แนวทางการรกษา severe sepsis และ

septic shock

แผนกอายรศาสตร โรงพยาบาลเลดสน กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข

แนวทางการรกษา severe sepsis และ septic shock

บทนา

Á�ºÉ°��µ����»��Septic shock เปนภµª ³ ª ·�§��ɤ�ª µ¤ ­ ε��Á¡ ¦ µ³ ¤ ° �¦ µ�µ¥­ ¼� ³ ¤ ¸

° »��·�µ¦ �r­ ¼�¥·É�Ä�æ �¡ ¥µ�µ Á ·�­ ·����Á¡ ¦ µ³ ���»��¤�¼o�nª ¥�»n¤Á­ É¥�Á¡ ·É¤�¹Ê��Á�n���¼o�nª ¥�ÉÅ�o¦ �¥µ��

£¼¤·�»o¤���nµ�Ç�����¼o�nª ¥�ɤ�invasive devices �¼o�nª ¥�ɤ ° µ¥»¥º�¥µª �¹Ê��µ�æ ��nµ�Ç���°����µ¦ �ɤ Á�ºÊ°

æ ��»n¤�ºÊ° ¥µÁ¡ ·É¤�¹Ê��µ��µ¦ Ä�o¥µ��·�ª �³��·�° °�§��·Í�ª oµ�Á�È��ε�ª �¤µ�Ã�¥�¦ µ«�µ��µ¦ �ª ��»¤�

Á®�»�É° �¦ µ�µ¥Ä�£µª ³ �Septic shock ¥���­ ¼�° ¥¼nÄ����»���¹�¤ o�³ ¤ ª ·ª ��µ�µ¦ �È�µ¤����¹É���µ¦ ¦ �¬µ

�³ �®¦ º° Ťn�¹Ê�° ¥¼n���µ¦ �É�¤Â¡ �¥r ³ ¡ ¥µ�µ �ª ¦ ¤�ª µ¤Á�oµÄจในพยาธสรรวทยาของโรค การดาเนน

æ ���Â�ª�µ��µ¦ ¦ �¬µ���°����µ¦ �¦ ³ Á¤ ·� ³ Á  oµ¦ ³ ª ���°��µ¦ ¦ �¬µ��¹É��µ�®ª �ª nµ�³�εĮo�¼o�nª ¥�

Septic shock ¤ ° �¦ �µ¦ �µ¥�É��Å�o

คาจากดความ

Systemic Inflammatory Response Syndrome ( SIRS)

Á�È�£µª ³ �É�¼o�nª ¥¤�µ¦ ° �Á­ �¡ ¦ n�¦ ³ �µ¥�ɪ Å�Ä�¦ nµ��µ¥��Ã�¥¤ ­ µÁ®�»�µ��µ¦ �·�Á�ºÊ°�®¦ º°�¤�

inflammatory stimuli ° ºÉ�ÇÁ�n�����° n°�° �Á­ ����µ¦ �µ�Á�È�¦ »�¦ ��burns  ³ ° ºÉ�Ç

ในการวนจฉยภาวะ SIRS �¼o�nª ¥�³�o°�¤ ° µ�µ¦ �µ��·�·����n°Å��Ê° ¥nµ��o° ¥�2 ขอ:

1. อณหภมกายมากกวา 38.0˚ C หรอ นอยกวา 36.0◦ C

2. อตราเตนของหวใจมากกวา 90 �¦ Ê�/ นาท

3. อตราการหายใจมากกวา 20 �¦ Ê�/นาท หรอ PaCO2 นอยกวา 32 มม.ปรอท

4. เมดเลอดขาวมากกวา 12,000 เซลล/ลบ.มม. หรอ นอยกวา 4,000 เซลล/ลบ.มม.หรอมเมด

เลอดขาวชนด band form มากกวา 10%

�µ¦ ª ·�·��¥Ã�¥Ä�o° µ�µ¦ �µ��·�·��ÊÄ�oÅ�oÁ�¡ µ³ �¼o�nª ¥�¼oÄ®�nÁ�nµ�Ê���Ťn­ µ¤µ¦ ��夵Ä�oÄ��¼o�nª ¥

เดก

Sepsis

Á�È�­ nª �®�¹É��°�£µª ³ �SIRS �º°�ε��Á�¡ µ³ Ä��»n¤�ɤ�µ¦ �·�Á�ºÊ° Á�È�­ µÁ®�»

Severe sepsis

เปนภาวะ sepsis �ɤ ° ª ¥ª ³ �nµ�Ç�ε�µ��·��¦ ��·�( organ dysfunction ) ¤ Á º°�Å�ÁÊ¥�° ª ¥ª ³

ตางๆลดลง ( hypoperfusion ) ®¦ º° ¤�ª µ¤��à ®·��Îɵ�( hypotension ) อาจพบลกษณะทางคลนกเชน

lactic acidosis �­ ­ µª ³ ° °��o° ¥��®¦ º° ¤ ¦ ³ ���ª µ¤ ¦ ¼o­ ¹��ª Á�É¥�Â���Á�È��o�

Septic shock

เปนภาวะ sepsis �É�¼o�nª ¥¥���¤�ª µ¤��à ®·��Îɵ¤ oÅ�o¦ ��µ¦ ¦ �¬µ�oª ¥­ µ¦ �Îʵ��¡ ° Á¡ ¥� oª ��

 ³ ¥�¤ ®¨ ��µ��É�n��ʪ nµ¤ Á º°�Å�ÁÊ¥�° ª ¥ª ³ �nµ�Ǩ ���( hypoperfusion ) เชน lactic acidosis

�­ ­ µª ³ ° °��o° ¥��®¦ º° ¤ ¦ ³ ���ª µ¤ ¦ ¼o­ ¹��ª Á�É¥�Âปลง �¼o�nª ¥�ÉÅ�o¦ �¥µ�¦ ³ �»o�®ª Ä� ³ ¥µ��®¨ °�

Áº°�° µ�¤�ª µ¤��Áº°�Á�È��¦ ��·��³ �ɤ¸hypoperfusion

พยาธกาเนดและพยาธสรรวทยา

Á¦ ·É¤�o��µ��µ¦ �·�Á�ºÊ° ®¦ º°�inflammatory foci Ä�¦ nµ��µ¥�¼o�nª ¥���¹É��³ ¤�µ¦ ®¨ É�­ µ¦ �endotoxin ,

exotoxin , peptidoglycans  ³ ° ºÉ�Ç��εĮo¤�µ¦ �¦ ³ �»o��host defense system �É­ ε���º°�monocyte ,

neutrophil และ endothelial cell Ä®o®¨ É��mediator �nµ�Ç��É­ ε���º°�tumor necrosis factor (TNF), IL-1

�µ��o° ¤¼Ä����»��Á�ºÉ° ª nµ�TNF, IL-1 �³ Å��¦ ³ �»o��µ¦ ­ ¦ oµ� ³ �µ¦ ®¨ É��cytokineตางๆ เชน TNF, IL-1,

IL-2  ³ ° ºÉ�Ç���¦ ³ �»o��complement pathway, coagulation system,platlet activating factors  ³ ° ºÉ�Ç�

สงผลใหม inflammatory response �ɪ ÇÅ�Ä�¦ nµ��µ¥

Systemic inflammation  ³ �ª µ¤�·��¦ ��·�ÉÁ�·��¹Ê��ʤ��n°�µ¦ �ε�µ��องเซลลตางๆ ทาให

° ª ¥ª ³ �nµ�Ç�ε®�oµ�ÉÁ­ ¥Å���­ nª ��µ¦ Á­ ºÉ° ¤®�oµ�É�°�¦ ³ ��Å®¨ Áª ¥�Áº°�Á�·��µ��ª µ¤�·��¦ ��·�Ê�Â�n

ระดบเซลล microcirculation เชน vasoconstriction, vasodilatation และ vascular leakage และ myocardial

depression สงผลโดยภาพรวมใหมความผดปรกตหรอเกดภาวะชอค

ความผดปรกตของการไหลเวยนเลอดในระดบจลภาค ในภาวะ septic shock มความสาคญคอ

¦ ��oµ��µ��°�®¨ °�Áº°�­ nª ��µ¥�Îɵ¦ nª ¤���µ¦ Ä�o�oxygen  ³ ­ µ¦ ° µ®µ¦ ° ºÉ�Ç�°�Á�¨ r �����µ¦

�ÉÁ�¨ r�nµ�ÇÄ�o° °��·Á�����Ê�­ �Á��Å�o�µ��µ¦ ¡ ��mixed venous oxygen saturation(SvO2)สงหรอ

oxygen extraction ratio �ÎɵÄ��¼o�nª ¥�µ�¦ µ¥

ในแงของ red blood cells มการศกษาพบวา red blood cells deformability จะลดลงจากภาวะ

acidosis , mediators ตางๆและจาก white cell สงผลใหเมดเลอดแดงไหลผานห¨ °�Áº°�  ° ¥¨ ε�µ��¹Ê��

อาจอดตนในหลอดเลอดฝอย หรอเกด arteriovenous shunting ��É�µ¤¤µ�º°��Á�ºÊ° Á¥ºÉ°�³ Å�o° °��·Á�� ³

สารอาหารลดลง หรออาจเกด hemolysis สวน white blood cell จะไหลเวยนใน microcirculation ของ

­ �ª r��°��ÉÅ�o¦ ��endotoxin จะไมสะดวกเพราะ cell จะเกาะตดกบ endothelium  ³ ¤�µ¦ ®¨ É��enzyme

��µ¤¤µ�º°��µ¦ ° »��Ê��°�®¨ °�Áº°  ³ �permeability �³ Á¡ ·É¤�¹Ê�

ภาวะ disseminated intravascular coagulation �¹É�Á�·��µ��µ¦ �¦ ³ �»o��coagulation cascade

สงผลโดยรวมเกดภาวะ microthombosis รวมกบการม deposition ของ fibrin ทาใหการไหลเวยนเลอดใน

microcirculation ลดลงและทาใหเกด multiorgan failure ตามมา สวนพยาธสภาพของ endothelium �Ê�

พบวา microvascular permeability Á¡ ·É¤�¹Ê�­ n��Ä®o¤�µ¦ Á­ ¥­ µ¦ �ÎʵÄ�®¨ °�Áº°� ³ �µ¦ �ª ¤�Îʵ�µ¤

อวยวะตางๆเชน ปอด Å���·ª ®�� ³ �oµ¤Á�ºÊ°�®ª Ä� ³ ­ ¤ °���°��µ��Ê¥�¡ �®¨ ��µ��°��arteriolar

vasoconstriction และ vasodilation Ä��oµ¤Á�ºÊ° ¨ µ¥Â ³ Ä�° ª ¥ª ³ ° ºÉ�Ç° ��oª ¥

การวนจฉย

การวนจฉยวาผปวยมภาวะ Severe sepsis และ Septic shock อาศยอาการและอาการแสดงของ

ภาวะ Shock และหลกฐานของ SIRS ¦ nª ¤��®¨ ��µ��°��µ¦ �·�Á�ºÊ° Ä�¦ nµ��µ¥

การรกษา

หลกการรกษาประกอบดวยสวนสาคญ 3 อยาง คอ:

1. �µ¦ �ε��Á�ºÊ°  ³ ®¨ n��·�Á�ºÊ°

2. ให Intensive life support

3. �µ¦ Ä®o�µ¦ ¦ �¬µ° ºÉ�Ç��¹É��nª ¥�εĮo��µ¦ ¦ �¬µ�Septic shock ��¹Ê�

1) �µ¦ Ä®o¥µ��·�ª �³  ³ �µ¦ �ε��®¨ n��·�Á�ºÊ°

ควรใหยาปฏชวนะทางเสนเลอดทนทภายใน 4 �ɪ ä�®¨ ��µ�Å�oÁ�È��ª ° ¥nµ�Áº°��body fliud

หรอ exudate �É­ �­ ¥ª nµÁ�È�®¨ n��·�Á�ºÊ° Ä��¼o�nª ¥�Septic shock การเกบตวอยาง hemoculture ควรเจาะ

เลอดอยางนอยจาก 2 แหลง

�µ¦ Ä®o¥µ��·�ª �³ �ÉÁ®¤µ³ ­ ¤ ° ¥nµ�¦ ª �Á¦ Ȫ Ä�¦ ³ ¥³ ¦ ��°��Septic schock จะทาใหอตรารอด

Á¡ ·É¤�¹Ê����µ¦ �¦ µ��o° ¤ ¼�°��¼o�nª ¥° ¥nµ�³ Á° ¥�¦ ª ¤�Ê�®¨ n��·�Á�ºÊ°�� ³ �µ¦ �¦ ª �¥o° ¤�ª ° ¥nµ��nµ�Ç��µ�

ผปวย ( เชน gram’s stain, AFB ) �³�εĮo�µ¦ ��­ ·�Ä��µ¦ Ä®o¥µ�nµ¥�¹Ê���¥µ�ÉÄ®oÄ��nª �¦ ��³�o°�

�¦ °��»¤Á�ºÊ° �ÉÁ�È�Å�Å�oÄ���³ �Ê�Ç�Á�n��Á�È��µ¦ �·�Á�ºÊ°�°�æ �¡ ¥µ�µ ®¦ º° Ä�æ �¡ ¥µ�µ ��®¦ º° Ä�

�¼o�nª ¥�ɤ £µª ³ �febrile neutropenia Á�È��o���� ³ Á¤ºÉ° ��µ¦ Á¡ µ³ Á�ºÊ°�nµ�Ç��¤µÂ oª �ª ¦ �รบยาใหเปน

��·��É�εÁ¡ µ³ �n° Á�ºÊ° �Ê�Ç��

�µ¦ �ε��®¨ n��·�Á�ºÊ° Á�È��µ¦ ¨ �£µª ³ ° �Á­ � ³ £µª ³ �SIRS ไดอยางด โดยหลกการสาคญใน

�µ¦ �Ê�º°

1. การ drain ออกของ infected fluid collection

2. การ debridement Ä�¦ µ¥�ɤ�infected solid tissue

3. การกาจดแหลงต�Á�ºÊ° �ÉÁ�É¥ª ���medical device ( อปกรณการแพทย) เชน สายสวนหลอด

เลอดดาสวนกลาง ( central venous catheter) Á�È��o�� ³ �µ¦ Á° µ­ ·É�Â���° ¤° °�

4. �µ¦ �nµ��®¦ º°�µ¦ ¦ �¬µ�ª µ¤�·��¦ ��·�µ��µ¥£µ¡ ��Á�n�£µª ³ �·�Á�ºÊ°�° �·Ê�®ª Ä��ɤ ° µ�µ¦

รนแรง เปนตน

2) Intensive life support

ประกอบไปดวย 2.1 �µ¦ Ä®o­ µ¦ �Îʵ�( Fluid therapy)

2.2 การใช vasopressure และ inotrope

2.3 การใช hemodynamic monitoring

2.4 การให renal support

2.5 การให pulmonary support

2.1 �µ¦ Ä®o­ µ¦ �Îʵ�( Fluid therapy )

�ª ¦ Á¦ ·É¤Ä®o­ µ¦ �ÎʵÁ�È�° ���¦ �Ã�¥Á¦ Ȫ ����·��°�­ µ¦ �Îʵ�Ê�Ä®oÁ�È��crystalloid คอ normal

saline solution หรอ lactated’s ringer solution (LRS) ในอตราเรว 500-1,000 ml ในเวลา 15 – 60 นาท

 oª Â�n­ £µ¡ �°��¼o�nª ¥Â ³ æ ��µ�¦ ³ ��®ª Ä�®¦ º° Å®¨ Áª ¥�Áº°��ɤ ° ¥¼nÁ�·¤�� ³ �ε�µ¦ �¦ ³ Á¤ ·��

intravascular volume

Ä��¦ ��ÉŤnÂ�nÄ�ª nµ�¼o�nª ¥Å�o¦ �­ µ¦ �ÎʵÁ¡ ¥�¡ ° ®¦ º° Ťn� ³ Ä��¼o�nª ¥�ɤ æ �¡ ºÊ��µ�Á�·¤�É

ทาให venous pressure ­ ¼�®¦ º°�εĮo�ε�µ��°�®ª Ä���¡ ¦ n°��Á�n���¼o�nª ¥¤ æ ��°�Á¦ ºÊ° ¦ ��æ �®ª Ä���

ใหพจารณาใสcentral venous catheter (CVP) Á¡ ºÉ° ª ��CVP หรอ Pulmonary artery catheter Á¡ ºÉ° ª ��

PCWP และทา fluid challenge สรปไดดงตาราง

แนวทางการทา fluid challenge

Guided by CVP PCWP Infusion

( cmH20 ) ( mmHg )

Start < 8 < 10 200 ml/ 10 min

< 12 < 14 100 ml /10 min

12 14 50 ml/ 10 min

During infusion 5 7 Stop

After 10 min 2 3 Continue

2 5 3 7 Wait 10 min

5 7 Stop

After waiting 10 min Still 2 Still 3 Stop

2 3 Repeat

2.2 การใช vasopressure และ inotrope

2.2.1Vasopressure therapy

Ä��¦ ��É�¦ ª �¡ �ª nµ�¦ ·¤µ�­ µ¦ �ÎʵÄ�®¨ °�Áº°��°��¼o�nª ¥Á¡ ¥�¡ °  oª �Â�n�¼o�nª ¥¥�° ¥¼nÄ�

£µª ³ �È°����ª ¦ Á¦ ·É¤Ä®o¥µ�¦ ³ �»o�®ª Ä�Ã�¥��­ ·�Ä��µ¦ Ä�o¥µ�µ¤�hemodynamic profile  ³ §��·Í

ของยา

Dopamine: 1-5 มคก./กก./นาท (��µ��Îɵ) �³ ° °�§��·ÍÁ�È��inotropic Á¡ ·É¤�ª µ¤��Áº°���¹É�° µ�

�¦ ��¹Ê��¹��20 มคก./กก./�µ�����µ��É­ ¼��Ê¥µ¤ §��·Í®�®¨ °�Áº°�และทาใหหว

ใจเตนเรว อาจทาใหหวใจเตนผดจงหวะได

: การใช dopamine Ä���µ��ÎɵÇ�Á¡ ºÉ° ®ª ��Á¡ ·É¤�renal blood flow ในปจจบนไมแนะนา

Á�ºÉ°��µ�ŤnÅ�o�εĮo¤��renal perfusion ¤µ��¹Ê�

Norepinephrine: ¤�¦ ³ ­ ·��·£µ¡ ­ ¼�Ä��µ¦ Á¡ ·É¤�ª µ¤��à ®·�� ³ Ť n��splanchnic blood flow

มากนก และเกด tachycardia นอยกวา dopamine

2.2.2 Inotropic therapy

Dobutaminne : ¡ ·�µ¦ �µÄ�oÄ��¼o�nª ¥�ɤ�cardiac output �Îɵ��¹É�Å�o¦ �­ µ¦ �Îʵ° ¥nµ�Á¡ ¥�¡ °  oª �� ³

�oµ¤�ª µ¤��à ®·��Îɵ¦ nª ¤�oª ¥�ª ¦ Ä�o¦ nª ¤��¥µÄ��»n¤�vasopressure

ตาราง Inotrope และ Vasopressure ใชใน septic shock

Drug Dose

(µg/kg/min

or µg/min*)

Cardiac

Stimulation

(β1)

Vasoconstriction Vasodilatation

(β2)

Dopaminergic

Dopamine 1-10

10-20

++

+++

+

+++

++

+

+++

0

Norepinephrine 2-10* +++ ++++ 0 0

Epinephrine 1-8* ++++ ++++ 0 0

Dobutamine 1-10 ++++ + 0 0

2.3 การใช Hemodynamic monitoring

ควร resuscitrate ผปวย septic shock Ä®oÅ�oÁ�oµ®¤µ¥���n°Å��Ê�£µ¥Ä�Áª ¨ µ�6 �ɪ ä���µ¤®¨ �

ของ Early goal-directed therapy �¹É�Â�³�εĮo�ε�hemodynamic monitoring ���n°Å��Ê:

2.3.1 Central venous pressure ระหวาง 8-12 mmHg Ä��¼o�nª ¥�É®µ¥Ä�Á°�Å�o�� ³ ¦ ³ ®ª nµ��12-15

mmHg Ä��¼o�nª ¥�ÉÄ­ nÁ�¦ ºÉ°��nª ¥®µ¥Ä�

2.3.2 Mean arterial pressure ( MAP) ใหมคามากกวาหรอเทากบ 65 mmHg

2.3.3 Urine output > 0.5 ml/kg/hr

2.3.4 Central venous หรอ mixed venous oxygen saturation (ScvO2 หรอ SvO2) �ɤµ��ª nµ®¦ º°

เทากบ 70% (ScvO2) หรอ 65% (SvO2)

2.4 การให renal support

ผ�nª ¥�É�È°�° ¥¼n�µ�° µ�¤£µª ³ Å�ª µ¥Á�¥�¡ ¨ ��£µª ³ �ʦ nª ¤���hypercatabolic state จาก septic

shock �εĮo¤�°�Á­ ¥�É�¤µ� ³ Á¦ Ȫ �����ª ¦ Â�oÅ�£µª ³ �È°�Ã�¥Á¦ Ȫ ��optimized volume status และตดตามวา

�¼o�nª ¥¤�o°�n��ÊÄ��µ¦ �ε�renal replacement therapy หรอไม

2.5 การให pulmonary support

การชวยหายใจผ�nª ¥�ɤ�Acute lung injury หรอ Acute respiratory distress syndrome จาก

ภาวะ Septic shock Ä®oÁ¦ ·É¤�µ��low tidal volume 6 ml/kg of predicted body weight และรกษาระดบ Plateau

pressure ใหนอยกวา 30 cmH20 �µ��¦ Ê�° µ��εÁ�È�Ä®o�¼o�nª ¥¤�hypercapnea Á¡ ºÉ° Åมให Plateau pressure

สงเกนไป ( Permissive hypercapnea ) , ใช PEEP ( Positive end expiratory pressure) Á¡ ºÉ°�o°���£µª ³

�°�¢�� ³ �¦ ��Ê��nµ�µ¤�ª µ¤ ¦ »�¦ ��°��µ¦ �µ��oxygen โดยดจากคา Fi02

Ventilator management

Assist control mode - volume ventilation

Reduced tidal volume to 6 mL/kg predicted body weight

Keep Ppla < 30 cm H20

Maintain Sao2/Spo2 88-95%

Anticipated PEEP setting at varius Fi02 requirements

Fi02 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0

PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 20-24

Predicted Body Weight Calculation

Male : 50 + 2.3(height (inches) – 60) or 50 + 0.91(height(cm) – 152.4)

Female : 45.5 + 2.3(height (inches) – 60) or 45.5 + 0.91(height(cm) – 152.4)

ผ�nª ¥�ÉÄ�oÁ�¦ ºÉ°��nª ¥®µ¥Ä���ª ¦ ��Ä®o° ¥¼nÄ��nµ�semirecumbent Ä®o«¦ ¬ ³ ­ ¼��µ�¡ ºÊ�Á�¥��45

°�«µ�Á¡ ºÉ°�o°����µ¦ Á�·��ventilator-associated pneumonia

�µ¦ Á° µÁ�¦ ºÉ°��nª ¥®µ¥Ä�° °��µ��¼o�nª ¥��ª ¦ �¦ ³ �εÄ��¦ ��É�¼o�nª ¥­ µ¤µ¦ �®µ¥Ä�Å�oÁ°�

( spontaneous breathing trial ไดแก ใช pressure support �Îɵ­ »��¦ nª ¤���PEEP 5 cmH20 หรอ ใช T-piece)

�o°�¤�o°�n��Ê���n°Å��Ê:

1. มความรสกตวด

2. สนญาณชพในเกณฑปกต ( ไมไดใชยา vasopressur )

3. ไมมภาวะ serious Á¡ ·É¤Á�·¤

4. ใช ventilation และ end-expiratory pressure ��µ��Îɵ

5. มความตองการของ Fi02 Ä��¦ ·¤µ��ÉÁ�É¥�Å�Ä�o��mask หรอ nasal cannula ไดอยาง

ปลอดภย

Use of spontaneous breathing trail in weaning ARDS patients

Original illness resolving : no new illness

Off vasopressure and sedative , Cough durning suctioning

PaO2/FiO2 >200 mm Hg , PEEP < 5 cm H2O

Minute ventilation < 15 L/min , F/Tv ratio < 105 durning 2-min spontaneous breathing trial

Spontaneous breathing trial ( 30-120 min)

( include: T-piece , continuous positive airway pressure 5 cm H2O ,or low-level

( 5-10cm H2O ) pressure support ventilation )

Respiratory rate > 35/min , Oxygen saturation < 90

Pluse > 140 /min or change > 20 % , SBP > 180 mm Hg or < 90 mm Hg

Agitation, diaphoresis , or anxiety

F/Tv ratio > 105

No Yes

Cough adequate to clear secretions

Able to protect airway

Yes No

Extubate Return to maintenance MV

3) �µ¦ Ä®o�µ¦ ¦ �¬µ° ºÉ�Ç

3.1 Steroid

Ä�oÄ��¼o�nª ¥�ɤ £µª ³ �refractory septic shock ( ให adequate intravascular volume และ

vasopressure  oª �ª µ¤��à ®·�Ťn��¹Ê�) และสงสยวามภาวะ adrenal insufficiencyÄ���³ �ɤ�septic

shock สามารถให hydrocortisone 200-300 mg/day แบงใหวนละ 3-4 �¦ Ê��Á�È�Áª ¨ µ�7 วน ( ขนาดของ

hydrocortisone ไมควรเกนวนละ 300 mg/day ) และควรทา ACTH stimulation test �n°�Á­ ¤° Ä�­ �µ��É�É

ทาได หากไมสามารถทาไดใหเจาะ serum cortisol กอนให hydrocortisone

สรปในภาวะ Severe sepsis และ Septic shock การวนจฉย adrenal insufficiency �ª ¦ Ä�oÁ���r���n°Å��Ê:

- ระดบ baseline cortisol �Îɵ�ª nµ�10 µg/dl

- หรอระดบ cortisol Á¡ ·É¤�¹Ê��o° ¥�ª nµ�9 µg/dl หลงฉดกระตนดวย cosyntropin

- หรอถามการวดระดบ free cortisol Å�o�nµ�Îɵ�ª nµ�2 µg/dl

และไมควรวนจฉย adrenal insufficiency Á¤ºÉ° ¦ ³ ���cortisol ไดสงกวา 44 µg/dl หรอระดบ

Cortisol Á¡ ·É¤ ­ ¼��ª nµ�16.8 µg/dl หลงฉดกระตนดวย cosyntropin

3.2 Glucose control

�ª ¦ �ª ��»¤ ¦ ³ ���Îʵ�µ Ä®o�o° ¥�ª nµ�150 mg/dl การใช insulin �ª��»¤�Îʵ�µ ° ¥nµ�Á�¦ n��¦ ��Ê

° µ��nª ¥�¼o�nª ¥ª ·�§�Ã�¥�Å��ÉŤn��Á���Â�n�Å��É° µ�Á�È�Å�Å�o�º°��µ¦ �εĮo�Îʵ�µ �Îɵ �,�µ¦ Á¡ ·É¤

ของระดบ insulin ผลคอ ทาใหเกด anti-inflammation เกดการปกปอง endothelium และปกปอง

mitochondria

3.3 Blood product administration

พจารณาให red blood cell transfusion Á¡ ºÉ° Á¡ ·É¤�oxygen delivery Ä��¼o�nª ¥�ɤ�hematocrit

< 30% ,ไมแนะนาใหใช erythropoietin รกษาภาวะซดในผปวย severe sepsis

3.4 Bicarbonate therapy

พจารณาให bicarbonate therapy Ä��¼o�nª ¥�ɤ�severe metabolic acidosis จาก septic shock �¹É�

ม arterial PH < 7.15

3.5 Recombinant human activated ptotein C ( rhAPC )

­ µ¤µ¦ ��° �¦ µ�µ¥Ä��¼o�nª ¥�ɤ�severe sepsis แตอยางไรกดการใช rhAPC อาจทาใหเกด

Á º°�° °��·��¦ ��·��Á�ºÉ°��µ�¤ ¦ µ�µ­ ¼�¤µ� ³ ° µ�¤ £µª ³ Â�¦ ��o°�Å�o������Ê��ª ¦ �o°�¡ ·�µ¦ �µ�o° ¤ ¼

ใหแนชดและตดตามผลการศกษาตอไปในระยะยาว

มาตรฐานการดแลผปวย Septic shock

­ ·É��É�ª ¦ �εĮoÅ�o£µ¥Ä�Áª ¨ µ��6 �ɪ ä�¦ �

1. ใหการวนจฉย ( presumptive diagnosis) ภายในเวลา 1 �ɪ ä�

2. ผปวยควรไดรบ Antibiotic ภายในเวลา 4 �ɪ ä��®¨ �Å�o¦ ��µ¦ ª ·�·��¥ª nµÁ�È��sepsis

3. ควรไดรบการ Resuscitrate �oª ¥­ µ¦ �Îʵ° ¥nµ�Á®¤µ³ ­ ¤

4. Å�o¥µ��®¨ °�Áº°�Ä��¦ ��É�MAP < 65 mmHg ¦ ³ ®ª nµ��µ¦ Ä®o­ µ¦ �Îʵ ³ ®¨ �Ä®o­ µ¦ �ÎʵÁ¡ ¥�¡ °

แลว

5. มการวด CVP

6. ควรไดรบยากระตนหวใจและหรอ PRC ถา Central venous oxygen saturation < 70% �Ê��ÉÄ®o­ µ¦

�Îʵ���¦ ³ �É��CVP > 8 mm Hg

7. Ä�¦ ³ ®ª nµ��É�¼o�nª ¥¥��εÁ�È�Å�o¦ �¥µ��®¨ °�Áº°�° ¥nµ��n°Á�ºÉ°���ª ¦ Å�o¦ ��Steroids

­ ·É��É�ª ¦ �εÅ�o£µ¥Ä��24 �ɪ ä�¦ �

1. �ª��»¤ ¦ ³ ���Îʵ�µ Ä®o�Îɵ�ª nµ�150 mg/dl

2. Ä��¦ ��ÉÄ�oÁ�¦ ºÉ°�®µ¥Ä�Ä��¼o�nª ¥�Acute lung injury และ ARDS ควรปรบ tidal volume 6 ml/Kg

และ plateau pressure ใหนอยกวา 30 cmH2O

Clinical practice guideline for Severe sepsis and Septic shock

Ä®o�µ¦ ¦ ³ �»Â ³ ª ·�·��¥�Ê�Â�n¦ ³ ¥³ ¦ ��( Early Recognition )

Criteria ของ SIRS มากกวาหรอเทากบ 2 �o°����n° Å��Ê

Temp > 38.0 °C หรอ < 36.0° C

Heart Rate > 90 bpm No ประÁ¤·�®µ­ µÁ®�»° ºÉ�Ç

Resp. Rate > 20 bpm หรอม PaCO2 < 32 mmHg

WBC > 12,000 หรอ < 4,000 หรอม Bandform ของ Neutrophil มากกวา 10%

Yes

­ �­ ¥ª nµ¤ �µ¦ �·�Á�ºÊ° No �¦ ³ Á¤ ·�®µ­ µÁ®�»° ºÉ�Ç

H/C 2 specimen , Plasma glucose, Bun/Cr , E’lyte, LFT, CBC

สงทา Imaging และเกบ Specimen ­ n�Á¡ µ³ Á�ºÊ°�µ�®¨ n��É­ �­ ¥ª nµ¤�µ¦ �·�Á�ºÊ°

Sepsis with hypotension or sign of hypoperfusion

-SBP < 90 mm Hg - Change in mental status

-MAP < 65 mm Hg - Decreased urine output No พจารณาใหยาปฏชวนะ

-Decreased SBP > 40 mm Hg - Increased lactate

Yes

- Ä®o­ µ¦ �ÎʵÁ¦ ·É¤�o��0.9% NSS 500-1000 ml in 30-60 min �¦ ³ Á¤ ·��ÎʵÁ�È�¦ ³ ¥³

( ลดอตราลงในผปวยสงอายและโรคหวใจ )

- พจารณาใหยาปฏชวนะ

BP ถงเปาหมายหรอไม: MAP > 65, SBP > 90 mmHg Yes

BP ถงเปาหมายหรอไม: MAP > 65, SBP > 90 mmHg SBP = Systolic Blood Pressure

No MAP = Mean Arterial Pressure

[ MAP = ( SBP+DBP)/3 + DBP ]

Notify ¡ �¥rÁ¡ ºÉ°�ε : Fluid challenge test กอนหรอยายเขา ICU และเขาส Early Goal Directed Therapy

( ภายใน 6 ชม.แรก )

EARLY GOAL DIRECTED THERAPY ( 0 - 6 �ɪ ä�)

A : พจารณา Invasive hemodynamic monitoring เชน CVP monitoring

B : พจารณาให Broad Spectrum Antibiotic ®¨ �Á�µ³ Á º°�­ n�Á¡ µ³ Á�ºÊ°

Fluid challenge test ตอ โดยให Crystalloid (0.9%NSS

CVP ทก 30 min < 8 cmH2O or Lactate Ringer ) 20-30 ml/kg หยดทางเสนเลอดอตรา

เรว free flow อาจใช Pressure bag �nª ¥Á¡ ·É¤ ° �¦ µÁ¦ Ȫ �°�

8-12 cm H2O ­ µ¦ �Îʵ ³ Ä®o�ÎʵÅ�o�¦ Ê�³ �500 ml.ทก 30 นาทจนกวาจะได

CVP 8-12 cmH2O

MAP < 65 mmHg ( SBP < 90 mmHg) Yes ใหยาหลอดเลอด Vasopressors ไดแก

Norepinephrine หรอ Dopamine

MAP 65-90, SBP 90-140

No Yes

พจารณาทา echo Á¡ ºÉ°�¦ ³ Á¤ ·�LV function Ä��¦ ��É�·����·

Adequate perfusion ใหยากระตนหวใจ Dobutamine

Adequate perfusion Yes MAP 65-90, SBP 90-140

Yes No No

ใหกลบมาประเม��n° ¥Ç ³ �¦ �­ µ¦ �Îʵ����������������������������������������������Refractory septic shock

 ³ ¥µ��®¨ °�Áº°�Á¡ ºÉ°�¦ ³ �°�Á�oµ®¤µ¥�°���������������������������������- ให Vasopressure �ª �É2 ( ใหเลอก

Resuscitation Norepinephrine เปนลาดบแรกถายงไมไดใช )

- ให Epinephrine ทาง Second Venous line

- ให Steroid ( Hydrocortisone )

- Fluid challenge ( �oµ¤�o°�n��Ê)

- Hct < 30 % ให PRC

- Acidosis / Low SvO2 ให Dobutamine

การใหยา Empyrical treatment ในภาวะ sepsis จาแนกตามกลมผปวย( Antibiogram )

1) ¥µ�oµ��»�¡ �ɦ �¬µ�¼o�nª ¥�°�°�Á­ ��»¤��Ä®oÄ�Á�ºÊ°��o��εÂ���µ¤�»nมผปวย

กลมผปวย ยาตานจลชพ

�»n¤�É�1 �¼o�nª ¥�°��ÉŤn¤ æ �®ª Ä�®¦ º° æ ��°�

 ³ Ťn¤ ���¥Á­ É¥��n°�DRSP ®¦ º°�·�Á�ºÊ°

กรมลบ

�»n¤�É�2 �¼o�nª ¥�°��ɤæ �®ª Ä�®¦ º° æ ��°�

 ³ ¤ ���¥Á­ É¥��n°�DRSP ®¦ º°�·�Á�ºÊ°

กรมลบ

�»n¤�É3 �¼o�nª ¥�ɦ �¦ �¬µ�ª Ū oÄ�æ �¡ ¥µ�µ Â�n

ไมไดอยใน ICU

� »n¤ �É3.1 ไมมโรคหวใจหรอโรคปอดและไมม

���¥Á­ É¥��nอ DRSP ®¦ º°�·�Á�ºÊ°�¦ ¤ ¨ �

� »n¤ �É3.2 ¤ æ �®ª Ä�®¦ º° æ ��°� ³ ¤ ���¥Á­ É¥�

ตอ DRSP ®¦ º°�·�Á�ºÊ°�¦ ¤ ¨ �

Oral macrolide หรอ Oral doxycycline

Oralβ – lactam ( high dose amoxicillin,

amoxicillic/clavulanate,cefuroxime,cefpodoxime)

รวมกบ oral macrolide หรอ doxycycline หรอ

Oral antipneumococcal fluoroquinolone

Intravenous advance macrolide หรอ

Intravenous antipneumococcal fluoroquinolone

Intravenous β -lactam ( ceftriaxone, cefotaxime, β

-lactam, β -lactamase inhibitor, high dose

ampicillin) รวมกบ macrolide หรอ doxycycline

หรอ

Intravenous antipneumococcal fluoroquinolone

�»n¤�É4 �¼o�nª ¥�ɦ �¬µ�ª Ä��ICU

� »n¤ �É�4.1 Ťn¤ ���¥Á­ É¥��n°�µ¦ �·�Á�ºÊ°�

P.aeruginosa

� »n¤ �É�4.2 ¤ ���¥Á­ É¥��n°�µ¦ �·�Á�ºÊ° P.aeruginosa

Intravenous β -lactam รวมกบ Intravenous advance

macrolide หรอ

Intravenous antipneumococcal fluoroquinolone

Antipseudomonal β –lactam รวมกบ

aminoglycoside หรอ anti-pseudomonal quinolone

Note: Antipneumococcal fluoroquinolone ไดแก levofloxacin , gatifloxacin, and moxifloxacin

: Andvanced generation macrolide ไดแก clarithromycin and azithromycin

���¥Â�¦ �ɤ ��n°�µ¦ �·�Á�ºÊ°�µ���·�Á¡ ·É¤ ¤µ��¹Ê�

1. Drug resistant Streptococcus pneumonia ( DRSP)

1.1 Age > 65 years

1.2 Beta-lactam therapy within 3 months

1.3 Alcoholism , exposure to child in day care

1.4 Multiple medical comorbidities

2. Enteric gram –negatives

2.1 Underlying cardiopulmonary disease

2.2 Recent antibiotic therapy

2.3 Nursing home residence

2.4 Multiple medical comorbidities

3. Pseudomonas aeruginosa

3.1 Structural lung disease eg. Bronchiectasis

3.2 Broad-spectrum antibiotics for > 7 days within the past month

3.3 Corticosteroids therapy ( > 10 mg prednisolone )

3.4 Severe malnutrition

2) ¥µ�oµ��»�¡ �ɦ �¬µ�¼o�nª ¥�°�°�Á­ �Ä�æ �¡ ¥µ�µ  ³ Ä�oÁ�¦ ºÉ°��nª ¥®µ¥Ä�Ä�Á�ºÊ°��o�

จาแนกตามกลมผปวย

กลมผปวย

Early onset HAP/VAP , no specific risk factor

Enteric gram negative ( nonpseudomonal )

Enterobactor spp.

Escherichia spp.

Klebsiella spp.

ยาตานจลชพ

Cephalosporin

Second generation or

Nonpseudomonal third generation or

Beta-lactam/beta-lactamase inhibitor or

Proteus spp.

Serratia marcescens

Haemophillus influenza

Methicillin sensitive Staph. Aureus

Late onset HAP/VAP

As early onset plus

Pseudomonas aeruginosa

Acinetobactor baumannii

Methicillin resistant Staph. aureus

Fiuoroquinolones if allergic to penicillin

Aminoglycoside or antipseudomonal quinolone plus

One of the followings:

Antipseudomonal penicillin

Ceftazidime

Cefoperazone/beta-lactamase inhibitor

Carbapenem groups

Vancomycin

3) ¥µ�oµ��»�¡ ­ 宦 ��µ¦ �·�Á�ºÊ°�·ª ®���®¦ º°�soft tissue

( Abcess, Cellulitis and Erysipelas )

สงสย MSSA SSTI สงสย MRSA SSTI

Oxacillin 1-2 gm IV q 6 hr

Cefazolin 1 gm IV q 8 hr

Clindamycin 600 mg IV q 8 hr

Vancomycin 30 mg/kg/day IV q 12 hr

Clindamycin 600 mg IV q 8 hr

MSSA: methicilin-susceptible S.aureus, MRSA : methicilin-resistant S.aureus, SSTI : skin and soft-tissue infection

4) ยาตานจลชพสาหรบ necrotizing of the skin, fascia, and muscle

First-line antimicrobial agent, by infection type Adult dose

Mixed-infection

Ampicillin-sulbactam or

Piperacillin-tazobactam plus

Clindamycin plus

Ciprofloxacin

Imipenem/cilastin

Meropenem

Cefotaxime plus

Metronidazole or

Clindamycin

Streptococcus infection

Pennicillin plus

Clindamycin

S.aureus infection

Oxacillin

Cefazolin

Vancomycin ( for resistant )

1.5-3.0 gm q 6-8 h IV

3.37 gm q 6-8 h IV

600 mg q 8 h IV

400 mg q 12 h IV

1 gm q 6-8 h IV

1 gm q 8 h IV

2 gm q 6 h IV

500 mg q 8 h IV

600 mg q 8 h IV

2-4 MU q 4-6 h IV

600 mg q 8 h IV

1-2 gm q 4 h IV

1 gm q 8 h IV

30 mg/kg/day q 12 h IV

Clindamycin

Clostridium infection

Clindamycin

Penicillin

600 mg q 8 h IV

600 mg q 8 h IV

2-4 MU q 4-6 h IV

5) ¥µ�oµ��»�¡ ­ 宦 ��µ¦ �·�Á�ºÊ°Ä��n°��o°��°�æ �¡ ¥µ�µ �ɤ £ µª ³ Â�¦ ��o°�

(Community-Acquired Complicated Intra-Abdominal Infections )

การรกษา รนแรงนอย ถง ปานกลาง รนแรงมาก

Single agent

β-lactam/β-lactamase

inhibitor

Combination regimens

Cephalosporin based

Fluoloquinolone based

Ampicillin/sulbactam

Cefazolin or cefuroxime plus

metronidazole

Ciprofloxacin, levofloxacin

or moxifloxacin each in

combination with

metronidazole

Piperacillin/tazobactam

Third/fourth- generation cephalosporin

(ceftriaxone,ceftazidime,cefotaxime,cefepime)

plus metronidazole

Ciprofloxacin in combination with

metronidazole

6) ¥µ�oµ��»�¡ ­ 宦 ��µ¦ �·�Á�ºÊ°ทางเดนปสสาวะสวนบนนอกโรงพยาบาลชนดไมซบซอน

Á�ºÊ°Á�oµ®¤µ¥�º°�E.coli, Klebsiella spp.,Proteus spp.,S. aureus

First-line antimicrobial agent Adult dose

Gentamicin

Cefotaxime

Ceftriaxone

Amikacin

Neltilmycin

Imipenem

7 mg/kg day แรก แลวให 5 mg/kg/day IV วนตอมา

1 gm IV q 6 hr

2 gm �¦ Ê�¦ � oª Ä®o�1 gm IV q 12 hr

1 gm ในวนแรก แลวให 15 mg/kg/day IV วนตอมา

300 mgวนแรก ( 6 mg/kg/day) แลวให 4 mg/kg/day IV วนตอมา

1 gm �¦ Ê�¦ �� oª �µ¤�oª ¥�500 mg IV q 6 hr

7) ¥µ�oµ��»�¡ ­ 宦 ��µ¦ �·�Á�ºÊ°ทางเดนปสสาวะสวนบนนอกโรงพยาบาลชนดซบซอน

หรอเกดในโรงพยาบาล

Á�ºÊ°Á�oµ®¤µ¥�º°�Klebsiella spp., Enterobacte spp., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobactor spp.

¤ �Á�È�Á�ºÊ°�ºÊ° ¥µ®¨ µ¥��µ���ª ¦ Ä�o¥µ­ °���µ�¦ nª ¤ ��

Antimicrobial agent Adult dose

Beta-lactam group

- Ceftazidime/Cefepime

- Cefoperazone/sulbactam

- Imipenem

- Meropenem

2 gm IV q 8 hr

1.5 หรอ 2 gm �¦ Ê�¦ �� oª Ä®o�1.5 หรอ 1 gm IV q 8-12 hr

1gm แลวตามดวย 0.5 gm IV q 6-8 hr

2gm แลวตามดวย 1 gm IV q 8 hr

- Piperacillin+tazobactam

- Colistin

รวมกบ

Amikacin หรอ

Neltilmycin หรอ

Levofloxacin หรอ

Ciprofloxacin

4.5gm IV q 8 hr

3 ¨ oµ�®�nª ¥�¦ Ê�¦ �� oª Ä®o�1.0-1.5 ลานหนวย IV q 8 hr

1 gm ในวนแรก แลวให 15 mg/kg/day IV วนตอมา

6 mg/kg/day แลวให 4 mg/kg/day IV วนตอมา

750 mg IV OD

400 mg IV q 12 hr

8) Primary bacteremia/sepsis Ä��»¤���É�nµ�³ Á�·��µ�Á�ºÊ°�rickettsia หรอ leptospira

Antimicrobial agent

- Ceftriaxone 2gm IV �¦ Ê�¦ �� oª �1 gm IV q 12 hr รวมกบ Doxycycline 200 mg oral �¦ Ê�

แรก แลวให 100 mg q 12 hr

- Ceftriaxone 2gm IV �¦ Ê�¦ �� oª �1 gm IV q 12 hr รวมกบ azithromycin(ถาแพ

doxycycline) ใหขนาด 2 gm �¦ Ê�¦ �� oª Ä®o�500 mg IV q 12 hr นาน 3-5 วน

สรป

ภาวะ Severe sepsis และ Septic shock ��Á�È�£µª ³ Á¦ n��nª ��É�o°��µ¦ �µ¦ ¦ �¬µ�É�¼��o°� ³ ��

�µ ���µ¦ ª ·�·��¥�»�¡ �É�n° æ �Å�o�¼��o°����µ¦ �ε��Á�ºÊ° ° ¥nµ�¦ ª �Á¦ Ȫ  ³ �µ¦ Ä®o¥µ�oµ���·�ª �³ �É�¼��o°�

ถอเปนหวใจสาคญในการรกษา การรกษาแ���¦ ³ ���¦ ³ �°��ÉÁ®¤µ³ ­ ¤���¼��o°� ³ ¦ ª �Á¦ Ȫ £µ¥Ä��1-6

�ɪ ä�¦ �¤�ª µ¤ ­ ε��Ã�¥Á�¡ µ³ �µ¦ Ä®o­ µ¦ �Îʵ�ɦ ª �Á¦ Ȫ  ³ Á¡ ¥�¡ °������µ¦ ��­ ¼�¦ �µ�®o°���·��·�µ¦

Á�È��Ê��°��ɤ�»��nµ° ¥nµ�¥·É�Ä��µ¦ ­ ��®¦ º° ¥º�¥��ª µ¤�¼��o°��°�ª ·��µ¦ ¦ �¬µ���µ¦ ¦ �¬µ�ÉÅ�o��

­ ¼�­ »��³ ¡ ¹É��ระสบการณและความรวมมอของบคลากรทกฝายในการใหขอมลและชวยกนรกษา การเฝา

�·��µ¤����ʪ ��nµ�ÇÄ�®° ° £ ·�µ ��É®o°��»�Á�·����É®°�¼o�nª ¥��Ä��oµ�° �¦ µ�µ¥��¦ ³ ¥³ Áª ¨ µ�É° ¥¼nÄ�®°

° £ ·�µ ��¦ ³ ¥³ Áª ¨ µ�ɤ Å�o��° �ราการใหยาปฏชª �³ �É�¼��o°���°�¦ µ�µ¦ Ä®o�µ¦ ¦ �¬µÂ���¦ ³ ���¦ ³ �°��É

Á®¤µ³ ­ ¤���³�nª ¥Ä®o�»n¤�µ��ε�µ�Å�o­ °��o°� ³ �¼��o°��µ¤Â�ª �µ�Áª ���·��·�É��É­ »�Ä����»����

สวนการปองกนการเกด sepsis ¥�Á�È�Â�ª�µ��É��É­ »��¹É��³�o°��o�®µÂ ³ Ä®o�εÂ�³�εÂ�n�¼o�ɤ ð�µ­ เกด

£µª ³ �Ê®¦ º° ¡ �¥r�¼o¦ �¬µตอไป

เอกสารอางอง

1. R.Phillip Dellinger,Jean M.Carlet et al; Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of

severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004 ;32: 859-872.

2. River E , Nyugen B, Havstad S et al; Early goal directed therapy in the treatment of severe

sepsis and septic shock. N Eng J Med 2001;345:1368-77.

3. วรการ วไลชนม และคณะ; Septic shock :an Update 2007. Best Practices in Critical Care

2006;227-246.

4. MacArthur RD, Miller M,Albertson T et al; Adequacy of early empiric antibiotic treatment and

survival in severe sepsis:experience from the MONARCS trial. Clin Infect Dis 2004;38:284-8.

5. Annanae D, Maxime V, Ibrahim F,Alvarez JC,Abe E. Diagnosis of adrenal insufficiency in

severe sepsis in severe sepsis and septic shock . Amer J Respir Crit Care Med 2006;174:1319-26.

6. ศ.นพ.อมร ลลารศม ; Septic shock :More Than Just Antibiotic. Update on Infectious Diseases:An

Evidence-Based Approach to Patient Care 2008;56-103.

7. Lionel A. Mandell et al; Guidelines on the management of Community-Acquired Pneumonia in

Adults. Clin Infect Dis 2007;44:22-72.

8. Michael S. Niederman et al; Guidelines for the Management of Adults with Hospital-

Acquired,Ventilator-associated, and Health-care associated Pneumonia.Am J Respire Care

Med2005;171:388-416.

9. Dennis L.Stevens et al; Guidelines for Skin and Soft-tissue infections. Clin Infect Dis

2005;41:1373-1408.

10. Joseph S.Solomkin; Guideline for the Selection of Anti-infective Agents for Complicated Intra-

abdominal Infections. Clin Infect Dis 2003;37:997-1005.