchingul va dura 30 de secunde de 2-3 ori pe fiecare grup muscular, zilnic.II. Faza subacut A: Obiective:- continuarea protejrii articulaiei lezate,- continuarea ameliorrii flexibilitii,- iniierea ntririi zonelor slbite sau instabile.

Exerciii terapeutice recomandate:- creterea mobilitii articulare i a supleei musculare:- cicloergometru cu creterea progresiv a rezistenei,- stretching muscular (vezi faza acut).- creterea forei musculare:- exerciii n lan kinetic deschis,- extensii de genunchi (cu amplitudine mic (short arc quad) dac persist durerea i cu amplitudine mare (long arc quad ) n caz de indoloritate);- din decubit dorsal flectarea membrului inferior cu genunchiul extins,- exerciii de cretere a forei musculare al muchilor abductori, extensori i rotatori externi ai oldului, i al tricepsului sural.

Metodologie: - stretchingul se va executa zilnic de 2-3 ori, meninnd ntinderea timp de 30 de secunde;- antrenamentul la efort (cardiovascular) se va executa de 3-5 ori pe sptmn cu o durat de 20-35 de minute;- exerciiile de cretere a forei musculare se vor executa zilnic, de 2-3 ori, 15-20 de repetiii.

III. Faza subacut B: Obiective:- profilaxia secundar al genunchiului,- continuarea ameliorrii flexibilitii,- creterea marcat a forei i a elasticitii muchilor,- ameliorarea stabilitii,- realizarea unor exerciii n lan kinetic nchis .

Exerciii terapeutice recomandate:- creterea mobilitii articulare i a supleei musculare:- continuarea antrenamentului cu cicloergometrul;- stretching muscular (vezi faza acut).- creterea forei musculare:- exerciii n lan kinetic deschis cu greuti plasate pe glezn;- din decubit dorsal flexii-extensii din genunchi, talpa alunecnd pe saltea, n timpul extensiei kinetoterapeutul opune rezisten;- din decubit ventral flexie-extensie genunchi, la executarea flexiei kinetoterapeutul opune rezisten; - din ortostatism cu spatele drept, flectarea genunchilor (se poate executa la spalier sau la perete);- exerciii de urcare i coborre lateral pe o treapt (coborrea cu spatele este contraindicat, deoarece ncarc excesi articulaa femuro-patelar); - exerciii n lan kinetic nchis pentru creterea forei musculare la nivelul musculaturii oldului;

Antrenament cardiovascular:- biciclet ergometric cu creterea progresiv a rezistenei, duratei i vitezei;- not;- mers progresiv pe teren plat cu creterea vitezei, duratei i a distanei.

Metodologie: - stretchingul se va executa zilnic de 2-3 ori, meninnd ntinderea timp de 30 de secunde;- antrenamentul la efort (cardiovascular) se va executa de 3-5 ori pe sptmn cu o durat de 20-45 de minute;- exerciiile de cretere a forei musculare se vor executa zilnic, de 2-3 ori, 15-20 de repetiii.

IV. Faza cronic (de rentoarcere la activitile sportive): Obiective:- profilaxia secundar al genunchiului (evitarea ncrcrii excesive a articulaiei femuro-patelare),- continuarea ameliorrii flexibilitii,- continuarea creterii forei musculare l un singur membru- realizarea unei fore i suplee musculare adecvate pentru rentoarcerea la activitile zilnice.

Exerciii terapeutice recomandate:- creterea mobilitii articulare i a supleei musculare:- stretching muscular zilnic (vezi faza acut).- creterea forei musculare:- continuarea programului de la faza subacut B;- se vor executa fandri anterioare i laterale;- creterea progresiv a forei musculare la un singur membru.

Antrenament cardiovascular:- biciclet ergometric cu creterea progresiv a rezistenei, duratei i vitezei;- rentoarcere la activitile sportive (progresiv);- not;- alergare uoar cu creterea progresiv a distanei, ritmului i a duratei.

Metodologie: - stretchingul se va executa zilnic de 2-3 ori, meninnd ntinderea timp de 30 de secunde;- antrenamentul la efort (cardiovascular) va fi dozat astfel nct pacientul s-i poat relua activitile sportive;- exerciiile de cretere a forei musculare se vor executa zilnic, de 2-3 ori, 15-20 de repetiii.

II. Instabilitatea rotulian cu sau fr luxaie

Definiie i cauze: Instabilitatea rotulian reprezint o afeciune n care mecanismul extensor al genunchiului, format din muchiul cvadriceps, tendonul muchiului cvadriceps, rotula i tendonul rotulian, este dezaxat (nu respect axele anatomice normale). Datorit acestei dezaxri, rotula, care n mod normal gliseaz uniform n anul trohlear al femurului, este supus unor fore direcionate n exterior, ceea ce duce la luxaia sau subluxaia rotulei (vezi Anex, img.4). Cauzele pot fi de origine scheletal sau musculo-ligamentar. Dintre cauzele scheletale cele mai rspindite sunt: displaziile rotuliene (rotula mic, nalt sau plat), laxitatea ligamentar, respectiv anomaliile de torsiune ale membrelor inferioare (torsiune femural intern, torsiune tibial extern). Cele mai frecvente cauze musculo-ligamentare sunt reprezentate de insuficiena vastului medial, dezechilibrele dintre vastul medial i lateral, displazii ale muchiului cvadriceps (scurtat), oblicitatea excesiv a ligamentului rotulian ca urmare a unui genu valgum.

Forme clinice: a) Instabilitate femuro-patelar cu luxaie:- frecven mai crescut la fete;- debut la aproximativ 13 ani datorit unui traumatism;- la 1/3 dintre cazuri apare bilateral;- se manifest prin: dureri vii, hemartroz, senzaie de instabilitate;- palparea evideniaz dureri la nivelul feei interne a rotulei i la nivelul inseriei vastului medial. Examenul radioimagistic arat o displazie femuro-patelar i inconstant subluxaia extern a rotulei. Tratamentul este chirurgical dar se poate adopta i tratamentul conservator de reabilitare medical n cazurile mai puin severe. a) Instabilitate femuro-patelar fr luxaie:- debut mai tardiv;- se manifest prin: durere n regiunea anterioar al genunchiului, senzaie de instabilitate la mobilizare n flexie asociat cu rotaie extern, hidartroz.Exemenul radiologic pune n eviden o subluxaie sau o displazie femuro-patelar. Tratamentul este conservator cu antialgice i reabilitare medical.

Instabilitatea femuro-patelar se poate datora, de asemenea i rupturii ligamentului patelofemural medial (principalul stabilizator al rotulei) n timpul luxaiei de genunchi.Simptomele n acest caz sunt: durere n regiunea anterioar a genunchiului, sub i perirotulian, dificultate n a urca sau cobor scrile, discomfort resimit la primii pai dup o perioad mai ndelungat de stat pe scaun, blocaj articular, instabilitate articular.

III. Boala Hoffa

Definiie i cauze:Boala Hoffa (Fat pad impingement) se caracterizeaz prin hiperplazie posttraumatic localizat (lipom) sau difuz a esutului adipos subrotulian i a sinovialei articulaiei genunchiului (vezi Anex, img.5). n timpul micrii de extensie al genunchiului, stratul adipos subrotulian poate fi prins ntre condilii femurali i rotul (apare fenomenul de impingement), declannd inflamaie, i datorit unei inervri bogate la nivelul esutului adipos, durere. Activitile sportive n care exist posibilitatea unei czturi pe genunchi poate declana apariia acestui sindrom. Alte cauze pot fi, genu recurvatum, leziunile la nivelul ligamentului ncruciat anterior (scade stabilitatea genunchiului), sindromul de tendon iliotibial. Simptome: Durerea este localizat subrotulian, pe partea medial i lateral a tendonului rotulian. Senzaia dureroas se intensific n timpul ortostatismului prelungit cu genunchii meninui n hiperextensie, la urcatul scrilor.

Testul lui Hoffa:Pacientul st n eznd pe un pat cu genunchii flectai, examinatorul preseaz cu ambele police partea medial i lateral a tendonului rotulian, sub rotul. Pacientul este rugat s-i extind genunchiul examinat, dac n timpul acestei micri apare durere sau ezitare din partea celui testat, testul lui Hoffa se consider pozitiv.

Tratament:- repaus segmentar, n cazul unei accidentri, respectiv suspendarea temporar a activitilor sportive;- n faza acut sau imediat posttraumatic: crioterapie sau comprese reci (5-10C);- medicaie oral sau local: antiinflamatoare nesteroidiene, analgetice, infiltraie cu corticosteroizi;- electroterapie: TENS (Stimulare nervoas electric transcutanat), ultrasunet (0,5 W/cm2, 5 minute), laser;- taping: cu scopul de a mri spaiul dintre rotul i spaiul intercondilian (vezi Anex, img. 6);- kinetoterapie: tonifiere muscular periarticular.

Bibliografie

1. http://bonesmart.org/forum/threads/patello-femoral-pain-syndrome-pfps-fat-pad-impingement-hoffas-syndrome.8855/2. http://www.medica.ro/reviste_med/download/rmr/2009.3/RMR_Nr-3_2009_Art-3.pdf3. http://www.farmamed.ro/enciclopedie_medicala/afectiuni_ale_sistemului_muscular_si_osos/index-8.html4. http://www.medicinasportiva.ro/forum/forum42.html5. http://southshoreorthopedics.com/downloads/Patellofemoral-Chondromalacia.pdf6. http://kineticsportmedicine.ro/ortopedie_genunchi_02.html7. http://www.dictio.ro/medical/boala-hoffa-kasterot

Anex

Img.1- Condromalacie femuro-patelar

Img.2- Unghiul Q la brbai i femei Img.3- Unghiul Q normal i anormal

Img.4- Luxaie de rotul

Img.5- Boala Hoffa Img.6- Taping pentru realiniere rotulian1