simpo pkb kegawatan pada diare dengan dehidrasi berat

40
Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan ILMU KESEHATAN ANAK IV PENANGANAN TERKINI KEGAWATAN PADA ANAK The Sunan Hotel, 15-16 Maret 2014 H. B. Soebagyo, MD, Pediatrician Kegawatan Pada Diare dengan Dehidrasi Berat Gastroenterology & Hepatology Division Child Health Departement Sebelas Maret University/Dr. Moewardi Hospital Surakarta

Upload: argo-dio

Post on 08-Jul-2015

1.234 views

Category:

Health & Medicine


8 download

DESCRIPTION

SIMPOSIUM PKB IV Surakarta kegawatan pada diare dengan dehidrasi berat

TRANSCRIPT

Page 1: Simpo pkb kegawatan pada diare dengan dehidrasi berat

Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan

ILMU KESEHATAN ANAK IV

PENANGANAN TERKINI KEGAWATAN PADA ANAKThe Sunan Hotel, 15-16 Maret 2014

H. B. Soebagyo, MD, Pediatrician

Kegawatan Pada Diare dengan

Dehidrasi Berat

Gastroenterology & Hepatology DivisionChild Health DepartementSebelas Maret University/Dr. Moewardi Hospital Surakarta

Page 2: Simpo pkb kegawatan pada diare dengan dehidrasi berat

Diarrhea in The 21th Century

• Second most common cause of morbidity and mortality worldwide

• Worldwide- 1.5 billion episodes of diarrhea occur annually

- and 1.5 - 2.5 million deaths occur annually among children aged <5 years

• Indonesia (2000)- About 60 million episodes of diarrhea occur annually

- 1-5% of total diarrhea among children -> develop chronic diarrhea

- Highest prevalence among children aged 6-24 month, due to oral phases & bad hygiene

Page 3: Simpo pkb kegawatan pada diare dengan dehidrasi berat

Penyebab Kematian Anak

42%

24%

9%7%

6%

4%

3%

5%

Penyebab Kematian Anak umur 0-12 bulan

29%

18%

12%

10%8%

7%

5%

11%

Penyebab Kematian Anak Umur 1-4 tahun

Diare Pneumonia Meningitis/encepalitisKelainan Sal Pencernakan Kelainan Bawaan SepsisTetanus Lain-lain Riskesdas 2007

Page 4: Simpo pkb kegawatan pada diare dengan dehidrasi berat

DIARE

Apa itu diare?

• Peningkatan Frekuensi (>3x hari)• Perubahan Konsistensi dari Normal

Normal defecation:Formula infant : 1-3 stools per dayBeastfeed infant : 4-12 stools per day

Akut

<14 Hari

Infeksi & Non Infeksi

Kronik

>14 Hari

Penyebab Non-Infeksi

Persistent

>14 Hari

PenyebabInfeksi

Page 5: Simpo pkb kegawatan pada diare dengan dehidrasi berat

ETIOLOGI DIARE

Infeksi• Bakteri

• Virus

• Parasit

Non Infeksi• Kesulitan makan

• Defek anatomis

• Malabsorpsi

• Endokrinopati

• Keracunan makanan

• Neoplasma

Page 6: Simpo pkb kegawatan pada diare dengan dehidrasi berat

Rotravirus E. Coli E. Coli

Stap. aureus Shigela Giardia Lambia

Criptosporidium Campylobacter Salmonela

Infection Caused Diarrhea

• Virus (commonest: Rotavirus)

• Bacteria: Invasive; Enterotoxigenic

• Parasites

• Fungi

Page 7: Simpo pkb kegawatan pada diare dengan dehidrasi berat

Gizi buruk, Imunodefisiensi

Umur, Infeksi asimptomatik, Musim, Epidemi & Pandemi

Keasaman lambung yang menurun, Faktor genetik

Penyakit campak pada 4 minggu terakhir

Menurunnya motilitas usus

Faktor Resiko Penularan

Page 8: Simpo pkb kegawatan pada diare dengan dehidrasi berat

PATHOGENESIS

Mechanisms Defect presents Example

Osmotic Digestive enzyme deficienciesIngestion of unabsorbable solute

Viral infectionLactase deficiencySorbitol/magnesium sulfate

Secretory Increased secretionDecreased absorption

CholeraToxinogenic E.coli

Mucosal inflammation

InflammationDecreased reabsorption

Bacterial enteritis (Clostrydium difficile)

Motility disturbance Increased motility Decreased transit time

Irritable bowel syndrome

Immunology Hypersensitivity type I, III & IV

Food allergyGastroenteropathy

Page 9: Simpo pkb kegawatan pada diare dengan dehidrasi berat

Komplikasi Diare

9

• Dehydration

- Excessive loss of fluid & minerals (electrolytes) from the body

- Kidney failure

• Electrolyte deficiency

• Irritation to anus due to frequent passage of watery stool containing irritating substances

Page 10: Simpo pkb kegawatan pada diare dengan dehidrasi berat

Dehidrasi berat

KEHILANGAN CAIRAN BERLEBIHAN

Gangguan Elektrolit

Gang. Keseimbangan

Asam-basa

SYOK HIPOVOLEMIK

Page 11: Simpo pkb kegawatan pada diare dengan dehidrasi berat

Diagnosis

DIAGNOSIS DIARE +

DEHIDRASI

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Page 12: Simpo pkb kegawatan pada diare dengan dehidrasi berat

Karakteristik Diare :lama, frekuensi, volume,

Konsistensi tinja, warna, bau, ada/tidak

lendir dan darah)

muntah : volume dan frekuensinya.

Buang air kecil :volumenya, apakah seperti

biasa atau berkurang, frekuensinya

menjadi jarang atau bahkan tidak kencing dalam 6-8 jam

terakhir )

Makanan dan minuman yang diberikan selama diare serta

jumlah cairan yang masuk selama diare

Adakah panas atau penyakit lain yang menyertai seperti

batuk, pilek, otitis media, dan campak.

Tindakan yang telah dilakukan (diberi

cairan, ASI, makanan, obat, oralit)

Apakah ada yang menderita diare di sekitarnya

Riwayat imunisasi.

Dan apakah anak masih minum ASI, karena

pemberian ASI umumnya tidak memberikan dampak

diare yang terlalu berat.

Anamnesis

Page 13: Simpo pkb kegawatan pada diare dengan dehidrasi berat

Pemeriksaan Fisik

• Kesadaran,

• Rasa haus,

• Turgor kulit abdomen

Tanda Dehidrasi Utama :

• ubun-ubun besar cekung atau tidak, mata cekung atau tidak, ada atau tidaknya air mata, kering atau tidaknya mukosa mulut, bibir dan lidah

Tanda Tambahan

Berat Badan

! KEADAAN UMUM, KESADARANTANDA VITAL (Frek. Kualitas Nadi, Nafas, & Suhu)

Page 14: Simpo pkb kegawatan pada diare dengan dehidrasi berat

Pemeriksaan Fisik

Page 15: Simpo pkb kegawatan pada diare dengan dehidrasi berat

Tanda Dehidrasi

Page 16: Simpo pkb kegawatan pada diare dengan dehidrasi berat

Tanda Dehidrasi

Kecengunganubun-ubun

Mata Cekung Air mata (-) Mulut Kering

Page 17: Simpo pkb kegawatan pada diare dengan dehidrasi berat

ASSESSMENT OF DEHYDRATION

is important to :

17

provide a starting point for treatment

conservatively determine which patients

• can safely be sent home for therapy,

• remain for observation during therapy,

• immediately receive more intensive therapy

Page 18: Simpo pkb kegawatan pada diare dengan dehidrasi berat

Dehidrasi

RINGAN

SEDANG

BERAT

• Kehilangan cairan 3-5% BB awal

• Kehilangan cairan 6-9% BB awal

• Kehilangan cairan >10% BB awal

Page 19: Simpo pkb kegawatan pada diare dengan dehidrasi berat

Penentuan derajat dehidrasi

menurut WHO 1995

Penilaian A B C

Keadaan umum Baik, sadar Gelisah, rewel Lesu, lunglai atau

tidak sadar

Mata Normal Cekung Sangat cekung

Air mata Ada Tidak ada Kering

Mulut dan lidah Basah Kering Sangat kering

Rasa haus Minum biasa,

tidak haus

Haus, ingin minum

banyak

Malas minum atau

tidak bisa minum

Periksa : turgor Kembali cepat Kembali lambat Kembali sangat

lambat

Hasil pemeriksaan Tanpa dehidrasi Dehidrasi

ringan/sedang

(Bila ada 1 tanda

ditambah 1 atau

lebih tanda lain)

Dehidrasi berat

(Bila ada 1 tanda

ditambah 1 atau

lebih tanda lain)

Terapi Rencana Terapi A Rencana Terapi B Rencana Terapi C

Page 20: Simpo pkb kegawatan pada diare dengan dehidrasi berat

Pemeriksaan Penunjang

(jika ada indikasi)

• darah lengkap, serum elektrolit,

• analisa gas darah, glukosa darah,

• kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotika

Darah

• Makroskopik

• MikroskopikTinja

• Urinlaisa

• Kultur UrinUrin

Page 21: Simpo pkb kegawatan pada diare dengan dehidrasi berat

5 PILAR TATALAKSANA

DIARE PADA ANAK

1. Rehydration (fluid management)

2. Re-feed as soon as rehydration is accomplished

3. Zinc 10-20 mg daily x 14 days

4. Antibiotics as indicated

5. Education-Communication

WHO, 2002

Page 22: Simpo pkb kegawatan pada diare dengan dehidrasi berat

Tatalaksana Rehidrasi

Two phases of fluid management in acute diarrhea:

1. Rehydration phase, in which water and electrolytes are administered as oral rehydration solution (ORS)/IV fluid to replace existing losses

2. Maintenance phase, which includes both replacement of ongoing fluid and electrolyte losses and adequate dietary intake

Page 23: Simpo pkb kegawatan pada diare dengan dehidrasi berat

Tatalaksana Rehidrasi

Tanpa Dehidrasi

• ORALIT– 5-10 ml/kg tiap kali BAB

atau muntah

• Pemberian diet makanan seperti biasa

Dehidrasi Ringan-Sedang

• TAHAP REHIDRASI– Oralit 75ml/kgBB/3jam

– Cairan IV apabila muntah terus menerus

• TAHAP MAINTENANCE – Mengganti setiap

kehilangan cairan

– Oralit 5-10ml/kgBB tiap BAB atau muntah

• Diet makanan seperti biasa

Page 24: Simpo pkb kegawatan pada diare dengan dehidrasi berat

Rehidrasi pada Dehidrasi Sedang

• A randomized trial of ORS versus IV rehydration demonstrated shorter stays in EDs and improved parental satisfaction with oral rehydration

Atherly-John YC, Cunningham SJ, Crain EF. 2002

• Nasogastric (NGT) feeding allows continuous administration of fluid at a slow, steady rate, particularly for patients with persistent vomiting or oral ulcers

• Rapid rehydration by nasogastric fluid can be well-tolerated, more cost-effective, and associated with fewer complications than IV rehydration

Nager AL, Wang VJ.2002

Page 25: Simpo pkb kegawatan pada diare dengan dehidrasi berat

ORALIT

Standard ORS solution(mEq or mmol/l)

Reduced osmolarity ORS solution

(mEq or mmol/l)

Glucose 111 75

Sodium 90 75

Chloride 80 65

Potassium 20 20

Citrate 10 10

Osmolarity 311 245

1 Sachet Oralit 200 cc

Page 26: Simpo pkb kegawatan pada diare dengan dehidrasi berat

Pemilihan cairan IVCairan Na Cl K Ca Asetat laktat Dekst Kal Osm

Asering 130 109 4 3 28 - - - 273

RL 130 109 4 3 - 28 - - 273

RD 147 155 4 4.5 - - 50 200 589

NaCl 0,9% 154 154 - - - - - - 300

KaEN 3A 60 50 10 - - 20 27 108 290

KaEN 3B 50 50 20 - - 20 27 108 290

KaEN 1B 38.5 38.5 - - - - 37.5 150 285

D ½ S 77 77 - - - - 50 200 428

D ¼ S 38.5 38.5 - - - - 50 200 353

Page 27: Simpo pkb kegawatan pada diare dengan dehidrasi berat

TATALAKSANA

DEHIDRASI BERAT

TAHAP I30ml/kg

TAHAP II70ml/kg

< 1 tahunHabis dalam 1 jam

30ml/kg/jamHabis dalam 5 jam

70ml/kg/5jam

> 1 tahunHabis dalam 0,5 jam

30ml/kg/0,5 jamHabis dalam 2,5 jam

70ml/kg/2,5 jam

Page 28: Simpo pkb kegawatan pada diare dengan dehidrasi berat

EVALUASI

28

REHIDRASI TAHAP I

REHIDRASI TAHAP II

EVALUASI

Dehidrasi (-)Dehidrasi

Ringan SedangDehidrasi Berat

CairanMaintenace

Tatalaksanadehidrasi

ringan-sedang

Ulangi tahap I dan II

Page 29: Simpo pkb kegawatan pada diare dengan dehidrasi berat

• Severe dehydration constitutes a medical emergency requiring immediate IV or intraosseousrehydration

• As soon as the severely dehydrated patient's level of consciousness returns to normal, therapy can usually be changed to the oral route, with the patient taking by mouth the remaining estimated deficit

Page 30: Simpo pkb kegawatan pada diare dengan dehidrasi berat

Dehidrasi Berat

disertai SYOK

“Berkurangnya volume cairan intravaskuleryang menyebabkan kegagalan sistem sirkulasiuntuk mempertahankan perfusi yang adekuatke organ vital”

No Oxygen Delivery↓

Tidak adametabolisme aerobik

• Asidosis Metabolik (produksiasam laktat)

• Endoplasmic reticulum swelling• Mitochondrial damage• CELL DEATH

Page 31: Simpo pkb kegawatan pada diare dengan dehidrasi berat

Dehidrasi Berat

disertai SYOKKenali Tanda Kegagalan Sirkulasi

Page 32: Simpo pkb kegawatan pada diare dengan dehidrasi berat

Dehidrasi Berat

disertai SYOK (Tatalaksana)

Constitutes a medical emergency and requires immediate IV/intraosseous fluid resuscitation

20 ml/kg of acetated ringers, lactated ringers or normal saline should be administered in 10 minutes until pulse, perfusion and

mental status returns to normal

With frail or severely malnourish infants smaller amounts (10ml/kg) are recommend because of their reduced ability of

increasing the cardiac output

No response to IV therapy should raise suspicion for septic shock, metabolic, cardiac or neurologic disorders

Page 33: Simpo pkb kegawatan pada diare dengan dehidrasi berat

EVALUASI

I. 20ml/kg/secepatnya (10 menit) cairankristaloid

II. Jika belum berespon bisa diulangsampai 3 kali

Tatalaksana Syok Hipovolemik

EVALUASI RESPON (Tanda vital kembali

normal)

(-)(+)

Pertimbangkan septic shock, metabolic, cardiac or

neurologic disorders

Nilai Ulang Derajat DehidrasiTatalaksana Sesuai Derajat

Dehidrasi

Page 34: Simpo pkb kegawatan pada diare dengan dehidrasi berat

Gangguan Elektrolit

•kadar natrium plasma > 150 mmol/L

Hipernatremia

•Kadar natrium plasma < 130 mmol/L

Hiponatremia

•kadar K > 5 mEq/L

Hiperkalemia

•kadar K < 3,5 mEq/L

Hipokalemia

Indikasi Pemeriksaan Elektrolit :• Dehidrasi Berat• Dehidrasi Sedang dengan Tanda Gangguan ElektrolitWAKTU PEMERIKSAAN : Setelah dehidrasi teratasi

Page 35: Simpo pkb kegawatan pada diare dengan dehidrasi berat

PENCEGAHAN

DIARE

PENCEGAHAN DIARE

(WHO 1990)

Pemberian ASI yang

Benar

MemperbaikiMakananSapihan

BanyakMenggunakan

Air Bersih

MencuciTangan

PenggunaanJamban

Cara Yang Benar

MembuangTinja Bayi

ImunisasiCampak dan

Rotravirus

Page 36: Simpo pkb kegawatan pada diare dengan dehidrasi berat

TERIMA KASIH

Page 37: Simpo pkb kegawatan pada diare dengan dehidrasi berat

KEBUTUHAN CAIRAN

PADA ANAK

• Perhitungan Darrow

– [10kg pertama] x 100 ml

– [10kg kedua] x 50 ml

– [10kg sisanya] x 20 ml

• 1 Hari : 100 ml x KgBBBB <10kg

• 1 Hari : 1000 ml + [50 ml x (kgBB-10kg)]BB 10-20 kg

• 1 Hari : 1500 ml + [20 ml x (kgBB-20kg)BB > 20 kg

Page 38: Simpo pkb kegawatan pada diare dengan dehidrasi berat

Tatalaksana Gang. Elektrolit

• HIPOKALIUM

– Jangan memberikan secara bolus

– ORAL : 75 mg/kg/hari, dibagi 3 dosis

– Drip

• Apabila Kadar K < 2 mEq/L

• [3,5-K] x BB X 0,4 + 2 meq/kgBB/dalam 4jam

• HIPERKALIUM

– Calcium glukonas=0,1-1 ml/kg bb, bolus pelan (100 mg/kg bb) bolus pelan2

Page 39: Simpo pkb kegawatan pada diare dengan dehidrasi berat

Tatalaksana Gang. Elektrolit

• HIPONATRIUM

– [(135-[Na]) x 0,6 x BB] / hari

– Rumatan 2 meq/kg/hari

• HIPERNATRIUM

– Na –155 mEq/Ljangan tergesa2

(kp tetap RL)-24-48 jam

– Bertahap

– RL diganti D 1/2S ; D1/4S: 24-48 jam

Page 40: Simpo pkb kegawatan pada diare dengan dehidrasi berat

Komposisi Cairan Tubuh

Cairan

tubuh 60%

C.Intraseluler

40%

Lemak,

protein,

mineral

40 %

C.Ekstraseluler

20 %

C.Interstis

ial 15 %

Plasma

darah 5%