AUSCULTATIA

Sunete normaleSuflu tubar fiziologicMurmur vezicular

Zgomote patologice Raluri umede : raluri crepitante (alveolare, doar

in inspir!!), buloase (caile respiratorii mijl si

mici, +/- alveole, inspir si expir, pot fi mici [subcrepitante], medii si mari)

Raluri uscate : ronflante (bronsii mijl si mari,

inspir plus expir)sibilante (caile aeriene mici,

inspir plus expir, dar mai pronuntat in expir!)

Frecatura pleurala Stridorul Crepitatiile mediastinale

Curs respiratorCurs respiratorSindromul bronsiticBronsita acută, traheita, bronsiectaziaBrosita cronica, astmul bronsic

SINDROMUL TRAHEALSINDROMUL TRAHEAL

Etiologie: -inflamatorie: traheite acute;

traheita cronică; autoimună: policondrita recidivantă;

-alergică: traheita alergică-obstrucţie: extrinsecă

(mediastin) sau intrinsecă (corp străin)

SimptomeSimptome: :

durerea retrosternală – arsură, se accentuează cu tusea, diminuă sau cedează cu expectoraţia

tusea – traheita acută: sonoră, aspră, uscată, iritativă + durere; tumori – seacă, în accese rare, scurte apoi persistentă;

expectoraţia – mucoasă, purulentă+/- striuri de sânge

hemoptizie – în cazuri de cancer trahealdispnee – însoţită de cornaj sau stridor +/-

tiraj+/- disfonie+/- disfagie

SemneSemne::

stridorul sau cornajul –tonalitate înaltă, mai intens sau prezent doar in inspiraţie

tiraj – depresiunea inspiratorie a părţilor moi datorită unui gradient între presiunea intraalveolară şi presiunea atmosferică.

Explorari paracliniceExplorari paraclinice: :

endoscopie: traheoscopie examenul radiologic tomografia computerizată:

tumori

SINDROAMELE BRONȘICESINDROAMELE BRONȘICE

Modificări ale calibrului bronşiilor:edem al mucoaseihipersecretie de mucusspasm

Bronşita acutăBronşita acută

Definiţie: inflamaţia acută a peretelui bronşic interesând mucoasa şi corionul submucos, cu tulburări de secreţie, permeabilitate şi de sensibilitate.

Cauze: -infecţioase locale: virale sau

bacteriane sau generale

-toxice: profesionale, iritaţie bronşică prin inhalare de vapori toxici (amoniac, HCl, sulfaţi, nitraţi, etc.)

AnamnezaAnamneza Debut – rinita, faringita, angina sau semne

de boală sistemica Vârsta: copii, tineri Locul naşterii şi domiciliul: zone poluate,

industriale (smog, ceaţă); Antecedente eredocolaterale:

contagiune intrafamilială; Antecedente personale patologice: boli

pulmonare sau cardiace, boli sistemice Condiţii de muncă şi viaţă: fumat, profesii

cu expuneri la noxe, expuneri profesionale la intemperii (agricultori, constructori, forestieri), locuintă necorespunzatoare

Semne generale: astenie, cefalee, (sub)febrilităţi, frisoane sau frisonete, mialgii, artralgii, stare de curbatură;

Faza de cruditate (de debut, bronşita uscată)

Faza de cocţiune (bronşita umedă)

-durează 2-3 zile-tuse uscată, iritativă, intensă, uneori chinuitoare-durere retrosternală moderată, cu caracter de opresiune toracica, senzaţie surdă - durere vie, accentuată de tuse -uneori minimă dispnee

-5-6 zile-tuse productivă-expectoraţie în cantitate moderată, mucoasă, mucoidă - mucopurulentă, mucus, puroi,

Bronsita uscata (continuare) Bronsita umeda (continuare)

Nimic deosebit Inspecţie: ronchusul traheobronşic

Palpare: freamătul ronchal sau bronşic

Auscultaţia: raluri bronşice uscate (ronflante şi sibilante)

Auscultaţia: raluri umede - buloase a)mici (subcrepitante) - bronşiolita; b) mijlocii ; c) mari ;

EXPLORĂRI PARACLINICEEXPLORĂRI PARACLINICE

Examenul radiologic al toracelui: fără modificări semnificative

Examenul citologic şi bacteriologic al sputei:

Explorari functionale respiratorii: eventual obstrucţie minimă;  

BPOCBPOCDefiniţie: inflamaţia cronică a

peretelui bronşic, cu acutizări repetate şi evoluţie progresivă

Cauze: Bronşite acute repetate Agresiune directă cronică: fumat,

noxe, etc.

Anamneza:

Debut - insidios; mai ales în sezonul rece; Vârsta: adulţi, vârstnici; la tineri gravitatea este mai

mare Sex: bărbaţi Locul naşterii si domiciliul: zone poluate,

industriale (smog, ceaţă) AH: ereditate multifactorială; mucoviscidoza; deficite

imune: IgA; imobilitatea cililor - sindromul. Kartagener APP: bronşite acute repetate; infecţiile din primul an

de viaţă pot produce leziuni definitive, care devin manifeste mult mai târziu;

Anamneza Anamneza APT: fumatulCVM: profesii cu expuneri la noxe: mine cărbuni (praf),

oţelari, furnalişti, forjori, pulberi - bronşita cronică; expunerea profesională dublează riscul de a face emfizem;

expuneri profesionale la intemperii poluarea atmosferică: bioxid de sulf şi particule

în suspensie care provin din arderi; CO, oxidanţi, hidrocarburi, NO2 .

poluarea cu fumatul au efecte sinergice, nu aditive.

locuinţa necorespunzatoare (fumător pasiv, etc); status social.

Simptome Simptome

Tusea –cel puţin 2/3 luni pe an, 2/3 ani consecutiv. Mai frecventă seara la culcare sau dimineaţa la ieşirea la aer; apare în accese declanşate de factori variaţi (fum, praf, ceaţă, substanţe volatile, etc); la apariţia emfizemului îşi schimbă caracterul;

Expectoraţia: mucoasă, mucopurulentă sau franc purulentă (în acutizări); uneori fetidă; cantitate variabilă- moderată, uneori abundentă

Hemoptizia - mică, Dispneea: progresiva

Bronsita cronica = tuse productiva, fara obstructie cu caracter progresiv, fara emfizem centrolobular

BPOC = tuse productiva, obstructie bronsica progresiva cu dispnee, emfizem centrolobular

Examen obiectiv generalExamen obiectiv general

Starea psihică: apatie, somnolenţă diurnă, invesarea ritmului nictemeral (insuficienţă respiratorie, hipoxie, hipercapnee)

Atitudine – antitusigenă, antidispneica;

Facies: tip bronşitic - (blue bloater) Tegumente şi mucoase: cianoza

centrală; poliglobulie secundara! (hipoxie)

Fanere: hipocratismul digital (hipoxie cronica) – nu este frecvent

?

Examen obiectiv localExamen obiectiv local::

Inspecţie – ronchus, torace emfizematos

Palpare - diminuarea freamătului vocal

Percutie – hipersonoritate (emfizem)

Auscultaţie: murmur vezicular diminuat (obstacole bronşice) cu expir prelungit (expirul devine egal sau mai lung decât inspirul); raluri bronşice uscate: ronflante şi sibilante; in perioade de acutizare - raluri bronşice umede

Explorari paracliniceExplorari paraclinice

Radiologic: accentuarea desenului bronhovascular;

Citologic si bacteriologic al sputei (nu se face de rutina!!)

Explorari funcţionale respiratorii: disfuncţie ventilatorie de tip obstructiv (CV normală ; VEMS scăzut, indice Tiffneau [VEMS/CV] scazut)

Gaze sanguine- Astrup- se modifică tardiv: hipoxie, hipercapnie cu tablou de insuficienţă respiratorie!

Clasificarea BPOC dupa VEMS (GOLD) : O la risc; I usor; II moderat; III sever

BRONȘIECTAZIABRONȘIECTAZIADefiniţie: dilatarea segmentară a conductelor bronşice, mai

ales bazal, mai rar la vârf, ducând la un aspect de burete al plămânului, cu cavităţi cilindrice, sacciforme, chistiforme, etc; din punct de vedere clinic – expectoraţie abundentă

Cauze: -congenitale - foarte rare; -dobândite: -alterarea inflamatorie a peretelui (după infecţii bronşice

trenante sau repetate); -retracţii scleroase pulmonare (atelectazie, postpneumonice,

posttuberculoase) sau pleurale care dilată bronşiile şi le tracţionează

-stenoze sau distrucţii bronşice: TBC, neoplazii, inflamatorii nespecifice, corpi străini, determinând dilataţie în spatele stenozei

Anamneza:Debut - insidios; precedat de altă

boală AHC: mucoviscidoza; ereditate

multifactorială; sindrom Kartagener

Simptome generale: sărace, puţine Simptome locale:Tusea - productivă; declanşată poziţional

(dimineaţa la ridicare, noaptea la întoarcerea de pe o parte pe alta; ziua la aplecarea corpului înainte);

Expectoraţia: abundentă (300-500 ml/24h); mai ales dimineaţa (toaleta bronşiilor) sau în unele poziţii - pseudovomica; prin păstrarea sa într-un pahar se aşează în 3-4 straturi: inferior-grunjos (puroi, detritusuri celulare) apoi seros, mucos şi spumos.

Hemoptizia: mică, repetată, sânge pur, neamestecat în sputa caracteristică;

Dispneea: apare târziu în evoluţia bolii. Prezenţa acesteia ridică problema suprapunerii fibrozei sau a emfizemului pulmonar.

Examen obiectiv general Atitudine - antitusigenă Fanere: hipocratismul digitalExamen obiectiv local: Semnele fizice toracice pot realiza 4

sindroame:1. Sindrom bronşic - stenoză bronşică cu

dilataţie retrogradă; 2. Sindrom de condensare pulmonară -

proces de fibroză a parenchimului şi pleurei sau obstrucţie bronşica cu atelectazie

3. Sindrom pleural4. Sindrom cavitar – în prezenţa unor

dilataţii mari, golite de conţinut;

Auscultaţia :

Murmur vezicular diminuat cu expir prelungit

Raluri bronşice umede - buloase

Explorari paracliniceExplorari paracliniceBiologic: în acutizări: VSH crescut, leucocitoză cu

PMN;

Citologic si bacteriologic al sputei

Radiologic: accentuare a desenului bronhovascular; condensări pulmonare

Bronhografie cu lipiodol Bronhoscopia: evidenţiază stenozele şi dilataţiile;

permite recoltarea materialului pentru bacteriologie; permite biopsiile

Explorări funcţionale respiratorii: disfuncţie ventilatorie de tip mixt (obstructiv + restrictiv);

ASTMUL BRONȘICASTMUL BRONȘIC

Definiţie: obstrucţie generalizată a căilor aeriene, cu etiologie multiplă, variată ca durată şi intensitate, ce apare la persoane cu hiperreactivitate bronşică la o multitudine de stimuli. Clinic se caracterizează prin accese de dispnee cu wheezing şi tuse, reversibile spontan şi/sau prin tratament. Obstrucţia este determinată de spasm, edem şi hipersecreţie

Clasificare: Din punct de vedere etiopatogenetic astmul bronşic se împarte în:

Extrinsec, exogen, alergic: declanşat de antigene specifice (alergeni); obstrucţia bronşică se realizează prin mecanism alergic în care sunt implicate IgE (reagine); alergeni: praful de casă; polenul; fungii atmosferici; alergene animale; vegetale; profesionale; medicamente;

Intrinsec, endogen, infecţios, idiosincrazic: fără etiologie definită sau mecanism patogenic specific; infectii virale

Clasificare clinica: astm intermitent (<1 criza /saptamina); astm persistent (usor, moderat sau sever)

Anamneza Anamneza

Sex: până la pubertate raportul B:F = 3:1, având o evoluţie mai gravă la băieţi; după pubertate- se egalizează raportul pe sexe dar femeile fac mai frecvent astm alergic;

Locul naşterii si domiciliul: mai frecvent in zone temperate şi nordice, în ţări industrializate sau în locuri de muncă cu poluare;

AHC: posibil genă autosomal dominantă cu penetranţă redusă

ce ar determina apariţia hipereactivităţii bronşice; ereditate multifactoriala (AB la mai multi membri ai

familiei) alte alergii: astm, rinite, urticarie, conjunctivite; alergii

medicamentoase;

Anamneza Anamneza APP: episoade alergice: rinite, urticarie, conjunctivite; bronşite acute repetate polipi nazali - mai ales în varianta cu intoleranţa

la aspirină şi alte analgezice; personalitate cu trăsături nevrotice; dezechilibru

neurovegetativ şi neuropsihic; CVM: profesii cu expuneri la noxe: pulberi, reziduri

industriale, praf de lemn, de vegetale, pulberi farmaceutice, chimicale, mase plastice;

poluarea atmosferică: se adauga ca şi factor de agravare

fumat - fumul de ţigară ca şi factor alergen, iritant

Criza de astm bronşicCriza de astm bronşic::

  -Debut: brusc, uneori cu prodrom: rinoree, strănuturi,

lăcrimare, tuse seacă - "aura astmatica“; expunerea la unul sau mai mulţi alergeni, iritanţi, aer poluat, efort fizic sau chiar în somn, în primele ore ale dimineţii.

Acces de dispnee paroxistică, cu wheezing, bradipnee, cedează spontan sau la tratament. Constricţie toracică sau tuse, anxietate, cianoză centrală. Durează 1-3 ore, mai rar peste 24 ore (stare de rău astmatic – urgenţă)

Tusea - este iniţial uscată; spre sfârşitul crizei devine productivă; la copil accesele de tuse pot fi singurul semn de astm;

Expectoraţia: anunţă sfârşitul crizei. Este în cantitate mică, mucoasă, vâscoasă, filantă, gelatinoasă, translucidă, cu mucus dens în suspensie: mase mici ca boabele - sputa "perlată" a lui Laennec sau spirale- spiralele Curschmann.

Examen obiectiv generalExamen obiectiv general

Starea psihică: anxietate Atitudine - antidispneizantă - ortopnee Tegumente mucoase: cianoză centrală - numai în criză,

nu este obligatorie

Examen obiectiv localExamen obiectiv localIn criză:Inspecţia - respiraţie cu

amplitudine redusă, superficială, bradipnee< 14/min, expir prelungit (E=I), wheezing - respiraţie şuierătoare, sunet de intensitate redusă, tonalitate înaltă, timbru muzical, numai în expir

Percuţia - hipersonoritate difuză

Auscultaţia :

murmur vezicular diminuat cu inspiraţie aspră, scurtă, expir prelungit

raluri bronşice uscate - sibilante pe tot câmpul pulmonar realizând aspectul de "zgomot de porumbar"; către sfârşitul crizei se adaugă raluri ronflante şi, în perioada de tuse productivă, chiar raluri buloase.

Dupa acces retrocedaza complet : subiectiv + obiectiv

Uneori crizele pot fi subintrante, repetate, la intervale scurte, sau continue.

Starea de rău astmaticStarea de rău astmatic Acces sever de dispnee cu durata > 24 ore; Refractar la bronhodilatatoarele obişnuiteCauze: -Infecţii respiratorii -Abuz de simpaticomimetice -Suprimarea bruscă a corticoterapiei -Administrarea de sedative, depresoare

respiratori, etc. -Expunere prelungită şi masivă la alergeni sau

factori iritanţi; -Factori psihici, emoţionali, anxiogeni; Criză prelungită + cianoză, tahicardie,

deshidratare; Astrup: pO2; pCO2; acidoză gazoasă =

insuficienta respiratorie

Explorari paracliniceExplorari paraclinice

Biologic: eozinofilie (mai ales în astmul extrinsec, dar şi în cel intrinsec); hiper IgE;

Radiologic: nu există semne radiologice specifice pentru astm - eventual hiperinflaţia tranzitorie

Citologic si bacteriologic al sputei: extrinsec:

mulaje bronşice; eozinofile; cristale Charcot Leyden; corpi Creola (celule descuamate, mucus, materie proteică); intrinsec - PMN, neutrofile, bacterii; nu se face de rutina!

Explorari funcţionale respiratorii: disfuncţie ventilatorie de tip obstructiv nespecifică (VEMS scăzut); intre crize – normal; hiperreactivitate bronsica poate fi provocata medicamentos.

Explorări paracliniceExplorări paracliniceGaze sanguine- Astrup: pO2 < 50

mmHg; pCO2 (25-35 mmHg) , N sau (45-50mmHg) (în astmul sever); acidoză gazoasă;

Alte teste: teste cutanate;Teste de provocare bronşică -

singura dovadă certă a cauzei astmului; pot fi nespecifice (la histamină, acetilcolină) sau specifice (se utilizează soluţii de alergen); sunt considerate pozitive când VEMS scade ≥ 15%.

Classification Of Ventilatory Abnormalities by Spirometry

  OBSTRUCTIVE RESTRICTIVE MIXED

FEV1               or Normal

      

FVC        or Normal

             

FEV1/FVC       Normal or         

      

Un copil de 7 ani prezintă dispnee expiratorie şi tuse seacă, supărătoare de câte ori se joacă cu căţeluşul primit de ziua lui, dar şi noaptea.

cum se numeşte afecţiunea şi cu ce alte manifestări se poate asocia?

la ce alergeni ar ieşi pozitive testele alergologice?

cum facem diagnosticul diferential cu corpul strain aspirat, in timpul crizei de dispnee?

ce vom găsi la examenul obiectiv al plămânului în timpul dispneei?

parintii lui sufera de aceasta boala?

Pacient mare fumător vine pentru un proces congestiv al lobului mediu pulmonar, al doilea în ultimele 6 luni.

ce cauze favorizante ar putea avea pacientul pentru acest proces? Numiti doua

dacă pacientul tuşeşte şi expectorează abundent, mai ales matinal şi în decubit lateral stâng, la ce boală vă gândiţi?

ce boală din APP ar putea favoriza această stare morbidă?

descrieţi sputa din această boală

Boala Inspectie Palpare Percutie Auscultatie

ASTM Tahipnee

Dispnee Wheezing

Tahipnee

Freamat redus

Hipersonori-tate,

diafragme coborite

Expir prelungit, sibilante, murmur vezicular diminuat

ATELEC-TAZIE

Spatii intercostale ingustate pe

partea afectata

Freamat redus, trahee deviata

ipsilateral

Matitate pe plaminul afectat

Sibilante, ronflante

sau crepitante,

in functie de starea

plaminului afectat

(variabile)

BRONSIECTAZIE

Tahipnee Nimic patologic

Nimic patologic

Subcrepitante, ronchus

Boala Inspectie Palpare Percutie Auscultatie

BRONSITA Normal Normal Normal Uneori expir prelungit,

raluri bronsice

BPOC Wheezing, dispnee, cianoza, edeme

periferice, jugulare

turgescente, hipocratism

digital

Freamat vocal

diminuat, mobilitate

diafragmatica redusa

Hipersonoritate

Sibilante, ronflante, crepitante,

MV diminuat cu

expir prelungit

EMFIZEM Tahipnee, torace in

butoi, respiratie

profunda cu buzele

protruzionate,

subponderal

Freamat vocal

diminuat

hipersonoritate,

diafragme coborite

MV diminuat cu

expir prelungit,

raluri crepitante ocazional

Boala Inspectie Palpare Percutie Auscultatie

COLECTIE PLEURALA SI/SAU PAHIPLEURI-TA

Miscari respiratorii reduse pe

partea afectata

Traheea deplasata

contralateral,

Freamat vocal absent

sau redus

Matitate

cu hipersonoritate deasupra

colectiei

Diminuarea sau abolirea MV, uneori frecatura pleurala

PNEUMONIE (SINDROM DE CONDENSA-RE)

Tahipnee,, uneori

cianoza, uneori miscari

respiratorii limitate pe

partea afectata

Freamat vocal

accentuat

Matitate (doar daca pneumonia este mare)

R Crepitante in faza 1 si 3, suflu tubar patologic in

faza 2.

Uneori raluri bronsice

PNEUMO-TORAX

Cianoza, dispnee,

bombarea spatiilor

intercostale

Freamat absent,

mediastin deplasat

contralateral

Hipersonoritate

Semn Hamman,

MV absent