Severe sepsis definition = sepsis-induced tissue hypoperfusion or organ dysfunction (any of the

following thought to be due to the infection)

• Sepsis-induced hypotension sAP < 12 kPa, • Lactate above upper limits laboratory normal > 2,0 mmol• Urine output < 0.5 mL/kg/hr for more than 2 hrs despite

adequate fluid resuscitation• Acute lung injury with PaO2/Fio2 < 250 mmHg in the

absence of pneumonia as infection sourceabsence of pneumonia as infection source• Acute lung injury with Pao2/Fio2 < 200mmHg in the

presence of pneumonia as infection source• Creatinine > 2.0 mg/dL (176.8 µmol/L)• Bilirubin > 2 mg/dL (34.2 µmol/L)• Platelet count < 100,000 µL• Coagulopathy (international normalized ratio > 1.5)

10 rokov Kampane za prežitie sepsy Barcelona 2002 – Surviving Sepsis

Campaign• Dellinger PP. et al. CCM 2004, prvé odporúčania SSC.• Dellinger PP et al. CCM 2008 , revízia • Dellinger P. et al. CCM 2013, 41(2): 580-637 !! 23 spoluautori

EBM – GRADE , Odporúčanie sila 1 –silné, 2 – slabé ! • A – najvyššia – kvalitné RCT dvojito zaslepené• B – stredná - RCT nižšieho st., vysoko kvalitné kontrolované

observačné štúdie • C – nízky – observačné dobre dizajnové štúdie s kontrolnou

RCT• D – veľmi nízky stupeň – kontrolované štúdie, názory

expertov, „case control“ štúdie

Hotchkiss RS et al. Lancet Infect Dis 2013; 13: 260–68

ProPro-- andand AntiAnti--Inflammation Inflammation in Sepsisin Sepsis

With courtesy to A Nierhaus and Zs Molnár

Sepsa – up-to-date 2013

Roman Záhorec, XX. Kongres ČSARIM, Brno , Morava, ČR

Definície sepsy • Sepsa predstavuje akútne zlyhanie imunitného

systému v konfrontácií s infekciou . T. Calandra 2002

• Sepsa je dynamický syndróm systémovej zápalovej odpovede vyvolaný infekciou pri ktorej dochádza k systémovému poškodeniu tkanív a dochádza k systémovému poškodeniu tkanív a orgánov. J.L- Vincent 2013

• Sepsa je komplexný syndróm spôsobený porušením rovnováhy medzi prozápalovou a protizápalovou odpoveďou, nadmernou prozápalovou reakciou , resp. diskoordináciou a desynchronizáciou medzi vrodenou a získanou imunitnou odpoveďou. Ritters 2008

SIRS

Innate immune response = „DAMP →→→→ SIRS” versus „PAMP →→→→ SIRS”

SIRS start with Innate immune response

DAMP and / or PAMP

TraumaSurgery

Pancreatitis….etc.

Nové odporúčanie pre liečbu ťažkej sepsy

Surviving Sepsis Campaign: International Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for managment of severe

sepsis and septic shock Crit Care Med. 2013, 41 (2): 580-637

Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A. et al.

Roman Záhorec, KAIM LF UK, Bratislava , Onkologický ústav sv. Alžbety

Diagnostické kritéria pre syndróm sepsy• General variables – Všeobecné príznaky sepsy a SIRS• Horúčka (> 38.3 ｰーーーC)• Hypothermia (teplota jadra menej ako < 36 ｰーーーC)• Tachykardia > 90/min–1 u dospelých • Tachypnoe > 25 /min• Zmenený mentalny status• Signifikantný edem alebo positivna tekutinová bil ancia (> 20 mL/kg o za 24 hod)• Hyperglykémia (plasmat. glykémia > 7.7 mmol/L) u nediabetika• Inflammatory variables – Markery systémového zápalu• Leukocytoza (WBC count > 12,000 µL–1)• Leukopenia (WBC count < 4000 µL–1)• Normal WBC count with greater than 10% immature for ms or lymphopenia <10 % of WBC count• Plasmat. C-reactive protein (CRP > 100/ >200 mg/l) more than two sd above the normal value• Plasmat. prokalcitonin (PCT > 2.0 ng/ml) or more than two sd above the normal value• Plasmat. prokalcitonin (PCT > 2.0 ng/ml) or more than two sd above the normal value• Hemodynamic variables – hemodynamické znaky a prízna ky SIRSu a sepsy• Arterial hypotenzia (SBP < 90 mm Hg, MAP < 70 mm Hg , or an SBP znížený o > 40 mm Hg u dosp. • Šokový index, ŠI > 0,9 pomer srdcovej frekvencie HR/ sBP mmHg , norma ŠI < 0,85 )• Príznaky Organovej dysfunkcie • Arterial hypoxémia , ALI – acute lung injury pri int erst. edéme p ľúc (Pao2/Fio2 < 250 – 300 mmHg)• Akútna oligúria (urine output < 0.5 mL/kg/hr aspo ň 2 hod. po sebe , napriek adekvátnej tekutinovej

resuscitácií 20- 30 ml/kg IBW)• Zvýšenie sérového kreatininu o viac ako > 0.5 mg/d L alebo o 44.2 µmol/L• Koagula čné abnormality (INR > 1.5 or aPTT > 60 s)• Ileus paralytic. (absencia auskult. Pohybov čriev )• Trombocytopenia ( po čet krv. Došti čiek < 100,000 µL–1)• Hyperbilirubinemia (plasma total bilirubin > 70 µmol/L)• Parametre tkanivovej perfúzie • Hyperlaktatemia (> 2.0 mmol/L) , zvýšenie o 50 % na d hornú hranicu normy v arter. Krvi, 1,5 mmol/l• Decreased capillary refill > 2 s., studené akrá , pokles SpO2, pokles StO2, NIRS .

Klinické vyšetrenie

6 SIRS kritérií

Mikrobiolog. vzorky,

Hemokultúry 2 x2

Intervencia

Diagnostický Algoritmus pre syndr.Sepsy

Intervencia terapeutická

Labor.Diagn. / biomarkery sepsy : PCT, CRP, IL-6 , nCD64 , sCD14, sTREM-1

Zobrazovacie metódy: USG, CT , MRI , ECHOKG

Intensivna medicína nemôže byť vykonávaná bez základných vedomostí o biochemických parametroch a biomarkeroch. Kazda 1986

A. Kazda, 1986

A. Iniciálna resuscitácia• U septického pacienta s dokázanou sepsou-

indukovanou hypoperfúziou tkanív, treba do 6 hodín dosiahnuť tieto cieľové hodnoty :

• Vzostup MAP > 65 mmHg (> 9 kPa) , sledovať aj diastolu > 45-50 mmHg !! Podaj včas noradrenalín 0,07 ug/kg/min. nízkou dávkou. noradrenalín 0,07 ug/kg/min. nízkou dávkou.

• Hodinovú diurézu > 0,5 (*1) ml/kg/hod. • Optimalizácia CVP > 8 mmHg (>10 cm H20) *• Žilová saturácia oxyhemoglobínu z VCS : ScvO2 >

70% , zo zmiešanej žilov. krvi > 65%• Pokles art- laktátu o 10 % oproti vstupnej hodnote

(Nguyen et al. 2004)

Grade 1C, grade 2CDellinger P, CCM 2013

Initial resuscitation guided by SSC recommendations and early echocardiographic assessment of

hemodynamic in ICU septic pts. K. Bouferrache et al. CCM 2012, 40 : 2821 - 2827

• Porovnanie iniciálnej terapie p. odpor. SSC 2008 CVP > 8- 12 mmHg, MAP < 65 mmHg, ScvO2<70%

• Použili u 62 ventilov. Septických pacientov TEE u 46 pac. hodnotili ∆SVC > 36% , LVFAC (EF) > 45 %. Zistili veľmi slabú koreláciu medzi parametrami CVP, MAP a ScvO2 .Zistili veľmi slabú koreláciu medzi parametrami CVP, MAP a ScvO2 .

• TEE ev. ECHOKG smeruje k nižšej objemovej terapií a skorému nasadeniu vazopresorickej a/alebo inotropnej liečbe. V súhlase s názormi R. Bellomo 2012 a A. Perel, 2012.

• Pozitívna kumulatívna BT + 10.00-20.00 l/4 dni je spojená so signif.vyššou mortalitou( Boyd J et al. ,CCM 2011, 39: 259-265) ,

B. Skríning sepsy• Rutinný skríning potenciálne infekčných vážne

nemocných pacientov – biomarkery sepsy –optimálne panel (PCT, CRP, IL-6, CD14 / PreSepsin, nCD64, sTREM-1, CD69+ γδ lymfocyty) sériové vyšetrenie, aspoň 2-3 x γδ lymfocyty) sériové vyšetrenie, aspoň 2-3 x

• Včasné zavedenie ATB a podpornej liečby, prevencia pred progresiou do ťažkej sepsy a septického šoku ( RISSC . C. Alberti 2002)

grade 1C , UG

Herzum I, Renz H: Inflammatory Markers in SIRS, Sepsis and Septic Shock.Curr. Medic. Chemistry 2008, 15: 581-87.

Ray P et al, Statistical Evaluation of Biomarker.Anesthesiology 2010, 112: 1023-1040.

C. Diagnostika zdroja infekcie• Odber hemokultúr do 45 minút pri podozrení a

stanovení dg. sepsy, aspoň 2 x 2 vzorky krvi na aeróbne a anaeróbne mko, ster z kože odberu. 1C , aktívne odoslanie materiálu, angažovanosť !

• Pri podozrení na kandidózu mykotické vyš. 1,3 beta-D-glucan , mannan a anti-mannan 1,3 beta-D-glucan , mannan a anti-mannan protilátky. 1C

• Aktívne farbenie a mikroskopia biologického mater. G+ kokky, G-negat.paličky, už do 2 hodín !

• Zobrazovacie metódy pátrajúce po ložisku: zdroji infekcie: USG, CT spiral, MRI

UG Schmidt G.A, Mandel J.: Evaluation and managment of severe sepsis and septic

shock in adults. 2013

D. Antimikrobiálna terapia

• Podanie efektívnej antimikrobnej liečby do 1 hodiny pri septickom šoku (1B) , a pri syndróme ťažkej sepsy (1C).

• Iniciálna empirická Kombinovaná anti-infekčná liečba s dobrým prienikom do ložiska infekcie a liečba s dobrým prienikom do ložiska infekcie a predpokladanej citlivosti v nemocničnom zariadení 2C

• Anti-mikróbna liečba musí byť denne prehodnocovaná s potenciálom deeskalácie 1B

• Využitie sérovej hladiny Procalcitonínu na monitorovanie účinnosti ATB liečby a event. Ukončenie liečby ! 2C

D. Anti-mikrobiálna terapia

• U pacientov s respiračným zlyhávaním sa odporúčajú beta-laktámové ATB s AG- alebo fluorochinolóny, Pri infekciách Streptococcus pneumoniae odp. kombináciu Beta-laktámy s makrolidmi. 2Bmakrolidmi. 2B

• Empirická iniciálna kombinovaná ATB liečba by nemala trvať dlhšie ako 3-5 dní, potom cielená monoterapia p. mkb citlivosti 2B

• Trvanie ATB by nemalo byť dlhšie 7-10 dní, s výnimkou slabej klin. odpovede, u nedrénováneho fokusu inf., pri imunodeficiencií, neutropénií a vírusových a fungálnych infekciách ! 2C

D. Anti-mikrobiálna liečba sepsy

• Antivírusová liečba anti-virotikami sa má nasadiť hneď ako vznikne podozrenie na vírusový pôvod sepsy alebo je dg. vírusovej infekcie už potvrdená. 2C

• Anti-mikrobiálna liečba sa nemá nasadiť a použiť u pacientov s ťažkým zápalovým stavom neinfekčného pôvodu! UG

• Externé chladenie pacienta s horúčkovým stavom > 38,9 C v septickom stave, zníženie teploty na 37-37.5 C na dobu 48 hodín má vplyv na zlepšené prežívanie septických pacientov (Schortgen 2012)

E. Kontrola zdroja infekcie• Pri anatomickej lokalizácií ložiska infekcie, treba

ložisko podľa klinického stavu odstrániť do 12 hodín, ak to klinický stav dovolí. 1C

• Ak ide o peripankreatickú nekrózu je vhodné odložiť chirurgickú intervenciu do jasnej demarkácie viabilných a neviabilných častí tkaniva 2B

• U ťažkých septických stavov treba uprednostniť • U ťažkých septických stavov treba uprednostniť minimálnu chirurgickú intervenciu perkutánnu drenáž pred radikálnou operáciou UG

• Ak je intravaskulárne teliesko, katéter alebo iný materiál pravdepodobným zdrojom infekčného ložiska, treba ho ihneď odstránit, potom ako sa zaistí iný vnútro žilový prístup !!UG

Dellinger P, CCM 2013,

F. Prevencia infekcie

• Selektívna orálna dekontaminácia a SDD majú byť skúmané ako metóda na redukovanie incidencie VAP, táto metóda kontroly infekcie sa môže použiť .. 2B

• Orálna dekontaminácia chlórhexidín glukonátom sa môže použiť na orofaryngeálnu dekontamináciu na redukciu rizika vzniku VAP u kriticky chorých pacientov. 2B

Dellinger P, CCM 2013,

G. Tekutinová liečba syndrómu ťažkej sepsy

• Iniciálne majú byť i.v použité kryštaloidy 1B• Hydroxyetyl škroby pri tekutinovej resuscitácie ťažkej

sepsy sa neodporúčajú, * ! 1B• Po veľkom objeme kryštaloidov > 30 ml/kg

je možné použiť albumín 2C je možné použiť albumín 2C • Iniciálna nálož tekutín pri sepsou-indukovanej

hypovolemií by mala byť okolo 30 ml/kg kryštaloidov. U niektorých pac. sú potrebné vyššie nálože infundovaných tekutín. 1C

• Hemodynamická odpoveď na tekutinovú liečbu má byť monitorovaná pomocou variácie PPV, SVV alebo MAP, sAP, HR , alebo zmenou delta CVP, TEE UG

Kumulatívna dávka koloidného Roztoku HES 130/0.42 zo Roztoku HES 130/0.42 zo

Zemiakového škrobu v 44 ml/kg za prvé 3 dni liečby ťažkej sepsy

Je spojená s vyššou letalitouPo 90 dňoch , s vyšším výskytom

Akútneho zlyhania obličiek a Potrebou RRT / HD liečby

6S study – výhody Ringer-acetátu pred 130/0.4

HES pri objemovej liečbe ťažkej sepsy u 798 pac

H. Vazopresory• Liečba vazopresormi má smerovať k udržaniu MAP

> 65 mmHg, 1C• Prvým liekom voľby z vazopresorov je noradrenalín ,

všetci pac. musia mať invazívnu arteriálnu linku! 1B

• Vazopresín (terlipresín) sa môže pridať ku • Vazopresín (terlipresín) sa môže pridať ku kontinuálnej dávke noradrenalínu, v dávke 0,03 µg/kg/min. na zvýšenie MAP, alebo na zníženie dávky NA UG

• VZP (terlipresín) nemožno podávať samostatne, nesmie sa prekročiť dávky 0,03 - 0,04 µg/kg/min !

• Dopamín sa môže použiť u selektovanej skupiny pac. s absolútnou alebo relatívnou bradykardiou 2C

I. Inotropné lieky

• Pri myokardiálnej dysfunkcií (septická KMP) a trvajúcej hypoperfúzií pri zlepšenom MAP treba použiť dobutamín v dávke 5-10 (-20) µg/kg/min. 1Cµg/kg/min. 1C

• Nemá sa používať stratégia na zvýšenie CI / DO2 na supranormálne hodnoty !! 1B

XX. Kongres ČSARIMBRNO 2013,Morava , ČR

Dellinger P, CCM 2013,

J. Kortikoidy v sepse• Kortikoidy sa nemajú použiť rutinne, ak sa

podarí tekutinovou a vazopresorickou therap. upraviť MAP, perfúziu a diurézu, 2C

• Ak nie, treba použiť hydrocortisón v iv. dávke 200 mg/deň, lepšie v kontinuálnej infúzií 2C

• Nemá sa používať ACTH stimulačný test. Ak sa vysadia vazopresory, treba postupne vysadiť aj i.v. kortikoidy. 2D Kortikoidy nepoužívať v sepse, ak nie sú známky cirkulačného šoku 1D

K. Podávanie krvných derivátov• Transfúzie ERM sú indikované , pri poklese hbg <

70 g/l, ak nie je aktívne krvácanie, IM, ICHS s AP, ťažká hypoxémia, s cieľom dosiahnuť koncentráciu aspoň hbg 80-90 g/l.

• Nepoužívať Erytropoetín, pri liečbe anémie v • Nepoužívať Erytropoetín, pri liečbe anémie v sepse. Nepoužívať Antitrombín III v sepse 1B

• Nepoužívať čerstvú mrazenú plazmu na korekciu lab. Abnormalít koagulácie, ak nie je aktívne krvácanie. 2D

• Podávať trombocytový koncentrát pri poklese počtu Tro pod 20,000/ul, ak je vysoké riziko krvácania, 2D

L.Imunoglobulíny, M. Selén, N. Použitie aktivovaného rhAPC

• Nepoužívať intravenózne imunoglobulíny u dospelých septických pacientov 2BDaremberg (2003), Berlot (2011).

• Nepoužívať intravenózny selén na liečbu • Nepoužívať intravenózny selén na liečbu ťažkej sepsy . 2CValenta (2011), Mazanares (2011,2013), Huang 2013.

• Nepoužívať rhAPC (XIGRIS) – stiahnutý z trhu po uverejnení štúdie PROWESS-SHOCK , NEJM 2012. !

O. Mechanická ventilácia u sepsou-indukovanej ARDS

• Používať nízko-objemovú ventiláciu 6 ml/kg a neprekročiť plateau tlak 30 mbar 1B

• Majú sa používať vyššie hodnoty PEEPu 2C a otváracie „recruitment“ manévre s ťažkou a otváracie „recruitment“ manévre s ťažkou refraktérnou hypoxémiou, 2C

• Pronačná poloha – použiť pri ťažkej hypoxémií, ak paO2/FiO2 < 100 mmHg, 2B

• Elevácia hlavy a trupu 30-45 st. Na prevenciu aspirácie a VAP, 1B

• NIV vo včasnej fáze ARDS môže byť použitá pri zvýšenom dozore a zvážení úžitku proti riziku 2B

O. Mechanická ventilácia pri sepsou –indukovanej ARDS

• Nepoužívať rutinne S.-G. TD katéter 1A• Konzervatívna („suchá, alebo reštrikčná“)

tekutinová liečba je vhodnejšia ako liberálna, ak nie sú známky hypoperfúzie z liberálna, ak nie sú známky hypoperfúzie z hypovolémie 1C

• Nepoužívať Beta-2 agonistov pri liečbe ARDS 1B

Q. Kontrola glykémie

• Protokolizovaný postup sa odporúča ak sú dve hodnoty glykémie vyše 10,0 mmol/l, treba liečiť s inzulínom, s cieľovou hodnotou 6,1 – 9,9 mmol/l 1A

• Pri instabilite dysglykémie sa má glykémia Kontrolovať 2 hod, po stabilizácií a 4 hod.

• Na odber sú vhodné arter. alebo žilové vzorky krvi, nie kapilárne, ktoré nie sú presné UG

R. Renalna náhradná terapia• Kontinuálne RRT a intermitnentá HD sú

rovnocenné u septických pac. s ARF, 2B• U hemodynamicky instabilných septických pac. sú

vhodnejšie kontinuálne eliminačné metódy na udržanie tekutinovej rovnováhy.udržanie tekutinovej rovnováhy.

• Bikarbonát sodný (4,2% NaHCO3) sa nemá používať pri metab. Acidóze pH>7,15 2B

• Prevencia oligurického ARD /ARI – „Charing Cross Hospital“ protokol, M. Palazzo 1998. Záhorec R. 2004 :

• Tekutiny- iv objem p. dynamických korelátov , perfúzny tlak MAP > 65 -75 mmHg (inf. noradrenalínu) , diuréza (kontinuálny furosemid 5- 30 mg/hod) , tiež R.Bellomo koncepcia „ squeeze“ . 2012

Závery : Sepsa up-to-date 2013• Nové definície a hlbšie pochopenie

patofyziologie a Imunopatogenézy sepsy. • Rýchla dg., diagnost. expertné systémy,

zrýchlená dg. mkb materiálu - panel biomarkerov (PCT,CRP,CD14,CD64,IL-6)

• Protokolizovaná liečba, Komputerové dg. a terapeutické protokoly p. SSC 2012.

• Korekcia a iniciálny manažment ALI a hypoxémie: NIV, UPV protektívna ventilácia

Vickers A.J, Elkin B,E: Decision Curve Analysis: A Novel Method for Eval. Prediction ...Medical Decision Making, 2006, 26: 565-574.

Závery: Sepsa up-to-date 2013• Manažment hypotenzie a vazodilat.šoku:

uvážlivá tekutinová liečba 30 ml/kg + noradrenalín iv, v kombin. s terlipresínom.

• Ochrániť obličky, prevencia ARI, udržať diurézu !! M. Palazzo 1998, R. Bellomo 2012diurézu !! M. Palazzo 1998, R. Bellomo 2012

• Monitorovať diurézu, laktát, BE, SvO2 ! • Rýchla identifikácia a eliminácia infekčného

ložiska. Správna ATB liečba, GCP. • Uvážlivá liečba glukokortikoidmi, kontrola

glykémie, nutričná podpora, (subst. Vit.D, Se)

Ďakujem za pozornosť !

Tipy a triky do diskusie !• Nehodnotiť volémiu podľa CVP, ale dynamiku – zmenu ∆ CVP,

PPV > 12%, PLR , kolaps hornej dutej žily o > 36% p. ECHO• Kryštaloidy vs. Koloidy (Perner A, 6S štúdia, NEJM 12.7.2012,

MyburghJA NEJM 22.11.2012) vysoká dávka a koncentrácia sú škodlivé ! Pozn. Autora HES< 6%, dávka < 13 ml/kg/den, kumulatívna dávka za celú hospital. < 20-25 ml/kg/deň kumulatívna dávka za celú hospital. < 20-25 ml/kg/deň

• Vysoko Pozitívna BT /24 h a kumulativna BT/4 dni je škodlivá !!! • Skoro súčasne s objemovou liečbou podať vazopresory – NA !• Včasné nasadenie vazopresorov , inotropík a komb. ATB liečby• IVIG nie rutinne, ale špeciálne indikácie TSS – superantigény,

vhodné IgG+IgM (Pentaglobín) • Selén nie rutinne, ale chronický SIRS, CARS – substitúcia Se +

antoxidanty vit. ACE + substitúcia vitamínu D !!!

Sepsa- história a sú časnos ť2005množiace sa údaje spochybňujúce efektivitu aPC v ťažkej sepseWiedermann CJ et al, BMC Emergency Medicine 2005Eichacker PQ et al, Crit Care Med 2005

2012PROWESS-SHOCK study• Drotrecogin Alfa (Activated) in Adults with Septic Shock• Drotrecogin Alfa (Activated) in Adults with Septic Shock• V. Marco Ranieri, M.D., B. Taylor Thompson, M.D., Philip S. Barie, M.D., M.B.A., Jean-François Dhainaut, M.D., Ivor S.

Douglas, M.D., Simon Finfer, F.R.C.P., Bengt Gårdlund, M.D., John C. Marshall, M.D., Andrew Rhodes, M.D., Antonio Artigas, M.D., Ph.D., Didier Payen, M.D., Ph.D., Jyrki Tenhunen, M.D., Ph.D., Hussein R. Al-Khalidi, Ph.D., Vivian Thompson, M.P.H., Jonathan Janes, M.B., B.Ch., William L. Macias, M.D., Ph.D., Burkhard Vangerow, M.D., and Mark D. Williams, M.D. for the PROWESS-SHOCK Study Group

• N Engl J Med 2012; 366:2055-2064May 31, 2012DOI: 10.1056/NEJMoa1202290

Negatívny výsledok APC : RRT 1697 septických pacientov –APC vs. Placebo (mortalita 26,4 vs 24,5%), dôsledok

Eli Lilly stiahnutie APC – Drotrecogin alfa (XIGRIS) z trhu.

Ranieri M. et al: PROWESS-SHOCK study , NEJM 2012, 366:2055- 2064 31.5. 2012

- stiahnutie Xigrisu z trhu

P. Sedácia, analgézia a NMB v Sepse• Kontinuálna alebo intermitentná sedácia má

byť minimalizovaná u mechan. Ventilov. Septických pacientov s titráciou dávky 1B

• NMB sa máme vyhnúť ako je to len možné, ak je nutná intermitentné alebo kontinuálna inf. NMB látky sa má titrovať s použitím TOF,

• V prípade dyskomfortu a intolerancie UPV pri ťažkej ARDS s paO2/FiO2 < 150 mmHg treba použiť NMB , ale nie dlhšie ako 48 hodín 2C

T. Prevencia hlbokej žilovej trombózy

• U pac. sťažkou sepsou sa denne musí vykonávať farmakoprofylaxia s LMWH s.c. Ktorá je efektívnejšia ako UFH , 1B

• Pri poklese ClCR < 30 ml/hod, treba • Pri poklese ClCR < 30 ml/hod, treba používať dalteparín, ktorý sa nemetabolizuje v ladvinách 1A

• Majú sa používať elastické pančuchy, optimálne pneumatické kompresie DK, 2C

• V prípade k.i. použitia LMWH (HIT, ťažká koagulopatia, ICH) len pneumat. kompresie

U. Profylaxia stresových ulcusov

• Na prevenciu stresových ulcusov UBD, UV sa môžu použiť H2 blokátory aj inhibítori protónovej pumpy, zvlášť u rizikových pac.

• Na profylaxiu stresového ulcus sú • Na profylaxiu stresového ulcus sú vhodnejšie inhibítori protónovej pumpy ako H2RA 2D

• Pacienti bez rizikových faktoroch nemusia mať profylaxiu 2B

V. Nutrícia – výživa v sepse• Vhodnejšia je enterálna výživa alebo p.os. Živenie

„sipping“ ak to dovoľuje stav septického pacienta v prvých 48 hodinách, ako hladovanie , alebo „len inf. 10%Glukózy“ , 2B

• Nepodávajte plno-kalorickú výživu v prvom týždni, ale stačí nízko-kalorická nutrícia asi 500-750 ale stačí nízko-kalorická nutrícia asi 500-750 kcal/deň cca 2100 kJ/deň 2B

• Použi enterálnu výživu, alebo kombináciu enterálnej výživy s PN v prvých 7 dňoch 2B

• Použi štandardnú nutríciu, ktorá má prednosť pred imunomodulačnou suplementáciou 2C

W. Nastavenie cieľov intenzívnej starostivosti

• Diskutuj ciele int. starostlivosti a prognózu pac. s kolegami a s rodinnými príslušníkmi

• Inkorporuj do cieľov intenzívnej starostlivosti aj plán EOL služby, utilizuj princípy aj plán EOL služby, utilizuj princípy paliatívnej starostlivosti ,ak to vyžaduje stav. 1B

• Treba stanoviť ciele IS , hneď ako je to možné, ale nie neskôr ako 72 hodín po prijatí na ICU/KAIM/KARIM 2C

Neprekra čovať odporú čané denné dávky

• Závery Schortgena a Brunkhorsta upozorňujú, aby sa neprekra čovali odporú čané denné dávky syntetických koloidov (< 12 -20 ml/kg/deň )

• aby sa pri tekutinovej resuscitácii podávali v dostatočnom objeme aj kryštaloidy . dostatočnom objeme aj kryštaloidy .

• Nemá to slúžiť na jednoznačné zakázaniepodávania syntetických koloidov.

• Syntetické koloidy sú silnými volumovými expandérmi a môžu byť škodlivé pri vysokej dávke, avšak u mnohých pacientov v konkrétnej situácii môžu by ť nepostrádate ľné.

Schortgen F et al: Effects of hydroxyethylstarch and gelatin on renal function in severe sepsis: a multicentre randomised study. Lancet 2001, 357, 911-916.Brunkhorst FM et al; German Competence Network Sepsis (SepNet): Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008, 358:125-139.

CCM 2011, 39: 259-265) ,

Initial resuscitation guided by SSC recommendations and early echocardiographic assessment of

hemodynamic in ICU septic pts. K. Bouferrache et al. CCM 2012, 40 : 2821 - 2827

• Porovnanie iniciálnej terapie p. odpor. SSC 2008 CVP > 8- 12 mmHg, MAP < 65 mmHg, ScvO2<70%

• Použili u 62 ventilov. Septických pacientov TEE u 46 pac. hodnotili ∆SVC > 36% , LVFAC (EF) > 45 %. Zistili veľmi slabú koreláciu medzi parametrami Zistili veľmi slabú koreláciu medzi parametrami CVP, MAP a ScvO2 .

• TEE ev. ECHOKG smeruje k nižšej objemovej terapií a skorému nasadeniu vazopresorickej a/alebo inotropnej liečbe.

• Pozitívna kumulatívna BT + 10.00-20.00 l /4 dni je spojená so signif.vyššou mortalitou ( Boyd J,CCM 2011, 39: 259-265) ,

CHEST study : 7000 kritiky chorých pac. Iniciálna Tekutinová liečba 0.9% NaCl vs.

6% HES (130/0.4)-VOLUVEN počas prvých 4 dní v 6% HES (130/0.4)-VOLUVEN počas prvých 4 dní v Kumulatívnej dávke 30-50 ml/kg t.hm. Neovplyvňuje

Mortalitu 18% vs. 17 %, naopak liečba s 6% HES zvyšuje

Riziko hepatálnej dysfunkcie aakútnej renálnej dysfunkcie,

ako aj potrebu Eliminačnej liečby (RRT). Iniciálna tekutinová liečba so 6% HES jespojená so signifikantne vyšším výskytom

Nežiadúcich komplikácií (vyššia potreba transf.Výšší výskyt ARD/ARF ,hepatalna dysfunkcia, Koagulopatia, pruritus) NEJM, 2012, Oct. 17,