Shock séptico por Mycobacterium tuberculosis

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236 Med Intensiva. 2006;30(5):236-9Shock sptico por Mycobacterium tuberculosisSr. Director:La incidencia de tuberculosis (TBC) ha aumenta-do en los ltimos aos dada la elevada prevalenciade individuos inmunodeprimidos1. Habitualmentese manifiesta con clnica pulmonar larvada y pro-gresiva, aunque en ocasiones tiene una evolucinfulminante, siendo poco frecuente en pacientes ne-gativos para el virus de la inmunodeficiencia huma-na (VIH).Presentamos el caso de un paciente de 72 aoscon antecedentes de neumona en su juventud y dia-betes mellitus que ingresa en el hospital por astenia,anorexia, disfagia para slidos, estreimiento, tos yprdida de peso de 5 kg en los tres meses previos. Ala exploracin clnica presentaba fiebre y adenopataslaterocervicales, supraclaviculares, axilares e ingui-nales. En la radiografa de trax se apreciaba infil-trado pulmonar intersticial bilateral y fibrosis en l-bulos superiores, y en la tomografa computarizada(TC) torcica un ndulo suprahioideo, adenopatascarotdeas, sublinguales, mandibulares y axilares,ndulos pulmonares perifricos, infiltracin mesen-trica en fosa ilaca derecha y adenopatas retroperi-toneales. Se diagnostic TBC ante la positividad dela baciloscopia y del cultivo de una muestra de ade-nopatas laterocervicales obtenida por puncin-aspi-racin con aguja fina (PAAF), y se inici tratamien-to con isoniacida, rifampicina y pirazinamida. Elpaciente requiri ingreso en la Unidad de CuidadosIntensivos (UCI) por inestabilidad hemodinmica, ypresentaba una radiografa de trax similar a la delingreso en el hospital (fig. 1). Se realizaron las si-guientes pruebas complementarias: gastroscopia conhallazgo de una lcera en cuerpo gstrico por gastri-tis granulomatosa gigantocelular, estudio de inmuni-dad humoral y celular que result normal, serologaVIH negativa, biopsia de adenopata cervical con re-sultado de inflamacin granulomatosa necrotizante po-sitiva para bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR),hemocultivos negativos y cultivos de ganglio linfti-co y lavado broncoalveolar positivos para Mycobac-terium tuberculosis sensible a isoniacida, rifampici-na, estreptomicina y etambutol. El paciente fallecien UCI al sexto da del ingreso por shock refractarioy disfuncin multiorgnica. La autopsia clnica re-vel bronconeumona lobar superior bilateral, pleu-ritis reactiva, iletis granulomatosa y peritonitis cr-nica activa por TBC.La TBC es una causa rara de shock sptico y dis-funcin multiorgnica, excepcional fuera de la in-feccin por VIH o estados de inmunodepresin2-4. Elshock sptico por Mycobacterium tuberculosis enausencia de infeccin por VIH suele aparecer en va-rones jvenes alcohlicos que presentan sndromeconstitucional, fiebre elevada, infiltrado intersticialo micronodulillar bilateral en los que se asla Myco-bacterium tuberculosis en esputo, broncoaspirado olavado broncoalveolar y raramente en sangre, y evo-lucionan a shock sptico con sndrome de disfuncinmultiorgnica (SDMO), distrs respiratorio y xi-tus3,4.Mycobacterium tuberculosis se asla slo en el14% de los hemocultivos5. Nuestro caso presentabainfeccin generalizada por Mycobacterium tubercu-losis (linfadenitis, neumona, peritonitis e iletis gra-nulomatosa) a pesar del tratamiento antituberculosoadecuado. Como factores predisponentes presentabadiabetes mellitus y neumona en la juventud, queprobablemente se trataba de enfermedad tuberculosacon bacilos persistentes susceptibles de reactivacin. La mayora de adenitis tuberculosas son manifes-tacin postprimaria de una infeccin tuberculosa,por diseminacin linftica o hematgena, de iniciohabitualmente cervical y clnica anodina, y en oca-siones con afectacin ganglionar generalizada y fie-bre, indicando una forma ms grave de TBC. LaTBC intestinal puede producirse en los casos de TBCpulmonar por eliminacin de abundantes bacilos, yse localiza preferentemente en leon terminal coexis-tiendo a veces con TBC peritoneal, actualmente in-frecuente1.El shock sptico con disfuncin multiorgnicacomo complicacin de la TBC resulta excepcionalen ausencia de infeccin por VIH, aunque dada lacreciente incidencia de TBC debe ser consideradaCartas al DirectorFigura 1. Radiografa de trax al ingreso en UCI. Discreto infil-trado intestinal bilateral con ndulos perifricos de pequeo ta-mao y fibrosis residual en lbulos superiores.CARTAS AL DIRECTORcomo causa de sepsis aun en pacientes inmunocom-petentes.R. BUSTAMANTEa, B. OBN AZUARAa,E. BUSTAMANTEb Y B. VILLANUEVAaaServicio de Medicina Intensiva. Hospital ClnicoUniversitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espaa.bServicio de Urgencias. Hospital Miguel Servet.Zaragoza. Espaa.BIBLIOGRAFA1. Haas DW, Des Prez RM. Mycobacterium tuberculosis. En:Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editores. Principles and practi-ce of infectious diseases. 4th ed. Vol 2. New York: Churchill Li-vingstone; 1995. p. 2213-42.2. Pne F, Papo T, Brudy-Gulphe L, Cariou A, Piette JC, Vin-sonneau C. Septic shock and thrombotic microangiopathy due toMycobacterium tuberculosis in a nonimmunocompromised pa-tient. Arch Intern Med. 2001;161:1347-8.3. Angoulvant D, Mohammedi I, Duperret S, Bouletreau P.Septic shock caused by Mycobacterium tuberculosis in a non-HIV patient. Intensive Care Med. 1999;25:238.4. Michel P, Barbier C, Loubiere Y, Haygon JH, Ricme JL.Three cases of septic shock due to tuberculosis without HIV pat-hology. Intensive Care Med. 2002;28:1827-8.5. Bouza E, Daz-Lpez MD, Moreno S. Bacteriemia por My-cobacterium tuberculosis en pacientes con y sin infeccin VIH.Arch Intern Med. 1993;153:496-500.Sndrome coronario agudo en paciente conorigen anmalo de la arteria coronaria izquierda Sr. Director:Las anomalas en el origen de las arterias corona-rias son infrecuentes; pueden cursar asintomticas opresentar arritmias, isquemia y muerte sbita1. Presentamos una inusual variante anatmica2, elorigen anmalo de la arteria coronaria izquierda(ACI) en el seno coronario derecho, con trayecto ini-cial intraarterial en la pared artica y posterior cursointerarterial entre arteria aorta y pulmonar.Se trata de una mujer de 15 aos de edad con an-tecedentes de episodios sincopales relacionados conel esfuerzo. Tras correr unos metros sufre cuadro sin-copal. Acude a urgencias con dolor torcico, inesta-bilidad hemodinmica y disnea con saturacin deoxgeno del 86%, la auscultacin pulmonar revelacrepitantes bilaterales. El electrocardiograma muestra lesin subepicrdi-ca en cara anterolateral con descenso del segmentoST en cara inferior. La radiografa de trax es com-patible con edema agudo de pulmn. Enzimas card-acas: troponina I: 0,40 ng/ml, CK-Mb masa: 8,6ng/ml, mioglobina: 10.100 ng/ml.Ingresa en la Unidad Coronaria inicindose trata-miento con oxgeno, inotrpicos (dobutamina y do-pamina), solinitrina y furosemida, persistiendo la si-tuacin de insuficiencia cardaca. La ecocardiografa muestra hipocontractilidadglobal del ventrculo izquierdo. Se coloca catter deSwanz-Ganz: presin capilar pulmonar 16 mmHg.En el control enzimtico dos horas despus se ob-jetiva: troponina I: 33,85 ng/ml, CK-Mb masa 286ng/ml, mioglobina > 4.000 ng/ml, CPK 4.566 ng/ml.Se decide realizar coronariografa, objetivndoseel origen anmalo de la ACI en el seno coronarioderecho (fig. 1) con trayecto intraarterial.La paciente es intervenida quirrgicamente (fig. 2), vi-sualizndose el trayecto de la ACI entre la aorta y la ar-teria pulmonar. Se realiza transeccin del tronco de laACI con un nuevo ostium en el seno coronario izquierdoy anastomosis del tronco de la ACI. Tras un postopera-torio sin complicaciones es dada de alta a su domicilio.La incidencia de anomalas congnitas de las ar-terias coronarias vara segn las distintas series del0,3% hasta el 1,3%1,3.Figura 1. Coronariografa. Origen y trayecto anmalo de la co-ronaria izquierda (flecha negra).Figura 2. Observamos origen y trayecto inicial de la arteria co-ronaria izquierda (flecha negra). A Ao: arteria aorta.Med Intensiva. 2006;30(5):236-9 237