Sindrom Behcet

Evan Setiya Budi

Sindrom Behcet

• Sindrom Behcet pertama kali ditemukan oleh dermatologist asal Turki yang bernama Hulusi Behcet pada tahun 1924.

• Sindrom Behcet didefinisikan sebagai kumpulan gejala yang terdiri dari uveitis yang berulang, ulkus aphtous, dan ulkus pada daerah genital yang disebabkan oleh vaskulitis sebagai akibat dari proses autoimun multisistem.

Epidemiologi• Sindrom Behcet paling banyak muncul pada daerah-

daerah yang disebut sebagai daerah “ancient silk road”. Daerah ini mecakup wilayah Asia, Timur Tengah, dan Turki

• Pria lebih sering terkena penyakit ini dibandingkan dengan wanita.

• Penyakit ini dapat timbul pada rentang umur kapan saja, namun lebih sering pada usia 30 tahun an.

• Tingkat mortalitas pada penyakit ini biasanya rendah apabila dapat di tangani secara cepat. Kematian biasanya terjadi apabila sudah terjadi komplikasi sampai ke CNS

Etiopathogenesis

• Sindrom Behcet merupakan suatu penyakit yang disebabkan oleh proses autoimun.

• Sindrom Behcet juga merupakan penyakit vaskulitis, sebab proses autoimun tersebut paling banyak menyerang pada endotel pembuluh darah.

• Etiologi dari penyakit ini, masih belum dapat dipastikan. Tetapi faktor genetik, imunitas, dan infeksi berpengaruh dalam perkembangan penyakit ini.

Vaskulitis

• Vaskulitis dapat didefinisikan sebagai inflamasi pada pembuluh darah. Pada keadaan ini, biasanya lumen pembuluh darah kita mengalami penyempitan, sehingga dapat menyebabkan iskemia jaringan

• Iskemia jaringan ini yang menyebabkan munculnya manifestasi klinis dari Vaskulitis

Etiologi Sindrom Behcet

• Etiologi Sindrom Behcet masih belum dapat diketahui dengan pasti. Beberapa faktor yang diduga sebagai etiologi dari penyakit ini adalah:– Faktor genetik– Infeksi– Imunitas

Faktor Genetik

• Faktor genetik dianggap sebagai etiologi pada Sindrom Behcet sebab, Sindrom Behcet paling banyak pada orang dengan gen HLA-B51

Infeksi

• Mikroorgnisme yang dimungkinkan memiliki potensi untuk memicu terjadinya penyakit ini adalah: Virus Herpes ( tipe 1 dan 6 ), streptococcus ( S. Sanguis, S. Fecalis, S. Pyogene, dan S. Salivarius ), micobacteria, Saccharomyces cerevisiae dan Mycoplasma fermentans.

• Berhubungan dengan HSP (heat shock protein).• HSP adalah sebuah protein yang dapat

mengaktifkan sistem imun kita sehingga muncul respon inflamasi.

Imunitas• Mengingat penyakit ini adalah sebuah penyakit

autoimun, maka gangguan di sistem imun dipercaya dapat menyebabkan terjadinya penyakit ini. Namun, bagaimana hal ini bisa berhubungan masih belum bisa dijelaskan secara pasti. Beberapa molekul seperti antiendotelial cell antibodies (AECAs), HSP, retinal S antigen, retinal selenium binding protein (SBP), alfa tropomiosin, dan LDL yang teroksidasi dipercaya sebagai autoantigen di dalam tubuh kita yang menyebabkan terjadinya respon autoimun.

Temuan Klinis Utama Sindrom Behcet

• Ulkus aphtous• Uveitis– Anterior – Posterior

• Ulkus genital– Pada pria di skrotum– Pada wanita di vulva

Temuan Klinis Lain• Kulit

– Eritema nodosum, pseudofolikulitis• Vaskular

– Oklusi, aneurisma, varises• Persendian

– Artirtis• Gastrointestinal

– Gambaran seperti ulcerative colitis/ chron• CNS

– Meningitis, dural sinus thrombosis– Adanya keikutsertaan CNS pada penyakit ini menandakan

penyakit ini sudah cukup parah

Diagnosis• Berdasarkan kriteria internasional, diagnosis dapat ditegakan

dengan adanya ulkus aphtous yang berulang disertai dengan 2 gejala berikut:– Ulkus genital yang berulang– Uveitis (posterior atau anterior)– Sel di Vitreous– Retinal Vaskulitis– Lesi di kulit (eritema nodosum, pseudofolikulitis, acneiform nodule,

papulopustular lesion)– Test pathergy positif

• Test pathergy adalah sebuah test untuk membantu menegakan diagnosis Sindrom Behcet. Test ini dilakukan dengan menusukan jarum steril ke lengan orang yang akan diperiksa lalu setelah 2 hari akan dilihat apakah muncul nodule. Munculnya nodule menunjukan hasil yang positif

Algoritma Untuk Diagnosis Sindrom Behcet dari Lesi OkularDari International Behcet Diesase Conference 2008

Kelainan Mata yang Dapat Terjadi

• Uveitis (anterior/posterior)• Gangguan di Nervus Optikus• Glaukoma Neovaskular• Uveitis Glaukoma• Retinal Vaskulitis• Oklusi pembuluh darah retina

Uveitis

• Anterior– Lakrimasi, fotofobia, visus turun– Keratik presipitat, iris kotor, miosis, sinikia

posterior

• Posterior– Visus turun, metamorfopsia, skotoma– Viteous keruh, fundus tak tampak

Gangguan di Nervus Optikus

• Disebabkan oleh iskemia pada pembuluh darah yang memperdarahi nervus optikus oleh karena vaskulitis.

• Ada 2 tipe:– Primary :

Terjadi atrofi nervus optikus, tersering pada Sindrom Behcet.

– Secondary :Terjadi Papil Edema, karena kenaikan ICP yang disebabkan oleh dural sinus thrombosis.

Glaukoma Neovaskular

• Apabila terjadi iskemia pada retina yang terus menerus. Maka akan disekresikan growth factor yang akan mengakibatkan pertumbuhan pembuluh darah. Namun, pertumbuhan pembuluh darah itu dapat muncul pada tempat yang tidak semestinya, seperti di sekitar iris. Pertumbuhan pembuluh darah yang terus menerus di sekitar iris, lama-lama dapat menyebabkan sumbatan di COA yang dapat menyebabkan glaukoma.

Uveitis Glaukoma

• Pada uveitis, apalagi uveitis berulang seperti pada Sindrom Behcet, glaukoma dapat terjadi karena penurunan pengeluaran humor aqueous. Hal ini disebabkan karena terjadinya sumbatan pada trabecular meshwork oleh sel-sel inflamasi atau jaringan fibrin.

• Terapi untuk uveitis berupa kortikosteroid dapat juga meningkatkan TIO. Kortikosteroid dapat meningkatkan TIO dengan menurunkan pengeluaran dari humor aqueous karena terjadi akumulasi glycosaminoglycans di trabecular meshwork.

Retinal Vaskulitis• Retinal Vaskulitis adalah inflamasi pada pembuluh

darah di retina yang bisa berasal dari primary ocular condition, atau secondary dari penyakit inflamatory atau infeksi sistemik lainnya. Penyakit sistemik yang biasa menyebabkan kelainan ini adalah Behcet Sindrome, sarcoidosis dan multiple sclerosis

• Pada fundus dapat terlihat vaskular sheating dan perdarahan Vitreous.

• Gejala klinis dari retinal vaskulitis berupa penurunan visus, gangguan persepsi warna, metamrfopsia, floaters dan skotoma (disebabkan karena ischemic induced schotoma).

Retinal Vaskulitis

• Apabila bagian makula juga sudah terkena maka bisa juga didapat keluhan berupa metamorfposia atau gangguan pada penglihatan warna

• Pada retinal vaskulitis, iskemia yang berkelanjutan akan menyebabkan terjadinya neovaskularisasi.

• Dengan munculnya neovaskularisasi, maka bisa muncul komplikasi seperti perdarahan vitreous, ablasi retina, dan neovaskular glaukoma.

Oklusi pembuluh darah retina

• Oklusi vena cabang retina• Oklusi vena sentral retina• Oklusi arteri sentral retina

Terapi

• Tujuan utama pada terapi Sindrom Behcet adalah untuk mencapai resolusi yang cepat dari inflamasi, mengurangi frekuensi dan keparahan serangan, dan mencegah komplikasi.

• Jenis terapi yang dilakukan terdiri dari:– Terapi farmakologis– Terapi non farmakologis

Terapi

• Secara umum, untuk inflamasi pada mata segmen anterior, penggunaan topical midriatyl dan kortikosteroid sudah cukup.

• Untuk inflamasi pada segmen posterior yang ringan bisa diberikan injeksi kortikosteroid sub-tenon. Untuk yang parah bisa diberi sistemik kortikosteroid.

Terapi FarmakologisObat anti-gout (colchicine)• Obat ini berguna untuk mengurangi frekuensi dari ulkus aphtous,

kelainan di kulit seperti folikulitis dan eritema nodosum, dan dapat juga digunakan untuk terapi uveitis dan retinal vaskulitis. Mekanisme kerjanya dengan mengurangi motilitas dan produksi asam laktat dari leukosit.

• Dosis : 0,5-1,5 mg/d POKortikosteroid• Kortikosteroid adalah pengobatan pertama pada pasien dengan

inflamasi akut pada mata pada Sindrom Behcet. Untuk inflamasi di daerah anterior biasanya digunakan yang topikal. Sedangkan untuk yang posterior, biasanya digunakan dengan sub-tenon capsule, intravitreal atau sistemik kortikosteroid.

• Dosis : untuk sistemik 1 mg/kg/d

Terapi FarmakologisImunosupressor (Cyclosporin)• Mekanisme kerjanya dengan berikatan pada reseptor

di sitoplasma pada T cell. Dan menghambat kerja dari T cell sehingga menurunkan sistem imun. Obat ini biasa digunakan pada retinal vaskulitis.

• Dosis : 5 mg/kg/d POImunomodulator (INF-alfa)• Mekanisme kerjanya dengan menurunkan jumlah T

cell, meningkatkan ekspresi dari HLA-1 pada periferal monocyte, menghambat adesi T cell pada endotelial.

• Dosis : 3-18 106 unit/d SC/IM

Terapi Farmakologis

TNF alfa antagonis (infliximab)• Penggunaan monoclonal antibodies didasarkan

pada penelitian bahwa terjadi peningkatan kadar TNF alfa yang cukup tinggi pada serum dan aqueous dan serum pada uveitis dengan Sindrom Behcet dibandingkan dengan uveitis non Sindrom Behcet. Infliximab berguna untuk mengurangi frekuensi terjadinya uveitis, mengobati edema makula, dan meningkatkan kemampuan visus.

• Dosis : 5-10 mg/kg IV di bulan ke 0, 2, 6, 10, dan 14

Terapi Farmakologis

Obat-obatan sitotoksik (azathioprine)• Digunakan untuk terapi alternatif pada retinal

vaskulitis, arteritis, dan venous thrombosis. Mekanisme kerjanya dengan mengantagonis metabolisme purin dan menghambat sintesis DNA, RNA, dan protein. Dan juga dapat menurunkan proliferasi dari sel imun sehingga dapat menurunkan aktifitas autoimun.

• Dosis : 100-150 mg/d PO

Terapi non Farmakologis

Laser fotokoagulasi• Laser fotokoagulasi digunakan pada kondisi yang telah

terjadi neovaskularisasi. Laser ini dimaksudkan untuk mencegah terjadinya komplikasi lebih lanjut dari neovaskularisasi ini, seperti perdarahan vitreous, ablasi retina.

• Contohnya pada retinal vaskulitis, selain dengan steroid, terapi laser perlu dilakukan apabila terjadi neovaskularisasi. Sebab, steroid hanya mengontrol inflamasi, tidak mencegah neovaskularisasi.

Terapi non FarmakologisPembedahan katarak• Pembentukan katarak pada Sindrom Behcet sangatlah mungkin. Hal

itu bisa disebabkan oleh berbagai macam faktor, seperti inflamasi intraokular berulang, sinekia posetrior, dan terapi kortikosteroid.

Trabekulektomi• Trabekulektomi dilakukan pada kasus uveitic galukoma yang

berhubungan dengan Sindrom Behcet

Vitrektomi• Pembedahan vitroretinal dilakukan apabila terjadi perdarahan

vitreous yang terus menerus, edema kistoid makula persisten, dan tractional rerinal detachment.

Prognosis

• Prognosis sangat bergantung pada ada atau tidaknya keikutsertaan CNS dan okular dalam perjalanan penyakit.

• Adanya keikutsertaan CNS dalam penyakit ini, menandakan penyakit sudah pada kondisi yang parah sehingga memberikan prognosis yang buruk.

• Inflamasi mata pada segmen anterior, memiliki prognosis yang lebih baik daripada inflamasi pada segmen posterior.