Simulatori del melanoma, Simulatori del melanoma, immunoistochimica e immunoistochimica e biologia molecolare biologia molecolare (applicazioni per la diagnosi)(applicazioni per la diagnosi)

Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano- Milano

Melanomi che simulano un sarcoma

Melanomi che simulano un sarcomaMelanomi che simulano un sarcoma

• Melanoma desmoplastico• Melanoma neurotropico• Melanoma mixoide

• Melanoma osteogenico• Melanoma sarcomatoso

Lesioni non melanocitiche

Lesioni epiteliali– Cheratosi seborroica pigmentata– Cheratosi solare pigmentata– Cheratoacantoma pigmentato – Malattia di Bowen– Carcinoma basocellulare pigmentato– Carcinoma spinocellulare pigmentato– Malattia di Paget

Lesioni non melanociticheCheratosi seborroica pigmentata

• E’ il tumore benigno più comune nelle persone anziane (88% dei pazienti sopra i 64 anni)

• Può comparire in ogni parte della cute, tranne palmo della mano e pianta dei piedi

• Talora intensamente pigmentata (melanoacantoma) da porre in DD con melanoma e nevi

Cheratosi solare• Molto frequente (60% degli individui

predisposti (pazienti tipo I e II secondo Fitzpatrick), sopra i 45 anni, senza predilezione di sesso

• Esposizione solare; aree esposte

• Lesioni piatte o lievemente rilevate, eritematose con ipercheratosi; 3-10 mm di diametro

• E’ la lesione precancerosa più frequente (in particolare in Australia)

• Circa il 5-20% dei casi si trasforma in carcinoma spinocellulare invasivo in 10-25 anni

• La cheratosi solare può essere pigmentata per la presenza di melanofagi nel derma papillare e di pigmento melanico nell’epidermide.

Lesioni non melanocitiche:

Lesioni non melanocitiche

Cheratoacantoma pigmentato• Lesione a rapida crescita che dopo

un periodo di alcune settimane o mesi scompare gradualmente

• 1-3 cm di diametro• Sede: aree esposte • Cratere centrale, talora con intensa

pigmentazione• DD con il melanoma• Istopatologia: massa centrale di

cheratina circondata da cheratinociti che proliferando si estendono al derma anche reticolare; dd con carcinoma spinocellulare

Lesioni non melanocitiche

Carcinoma basocellulare pigmentato

• Varianti pigmentate del carcinoma basocellulare che possono presentarsi sia come nodulo sia come placca pongono difficoltà di DD con il melanoma (nodulare)

• Dimensioni anche di diversi cm con erosioni ed ulcerazioni

• Colore blu nerastro della porzione periferica, al centro marrone rossiccio (aspetti a foglia d’acero)

• Istopatologia: la diagnosi istopatologica solitamente non pone problemi con altre lesioni pigmentate

Lesioni non melanocitiche

Carcinoma spinocellulare pigmentato• E’ una variante rarissima che

spesso presenta ipercheratosi e ulcerazione superficiale

• Può simulare un melanoma ipopigmentato o acromico

• La pigmentazione può essere vera per la presenza di pimento melanico nei chartinociti o alla riduzione di materiale ematico presente sulla superficie ulcerata

• Istopatologia: tranne i casi di carcinoma a cellule fusate la dd con il melanoma non presenta difficoltà

Carcinoma spinocellulare intraepitelialeCarcinoma spinocellulare intraepiteliale

Lesioni non melanocitiche

Malattia di Bowen• Come la cheratosi solare anche la

malattia di Bowen è una variante del carcinoma spinocellulare in situ della cute

• E’ presente anche sulla cute non esposta; 3-5 cm

• Lesione piana, irregolare, a lento accrescimento; placche ipercheratosiche con croste sueprficiali; colorito roseo ma a volte con aree bruno nerastre in particolare nelle localizzazioni ai genitali e in sede perianale

• Istopatologia: proliferazione di cheratinociti atipici che interessa tutto lo spessore dell’epidermidecon iper e paracheratosi; cellule giganti (di Bowen)

Malattia di Paget

Proliferazione intraepiteliale di cellule epiteliali maligne di probabile origine apocrina con presenza di mucina (alcian positiva) intracitoplasmatica con scarso o assente infiltrato infiammatorio dermico. In particolare la malattia di Paget extramammaria pigmentata deve essere posta in diagnosi differenziale con il melanoma in situ “pagetoide”.

Lesioni non melanocitiche

Lesioni non melanocitiche: lesioni vascolari

Angioma tipo tessuto di granulazione (granuloma piogenico)

• E’ un tumore vascolare costituito da piccoli vasi (emangioma capillare) che cresce rapidamente, si ulcera e spesso sanguina

• Papula sessile o peduncolata a superficie liscia, rosso vivo o bruno che simula il melanoma

• Qualsiasi sede: dita delle mani e dei piedi, labbra e anche sulle mucose (cavo orale)

• Istopatologia: proliferazine di piccoli vasi (capillari e venule) con cellule endoteliali prominenti; nello stroma granulociti neutrofili.

Emangioma a cellule fusate (Kaposiforme)

Lesioni non melanocitiche: lesioni vascolari

Angiocheratoma• Lesione cutanea caratterizzata

dalla combinazione di una proliferazione vascolare ed acantosi ed ipercheratosi dell’epidermide

• Sede: tronco; persone anziane• Papula brunastra ipercheratosica,

ben demarcata dalla cute circostante

• Può andare incontro a trombosi e assumero colore rosso-bruno-nerastro e simulare un melanoma

• Istopatologia: spazi vascolari che si sviluppano dallo strato basale nell’epidermide iperplastica

Lesioni non melanocitiche: lesioni

vascolariLago venoso e aneurismi capillari

• E’ una malformazione vascolare costituita da una neoformazione bruno rossastra localizzata più frequentemente alla testa (orecchio e labbra) e collo

• Spazio vascolare dilatato e ben demarcato; talora trombosi endovascolare

• DD con il melanoma nodulare• La compressione con un vetro può

eliminare l’accumulo di sangue rimanando un margine di colorito rosso brunastro; se è trombizzato rimane un nodulo rossastro consistente.

Lesioni non melanocitiche: lesioni vascolari

Emorragia intra o subepidermica• Una emorragia intra o

subepidermica rappresenta una raccolta di sangue post traumatica che si localizza spesso in sede subungueale anche per traumi minimi (es. lunga camminata); a livello del tallone (tallone nero) può essere lievemente rilevata nero bluastra

• Il colore e la rapida crescita possono far nascere dubbi diagnostici con un melanoma nodulare o un melanoma acrale lentigginoso

• Nelle emorragie non c’è interessamento della cuticola

Lesioni non melanocitiche: altreIstiocitoma fibroso pigmentato

• Lesione dermica molto comune, asintomatica, rotonda o ovale, dura alla palpazione e poco demarcata dall’epidermide circostante ( a pastiglia) di colorito roseo, rossastro, giallastro bruno e di diametro massimo di 2 cm

• Le varianti molto pigmentate possono simulare il melanoma ma la compressione laterale provoca una caratteristica depressione

• Sede: estremità e tronco• Istopatologia: proliferazione dermo

ipodermica di fibroblasti, istiociti e fibre collagene

Iperpigmentazioni non neoplastiche

Efelide• Lesioni cutanee pigmentate multiple,

presenti in sedi fotoesposte, in cui i melanociti non sono aumentati di numero, ma hanno una capacità melanogenica più elevata rispetto ai melanociti dell’epidermide circostante

• 2-3 mm di diametro, raramente >5mm• Non sono presenti alla nascita;

compaiono nella prima infanzia, distribuite simmetricamente al volto e alla faccia dorsale delle mani e braccia

• Diventano più scure nei periodi estivi• Epidermide e numero dei melanociti

normale• D.D.: macchia a caffè e latte

(indistinguibile); lentigo simplex.

Iperpigmentazioni non neoplasticheMacchia a caffelatte

• Lesione pigmentata piana, ben circoscritta, congenita o acquisita, isolata o in elementi multipli

• Da pochi mm a molti cm• Colorito bruno chiaro, con

distribuzione omogenea• Forme isolate (nel 10-20% di individui

normali)• Forme multiple può indicare la

presenza di una sindrome complessa (neurofibromatosi di von Recklinghaausen, s. di Albright, s. di Silver-Russel, s. di Watson, s. di Westerhof, s. di Bloom, s. gastrocutanea, sclerosi tuberosa)

• Istopatologia: aumento del pigmento in cute normale

Iperpigmentazioni non neoplastiche

Nevo di Becker• Macula iperpigmentata ed ipertricotica,

talora lievemente rilevata, monolaterale

• Sede: spalla, regione scapolare e pettorale

• Da pochi a molti cm• Compare nell’adolescenza • Istopatologia: l’epidermide può essere

normale o avere aspetti papillomatosi e lentigginosi; aumento del pigmento nello strato basale; presenza di tessuto muscolare liscio iperplastico ed ipertrofico delle strutture pilosebacee del derma (amartoma); melanofagi pigmentati.

Iperpigmentazioni non neoplastiche

Melanosi delle mucose e dei genitali

• Aree uniformi di pigmentazione maculare, bruno, bruno-nero

• Da pochi mm a più cm• Sede: labbra, mucosa orale,

genitali, perineo• Non vi è iperplasia dei melanociti

ma iperpigmentazione dello strato basale dell’epitelio pavimentoso

• Nessuna potenzialità di evoluzione in melanoma

• D.D.: melanoma mucoso lentigginoso

Iperpigmentazioni non neoplastiche

Tatuaggi• Lesione cutanea o mucosa

dovuta a materiale colorato introdotto deliberatamente mediante puntura o penetrato accidentalmente

• Tatuaggi decorativi• Tatuaggi accidentali:

contaminazione di ferite da incidenti stradali, tatuaggi da fuliggine, grafite, tatuaggi da esplosione di polvere nera da sparo, tatuaggi da agenti terapeutici (sali di ferro, d’argento – argirosi -, d’oro –crisiasi -, tatuaggi da amalgama)

Iperpigmentazioni non neoplasticheNevus spilus

• Lesione pianeggiante di colorito bruno rossiccio con focolai o punteggiature iperpigmentate piane o lievemente rilevate

• Può essere presente alla nascita o comparire nella fanciullezza

• Le punteggiature diventano più evidenti al sole

• Chiazze da 1 a 20 cm di diametro• Istopatologia: proliferazione lentigginosa

con allungamento degli sproni epiteliali e iperplasia lentigginosa dei melanociti; le punteggiature possono essere anche nevi giunzionali mentre oltre che iperplasia lentigginosa mentre le aree papulari sono prevalentemente nevi (composti o giunzionali)

• Descritti casi di associazione con un melanoma

Iperpigmentazioni non neoplastiche

Macula melanotica reticolata• Macchia di colore bruno scuro o nero, a bordi irregolari e disegno reticolato o punteggiato

• Tronco• Istologicamente: alternanza di aree iperpigmentate con aree in cui il pigmento melanico è ridotto o assente

Bolognia J.L.: Retuculated black solar lentigo (ink’s spot lentigo) Arch Dermatol 128:934-40, 1992

Nevo di Becker

Melanocita – “markers”

Antigeni espressi nei melanociti benigni e maligni:– S-100 (subunità alfa e beta)– gp 100-HMB45– Melan-A/Mart-1– Tirosinasi– TRP-1 (tyrosinase-related

protein 1); gp75; Mel-5– MITF (microphtalmia

transcription factor)– P75 Neurotrophin receptor– NKI/C3; NKIbeteb; CD63; KBA-

62; PNL2• Antigeni espressi nel melanoma:

– BAGE-1 (melanoma e carcinoma della vescica, mammella, carcinoma spinocellulare, testicolo normale)

– MAGE1, MAGE-3; GAGE-1

Mart 1

HMB45

C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X - MilanoC. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X - Milano

Markers immunoistochimici Markers immunoistochimici di scelta nel melanomadi scelta nel melanoma

• S-100S-100: proteina di legame dei canali del calcio: proteina di legame dei canali del calcio• MART-1/Melanin-AMART-1/Melanin-A: antigene di differenziazione : antigene di differenziazione

melanocitica espresso come proteina melanocitica espresso come proteina transmembranatransmembrana

• HMB-45HMB-45: parte del complesso gp 100 : parte del complesso gp 100 (premelanosoma)(premelanosoma)

• TirosinasiTirosinasi: enzime chiave nella biosintesi della : enzime chiave nella biosintesi della melaninamelanina

• MitfMitf: regolatore della trascrizione del gene della : regolatore della trascrizione del gene della tirosinasitirosinasi

MiTF (Microphthalmia Transcription Factor)

NKI C3

CD63

Tirosinasi

Melanoma FISH probe set (Abbott-Vysis)Melanoma FISH probe set (Abbott-Vysis)

• Necessità di un test altamente sensibile e specifico• la FISH è in grado di rilevare il numero di copie di

geni che nelle biopsie di melanoma risultano più frequentemente coinvolte in delezioni o amplificazioni (studi condotti mediante Microarray e Comparative Genomic Hybridization-CGH)*

• le sonde prescelte sono 4 ed identificano il numero di copie dei geni RREB, MYB e CCND1 e il cromosoma 6

• * N Engl J Med 353,2005

Metodologia• Valutazione FISH condotta da due citogenetiste*

esperte in FISH interfasica, in maniera indipendente e senza conoscere la diagnosi istopatologica (doppio cieco)

• Analisi condotta su un totale di 60 cellule per operatore: 20 cellule provenienti da 3 differenti aree della lesione (come suggerito dal produttore e dalle linee guida CAP-ASCO, 2006 per la valutazione di HER-2 in FISH su paraffinato)

* Daniela Bettio e Anna Venci Laboratorio di Citogenetica, Istituto Clinico Humanitas, IRCCS Milano

Melanoma primitivo

07-I-5006

Melanoma metastatico

07-I-5006

Nevo

07-I-9426

Nevo pigmentato a cellule fusate (nevo di Reed)

07-I-9035

Tipologia dei casi Risultati

Melanoma primitivo (5) ++

Melanoma metastatico (1) +++

Melanoma primitivo (4)* -

Nevo (12) -

* 1 melanoma desmoplastico 1 melanoma nevoide 1 melanoma in situ 1 melanocitoma epitelioide pigmentato (melanoma animal type