Shock séptico por Pasteurella multocida

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Rev Clin Esp. 2009;209(6):316-3180014-2565/$ - see front matter 2008 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservadoswww.elsevier.es/rceRevista ClnicaEspaolaRevista Clnica EspaolaPublicacin Oficial de la Sociedad Espaola de Medicina InternaORIGINALES265 Factores diferenciales de etiologatumoral de la anemia ferropnicade probable origen digestivo J.J. Napal, J.L. Hernndez, J. Alonso y E. Casuso270 Intervenciones farmacoteraputicasrealizadas mediante un programade prescripcin electrnica en unaunidad de medicina interna M.E. Durn Garca, C. Prez Sanz, A.B. Jimnez Muoz, A. Gimnez Manzorro, A. Muio Miguez, L.A. lvarez-Sala Walter y M. Sanjurjo SezDOCUMENTO DE CONSENSO279 Gua Europea de PrevencinCardiovascular en la Prctica Clnica.Adaptacin Espaola del ComitEspaol Interdisciplinario parala Prevencin Cardiovascular(CEIPC) 2008 J.M. Lobos, M.. Royo-Bordonada, C. Brotons, L. lvarez-Sala, P. Armario, A. Maiques, D. Mauricio, S. Sans, F. Villar, . Lizcano, A. Gil-Nez, F. de lvaro, P. Conthe, E. Luengo, A. del Ro, O. Rico, A. de Santiago, M.A. Vargas, M. Martnez y V. LizarbeIncluida en Medline/Index Medicus, Science Citation Index Expanded, Journal Citation Reports y Embase/Excerpta Medicawww.elsevier.es/rceVolumen 209Nmero 6Junio 2009NOTA CLNICA300 Variante linfoide del sndromehipereosinfilo A. Roldn Montaud, M.J. Citores Snchez, I. Perales Fraile, V. Masip Marz, C. Bellas Menndez y J.A. Vargas NezMEDICINA EN IMGENES309 Lesiones hepticas mltiples sugestivasde metastsicas en un paciente concncer colorrectal311 Mujer anticoagulada con fenmenosisqumico-trombticos en miembrosinferiores313 Focalidad neurolgica en una pacientecon lupus eritematoso sistmicoCARTAS AL DIRECTOR316 Shock sptico por Pasteurella multocida317 Diferencias en el pronstico de lospacientes mdicos y quirrgicos querequirieron ventilacin mecnica enuna Unidad de Cuidados IntensivosISSN: 0014-2565CARTAS AL DIRECTORShock sptico por Pasteurella multocidaSr. Director:Pasteurella multocida es un cocobacilo gramnegativo que forma parte de la ora habitual del tracto respiratorio su-perior de diferentes animales tanto domsticos como salva-jes. La mayor parte de las infecciones en seres humanos se transmiten a partir de gatos y perros sin que se haya descri-to la transmisin hombre-hombre. El espectro clnico es muy variado siendo lo ms frecuente las infecciones cut-neas. En general, no suelen producir cuadros severos. Pre-sentamos el caso de un shock sptico secundario a bacterie-mia por Pasteurella multocida.Se trata de una mujer de 83 aos con antecedentes de hipertensin arterial, osteoporosis e insuciencia venosa crnica. No reere otros antecedentes de inters ni pre-senta datos sugestivos de inmunosupresin. Convive con un gato que le produce frecuentes araazos en miembros inferiores (MMII). Acudi a Urgencias por un cuadro de e-bre alta junto con tiritona y escalofros de 12 horas de evolucin. No refera clnica sugestiva de foco infeccioso. La exploracin fsica mostr una presin arterial (PA) de 140/60 y temperatura 40C. A nivel de MMII presentaba erosiones mltiples secundarias a araazos as como una pequea zona eritematosa a nivel pretibial izquierdo. El resto de la exploracin fsica fue normal. En la analtica presentaba hemograma: leucocitos 9.220/mcl con 92% de neutrlos y 5% de linfocitos, Hb 13,3 g/dl, plaquetas 154.000/mcl. Coagulacin: INR 0,94, TTPA 24 sg, bioqumi-ca: GOT 60 U/l, GPT 52 U/l, GGT 112 U/l, FA 75 U/l, bili-rrubina total 2,2 mg/dl siendo el resto de los parmetros habituales normales. La analtica de orina era normal. Se realiz radiografa (Rx) de trax que no mostr datos pa-tolgicos de inters as como ecografa abdominal infor-mada como vescula con litiasis biliar sin otras alteracio-nes. El urocultivo fue negativo y en dos hemocultivos se aisl Pasteurella multocida sensible a penicilina, cefotaxi-ma, amoxicilina-clavulnico y resistente a clindamicina, eritromicina y gentamicina. La paciente present a las po-cas horas de su llegada a Urgencias un cuadro de deterioro clnico con hipotensin severa (PA: 70/45) que precis tra-tamiento con aporte de volumen y frmacos vasoactivos con progresiva mejora siendo catalogada de shock spti-co. Inicialmente recibi antibioterapia con imipenem y posteriormente amoxicilina-clavulnico quedando afebril en 48 horas y recuperando la situacin basal.Aunque las infecciones por Pasteurella multocida son ra-ras, en los ltimos aos se han publicado casos aislados y algunas series1-,3. Lo ms frecuente son las infecciones de tejidos blandos aunque tambin se han descrito artritis, os-teomielitis, infecciones de vas respiratorias as como casos graves como meningitis, endocarditis e infecciones intra-abdominales. Recientemente se ha publicado un caso de bac-teriemia secundaria a celulitis4. La bacteriemia se ha descri-to en entre un 25-50% de las infecciones locales5, pero es raro que se produzcan episodios de shock sptico habiendo pocos casos publicados6. La infeccin por Pasteurella multocida es ms frecuente en pacientes con enfermedades crnicas sub-yacentes (en especial hepticas), pero cada vez se describen ms casos en personas previamente sanas, probablemente en relacin con el aumento del nmero de mascotas domsti-cas. La evolucin suele ser favorable con tratamiento anti-bitico siendo las penicilinas y derivados el tratamiento de eleccin reservando las quinolonas, cefalosporinas de terce-ra generacin y tetraciclinas para casos resistentes.Queremos concluir, por tanto, que ante un cuadro de shock sptico de origen desconocido en pacientes que ten-gan contacto con animales de compaa debe tenerse pre-sente la infeccin por Pasteurella multocida, ya que no siempre se trata de una infeccin leve.Bibliografa1. Weber DJ, Wolfson JS, Swartz MN, Hooper DC. Pasteurella mul-tocida infections: Report of 34 cases and review of the literatu-re. Medicine (Baltimore). 1984;63:132-54.2. Flix M, Talln P, Salavert M, Navarro V, Bretn JR, Prez-Bells C. Bacteriemia por Pasteurella spp: una entidad infrecuente du-rante los ltimos 8 aos en nuestro centro. Enferm Infecc Micro-biol Clin. 2003;21:334-9.3. Kimura R, Hayashi Y, Takeuchi T, Shimizu M, Iwata M, Tanahashi J, et al. Pasteurella multocida septicemia caused by close con-tact with a domestic cat: case report and literature review. J Infect Chemother. 2004;10:250-2.4. Torres Sopena L, Vela Moreno J, Navarro Pardos C, Sahagn Pa-reja J, Burillo Fuertes P. Celulitis en una mujer de 88 aos. Rev Clin Esp. 2008;208:255-6.5. Raf F, Barrier J, Baron D, Drugeon HB, Nicolas F, Courtieu AL. Pasteurella multocida bacteriemia: Report of thirteen cases over twelve years and review of the literature. Scan J Infect Dis. 1987;19:385-93.6. Ruiz-Irastorza G, Garea C, Alonso JJ, Hernndez JL, Aguirrebengoa K. Septic shock due to Pasteurella multocida subspecies multocida in a previously healthy woman. Clin Infect Dis. 1995;21:232-4.Cartas al Director 317G. Glvez Hernndeza, J. Lucas Prez-Romeroa, M.R. Pastor Juanb, M.J. Rodrguez Martna, V. Martnez Daza, P. Garca Masa, J. Llabrs Daza, V. Mart Solera y A. Fernndez FnezaaServicio de Medicina Interna. Hospital General de Almansa. Albacete. Espaa. bServicio de Radiodiagnstico del CHUA. Albacete. Espaa.Diferencias en el pronstico de los pacientes mdicos y quirrgicos que requirieron ventilacin mecnica en una Unidad de Cuidados IntensivosSr. Director:La insuciencia respiratoria aguda que requiere de ventila-cin mecnica ocurre en ms del 30% de los ingresos en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)1, y la mortalidad en este tipo de pacientes ha ido disminuyendo en los ltimos aos2, donde la estancia en la UCI y el diagnstico, junto con la edad pueden inuir en el pronstico3. Se ha evaluado el pronstico de estos pacientes que han requerido la ven-tilacin mecnica por patologas especcas como la enfer-medad pulmonar obstructiva crnica4 o la neumona comu-nitaria5, pero son escasos los estudios que analicen las diferencias en el pronstico de los pacientes mdicos y qui-rrgicos.El objetivo de nuestro estudio era conocer las caracters-ticas y las diferencias en el pronstico de los pacientes m-dicos y quirrgicos que requirieron ventilacin mecnica en nuestra UCI.Para ello, llevamos a cabo un estudio descriptivo retros-pectivo en una UCI polivalente de un hospital terciario, du-rante un perodo de 14 aos. Se analizaron variables epide-miolgicas de los pacientes mdicos y quirrgicos que ingresaron durante este perodo de tiempo y que recibieron ventilacin mecnica, tales como la edad, el sexo, la estan-cia media, la mortalidad, APACHE II al ingreso, das de ven-tilacin mecnica y la necesidad de depuracin extrarrenal. Se excluyeron los pacientes coronarios y traumatolgicos. Se compararon los dos grupos utilizando el test de Chi cua-drado para variables cualitativas y la prueba de Fisher para muestras independientes.Durante el perodo de estudio ingresaron 8.144 pacien-tes, de los cuales recibieron ventilacin mecnica 2.603 pacientes (31,9%). El 45,2% (1.178) de los pacientes mdi-cos y el 21,9% (571) de los quirrgicos que ingresaron en dicho perodo precisaron ventilacin mecnica. Cuando analizamos las diferencias entre los dos grupos no encontra-mos diferencias signicativas en cuanto a la edad o el sexo, pero s que los pacientes mdicos eran ms graves que los quirrgicos, segn el ndice pronstico APACHE II al ingreso, lo que conllevaba una mayor estancia media, ms das de ventilacin mecnica, mayor nmero de tratamientos de depuracin extrarrenal y por todo ello una diferencia esta-dsticamente signicativa en la mortalidad, el 45,7% de los mdicos frente al 28,19% de los quirrgicos, con una p < 0,001 (tabla 1). En conclusin, la ventilacin mecnica es un procedi-miento invasivo muy comn en la UCI, y se asocia con una alta mortalidad, encontrando que los pacientes mdicos que precisaron ventilacin mecnica tenan una mayor mor-talidad que los quirrgicos. Estos hallazgos son concordan-tes con los de otros estudios como el de Esteban et al1, que encontraron que el nico factor independientemente aso-ciado con una mayor supervivencia en los pacientes con ventilacin mecnica era el paciente postoperado. Tambin el estudio de Kollef et al6 encontr que la ventilacin mec-nica en el paciente postquirrgico se asociaba con una dis-minucin de la mortalidad en el anlisis univariado, aunque no as en el multivariado.Tabla 1 Caractersticas de los pacientes mdicos y quirrgicos que recibieron ventilacin mecnica Mdicos Quirrgicos p n = 2.463 n = 1.702 Pacientes con VM 1.178 (45,25%) 571 (21,93%) < 0,001Edad media 52,09 17,45 53,73 17,32 No signicativoSexo (varones) 769 (65,28%) 377 (66,02%) No signicativoEstancia media 9,54 12,11 7,68 10,87 < 0,01APACHE II 19,61 7,86 15,21 7,88 < 0,001Das de VM 7,49 9,07 5,82 8,04 < 0,001Pacientes con depuracin extrarrenal 114 (9,67%) 53 (9,28%) < 0,001Mortalidad 539 (45,75%) 161 (28,19%) < 0,001VM: ventilacin mecnica.