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INTRODUCCIÓN

El Streptococcus pyogenes, coco gram positivo, es conside-rado uno de los patógenos bacterianos más importanteen humanos.

A finales del siglo XIX, Billroth, demostró la presen-cia de los estreptococos en los pacientes con erisipelas einfecciones de herida y, posteriormente, Pasteur lo iden-tificó en la sangre de un paciente con sepsis puerperal.

Son el estado inmunitario del huésped y las caracte-rísticas del microorganismo los factores que marcan ladiferente invasividad y agresividad entre las cepas saprofi-tas y las cepas patógenas. De los numerosos constituyen-tes somáticos y productos extracelulares del estreptococogrupo A, es la proteína M el principal factor somático devirulencia del Streptococcus pyogenes. Las cepas ricas enesta proteína se consideran resistentes a la fagocitosis porpolimorfonucleares, lo que les confiere la cualidad demultiplicarse rápidamente en sangre fresca, e iniciarenfermedad. Las cepas que no expresan proteína M sonavirulentas. Para realizar los serodiagnósticos de infec-ción del Streptococcus pyogenes, se han utilizado cincoproductos extracelulares: ASO, B anti-DNasa, antihia-

luronidasa, antinicotinamida adenina dinucleotidasa yantiestreptokinasa.

El shock tóxico estreptocócico consiste en un cuadrograve con toxicidad sistémica, shock séptico, eritemamacular y fallo multiorgánico, con elevada mortalidad.

En las últimas dos décadas se ha detectado unaumento de la incidencia de las infecciones invasivas. Lainfección se relaciona con mayor mortalidad en lospacientes adictos a drogas vía parenteral, afectos depatologías crónicas e inmunodeprimidos y formas invasi-vas.

Presentamos el caso de un shock séptico estreptocó-cico en un varón joven, sin comorbilidad conocida, quese presentó con una lesión cutánea aislada.

CASO CLÍNICO

Varón de 35 años de edad y sin antecedentes de interés.Ganadero de profesión. El enfermo desarrolló un procesofebril con aparición de una escara necrótica en el dorsodel pie izquierdo. Acudió a un hospital comarcal porpersistencia del cuadro y deterioro general. Tras unaprimera valoración se constató hipotensión arterial yvalores anormales en las determinaciones bioquímicas yhematológicas, motivo por el cual se decidió el traslado anuestro centro.

Ingresó en UCI sin alteración del nivel de conciencia,sin compromiso respiratorio, hipotenso (85/50) y taquicár-dico (115). La puntuación en los scores de gravedad a suingreso fue de 16 en el Apache II y 13 en la escala SOFA.

Shock séptico estreptocócicoasociado a lesión cutánea aislada

Borja Suberviola Cañas, Alejandro González-Castro, Eduardo Miñambres

Departamento de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Marquésde Valdecilla, Santander, España.

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Destacó la existencia de una lesión cutánea sobreelevada deaspecto negruzco en tobillo izquierdo con linfangitis asocia-da hasta raíz del miembro (Figura 1). Se inició terapiaantibiótica de forma empírica con meropenem (1 gr. cada 8horas, endovenoso) y posteriormente se obtuvieron hemo-cultivos y muestras de la lesión cutánea para cultivo (Figura2). Tras realizar aporte con cristaloides (aprox. 2.000 cc) yno conseguir mejora hemodinámica se procedió a monitori-zación hemodinámica mediante sistema PICCO (técnica demonitorización hemodinámica que combina termodilucióntranspulmonar y el análisis del contorno del pulso arterial),objetivándose patrón compatible con sepsis (Tabla 1). Fuenecesaria la utilización de noradrenalina a dosis de 0,25mcg/Kg/min para su estabilización.

Debido al desarrollo de fracaso renal agudo (anúrico)se realizó hemodiafiltración veno-venosa continua. Seobservó elevación de las cifras séricas de transaminasashepáticas y bilirrubina.

La evolución fue favorable, y fue posible la retirada delas drogas vasoactivas transcurridas 72 horas de su ingreso enUCI. Se produjo normalización de los parámetros defunción renal y hepática, y recuperación de la diuresisespontánea con retirada de la hemodiafiltración al 5º día.Los estudios microbiológicos aislaron Streptococcus pyogenessensible a penicilina tanto en sangre como en las muestrascutáneas. Se sustituyó el carbapenem por penicilina sinincidencias. Fue dado de alta al séptimo día de ingreso.

DISCUSIÓN

El S pyogenes es responsable de un amplio abanico deinfecciones. En los últimos años ha habido un incremen-to en el número de casos de shock tóxico producido por

S pyogenes en Estados Unidos y Europa. Este síndrome serelaciona habitualmente con una infección de tejidosblandos, presentando el 70% de los pacientes una fascitisnecrotizante. En el 60% de los pacientes se observa unapuerta de entrada a nivel de piel o mucosas y en el restoes posible que se deba a una infección profunda o trasuna bacteriemia originada en la faringe.

La patogénesis del estreptococo invasivo está dadapor la interacción entre los factores de virulencia y losmecanismos de defensa del huésped. El curso de lasinfecciones es rápido y fatal.

Entre los factores de virulencia las exotoxinas tomanun papel muy importante y entre ellas se puede citar: 1.La exotoxina A, que induce la síntesis del factor denecrosis tumoral-A (mediador de la fiebre, shock y lalesión tisular). También induce la síntesis del factor denecrosis tumoral-B, interleukina 1ß e interleukina 6. 2.La estreptolisina O, que es un potente inductor del factorde necrosis tumoral (A) y de la IL-1. 3. La exotoxina B, lacual es un precursor proteico que tiene la capacidad deactivar la pre-IL-1 ß para liberar la IL-1.

Del mismo modo estudios epidemiológicos hanrelacionado el síndrome de shock tóxico estreptocócicocon cepas del serotipo M1 y 3, estas cepas produciríanexotoxinas, entre las que destacan la speA, speB y speC yhemolisinas, estreptolisinas O y S, hialorunidasa, ADNa-sa y estreptocinasa. La toxina speA es producida por 85%de los estreptococos del grupo A aislados en el síndromedel shock tóxico. Existen evidencias que las manifestacio-nes del síndrome del shock tóxico estreptocócico sondebidas a superantígenos. La speA produce una estimula-ción masiva y no específica de la proliferación de célulasT. La activación de un gran número de clonas delinfocitos T hace liberar de forma masiva citoquinas:

Figura 2. Progresión de la lesión cutánea.Figura 1. Lesión cutánea aislada en tobillo izquierdosin mediar traumatismo.

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TNF, IL-1, IL2, e INF-gamma. Las citoquinas de formadirecta o indirectamente a través de la inducción de unasegunda oleada de mediadores y sustancias proinflamato-rias conducen al síndrome de respuesta inflamatoriasistémica y al fallo multiorgánico.

El diagnóstico de shock tóxico estreptocócico se basaen criterios clínicos y analíticos. Clínicamente se podríadividir el espectro clínico en tres etapas: La fase inicial,inespecífica, consiste en mal estado general, mialgia,escalofríos, fiebre, vómito y diarrea. Tras esta fase se pasaa una segunda fase de taquicardia, fiebre, taquipnea ydolor en la zona de infección. En la fase 3 persiste lafiebre y se desarrollan signos de shock y afectación deórganos. El aislamiento de S pyogenes se realiza parainstaurar un tratamiento que evite el riesgo de apariciónde secuelas, especialmente de las no supuradas.

Analíticamente es frecuente cifras de leucocitos entre12.000 y 20.000/ml, y 75% a 90% de neutrófilos,muchos de ellos formas jóvenes. Trombocitopenia, aci-dosis metabólica, hemoglobinuria, hipoalbuminuria, hi-pocalcemia. La velocidad de sedimentación globularsuele ser >50 mm/h en la infección aguda.

En el apartado microbiológico los serotipos másaislados son los M1, M3 y M12 del Streptococo grupo Aque tiene exotoxinas pirogénicas A, B y C.

La presencia de estreptococos en muestras tomadas dela zona infectada se puede demostrar mediante incubacióndurante una noche en placa de agar sangre de carnero o,para los gérmenes del grupo A, por tinción inmediata conanticuerpos fluorescentes. El método de anticuerpos fluo-rescentes evita la necesidad de pruebas serológicas paradiferenciar entre estreptococos del grupo A y otros estrep-tococos b-hemolíticos, pero son frecuentes las falsas reac-ciones positivas con otros estafilococos hemolíticos.

Se pueden obtener pruebas indirectas de infección,demostrando anticuerpos contra los estreptococos en elsuero durante la convalecencia, mostrando cambios de la

titulación de forma seriada, pudiendo obtener las mues-tras con un intervalo de tiempo de 2 semanas a 2 meses.El título de antiestreptolisina O (ASLO) sólo aumenta enel 75% a 80% de las infecciones.

El antibiótico de elección en las infecciones por Spyogenes es la penicilina. No obstante existe evidencia dela gran eficacia de la clindamicina en las infeccionesexperimentales del estreptococo pyogenes. En primer lugar,su eficacia no es afectada por el tamaño del inóculo en lafase de crecimiento. Por otra parte, la clindamicina es uninhibidor potente de la síntesis de la toxina bacteriana.También facilita la fagocitosis del estreptococo pyogenes alinhibir la síntesis de la proteína M. Por último, laclindamicina tiene un efecto posantibiótico más largoque los ß-lactámicos.

La eficacia de la clindamicina también podría estarrelacionada con su habilidad de modular la respuestainmune al suprimir el LPS que induce la síntesis de TNF.

Los macrólidos son una alternativa en el caso depacientes alérgicos a los betalactámicos. En los últimosaños se ha referido una disminución de la sensibilidad alos macrólidos en cepas de S pyogenes. Su eficacia clínicase basa en la excelente sensibilidad que presentan a esteantibiótico todas las cepas. Pese a que en los últimos 60años se han usado, en todo el mundo, grandes cantidadesde penicilina y de otros antibióticos ß-lactámicos, no seha constatado la aparición de cepas resistentes o consensibilidad disminuida a ese antibiótico.

Aunque la selección antibiótica es extremadamenteimportante, el desbridamiento y la limpieza en formaprecoz, constituyen factores decisivos en el tratamiento.Si el desbridamiento no se hace oportunamente elpaciente presenta fiebre y dolor local, rápidamente desa-rrolla un cuadro séptico con falla multiorgánica y desa-rrollo a nivel local de fascitis necrotizante y miositis. Esrecomendable una exploración quirúrgica por una inci-sión pequeña con visualización de músculo y la fascia,

TABLA 1. VALORES HEMODINÁMICOS OBTENIDOS EN LA EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL ENFERMOANTES Y DESPUÉS DE TERAPIA CON NORADRENALINA

Parámetros Valores de primera Valores tras administraciónhemodinámicos determinación de noradrenalina en pc

PVC 9 8CI 2,2 2,8ITBI 925 830ELWI 10 7

PVC: Presión venosa central; CI: Índice cardiaca; ITBI: Índice de volumen sanguíneo intratorácico; ELWI: Índice de agua pulmonarextravascular.

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obtener muestra para estudios bacteriológicos para sudiagnóstico. Se debe consultar rápidamente con loscirujanos en dichos casos, debido a que posteriormentees imposible la cirugía por el cuadro tóxico que desarrollael paciente o porque la infección se ha extendido haciaáreas vitales (cabeza, cuello, tórax, abdomen, etc.) oimposibles de desbridar.

Finalmente, estudios publicados revelan la probablecapacidad de la inmunoglobulina endovenosa en neutra-lizar la mitogenicidad bacteriana y reducir la producciónde interleuquina 6 y el factor de necrosis tumoral de loslinfocitos T. Este hecho convierte a la inmunoglobulinaendovenosa (Ig G humana poliespecífica) en una terapiaadyuvante a considerar en enfermos con enfermedadestreptocócica invasiva.

Nuestro enfermo presenta la característica especial deno conocerse antecedente predisponente a esta infección,como son la infección por varicela o gripe, el ser VIH+,portador de una cardiopatía isquémica y/o diabético.Aunque no extraordinario, también llama la atención elhecho de presentar como mecanismo epidemiológico unprobable trauma menor que ni siquiera rompió la barreracutánea.

El aislamiento del germen en sangre y lesión cutánea,y el acertado enfoque antibiótico ayudó a la favorableresolución del cuadro.

REFERENCIA

1. Dellaripa PF. Toxic shock syndrome. J Intensive Care Med 2000;15(6): 314-20.

2. Bannan J, Visvanathan K, Zabriskie JB. Structure and function ofstreptococcal and staphylococcal superantigens in septic shock.Infect Dis Clin North Am 1999; 13: 387-96.

3. Musser JM, Hauser AR, Kim MH, Schlievert PM, Nelson K, SelanderRK. Streptococcus pyogenes causing toxic shock-like syndrome

and other invasive disease: clonal diversity and pyrogenicexotoxin expression. Proc Natl Acad Sci USA 1991; 88: 2668-72.

4. Hauser AR, Stevens Dl, Kaplan El, Schlievert PM. Molecular analysisof pyrogenic exotoxins from Streptococcus pyogenes isolatesassociated with toxic shock-like syndrome. J Clin Microbiol 1991; 29.

5. Torrabadella P, Botet P, Luisa M. Infecciones invasivas porStreptococcus pyogenes. Cambios en sus características clínicas,nuevos aspectos fisiopatológicos y enfoque terapéutico actual.Enferm Infecc Microbiol Clin 1994; 12: 505-10.

6. Cone LA, Woodard DR, Schlievert PM, Tomory GS. Clinical andbacteriologic observations of a toxic shock-like syndrome due toStreptococcus pyogenes. N Engl J Med 1987; 317: 146-9.

7. Beatriu C, Sánchez A, Gómez M, Cruceyra A, Picazo JJ. Antibioticsusceptibility of group A streptococci: a 6-year follow-up study.Antimicrob Agents Chemother 1993; 37: 1717-19.

8. Miyoshi-Akiyama T, Uchiyama T. Mechanism to causestreptococcal toxic-shock syndrome. Rinsho Byori 2000; 48(7): 580-7 [Abstract].

9. Russell NE, Pachorek RE. Clindamycin in the treatment ofstreptococcal and staphylococcal toxic shock syndromes. AnnPharmacother 2000; 34(7-8): 936-9.

10. Norrby SR, Norrby-Teglund A. Infections due to group Astreptococcus: new concepts and potential treatment strategies.Ann Acad Med Singapore 1997; 26(5): 691-3.

11. Stevens DL. Invasive group A streptococcal disease. Infect AgentsDis 1996; 5(3): 157-66.

12. Darenberg J, Ihendyane N, Sjolin J, Aufwerber E, Haidl S, Follin P,Andersson J, Norrby-Teglund A; StreptIg Study Group. Intravenousimmunoglobulin G therapy in streptococcal toxic shock syndrome:a European randomized, double-blind, placebo-controlled trial.Clin Infect Dis 2003; 37(3): 333-40. Epub 2003 Jul 17.

13. Kaul R, McGeer A, Norrby-Teglund A, Kotb M, Schwartz B,O’Rourke K, Talbot J, Low DE. Intravenous immunoglobulintherapy for streptococcal toxic shock syndrome—a comparativeobservational study. The Canadian Streptococcal Study Group. ClinInfect Dis 1999; 28(4): 800-7.

14. Dennos L. Dilemas in the treatment of invasive Streptococcuspyogenes Infections. Clin Infect Dis 2003: 37; 341-3.

B Suberviola y cols

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