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Cartas científicas

Shock séptico con purpura fulminanspor Capnocytophaga canimorsus

Sr. Editor: Capnocytophagacanimorsus es un bacilo gramnegativoque forma parte de la flora comensalde la cavidad oral de perros y gatos.La infección humana se asocia amordedura, arañazo o contacto consus secreciones orales, aunque enocasiones no hay antecedentes deexposición a estos animales. La sepsisy la meningitis son las formas clínicasmás frecuentemente descritas1-4. Losprincipales factores predisponentespara la infección son la esplenectomíay el alcoholismo, pero hasta un 40% delos casos de sepsis se presentan enpacientes sin factores de riesgo1. Lamortalidad en la sepsis se sitúa entorno al 30%1.

Se aporta un caso de sepsis porC. canimorsus con purpura fulminansy necrosis periférica en extremidadesinferiores en un varón de 59 años conetilismo crónico, que ingresó en estadode shock. En los últimos días habíapresentado debilidad intensa, tos,disnea y mareos. En la exploraciónfísica se observó fiebre de 40 °C,presión arterial de 70/50 mmHg,ausencia de pulsos distales, úlcera enpierna izquierda y lesiones purpúricasen región pretibial y en los extremosdistales de los dedos de ambos pies. Enla analítica destacó una leucocitosis(18.600 leucocitos/�l) con desviación ala izquierda, plaquetopenia

(21.800 plaquetas/�l), hematocrito de27, hemoglobina de 9,6 g/dl, acidosismetabólica, creatinina de 2,4 mg/dl,bilirrubina total de 1,69 mg/dl, tiempode protrombina 2 INR, índice deprotrombina 42%, TTPA de 70,6 s,ratio de TTPA de 2,35, LDH de 987 U/ly en la tira reactiva de orina500 leucocitos/�l. En el estudiomorfológico de sangre periférica seobservó anisocitosis en serie eritroide,con tendencia a la macrocitosis yaislados esquistocitos; además, seobservaron bacilos fusiformes en elcitoplasma de los leucocitospolimorfonucleares. El pacientepresentaba anemia megaloblástica pordéficit de ácido fólico. En la ecografíaabdominal se evidenció esteatosishepática. Se realizaron hemocultivos yurocultivo y, con la sospecha de sepsisde origen urológico, se iniciótratamiento con amoxicilina-ácidoclavulánico (2 g-200 mg/6 h IV) que aldía siguiente fue sustituido porp i p e r a c i l i n a - t a z o b a c t a m(4 g-500 mg/8 h IV). El urocultivo fuenegativo. A las 72 h de la extracción delos hemocultivos se aisló en los frascosaerobios (BACTEC Plus Aerobic/F,Becton Dickinson) un bacilogramnegativo, fino, largo con los ex-tremos estrechados, que se identifi-có como C. canimorsus (tabla 1). Fuesensible in vitro a amoxicilina,piperacilina, cefotaxima, eritromicina,clindamicina, imipenem, cloranfenicol,vancomicina y ciprofloxacino, yresistente a cotrimoxazol,aminoglucósidos y colistina. A pesar dela susceptibilidad a amoxicilina-ácidoclavulánico y piperacilina-tazobactamel paciente no evolucionó bien con estosantibióticos. Al quinto día del ingreso,debido a la no mejoría del cuadroclínico y al resultado preliminar delhemocultivo, se cambió a imipenem(1 g/6 h IV) observándose una francamejoría desde ese momento ymanteniéndose el tratamiento durante10 días. En el estudio histológico de laslesiones cutáneas se observó necrosishemorrágica cutánea con trombos

intravasculares compatibles conpurpura fulminans. Desde su ingresopresentó insuficiencia renal aguda queprecisó diálisis e insuficienciarespiratoria aguda con derramepleural unilateral que requirióventilación mecánica. La evolución fuefavorable, siendo dado de alta a los51 días del ingreso.

En España, las infecciones porC. canimorsus se han descrito encontadas ocasiones5-7. En el presentecaso, tras la sospecha etiológica, seinterrogó al paciente sobre suscontactos con animales. Se supo quevivía en la calle con un perro y nopresentaba antecedentes demordeduras; la úlcera en la piernapudo ser la puerta de entrada de lainfección a partir de las secrecionesorales del perro. La higiene y lalimpieza de heridas y úlcerascutaneomucosas cuando se convive conanimales de compañía es importantepara prevenir infecciones. A diferenciadel caso de meningitis descritopreviamente en nuestro hospital7, enéste no se consiguió aislar elmicroorganismo de la cavidad oral delperro en los cultivos realizados3 meses después. La infección porC. canimorsus debe considerarse enpacientes con sepsis o meningitis enlos que los cultivos sean negativos o seaísle un bacilo gramnegativo decrecimiento lento e identificacióncompleja. La observación directa debacterias en los frotis de sangreperiférica, hecho excepcional en lamayoría de las bacteriemias perobastante frecuente en las causadas porBorrelia y Capnocytophaga1,2,8, y laanamnesis adecuada en relación con laexposición a animales facilita eldiagnóstico.

Alberto González-Garcíaa, José Javier Ferreirob,

M.ª Carmen López-Lopateguia

y Mercedes Zabartec

aServicio de Microbiología. bServicio deHematología. cServicio de Medicina

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TABLA 1. Características diferenciales de Capnocytophaga spp.

Capnocytophaga spp.(reservorio animal)

C. canimorsus C. cynodegmi

Catalasa + + –Oxidasa + + –Hidrólisis de esculina – + VariableÁcido de melobiosa – + –Ácido de sacarosa – + +Cuadro clínico Sepsis, Infección Enfermedad periodontal,

meningitis herida bacteriemia, conjuntivitis, etc.aC. ochracea, C. sputigena, C. gingivalis, C. granulosa, C. haemolytica.

Capnocytophaga spp.(reservorio humano)a

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Intensiva. Hospital Donostia. SanSebastián. España.

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