Sicherheit durch Beziehung und Milieu in

der psychiatrischen Versorgung

Prof. Dr. Michael Schulz

Fachhochschule der Diakonie

Thesen

1. Beziehungsgestaltung ist Kern psychiatrischer Pflege

2. Pflegerische Beziehungsgestaltung erfolgt mit einem Ziel

3. Qualitative hochwertige Beziehungsqualität fällt nicht vom Himmel

4. Das Milieu hat maßgeblichen Einfluss auf professionelle Beziehungsgestaltung

5. Beziehungsgestaltung ist maßgeblich von impliziten und expliziten Konzepten abhängig

6. Forschung und Standardisierte Assessmentverfahren und manualisierte Interventionen können professionelle Beziehungsgestaltung positiv beeinflussen

1. BEZIEHUNGSGESTALTUNG

IST KERN PSYCHIATRISCHER

PFLEGE

- Gute therapeutische Beziehungen beeinflussen das Therapieergebnis positiv - Gute Beziehungen von Pflegenden zu Patienten sind Therapie - Professionelle erhalten zu wenig spezifisches Training und Supervision zur Entwicklung und Verstetigung kommunikativer Kompetenzen - Es gibt zu wenig Forschung, methodische Probleme aber mutmachende Ergebnisse

MI muss als Standard vorhanden sein

LI CBT gilt als größte internationale Anstrengung, um den Zugang zur Psychotherapie für psychische

Störungen zu verbessern.

störungsübergreifend als auch störungsspezifisch

Der Zugang für Menschen mit häufig auftretenden psychischen Problemen zu psychotherapeutischen Interventionen ist generell sehr begrenzt

Bennett-Levy, J., Richards, D., Farrand, P., Christensen, H., Griffiths, K., Kavanagh, D., & Klein, B. (Eds.). (2010). Oxford guide to low intensity CBT interventions. OUP Oxford.

Pflegerische Beziehung aus Sicht

der Betroffenen

„Von Pflegemitarbeitern wird mir häufig gesagt, dass die Beziehung zum Patienten, das Ringen um eine tragfähige Beziehung, den wesentlichsten Teil der Arbeit ausmacht…. Viele Psychiatrie-Erfahrene nehmen die Pflegenden anders wahr. Im Vordergrund stehen eher ihre ordnenden und kontrollierenden, weniger ihre Verhandlungs- und Unterstützungsfunktion“.

Sibylle Prins, Psychiatrie- erfahrene, Buchautorin

Pflegerische Beziehung hat Überschneidungen Beziehung anderer Berufsgruppen, hat aber auch sehr spezielle Bereiche

Sprache hilft, ist aber nicht vorauszusetzen

Beziehung erfolgt, wenn wir uns treffen (in echt oder digital)

2. PFLEGERISCHE

BEZIEHUNGSGESTALTUNG

ERFOLGT MIT EINEM ZIEL

Professionelle Beziehungsgestaltung: Welches Oberziel soll erreicht werden?

• Wohlbefinden / Symptome

• Kognition / Emotion

• Verhalten

• Physische Gesundheit

• Einfluss auf soziale Determinanten

• Ergebnisse im Hinblick auf das Erfüllen sozialer Rollen

• Gesellschaftliche Ziele

Thornicroft, G., & Slade, M. (2014). New trends in assessing the outcomes of mental health interventions. World Psychiatry, 13(2), 118-124..

Was ist das Problem?

Nutzen der psychiatrischen Angebote für die einzelnen Menschen sehr unterschiedlich!

Angebote nützlich und unterstützen

d

Angebote teilweise nützlich,

entsprechen aber nicht

gänzlich den Erwartungen

Angebote schaden, soziale

Exklusion

Slade, M. (2009). Personal recovery and mental illness: a guide for mental health professionals. Cambridge ; New York: Cambridge University Press.

Qualität und Quantität

Lancet, 2014

Aiken et al. 2014 Ergebnisse

Die Wahrscheinlichkeit 30 Tage nach KH-Aufnahme zu streben erhöht sich bei der Steigerung des Pat./Pflegepersonenverhältnis um eins um 7%

Mit jeder Steigerung des BA Qualifikationsniveau von 10%, reduziert sich das Risiko um 7%

Patienten in Kliniken, in den 60% der Pflegenden über einen BA Abschluss verfügen und 6 Pat./Pflegeperson versorgen, haben ein 30%ig geringeres Mortalitätsrisiko als Kliniken die mit 30% BA Absolventen arbeiten und 8 Patienten im Workload haben

Merkmale einer erweiterten und

vertieften Pflegepraxis

Hamric, Ann B. "A definition of advanced nursing practice." Advanced nursing practice: An integrative approach (2000): 53-73.

3. QUALITATIVE

HOCHWERTIGE

BEZIEHUNGSQUALITÄT

FÄLLT NICHT VOM HIMMEL

„The approach to keep the ward ordered and safe may include the risk of Nurses acting in a way that leaves the patient with feelings of mistrust and a sense of beeing broken down“.

Björkdahl, A., Palmstierna, T., & Hansebo, G. (2010). The bulldozer and the ballet dancer: aspects of nurses' caring approaches in acute psychiatric

intensive care. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 17(6), 510-518.

Methodik

Beobachtung dyadischer Interaktionen von 7-20 Uhr

152 Stunden, 113 Patienten, 40 Pflegende

Nachbesprechung der Interaktion

Wesentliche Erkenntnis der Studie

41,6% aller Patienten, und vornehmlich depressive Menschen hatten u berhaupt keinen individuellen Kontakt mit Pflegenden

Schon ein kurzer Krankenhausaufenthalt genügte und die Interaktionen der Patienten nahmen ab

Warum kann es schwer fallen, in

Beziehung zu treten, wenn es doch so

wichtig ist?

keine Zeit

Angst vor zu großer emotionaler Nähe

Distanzierung von den aus Ihrer Sicht stigmatisierten Patienten (Goffman, 1961)

Bernburg an der Saale

In welchen Situationen man sich auf Grund der Erkrankung missverstanden oder ausgeschlossen fühlte

Schulze, B. (2007). Stigma and mental health professionals: a review of the evidence on an intricate relationship.

Int Rev Psychiatry, 19(2), 137-155.

4. DAS MILIEU HAT

MAßGEBLICHEN EINFLUSS

AUF PROFESSIONELLE

BEZIEHUNGSGESTALTUNG

Badische Heilanstalt Illenau, 1842

https://de.wikipedia.org/wiki/Illenau#/media/File:Illenau_Gesamtansicht_Repro.jpg

Anforderungsprofil an Psychiatrisch

Pflegende

Liebe, Teilnahme, völlige Selbstverleugnung, Furchtlosigkeit, Engelsgeduld, Sanftmut, Selbstbeherrschung, Gehorsam gegen Vorgesetzte, Fleiß, Eifer, gesunden Verstand, männlich festen Charakter und Gewissenhaftigkeit. Eintrittsalter: 24 - 36 Jahre, in diesem Alter sind sie noch gelehrig und gefügig. Später werden sie eigensinnig und rechthaberisch und wollen sich selbst ein Wort erlauben. (Scholz, 1914)

Aus dem Gefängnis

Untersuchung an über 11.000 Häftlingen in Deutschland:

Gefangene, die die Beziehung der Häftlinge zum Wachpersonal als positive bezeichneten, waren deutlich seltener gewalttätigen Angriffen unter Patienten ausgesetzt.

Faktoren, die die Gewalt unter

Häftlingen beeinflussen

48 Gefängnisse in Deutschland, 11884 Gefangene

in %

Gewalterlebnisse in der Kindheit Negativ *

Erfahrung mit Drogen Negativ *

In der Vergangenheit Opfer von Gewalt Negativ *

Positive Beziehung zum Personal Positiv*

„I feel, that the staff treats me with respect“ „The relationship between staff and prisoners are good“

Bieneck S, Baier D.: Victimisation and perpetration among Prison Inmates. In: Baier, D.; Pfeiffer, C. (Ed.) Representative Studies of Victimisation. Nomos Verlag, 2016, S.185-202

Das Gezeitenmodell -

Pflegekontinuum

Direkte Pflege Übergangs- Pflege

Wachstums- Pflege

Kurzfristige, zeitlich

Begrenzte

Unterstützung

Fokus: unmittelbare

„Lösungen“ oder

Wege für den Umgang

mit Lebensproblemen

Fokus: „glatter

Übergang“

Fokus: Entwickeln

des Verständnisses

für die Quellen von

Problemen oder

deren zentrale

Einflusse

Längerfristige

oder intensivere

Unterstützung

BEZIEHUNGSGESTALTUNG

IST MAßGEBLICH VON

IMPLIZITEN UND EXPLIZITEN

KONZEPTEN ABHÄNGIG

Dorothea Buck

Dorothea Buck

„1936 machte ich mit gerade 19 Jahren die menschenverachtendste Erfahrung meines Lebens in der Psychiatrie, hinter der eine schwere Verschüttung im Zweiten Weltkrieg verblasste. Ich erlebte die Psychiatrie deshalb als so unmenschlich, weil nicht mit uns gesprochen wurde. Tiefer kann ein Mensch nicht entwertet werden, als ihn keines Gesprächs für wert oder fähig zu halten“.

Aufgabe der Pflegepersonen in der „wilden Euthanasie“

36

• Auswahl der zu Tötenden

• Gabe von Luminallösung

• Tötung durch Injektion von

Luminal, Morphin-

Skopolamin, Luft

• Hungerdiäten:

Nahrungsentzug und

systematische

Unterernährung

7

37

• Meldebogen

(Pretsch 1996, S. 39)

Dekontextualisierte Psychiatrie und die Familie in der

herrschenden Meinung der Psychiatrie im 20. Jahrhundert

1911-1945 Familie als Hort von Degeneration und Träger minderwertiger Erbanlagen - Verknüpfung von Degenerationstheorie und Vererbung („lebensunwert“)

1940-1970 Als schuldige Verursacherin der Krankheiten durch das Verhalten (double bind) - Ursachen nicht mehr in der Biologie sondern in der Erziehung - Die „schizophrenogene“ Mutter (Fromm-Reichmann) - statt Sterilisierung Sanierung: Sanierung des psychosozialen Milieus - Doublebind-Theorie (Bateson) brachte viel Leid, Genesene sollten

nicht in die Familien zurückkehren

1965-1980 Als zentrale Partnerin der Kranken, die durch die Gestaltung ihres Binnenmilieus und ihres Sozialverhaltens positiven – oder negativen Einfluss auf Verlauf und Prognose der Psychose nimmt - John Wing und George Brown: Familie bleibt der Mittelpunkt, Milieu soll positiv beeinflusst werden („Expressed Emotions“)

1980-2000 Im Zeichen der systemischen Therapie als „Bürgerkriegspartei“, die destruktiven Anteil am psychotischen Chaos hat - Interaktionsstrukturen bei Psychosen wie bei einem totalitären Staat

Ab 1990 Im Gefolge der Psychiatrie-Reform ungefragt als kostenlose Nachsorge-Institution

Personal

Recovery

Verbundenheit

Connectedness

Hoffnung und Optimismus

Hope and optimism

Identität

Identity

Bedeutung und Sinn

Meaning in Life

Empowerment

Empowerment

CHIME - „Das wichtige messbar machen, nicht das

messbare wichtig machen“

Leamy, M., Bird, V., Le Boutillier, C., Williams, J., & Slade, M. (2011). Conceptual framework for personal recovery in mental health: systematic review and narrative synthesis. The British Journal of Psychiatry, 199(6), 445-452.

Prof. Dr. rer. medic. Michael Schulz

WE TRANSFORM A SYSTEM BY

CHANGING THE PARADIGM WITH

WHICH SERVICES ARE

CONDUCTED

Marriane Farkas

Recoveryorientierte Beziehungsgestaltung berücksichtigt folgende Faktoren

Vier Schlüsselelemente:

• Personenorientiert (individuelle Person mit Stärken, Talenten und Grenzen, nicht als „Fall“, Überwindung von „us and them“)

• Einbezug von Betroffenen (Peer-Support, partnerschaftliche Arbeitsbeziehung, Mitbestimmung in allen Bereichen, Anstellungen von Betroffenen)

• Selbstbestimmung / Wahlfreiheit (u.a. Wohnsituation, Wahl der Therapien, Kontakt zu Einrichtungen)

• Wachstumpotential (Potential der Genesung, Hoffnung, Veränderung, Recovery als Prozess)

Farkas, M., et al., Implementing Recovery Oriented Evidence Based Programs: Identifying the Critical Dimensions. Community Mental Health Journal, 2005. 41(2): p. 18.

6. FORSCHUNG, STANDARDISIERTE

ASSESSMENTVERFAHREN UND MANUALISIERTE

INTERVENTIONEN KÖNNEN PROFESSIONELLE

BEZIEHUNGSGESTALTUNG POSITIV BEEINFLUSSEN

Leitprinzipien für gute Beziehung

und Kommunikation

Gute Kommunikation

Auf die Sorgen und Ängste der Patienten

eingehen

Wertschätzung und Echtheit in der Kommunikation

Einbeziehung in die Entscheidungsfindung

Positive Ausstrahlung und persönliche Wertschätzung

Verwendung eines psychologischer

Modelle und Ansätze

Priebe, S., Dimic, S., Wildgrube, C., Jankovic, J., Cushing, A., & McCabe, R. (2011). Good communication in psychiatry–a conceptual review. European Psychiatry, 26(7), 403-407.

Pro

zess F

äh

igkeite

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Evidence based - wissenschaftliches Fundament In

terp

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igkeit

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Einbeziehung der Patienten & Widerstand gering halten Austausch von Informationen & Diskrepanzen herausarbeiten

Assessment

Das Konzept der Adherence

Therapie

Problem- lösung Rückblick

Ambivalenz Heraus- und bearbeiten

Annahmen + Einstellungen besprechen

Nach vorne blicken

Drei Monate nach Entlassung: - Drop Out Rate 10% - Interventionsgruppe mit besserem

psychopathologischem Befund - Therapeutisches Drug Monitoring: keine

Verbesserung in der Interventionsgruppe

Schulz, M., Gray, R., Spiekermann, A., Abderhalden, C., Behrens, J., & Driessen, M. (2013). Adherence therapy following an acute episode of schizophrenia: a multi-centre randomised controlled trial. Schizophrenia research, 146(1), 59-63.

Adherence Therapeut zu Nähe

und Distanz

„In der Umsetzung war für mich die größte Überraschung, wie nah man so am Patienten sein kann. Hier in der Forensik ist es ja üblich, eher Distanz zu wahren. Ich empfand mich da sehr nah am Patienten, konnte vieles nachvollziehen, was er so gedacht hat und wieso er was getan hat.“ (C. 1:47)

Beziehung führt zu Empowerment

und Wachstum

„Im Rahmen der Adherence Therapie habe ich den Patienten ganz anders kennengelernt - lernfähig kennengelernt. Mir wurde auch von anderen Teammitgliedern, z.B. auch vom Arzt, rückgemeldet, dass der Patient erwachsender geworden ist. Er geht in Gespräche rein und weiß dann genau, was er will. Ich habe ihn von Anfang an ehrlich und offen erlebt. [...] Ich habe ein komplett anderes Bild von diesem Menschen bekommen, aber ich glaube, er hat sich auch verändert [...]. (C: 15)

„People (Patients) do not care about how much you know until they know how much you care.“

Theodore Roosevelt

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit