Shock séptico con purpura fulminans por Capnocytophaga canimorsus

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  • Enferm Infecc Microbiol Clin 2004;22(5):308-11 309

    Cartas cientficas

    Shock sptico con purpura fulminanspor Capnocytophaga canimorsus

    Sr. Editor: Capnocytophagacanimorsus es un bacilo gramnegativoque forma parte de la flora comensalde la cavidad oral de perros y gatos.La infeccin humana se asocia amordedura, araazo o contacto consus secreciones orales, aunque enocasiones no hay antecedentes deexposicin a estos animales. La sepsisy la meningitis son las formas clnicasms frecuentemente descritas1-4. Losprincipales factores predisponentespara la infeccin son la esplenectomay el alcoholismo, pero hasta un 40% delos casos de sepsis se presentan enpacientes sin factores de riesgo1. Lamortalidad en la sepsis se sita entorno al 30%1.

    Se aporta un caso de sepsis porC. canimorsus con purpura fulminansy necrosis perifrica en extremidadesinferiores en un varn de 59 aos conetilismo crnico, que ingres en estadode shock. En los ltimos das habapresentado debilidad intensa, tos,disnea y mareos. En la exploracinfsica se observ fiebre de 40 C,presin arterial de 70/50 mmHg,ausencia de pulsos distales, lcera enpierna izquierda y lesiones purpricasen regin pretibial y en los extremosdistales de los dedos de ambos pies. Enla analtica destac una leucocitosis(18.600 leucocitos/l) con desviacin ala izquierda, plaquetopenia

    (21.800 plaquetas/l), hematocrito de27, hemoglobina de 9,6 g/dl, acidosismetablica, creatinina de 2,4 mg/dl,bilirrubina total de 1,69 mg/dl, tiempode protrombina 2 INR, ndice deprotrombina 42%, TTPA de 70,6 s,ratio de TTPA de 2,35, LDH de 987 U/ly en la tira reactiva de orina500 leucocitos/l. En el estudiomorfolgico de sangre perifrica seobserv anisocitosis en serie eritroide,con tendencia a la macrocitosis yaislados esquistocitos; adems, seobservaron bacilos fusiformes en elcitoplasma de los leucocitospolimorfonucleares. El pacientepresentaba anemia megaloblstica pordficit de cido flico. En la ecografaabdominal se evidenci esteatosisheptica. Se realizaron hemocultivos yurocultivo y, con la sospecha de sepsisde origen urolgico, se inicitratamiento con amoxicilina-cidoclavulnico (2 g-200 mg/6 h IV) que alda siguiente fue sustituido porp i p e r a c i l i n a - t a z o b a c t a m(4 g-500 mg/8 h IV). El urocultivo fuenegativo. A las 72 h de la extraccin delos hemocultivos se aisl en los frascosaerobios (BACTEC Plus Aerobic/F,Becton Dickinson) un bacilogramnegativo, fino, largo con los ex-tremos estrechados, que se identifi-c como C. canimorsus (tabla 1). Fuesensible in vitro a amoxicilina,piperacilina, cefotaxima, eritromicina,clindamicina, imipenem, cloranfenicol,vancomicina y ciprofloxacino, yresistente a cotrimoxazol,aminoglucsidos y colistina. A pesar dela susceptibilidad a amoxicilina-cidoclavulnico y piperacilina-tazobactamel paciente no evolucion bien con estosantibiticos. Al quinto da del ingreso,debido a la no mejora del cuadroclnico y al resultado preliminar delhemocultivo, se cambi a imipenem(1 g/6 h IV) observndose una francamejora desde ese momento ymantenindose el tratamiento durante10 das. En el estudio histolgico de laslesiones cutneas se observ necrosishemorrgica cutnea con trombos

    intravasculares compatibles conpurpura fulminans. Desde su ingresopresent insuficiencia renal aguda queprecis dilisis e insuficienciarespiratoria aguda con derramepleural unilateral que requiriventilacin mecnica. La evolucin fuefavorable, siendo dado de alta a los51 das del ingreso.

    En Espaa, las infecciones porC. canimorsus se han descrito encontadas ocasiones5-7. En el presentecaso, tras la sospecha etiolgica, seinterrog al paciente sobre suscontactos con animales. Se supo queviva en la calle con un perro y nopresentaba antecedentes demordeduras; la lcera en la piernapudo ser la puerta de entrada de lainfeccin a partir de las secrecionesorales del perro. La higiene y lalimpieza de heridas y lcerascutaneomucosas cuando se convive conanimales de compaa es importantepara prevenir infecciones. A diferenciadel caso de meningitis descritopreviamente en nuestro hospital7, enste no se consigui aislar elmicroorganismo de la cavidad oral delperro en los cultivos realizados3 meses despus. La infeccin porC. canimorsus debe considerarse enpacientes con sepsis o meningitis enlos que los cultivos sean negativos o seasle un bacilo gramnegativo decrecimiento lento e identificacincompleja. La observacin directa debacterias en los frotis de sangreperifrica, hecho excepcional en lamayora de las bacteriemias perobastante frecuente en las causadas porBorrelia y Capnocytophaga1,2,8, y laanamnesis adecuada en relacin con laexposicin a animales facilita eldiagnstico.

    Alberto Gonzlez-Garcaa, Jos Javier Ferreirob,

    M. Carmen Lpez-Lopateguia

    y Mercedes ZabartecaServicio de Microbiologa. bServicio de

    Hematologa. cServicio de Medicina

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    TABLA 1. Caractersticas diferenciales de Capnocytophaga spp.

    Capnocytophaga spp.(reservorio animal)

    C. canimorsus C. cynodegmi

    Catalasa + + Oxidasa + + Hidrlisis de esculina + Variablecido de melobiosa + cido de sacarosa + +Cuadro clnico Sepsis, Infeccin Enfermedad periodontal,

    meningitis herida bacteriemia, conjuntivitis, etc.aC. ochracea, C. sputigena, C. gingivalis, C. granulosa, C. haemolytica.

    Capnocytophaga spp.(reservorio humano)a

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    Cartas cientficas

    Intensiva. Hospital Donostia. SanSebastin. Espaa.

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