simpo 5 - surgical approach in abdominal pain - dr sumaryono spb

Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009

SURGICAL APPROACH in ABDOMINAL PAIN

Dr.Sumaryono,Sp.B-KBD,M.KesRSUD Dr.Kanujoso Djatiwibowo | Balikpapan

Simposium 5

ABSTRAK

SURGICAL APPROACH in ABDOMINAL PAIN


DEFINISI

Abdominal Pain yang bermakna dalam AspekBedah adalah Nyeri Abdomen akut

Abdomen akut adalah keadaan yang memerlukan keputusan segera (FD Moore, 1977)

Haruskah menjalani operasi?

Bila harus, kapan sebaiknya dioperasi?


Definisi : Nyeri Abdomen Akut (Acute Abdominal Pain)

Istilah lain: Gawat Abdomen (Buku Ajar IlmuBedah, 1997): keadaan klinik akibatkegawatan di rongga perut yang biasanyatimbul mendadak dengan nyeri sebagaikeluhan utama

Nyeri abdomen akut: karena keluhan utamanyeri akut (Nyhus, Vitello, Condon, 1995)


Mengapa Nyeri Abdomen Akut istimewa? Pasien dengan nyeri abdomen akut:

keluhan baru saja terjadi

penyebab belum diketahui

harus segera didiagnosis dan terapi

mencegah mortalitas atau morbiditas berat


Mengapa Nyeri Abdomen Akut istimewa? Kasus kegawatan yang banyak ditemukan

sehari-hari 5%

Memerlukan keputusan segera dalam diagnosis dan terapinya

Memerlukan perhatian dokter secara sungguh-sungguh


Tiap menit berharga, keterlambatan terapi fatal Semua perdarahan masif trauma & non-trauma dengan respons

transien atau tanpa respons terhadap resusitasi

Thrombosis arteri mesenterial katastrof abdomen Strangulasi usus dengan ancaman nekrosis luas

Tiap jam berharga, keterlambatan terapi meningkatkan morbiditas dan mortalitas Perforasi ulkus peptikum Perforasi tifus Thrombosis vena mesenterial

Keterlambatan lebih dari 12 jam meningkatkan morbiditas & mortalitas Ileus obstruksi total * Perforasi kolon Ileus strangulasi * Appendisitis gangrenosa Closed loop syndrome * Colitis fulminan

Mengapa tindakan harus segera?


Penyebab Kematian Pada Abdomen Akut

Obstruksi usus Gangguan keseimbangan cairan

Perforasi Saluran Cerna Peritonitis

Infeksi Sepsis Shock septik

Perdarahan Shock hipovolemik


Hernia Strangulata Terjadi Nekrosis Usus Dalam 12 Jam


Iskemi Usus, Thrombosis Mesenterial


Nyeri Abdomen Akut

Dapat disebabkan proses dalam

Intraperitoneal

Retroperitoneal

Rongga pelvis

Rongga toraks

Faktor sistemik


Topografi Abdomen


Lokasi NyeriAkutpada abdomen


Nyeri abdomen atas

Ulkus gaster atau duodenum

Kolesistitis, kolangitis

Pankreatitis

Apendisitis (dini)

Hepatitis atau abses hepar

Extra abdomen

Pleuritis, pneumonia lobaris inferior, pneumotoraks

Pericarditis, Infark miokard, angina

Pielonefritis, kolik renal


Nyeri abdomen tengah

Apendisitis (dini)

Obstruksi usus halus atau gangren

Pankreatitis

Gastroenteritis

Emboli mesenterium/thrombosis

Diseksi aorta

Adenitis mesenterik

Divertikulitis sigmoid (dini)


Nyeri abdomen bawah

Obstruksi kolon atau gangren

Apendisitis

Adenitis mesenterik

Divertikulitis

Abses piosalping yang pecah

Torsio tubo-ovarian

Kehamilan ektopik


Onset Nyeri Sangat Tiba-Tiba Perforasi organ berongga intra peritoneal

Ruptur aneurisma aorta

Infark usus

Ruptur KET


Onset Nyeri Gradual

Inflamasi

Appendicitis

Pancreatitis

Diverticolitis colon

Obstruksi usus

simpel


ACUTE PANCREATITIS


ACUTE PANCREATITIS

EDEMATOUS

HEMORRHAGIC

NECROTIC


Nyeri Referal Abdomen Akut Kedaerah Punggung & bahu


Berbagai Jenis Kolik


Sifat dan Intensitas Nyeri

A. Nyeri Sakit Gigi

C. Nyeri Kolik dan Awal Radang Organ Berrongga

A

C

Kolik Intermiten

pada awal obstruksi organ

berongga

Nyeri Kolik tanpa interval bebas nyeri

Pada obstruksi usus lanjut oleh karena mulai ada iskemi


Anamnesis

60 - 80% ketepatan diagnosis didapat dari anamnesis yang baik dan teliti

Pemeriksaan fisik: memperkuat ketepatan diagnosis

10 - 15% ketepatan diagnosis didapat dari pemeriksaan penunjang laboratorium dan radiologi


Proses Anamnesis

Anamnesis: 3 fase

Introduksi

Keluhan spontan

Pertanyaan terarah & spesifik

Keluhan Utama

KESIMPULAN

Perjalanan Penyakit

Riwayat

obat/alergi

Usia &

Gender Sosial-ekonomi

Pendidikan

Reaksi psikologik

Riwayat

keluarga

& perkawinan

Penyakit

terdahulu

Kehamilan &

Menstruasi

Penyakit

keluarga

Epidemiologi


Intestinal bleeding,

Hemophilia pada

Saudara laki2 kembar

Gejala mirip appendicitis akut, ada perdarahan

spontan dari dinding ileum terminal


Anamnesis

Check and Re-checkApakah Anamnesis Memuaskan?

ANAMNESIS YANG BAIKdapat menegakkan

Diagnosis kemungkinan

Kemungkinan Etiologi

Stadium Penyakit / Komplikasi

Diagnosis Banding

Pemeriksaan Fisik Nyeri Abdomen Akut

Inspeksi

AwalRespirasi: baik / dangkal

Warna kulit: ikterus / anemis / pucat

Gerakan tubuh: diam / gelisah

Dehidrasi / shock / hipoperfusi

Kesadaran: baik / menurun

Raut muka: relaks / cemas / kesakitan

Suhu: febris / hipotermi

Simultan dengan Anamnesis

Sakit ringan / sedang / berat


Pemeriksaan Fisik

Inspeksi

Distensi abdomen: gas/cairan usus karena ileus paralitik atau obstruksi

Pelebaran vena: penyakit liver

Peristalsis usus yang terlihat: obstruksi

Cullens sign, Grey Turners sign: pankreatitis

Selalu Korelasi

dengan Anamnesis !!!


Pemeriksaan Fisik

Auskultasi

Seluruh kuadran abdomen: frekuensi dan nada bising usus

Perkusi

Dimulai dari daerah bebas nyeri, dilakukan secara hati-hati (terutama pada anak)

Palpasi

Dimulai dari daerah bebas nyeri, sampai lokasi nyeri maksimal, dilakukan secara hati-hati

Selalu Korelasi



Pemeriksaan Fisik

Cara Palpasi

Telapak Jari

Ujung Jari

Telapak Jari Kanan - Kiri

Bimanual

Tekanan Dalam

Tekanan Ringan

Point of Maximum Tenderness?

Selalu Korelasi



Pemeriksaan Fisik

Rovsings sign

Obturator sign

Psoas sign


Pemeriksaan Fisik

Colok dubur: jangan terlewatkan !!!


Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Pemeriksaan dasar / base line

Selektif atas indikasi

Radiologi

Polos

Kontras

Ultrasonografi

Abdominal tap / Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL)

Laparoskopi

CT-Scan /MRI



Radiologi : foto 3 posisi

toraks tegak

abdomen tegak

abdomen datar

Bila perlu

abdomen lateraldekubitus

Hati-hati pada wanitahamil !!!


Semua dokter emergensi harus bisa membaca foto polos !!




Ultrasonografi


Penyakit Khusus PenyebabNyeri Abdomen Akut

Penyakit

Khusus

Anak

Neonatus

Trimester II

Wanita potensi hamilTrauma

Trimester I

Trimester III

Daerah Tropik

Pasca Abortus Dewasa Muda

Usia TuaPasca Bedah

Pertimbangan Epidemiologi

Pasien kritis di ICU

Perdarahan Masif intra-abdominal

post appendektomi; causa: gangguan

hematologi

Mesosigmoid

Mesojejunum

MODS


Pemeriksaan Berulang-ulang oleh Pemeriksa yg Sama

Tips & Trick dalam menilai Abdomen Akut

Berlangsung > 6 jam & sebelumnya baik2 saja: Kasus Bedah !!!

Nyeri abdomen dan shock kasus bedah !!

Diam tak bergerak: peritonitis / iskemi

Tidak hilang dengan morfin: iskemi

Harus Peka thd Bahaya Mengancam - Sense of Crisis


Derajat Iritasi Peritoneum

oleh cairan yg berada abnormal dlm rongga peritoneum (Lowenfels, 1975)

Dar

ah

Urin

e

Em

pedu

Nan

ah

Crn

Pan

krea

s

Isi U

sus

Hal

us

Cai

ran

Lam

bung

Iritasi Ringan Berat

Kelainan Obstetri & GinekologiPenyebab Nyeri Abdomen Akut

Obstetri

Kehamilan Ektopik

Kehamilan Abdominal

Ruptura Uteri

Mola Destruen

Ginekologi

Ruptura Kista Ovarium

Torsi Kista, Mioma

Ruptura Abses

Perforasi Uterus


Tips & Tricks

Kesalahan yang sering dilakukan dalammenghadapi pasien abdomen akut

Memulangkan pasien dari UGD

Memberi obat penghilang nyeri bahkan narkotik

Tidak acuh dan menanggap sepele keluhan pasien

Tidak melakukan observasi dan memeriksa berulang-ulang

Terlalu percaya kepada pemeriksaan penunjang saja


Tips & Tricks

Gejala nyeri & rangsang peritoneal dapat tidak jelas

pada :

Dehidrasi/Hipovolemia dan shock

Penggunaan steroid

Immunokompromized

Penggunaan antibiotika kuat

Pengguna narkotika atau psikotropika lain

Pasien sakit berat ~ ICU/ HDU


Tips & Tricks

Curiga abdomen akut pada penderita gawat di ICU/ HDU (Critically Ill)

Tidak ada kemajuan /perbaikan penyakit (failure to thrive)

Intestinal failure berlarut

Gelisah, memburuk, MODS sampai dengan MOF

Pemeriksaan imajing yang memungkinkan, DPL, DPL berulang, & lavage

Maka observasi ketat keadaan umum dari waktu ke waktu sangat penting !!!


Tips & Tricks

Source control pada pasien sakit beratdgn abdomen akut

Pilih tindakan source control paling memadai,

bersifat Life saving dan Do No More Harm

US/CT-Guided Aspiration? Peritoneal lavage?

Incisi laparotomi terbatas?

Laparotomi bertingkat dengan open abdomen?

Damage control ?


Perforasi ulkus ventrikuli dg peritonitis


Perforasi ulkus duodeni, peritonitis terbatas, KU buruk


Kesimpulan

Nyeri abdomen akut :

Berbagai penyebab (intra dan extra abdomen)

Morbiditas dan Mortalitas ditentukan oleh

kecepatan penanganan

Perlu pengetahuan yang luas, mencakup

anatomi, fisiologi, pemeriksaan fisik dasar,

dan pengalaman klinis multidisiplin


Perlu teliti, waspada, peka terhadap

perkembangan dari waktu ke waktu, mampu

menggunakan rasio setepat mungkin

Kemampuan sorang dokter dalam menegakandiagnosa kegawatan bedah mempengaruhi

reputasi dokter tersebut di masyarakat

Kesimpulan


A Good Diagnostician

is not Born,

but is Developed


R.I.P

I TOLD YOU

I WAS SICK


Terima Kasih

simpo 5 - surgical approach in abdominal pain - dr sumaryono spb

Documents

keluhan utamanyeri akut

perdarahan masif trauma

nyeri abdomen akut

15 maret 2015fk ugm

keterlambatan terapi

terapi mencegah mortalitas

ancaman nekrosis luas