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vol. 68 - nº 5 - Setembro/Outubro 2009

Drusas de papila evidenciadas com sonda de 10 MHz (esquerda) e de 20 MHz (direita)

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RevistaBrasileira de

OftalmologiaPUBLICAÇÃO OFICIAL:

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Francisco Grupenmacher- Curitiba- PRFrancisco Valter da Justa Freitas- Fortaleza- CEGiovanni N.U.I.Colombini- Rio de Janeiro- RJGuilherme Herzog Neto- Rio de Janeiro- RJHaroldo Vieira de Moraes Jr.- Rio de Janeiro- RJHenderson Celestino de Almeida- Belo Horizonte- MGHilton Arcoverde G. de Medeiros- Brasilia- DFHomero Gusmao de Almeida- Belo Horizonte- MGItalo Mundialino Marcon- Porto Alegre- RSJoão Borges Fortes Filho- Porto Alegre- RSJoão Luiz Lobo Ferreira- Florianopolis- SCJoão Orlando Ribeiro Goncalves- Teresina- PIJoaquim Marinho de Queiroz- Belem- PAJose Ricardo Carvalho L. Rehder- Sao Paulo- SPLaurentino Biccas Neto- Vitoria- ESLeiria de Andrade Neto- Fortaleza- CELiana Maria V. de O. Ventura- Recife- PELuiz Claudio Santos de Souza Lima - Rio de Janeiro - RJManuel Augusto Pereira Vilela- Porto Alegre- RSMarcelo Palis Ventura- Niteroi- RJMarco Antonio Rey de Faria- Natal- RNMaria de Lourdes Veronese Rodrigues- Ribeirao Preto- SPMaria Rosa Bet de Moraes Silva- Botucatu- SPMario Luiz Ribeiro Monteiro - São Paulo- SPMaurício Bastos Pereira - RJMario Martins dos Santos Motta- Rio de Janeiro- RJMiguel Angelo Padilha Velasco- Rio de Janeiro- RJMiguel Hage Amaro - Belém - PAMilton Ruiz Alves- Sao Paulo- SPNassim da Silveira Calixto- Belo Horizonte- MGNewton Kara Jose - Sao Paulo - SPNewton Kara José Jr. - São Paulo - SPOctávio Moura Brasil do Amaral Fo.- Rio de Janeiro- RJOswaldo Moura Brasil- Rio de Janeiro- RJPaulo Augusto De Arruda Mello- Sao Paulo- SPPaulo Schor- Sao Paulo- SPRemo Susanna Jr.- Sao Paulo- SPRenato Ambrosio Jr.- Rio de Janeiro- RJRenato Luiz Nahoum Curi- Niteroi- RJRiuitiro Yamane - Niterói - RJRogerio Alves Costa- Araraquara- SPRubens Camargo Siqueira- S.J do Rio Preto- SPSebastiao Cronemberger So.- Belo Horizonte- MGSergio Henrique S. Meirelles- Rio de Janeiro- RJSilvana Artioli Schellini - Botucatu- SPSuel Abujamra- Sao Paulo- SPTadeu Cvintal- Sao Paulo- SPValenio Peres Franca- Nova Lima- MGVirgilio Augusto M. Centurion- Sao Paulo- SPWalton Nose- Sao Paulo- SPWesley Ribeiro Campos- Passos- MGYoshifumi Yamane- Rio de Janeiro- RJ

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254

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Morizot Leite FilhoLuiz Carlos PortesMiguel Ângelo PadilhaOswaldo Moura BrasilConselho FiscalEfetivosPaiva Gonçalves NetoGilberto dos PassosGiovanni ColombiniSuplentesMário NagaoOctávio Moura BrasilRoberli Bichara Pinto

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Sociedade Paraense de OftalmologiaPresidente: Dr. Ofir Dias Vieira

Sociedade Sergipana de OftalmologiaPresidente: Dr. Joel Carvalhal Borges

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Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 68, n. 5, p. 253-320, Set./Out. 2009

Editorial

257 Excelência em cirurgia de cristalinoVirgilio Centurion

Artigos originais

259 Avaliação de Sistema de Leitura Portátil (SLP) para Baixa Visão Desenvolvido noBrasilEvaluation of System Portable Reading (SPR) for Low Vision Developed in BrazilVagner Rogério dos Santos, Eliana Cunha Lima, Adriana Berezovsky, Paulo Schor, Ricardo Uras,Rubens Belfort Junior

264 Avaliação da aplicabilidade e do custo da profilaxia da oftalmia neonatal emmaternidades da grande FlorianópolisEvaluating of the applicability and cost of the prophylaxis of the ophthalmia neona-torum in maternities of greater FlorianopolisAugusto Adam Netto, Merry Elizabeth Goedert

271 Estesiometria corneana pós cirurgia fotorrefrativaEsthesiometry corneal after surgery photorefractiveAlessandro Perussi Garcia, Fernando Antonio Gualiardo Tarcha, Vicente Vitiello Neto, EdmundoVelasco Martinelle, Jose Ricardo Carvalho Lima Rehder

Fundada em 01 de junho de 1942CODEN: RBOFA9

Sumário - Contents

ISSN 0034-7280

256

278 Função visual de crianças pseudofácicas por catarata infantilVisual Function in pseuphakic children with Pediatric cataractPatrícia da Rocha Pitta Ferraz, Debora Mayumi Sugano, Celso Lopez Fernandes

284 Fixação iriana de lentes de câmara posterior para o tratamento da afaciaIris fixation of posterior chamber intraocular lenses for the treatment of aphakiaAna Luiza Lise Ferreira, Leonardo Verri Paulino, Jose Ricardo Carvalho Lima Rehder

291 Estudo comparativo entre imagens ultra-sonográficas obtidas com sondas de 10MHze 20 MHz na avaliação de anormalidades do segmento posterior do globo ocularComparative study of ultrasound images obtained with 10MHz and 20 MHz probesin the evaluation of the abnormalities of the posterior segment of the globeMarcio Henrique Mendes, Alberto Jorge Betinjane, Adhele Furlani de Sá Cavalcante, Vera ReginaCardoso Castanheira, Cheng Te Cheng, José Carlos Eudes Carani

296 Estudo comparativo da ação da toxina botulínica tipo A e da crotoxina sobre ascélulas satélites da musculatura extrínseca ocular em modelo animalA comparative study of the effects of type A botulinum toxin and crotoxin on satellitecells of extraocular muscles in rabbitsMarta Halfeld Ferrari Alves Lacordia, Geraldo de Barros Ribeiro, Henderson Celestino de Almeida,Carlos Henrique Reis de Araújo Silva, Maria do Carmo Jordão Coelho, Raul Fernando Binato Lamim

Relato de Caso

304 Síndrome do ápice orbitário causada por herpes zóster oftálmico: relato de caso erevisão da literaturaHerpes zoster ophthalmicus and orbital apex syndrome: case report and literature reviewKenzo Hokazono, Marcelo Oliveira, Frederico Castelo Moura, Mário Luiz Ribeiro Monteiro

Artigo de Revisão

309 Avaliação ocular multimodal em doenças heredodistróficas e degenerativas daretinaMultimodal fundus imaging in heredodystrophic and degenerative diseases of the retinaDaniela Cavalcanti Ferrara, Daniela Calucci, Juliana Lambert Oréfice, Rogério Alves Costa

Instruções aos autores

318 Normas para publicação de artigos na RBO

257

Segundo Aurélio, excelência equivale à qualidade de excelente, que por sua vez significa muitíssimobom, excepcional, excelso e que, em linguagem de marketing é conhecido como “padrão ouro”.Em 2009, ao falarmos em excelência em cirurgia do cristalino, nos referimos a todo o processo, desde

o diagnostico, a indicação ou não de cirurgia, os exames oftalmológicos complementares, as técnicas etecnologias empregadas, o ambiente onde é realizada a cirurgia, o pós-operatório e o resultado final.

A consulta oftalmológica é o inicio desse processo e a valorização da queixa do paciente deve serexplorada ao máximo e quando associada aos achados do exame da biomicroscopia do segmento anteriorpoderá ser de fundamental importância para a condução da terapêutica, que nos dias que correm deve sera mais personalizada possível. Devemos reconhecer os fatores de risco cirúrgico para aplicar a estratégiaadequada e, o diagnostico da associação de outras doenças oculares devem ser discutidas com o paciente afim de se ter uma expectativa real de resultado.

Entre os exames pré-operatórios oftalmológicos devemos destacar a avaliação da retina central, pe-riférica e vítreo, a avaliação do endotélio corneano através da microscopia especular e da biometria, paraa qual devemos utilizar o método da interferometria óptica com fórmulas de 4ª geração como a HolladayII e Haigis. Situações especiais como cirurgias refrativas corneanas prévias e a presença de astigmatismotem protocolos biométricos apropriados e em evolução.

Com o objetivo de oferecer o melhor resultado visual e refracional e com a possibilidade de umajuste refrativo no pós-operatório através de cirurgia refrativa corneana, a avaliação da topografia corneana,a paquimetria topográfica e a aberrometria podem ser necessárias. Situações especiais podem exigirpropedêutica especial com exames por imagem como os dados fornecidos pelo sistema de Scheimpflug,OCT do segmento anterior ou UBM.

Os testes funcionais da visão, associados ou não, podem fornecer informações interessantes, assim, aacuidade visual pelo teste de Snellen associada ao teste de sensibilidade ao contraste e o potencial de visãopodem auxiliar na indicação e no prognostico visual. Em situações de dúvida diagnóstica, ou médico-legais em relação à opacificação do cristalino, a utilização da densitometria pelo sistema de Scheimpflugou similar podem auxiliar no diagnóstico e quando houver alterações no diâmetro pupilar a pupilometriapoderá ser de grande ajuda.

A técnica cirurgia será realizada com anestesia local, tópica ou injetável de acordo com as caracterís-ticas de cada caso e das preferências do cirurgião.

A microincisão, ≤ 2.20mm, corneana com capsulotomia de 5.0 a 5.5mm e a utilização de técnicas dechop com ultra-som de baixos parâmetros é a tônica. A facoemulsificação ultra-sônica não longitudinalcom baixos valores de fluxo e de ultra-som, a diminuição da altura do liquido de infusão e os baixosparâmetros de vácuo tem resultado em cirurgias mais seguras e recuperação mais efetiva. A estes conceitosdevemos acrescentar a utilização de viscoelastico que facilite a técnica e proteja os tecidos do segmentoanterior.

A escolha da lente intra-ocular, prerrogativa do cirurgião em beneficio do paciente, terá como obje-tivo oferecer a melhor visão funcional possível e para atingir este objetivo existem as lentes asféricas,tóricas, multifocais, de microincisão ..., segmento em constante evolução.

A cirurgia do cristalino pode, hoje, ser realizada em sistema de alta imediata, porém este conceitodeve seguir rigorosos protocolos de procedimento devido a cirurgia ser invasiva e num órgão cujo compro-metimento funcional poderá afetar, em muito a qualidade de vida do paciente (risco/beneficio). O contro-le biológico periódico do centro cirúrgico faz parte do protocolo de prevenção de infecção.

A utilização de medicamentos tópicos no pré e pós-operatório é mandatória; daí o uso de antibió-tico como fluorquinolona de última geração (prevenção de infecção) associado a antiinflamatório nãohormonal (prevenção de inflamação, dor e coadjuvante na midríase per cirúrgica) e antiinflamatório

Excelência em cirurgia de cristalino

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 257-8

EDITORIAL

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hormonal (prevenção da inflamação do segmento anterior e posterior). Não podemos esquecer que o usode lubrificante ocular também tem um papel importante na recuperação pós-cirurgia do segmento anteri-or em pessoas idosas em especial do sexo feminino. São coadjuvantes imprescindíveis para um resultadofinal com padrão de excelência.

Ao atingir o resultado funcional satisfatório no primeiro olho não podemos nem devemos postergara realização da cirurgia no segundo olho, quando esta for indicada, pois assim a recuperação funcionalestará completa. O intervalo deverá ser aquele que o cirurgião, com base à evidencias científicas, à suaexperiência e às necessidades do paciente, avalie ter o maior beneficio com o menor risco para o paciente.

Todo este processo que envolve a arte do relacionamento interpessoal, utilização de alta tecnologiae de técnicas de custoso aprendizado deve vir acompanhado da educação e conscientização do paciente efamiliares, da utilização rotineira do consentimento informado tendo como base as diretrizes da AMB e osdireitos do consumidor.

Não devemos esquecer os aspectos socioeconômicos que envolvem a cirurgia do cristalino com ocrescimento da população da terceira idade, conhecida como os “novos envelhecentes” ou baby boomers,que se apresenta como um grupo populacional ativo, informado, com perspectiva de vida maior e emespecial com grande auto-estima.

Analisando todos os fatores até aqui expostos, me pergunto: como a cirurgia do cristalino pode serbanalizada? Quem irá pagar a conta desta excelência?

O importante é poder afirmar que o passado e presente colocaram a cirurgia do cristalino numpatamar de excelência “nunca antes imaginado” e poder olhar o futuro com a convicção de que este nívelde excelência não só será mantido como superado com a evolução natural da ciência.

Virgilio CenturionIMO – Instituto de Moléstias Oculares – São Paulo (SP), Brasil

Excelência em cirurgia de cristalino


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Avaliação de Sistema de Leitura Portátil (SLP)para Baixa Visão Desenvolvido no Brasil

Evaluation of System Portable Reading (SPR)for Low Vision Developed in Brazil

Vagner Rogério dos Santos1, Eliana Cunha Lima2, Adriana Berezovsky3, Paulo Schor4, Ricardo Uras5,Rubens Belfort Junior6

RESUMO

Objetivo: A proposta deste estudo é avaliar a eficácia e eficiência em uma série decasos do protótipo de um equipamento nacional de magnificação para leitura. Méto-dos: Participaram deste estudo 30 pacientes na faixa etária entre 9 e 80 anos (17 dosexo masculino). Foi desenvolvido um aparelho portátil, patenteado pela UNIFESP(PI#020050145260), com um sistema de captura de imagens acoplado a um monitor de5,6 polegadas proporcionando um aumento de 15 X. Foram analisadas a eficácia daacuidade visual e a eficiência de leitura após a utilização do protótipo proposto. Resul-tados: Seis pacientes (20%) apresentaram AV 8M, 12 pacientes (40%) apresentaramAV 6M, 7 pacientes (23,3%) apresentaram 5 M, 5 pacientes (16,7%) apresentaram 4M.A média de acuidade visual antes da utilização do SLP medida pela tabela LHNV-1logMAR foi de 5,75M e após a utilização 100% dos pacientes atingiram a eficácia deAV J1.Conclusão: O protótipo do SLP mostrou-se um recurso alternativo no processo deinclusão social das pessoas com baixa visão com diferentes níveis de resíduo visual.Também pode proporcionar incentivo psicológico, permitir conforto, mobilidade e in-dependência àqueles que necessitam de uma leitura mais prolongada e maior distân-cia de trabalho.

Descritores: Baixa visão/reabilitação; Desenho de equipamento; Engenhariabiomédica; Leitura; Qualidade de vida; Brasil

1Tecnólogo em Mecânica de Precisão, Preceptor do Curso de Tecnologia Oftálmica da Universidade Federal de São Paulo –UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.

2Ortoptista, Coordenadora do Setor de Reabilitação Visual da Fundação Dorina Nowill para Cegos. São Paulo (SP), Brasil.3Doutora, Professora Adjunto do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo(SP), Brasil.

4Livre-docente, Professor Afiliado e Chefe do Setor de Bioengenharia do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federalde São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.

5Professor Adjunto do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.6Livre-docente, Professor Titular do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo(SP), Brasil.

Recebido para publicação em: 11/8/2008 - Aceito para publicação em 8/6/2009

ARTIGO ORIGINAL

260

INTRODUÇÃO

AOrganização Mundial de Saúde (OMS) esti-mou em 2002 a existência de 161 milhões dedeficientes visuais na população mundial, dos

quais 37 milhões eram cegos e 124 milhões com visãosubnormal.

De acordo com a “International statisticalclassification of diseases, injuries and causes of death”,décima revisão (ICD-10), define-se visão subnormalou baixa visão quando a acuidade visual é inferior a 6/18, mas igual ou melhor do que 3/60, ou apresentar umaredução de campo visual, de tal forma que ele se tornemenor do que 20° no melhor olho e com a melhor cor-reção possível(1).

Esses indivíduos apresentam dificuldades deleitura e aprendizado, necessitando de adaptaçõesambientais em escolas e bibliotecas e da utilizaçãode recursos ópticos, não ópticos e/ou eletrônicos queproporcionem melhor aproveitamento do seu resíduovisual. Tal necessidade pode caracterizar-se como umproblema de saúde pública, pois, nos países de tercei-ro mundo e em desenvolvimento, a falta de verbaspúblicas é notória, o que inviabiliza a compra de re-cursos especiais por escolas e bibliotecas públicas(2).

A inclusão de pessoas com deficiência é de sumaimportância nas sociedades organizadas. Para tal, a dis-ponibilidade de ajudas técnicas que possibilitam mobi-lidade, independência, acesso à informação e ao estudoé um fator de grande impacto para acelerar a inclusãosocial e cultural das pessoas com deficiência visual.

No âmbito das ajudas técnicas, vale ressaltarque, com freqüência, sua utilização pelos estudantesgera problemas de ordem comportamental. Sabe-seque principalmente na adolescência a aceitação dogrupo é fator determinante do comportamento de jo-vens. Usar um recurso óptico diferente dos óculos co-muns, que não apresenta uma estética desejável, oumesmo material escolar diferente dos demais cole-gas, pode causar problemas de auto-estima. Em algunscasos, alunos preferem não utilizar o auxílio, por refe-rir problemas de rejeição oriundos de motivos estéti-cos e emoções negativas.(2,3) A dificuldade na leituraimpacta desfavoravelmente na educação, fator primor-dial para a inclusão, pois a leitura tem importante pa-pel nas interações sociais e nas atividades produtivas,deixando à margem do sistema produtivo e culturalindivíduos capazes de produzir riquezas e de contri-buir para o desenvolvimento da sociedade impondoum alto impacto ao custo social(4-6).

A proposta deste estudo é avaliar a eficácia eeficiência do protótipo de um aparelho nacional paraleitura e estudo de pacientes com baixa visão, patentea-do pela UNIFESP com Patente Nacionaln°PI020050145260, projetado utilizando-se critérios dedesenvolvimento e de usabilidade.

MÉTODOS

Esta pesquisa segue os princípios básicos contidos nadeclaração de Helsinque e aprovada pelo Comitê de ÉticaMédica em Pesquisa do Hospital São Paulo/ UNIFESP.

Foi realizado estudo no Setor de ReabilitaçãoVisual da Fundação Dorina Nowill para Cegos, no perí-odo de 19 de março a 14 de junho de 2007.

Os critérios de inclusão estabelecidos foram: in-divíduos com diagnóstico prévio de visão subnormal peladefinição da OMS, alfabetizados e anuência e assinatu-ra do consentimento livre esclarecido.

Participaram 30 pacientes na faixa etária de 9 a80 anos, sendo 17 do sexo masculino. Foram excluídos doestudo os pacientes com doenças neurológicas que pu-dessem afetar a coordenação motora.

Equipamento: Foi desenvolvido um sistema decaptura óptico utilizando-se uma câmera “Charge-Coupled Device” (CCD) preto e branco, possibili-tando um maior controle do contraste, com lente te-

Figura 1 – Paciente JM (22 anos), AV 4.0M utilizando o SLP.Cálculo dos parâmetros do monitor baseado na equação bxtgα=c.Variáveis: b= eixo perpendicular ao plano do monitor correspon-dente a distância de leitura de 40 cm; tgα= tangente do ânguloalfa de visão, α= ângulo de visão de 10°, c= raio do campo visual(CV). Obtém-se: 40xtgα 10º = c ↔ 7,05cm. Utilizando a equaçãoAcv=∏ x c² Variáveis: constante pi→∏ = 3,14 e c = Raio do CampoVisual temos: 3,14x 7,05² ↔ 156,202cm² que estabeleceu o crité-rio de escolha do tamanho do monitor

SantosVR, Lima EC, Berezovsky A, Schor P, Uras R, Belfort Junior R


261

lescópica de distância focal de 8 cm. A este sistemade captura de imagens foi acoplado, por meio de sis-tema eletrônico um monitor de “Thin-film Transis-tor” (TFT) 5,6 polegadas colorido com resolução de800 x 600 pixels. Para alimentação elétrica do SLP,utilizaram-se fontes de corrente contínua bivolt parauso em rede elétrica, garantindo a mobilidade doequipamento.

Os parâmetros utilizados para escolha do monitorforam estabelecidos mediante o cálculo da área do campovisual (Acv) baseado na equação: bx tgα = c. Onde as vari-áveis: b= eixo perpendicular ao plano do monitor corres-pondente à distância de leitura de 40 cm; tgα= tangente doângulo alfa de visão, α= ângulo de visão de 10° e c= Raiodo Campo Visual (CV), obtém-se: 40x tgα10°=c ↔ 7,05 cm.

O cálculo da área do campo visual basea-se naequação Acv= ∏xc². onde as variáveis: Constante (pi) →∏

= 3,14 e c é o raio do campo visual.Portanto Acv=∏xc² temos: 3,14x7,05² =

156,202cm² que determinou a escolha do tamanho domonitor que fica inscrito nesta área (Figura 1).

Para atender as recomendações de usabilidadeda norma ABNT NBR 9050, foi escolhido um monitorque permitisse o ajuste de sua inclinação, possibilitan-do ao usuário manter o eixo visual (b) sempre per-pendicular ao plano de leitura do monitor, favorecen-do uma melhor posição de leitura, e evitando cansaçofísico e o surgimento de reflexo luminoso na tela domonitor.

A equação M= X x Y foi utilizada para o cálculodo aumento de 15X do sistema óptico SLP(7).

sendo:X =Tamanho do caractere em cm

Y= relação da distância de leitura

A distância de 25 cm é uma constante, e é a dis-tância mínima que possibilita conforto visual para leitu-ra em circuito fechado de televisão (CCTV).

O peso do SLP é de aproximadamente 600g, o quepermite melhor mobilidade ao paciente com deficiênciavisual.

Procedimento: Foram analisadas a eficácia e aeficiência visual do equipamento. Define-se eficáciacomo uma medida quantitativa do valor da acuidadevisual e eficiência como a capacidade de discriminar ecompreender o texto lido. Para o teste de eficácia da AVfoi utilizada a tabela “The Lighthouse Near Acuity Test- LHNV-1”, a 40 cm, binocularmente com a correçãoóptica e iluminação padronizada de 80 candelas/m2.

Em seguida, a mensuração foi realizada com oSLP sob as mesmas condições anteriormente descritas.

Foi utilizada para avaliação de eficiência visuala Tabela de leitura para perto Jaeger que contém frasesequivalentes aos optotipos J1 a J6 (Figura 2).

RESULTADOS

A tabela 1 mostra a distribuição das acuidades visuaisantes e depois da utilização do recurso de magnificação SLP.Seis pacientes (20%) apresentaram AV 8M, 12 pacientes(40%) apresentaram AV 6,0 M, 7 pacientes (23,3% ) apresen-taram AV 5M, 5 pacientes (16,7%) apresentaram 4 M.

A média de acuidade visual antes da utilizaçãodo SLP medida pela tabela LHNV-1 logMAR foi de5,75M e após a utilização 100% dos pacientes atingirama eficácia de AV J1.

DISCUSSÃO

A escolha dos recursos mais adequados é umadas questões mais importantes no processo de reabilita-ção visual e inclusão social dos pacientes com baixa vi-são. Os recursos ópticos atualmente encontrados no mer-cado apresentam desvantagens significativas no uso di-ário. As lupas manuais, os óculos esfero-prismáticos e de

Figura 2: Tabela de leitura para perto Jaeger utilizada para avali-ação da eficiência visual

X = cmLetra do texto Lido

Optotipo avaliado na AV

Onde:25 é uma constante em cm40 é a distância de leitura em cm

Y = cm25

40

Avaliação de Sistema de Leitura Portátil (SLP) para Baixa Visão Desenvolvido no Brasil


262

magnificação têm bom manuseio e mobilidade, porémproporcionam aberração, redução de campo visual e dis-tância focal muito próxima(7).

O mercado dispõe de recursos eletrônicos portá-teis como os importados Quickloock, Max, Max Lupe,entre outros. Além desses, o Alladin de fabricação nacio-nal. Os recursos eletrônicos, CCTV e lupa eletrônica sãoexcelentes alternativas para pessoas que necessitam demaior distância de trabalho, porque permitem ao paci-ente uma leitura com melhor contraste e resolução, dis-tância focal e campo visual confortável, porém as di-

mensões destes aparelhos impossibilitam a mobilidadee em alguns casos geram desconforto e náuseas quandoutilizados por longo período(3,7).

Seguindo critérios tecnológicos e de “design” parao desenvolvimento do SLP, o presente estudo propôs umrecurso eletrônico portátil que supre as necessidades dospacientes com baixa visão, garantindo mobilidade du-rante período mais longo de utilização e sem apresentardesconforto de leitura.

O número de letras e palavras que podem ser lidasno campo visual no momento de realizar a adaptação de

AV AO AV AO AV AOApresentada com o com o

antes do uso do uso doPaciente Idade Ocupação Patologia ocular uso do SLP SLP SLP

(anos) Tab LVRC Tab.Jaegger

1 M.K.N 58 Aposentada Glaucoma 8.0 M 0,37M J 12 J.S 24 Universitário Ceratocone 5.0 M 0,37M J 13 J.R.S 65 Químico aposentado Degeneração macular 5.0M 0,37M J 1

Relacionada à idade4 L.M 70 Aposentado DMRI 8.0 M 0,37M J 15 A.A.S 62 Aposentada Alta Miopia 6.0 M 0,37M J 16 A.F.K 57 Aposentada Retinose pigmentária 6.0 M 0,37M J 17 E.G.A 45 Aposentado Traumatismo ocular 6.0 M 0,37M J 18 L.M.S 24 Desempregado/ Alta miopia + Toxoplasmose 5.0 M 0,37M J 1

Ensino Médio Completo ocular congênita9 M.A. 22 Vestibulando Coloboma de íris e córnea 5.0 M 0,37M J 110 C.T.R 23 Universitário Retinose pigmentária 6.0 M 0,37M J 111 J.M 22 Universitária Retinopatia da prematuridade 4.0M 0,37M J 112 M.L.S 71 Aposentada Glaucoma 4.0M 0,37M J 113 D.M 43 Metalúrgico-aposentado Stargardt 5.0M 0,37M J 114 O.B.A 37 Cantora Catarata congênita 6.0 M 0,37M J 115 T.T.S 12 Estudante Ensino Albinismo óculo cutâneo 6.0 M 0,37M J 1

Fundamental16 L.P 10 Estudante Ensino Retinoblastoma 6.0 M 0,37M J 1

Fundamental17 R.B.F 39 Estudante Ensino Médio Albinismo óculo cutâneo 4.0M 0,37M J 118 R.T.S 9 Estudante Ensino Albinismo óculo cutâneo 4.0M 0,37M J 1

Fundamental19 Z.L.T 67 Músico Glaucoma congênito 5.0M 0,37M J 120 M.L.S.S 53 Costureira Toxoplasmose ocular congênita 6.0 M 0,37M J 121 T.S.R 30 Bancária Nistamo Congênito 4.0M 0,37M J 122 W.L.O 43 Aposentado Alta miopia 8.0 M 0,37M J 123 W.J.S 14 Estudante Catarata congênita 6.0 M 0,37M J 124 L.M.Z 80 Aposentada Degeneração macular 6.0 M 0,37M J 1

Relacionada à idade25 J.N.B 42 Aposentado Retinose pigmentária 6.0 M 0,37M J 126 N.S.C 23 Estudante Distrofia macular 5.0M 0,37M J 127 O.J.S 53 Aposentado Retinopatia diabética 8.0 M 0,37M J 128 C.A.B 38 Prendas Domésticas Aniridia 8.0 M 0,37M J 129 C.B 18 Universitário Glaucoma congênito 6.0 M 0,37M J 130 F.E.A 22 Analista de Sistemas Atrofia do nervo óptico 8.0M 0,37M J 1

Eficácia Visual

Tabela 1

Análise descritiva da amostra em relação à idade, ocupação, patologia ocular e eficácia de leitura

SantosVR, Lima EC, Berezovsky A, Schor P, Uras R, Belfort Junior R


263

auxílios ópticos é o grande desafio, para melhorar o apro-veitamento do resíduo visual(8,9). O SLP permitiu a leiturade palavras com até oito letras simultaneamente com ta-manho de fonte doze, possibilitando melhor visualizaçãoe reduzindo as perdas de linha de leitura.

Na rede pública de ensino fundamental, não há salasde recursos em quantidade suficiente e são poucas as biblio-tecas universitárias e públicas equipadas com as tecnologiasnecessárias que permitam a acessibilidade do paciente combaixa visão(2,5). Devido ao seu baixo peso, pode ser transpor-tado em bolsas ou malas pequenas, garantindo a leitura daspessoas com baixa visão em locais públicos.

O SLP com seu “design” funcional, aliado às faci-lidades de manuseio e transporte, favorecerá o acesso àinformação e ao estudo e beneficiará a população combaixa visão, principalmente os estudantes, proporcionan-do maior mobilidade, independência e inclusão social(10).

Uma grande vantagem do SLP é o seu “design”,que gerou manifestações auto relatadas de sensação emo-cional positiva e uma grande demonstração na vontadede utilização em locais públicos, escolas e bibliotecas; in-fluência positiva na terapêutica e no estímulo de pessoascom deficiência visual. Observa-se que a não utilizaçãode recursos ópticos por escolares adolescentes ou pré ado-lescentes pode estar relacionada a fatores psicológicos(2,3).

CONCLUSÕES

O protótipo do SLP mostrou-se um recurso alterna-tivo no processo de inclusão social das pessoas com baixavisão com diferentes níveis de resíduo visual. Também podeproporcionar incentivo psicológico, permitir conforto, mo-bilidade e independência àqueles que necessitam de umaleitura mais prolongada e maior distância de trabalho.

ABSTRACT

Purpose: The proposal of this study is to test and to validateas the effectiveness and efficiency in a series of cases theprototype of a national equipment of magnification toreading. Methods: A recently developed of equipment ofmagnification (patent pending Brazilian Institutte of Indus-trial Property # 020050145260) was tested in a group of 30patients (age range 9 to 80 years, 17 males). A portableapparatus was developed with a system of capture of imagescoupled with a 5,6 inch monitor, providing an increase of 15X. The effectiveness of the visual acuity and the readingefficiency were analyzed after the use of the proposedprototype. Results: Six patients (20%) presented AV 8M, 12

patients (40%) presented AV 6,0M, 7 patients (23.3%)presented AV 5M, 5 patients (16.7%) presented 4M. Theaverage of visual acuity before the utilization of SPRmeasured by LHNV-1 logMAR chart was 5,75M. After theuse of LHNV-1 logMAR chart, 100% (one hundred percent)of the patients reached the efficacy of AV J1. Conclusion:The prototype of SPR is an alternative resource in the socialinclusion process of low vision patients with different levelsof visual residue. It demonstrates psychological incentive,allows comfort, mobility and independence to those who needa more extended lecture and more distance of work.

Keywords: Low vision/rehabilitation; Equipmentdesign; Biomedical engineering; Reading; Quality of life; Brazil

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Endereço para correspondênciaVagner Rogério dos SantosRua Noel José da Silva, nº 170 - PenhaCEP 03678-030 - São Paulo (SP) - Brasilfone: (11) 2046-8678e-mail: [email protected]

Avaliação de Sistema de Leitura Portátil (SLP) para Baixa Visão Desenvolvido no Brasil


264

Avaliação da aplicabilidade e do custoda profilaxia da oftalmia neonatal emmaternidades da grande Florianópolis

Evaluating of the applicability and cost of theprophylaxis of the ophthalmia neonatorum

in maternities of greater Florianopolis

Augusto Adam Netto1, Merry Elizabeth Goedert2

RESUMO

Objetivos: Avaliar a aplicabilidade da profilaxia da oftalmia neonatal em cinco servi-ços de obstetrícia de maternidades da Grande Florianópolis no período de março de2007. Métodos: Cinco serviços de obstetrícia de maternidades da Grande Florianópolisforam visitados e questionados quanto ao método realizado na prevenção da ON, ocusto por unidade de colírio utilizado, o conhecimento do método de Credé e a legisla-ção vigente. Resultados: As soluções profiláticas utilizadas foram a iodopovidona a2,5% e o vitelinato de prata a 10%. O uso do vitelinato de prata a 10% foi predominan-te entre os serviços analisados (60%) e também o de menor custo (de R$ 5,26 a R$ 7,23por frasco de 5ml), quando comparado a iodopovidona a 2,5% que apresentou custo deR$ 15,00 por frasco de 5 ml e R$ 25,40 por frasco de 10 ml. Entre os entrevistados,apenas um tinha conhecimento sobre a legislação vigente acerca da aplicabilidade daprofilaxia da oftalmia neonatal. Conclusão: A aplicabilidade da profilaxia neonatal namaioria dos serviços de obstetrícia das maternidades da Grande Florianópolis é reali-zada de maneira incorreta e não está em concordância com a legislação vigente.

Descritores: Oftalmia neonatal; Conjuntivite; Profilaxia; Unidade hospitalar de gineco-logia e obstetrícia ; Legislação

1Professor Titular da Disciplina de Oftalmologia da Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC – Floorianópolis (SC), Brasil.2Médica graduada pela Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC – Floorianópolis (SC), Brasil.


ARTIGO ORIGINAL

Maternidade Carlos Correa; Maternidade Carmela Dutra; Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago; Materni-dade Santa Helena; Hospital Regional Homero de Miranda Gomes – Florianópolis (SC), Brasil.


265

INTRODUÇÃO

A profilaxia da oftalmia neonatal (ON)gonocócica foi iniciada em 1880. Credé a descreveu como transmitida da mãe para o

neonato pelo contágio durante o parto sendo causadaprincipalmente pela bactéria Neisseria gonorrhoeae.Introduziu a técnica de limpar os olhos dos recém-nasci-dos com uma solução aquosa de nitrato de prata a 2%.Tal intervenção reduziu o número de casos de ON nohospital-maternidade de Credé em Leipzig de aproxi-madamente 30 casos por ano, para somente um caso nasegunda metade de 1880.1 O método de Credé foi regu-lamentado no Brasil pelo Decreto nº 9.713 (1977) e al-terado pelo Decreto nº 19.941 (1982), tornando-se entãoobrigatório por lei.2,3

O termo oftalmia neonatal (ON) é usado com fre-qüência para definir a conjuntivite que ocorre nas pri-meiras quatro semanas de vida, mas alguns autores prefe-rem o termo conjuntivite neonatal devido à diminuiçãoda freqüência do gonococo como microorganismoetiológico e ao aumento da freqüência de outrosmicroorganismos,4 como Chlamydia trachomatis,Staphylococcus aureus, Haemophilus sp, Streptococcuspneumoniae, Streptococcus faecalis, Pseudomonasaeruginosa, vírus herpes simples tipo II e o agente nitratode prata.2 A infecção ocular é usualmente adquirida du-rante a passagem do feto através do canal de parto, sendoincomum afetar recém-nascidos por via cesariana.5

Em países industrializados, taxas de incidênciade oftalmia neonatal variam na conjuntivite porclamídia entre 5 e 60 por 1.000 nascidos vivos, enquan-to na conjuntivite gonocócica variam entre 0,1 e 0,6por 1.000 nascidos vivos,6 e sua prevalência varia con-sideravelmente ao redor do mundo.7 No Brasil, existempoucos estudos sobre a ON. Um deles foi realizado emPernambuco, registrando uma incidência de 3% deconjuntivite neonatal infecciosa, não registrada aprevalência dos agentes infecciosos por tal incidência.8

Entre os agentes causadores da conjuntiviteneonatal, a bactéria Chlamydia trachomatis infecta apro-ximadamente 50% das crianças nascidas por via vagi-nal de mães infectadas e tem sido identificada como acausa mais comum de conjuntivite neonatal em algu-mas regiões do mundo.9 Embora a C. trachomatis seja oagente mais freqüente de ON na América do Norte, ascomplicações da oftalmia gonocócica são mais severas,aparecem mais rapidamente e são prováveis causas deperda da acuidade visual.10

O quadro clínico da conjuntivite neonatal varia

de acordo com o agente etiológico. A conjuntivite quí-mica, causada pelo nitrato de prata, ocorre nas primei-ras horas até dois dias após a instilação, é autolimitadae se manifesta com ligeira secreção catarral, hiperemiaconjuntival e tem duração de vinte e quatro horas namaioria dos casos, não necessitando de tratamento.11

As infecções causadas pela Chlamydia trachomatissurgem do terceiro ao décimo dia de vida, com secre-ção mucopurulenta e hiperemia conjuntival, tendocomo antibioticoterapia de escolha a eritromicina.12

Nos casos provocados pela Neisseria gonorrhoeae, quesurgem três a cinco dias após o nascimento por partonormal, com secreção purulenta abundante, edemapalpebral e quemose13, a ceftriaxone e a penicilina cris-talina endovenosas são as drogas recomendadas parao tratamento.6,14

O diagnóstico definitivo do agente causador daON é realizado através da cultura da secreção ocular,que por ser um procedimento bastante demorado, o tra-tamento deve ser iniciado com base na suspeita clínica eachado de diplococos intracelulares Gram-negativos nabacterioscopia e coloração de raspados conjuntivais, paraevitar as complicações locais das conjuntivitesbacterianas, tais como perfuração da córnea, perda oudiminuição da acuidade visual e complicações sistêmicas:sepse aguda, meningite bacteriana aguda, pneumonia eotite média aguda.2,14

Segundo referências americanas, a prevenção daON pode ser feita com nitrato de prata a 1%, eritromicinaa 0,5%, tetraciclina a 1% ou iodopovidona a 2,5%.14 OArgirol® (vitelinato de prata a 10%), somentecomercializado no Brasil e Argentina, também é utiliza-do na profilaxia da ON.15 Atualmente, a Academia Ame-ricana de Pediatria recomenda a profilaxia em todos osrecém-nascidos independentemente da via do parto.Entretanto, no parto cesáreo, quando a ruptura das mem-branas se deu há menos de três horas, não é necessária aprofilaxia ocular.16

Uma resolução da 56ª Assembléia Mundial daSaúde, realizada em 2003, definiu que os países mem-bros deveriam comprometer-se a apoiar a iniciativaglobal para eliminação da cegueira evitável, lançan-do a nível mundial o plano “VISÃO 2020: o direito àvisão”. Estima-se que a ON provoque anualmente, acegueira em mais de 10.000 recém-nascidos ao redordo mundo.17

O presente trabalho tem como objetivo avaliar aaplicabilidade da profilaxia da oftalmia neonatal emcinco serviços de obstetrícia de maternidades da Gran-de Florianópolis.

Avaliação da aplicabilidade e do custo da profilaxia da oftalmia neonatal em maternidades da grande Florianópolis


266

OBJETIVO

O presente trabalho tem como objetivo avaliar aaplicabilidade da profilaxia da oftalmia neonatal emcinco serviços de obstetrícia de maternidades da Gran-de Florianópolis.

MÉTODOS

Desenho do estudoO estudo realizado foi uma avaliação em saúde,

pelo qual a aplicabilidade do método de Credé foi ava-liada.

LocalO presente trabalho foi desenvolvido nos cinco

principais serviços de obstetrícia de maternidades daGrande Florianópolis, sendo quatro instituições públi-cas e uma instituição privada.

Coleta dos dadosO levantamento dos dados foi realizado no mês

de março de 2007, através de entrevista oral com aplica-ção de um questionário a neonatologistas e/ou equipesde enfermagem responsáveis pelos berçários das insti-tuições. Foi escolhido ,de forma aleatória, apenas umentrevistado por instituição, num total de 3neonatologistas e 2 membros da equipe de enfermagem.

Variáveis de estudoNo questionário constavam dados sobre o méto-

do profilático empregado:(Anexo 1)a) agente profilático e sua concentração;b) forma de armazenamento e tempo de troca do agen-te;c) tempo de instilação da solução após o parto e quanti-dade de gotas;d) local de aplicação: sala de parto, berçário ou outros;e) qualificação do profissional que aplicou o método;f) casos indicados para aplicação;g) complicações do método;h) prazo entre as desinfecções terminais do berçário;i) existência de casos de conjuntivite neonatal na insti-tuição e se era realizada a cultura da secreção ocular;j) freqüência da conjuntivite química;k) local de produção do colírio utilizado;l) custo financeiro por unidade do colírio em) conhecimento do método de Credé e legislação vi-gente.

RESULTADOS

Todos os serviços de obstetrícia participantes doestudo aplicavam a profilaxia da oftalmia neonatal.Dentre os cinco serviços avaliados, três utilizavamvitelinato de prata a 10% e dois empregavamiodopovidona a 2,5%.

Todos os agentes profiláticos utilizados eram in-dustrializados, protegidos da luz por frascos escuros earmazenados na geladeira. Somente uma maternidade,que empregava a iodopovidona a 2,5%, o agente erafracionado pela farmácia da instituição.

Em todas as maternidades analisadas no estudo,as soluções eram instiladas na primeira hora após o par-to pelas auxiliares de enfermagem ou enfermeiras, sen-do instilada uma gota em cada olho do recém-nascido,Nos serviços que utilizavam vitelinato de prata a 10%,além de uma gota em cada olho, os neonatos do sexofeminino recebiam uma gota em suas genitálias.

A aplicação da profilaxia da oftalmia neonatalera indicada para todos os neonatos, exceto em duasmaternidades, que indicavam o vitelinato de prata a 10%apenas para os recém-nascidos de parto por via vaginal.

O tempo de troca dos frascos utilizados com ovitelinato de prata a 10% foi semanal em dois serviços ede acordo com a validade do frasco em uma das mater-nidades. Para a iodopovidona a 2,5% a troca foi mensalem uma delas e a cada 10 dias na maternidade quefracionava o produto.

A conjuntivite química, relatada como uma com-plicação do método, ocorreu em todas as maternidadesexceto uma que não referiu complicação comiodopovidona a 2,5%, em uso há um ano. Um dos servi-ços, que instilava vitelinato de prata a 10%, e outro ser-viço, que instilava iodopovidona a 2,5%, relataram ha-ver conjuntivite química.

Todos os serviços fizeram referência à ocorrên-cia de raros casos de oftalmia neonatal, sendo realizadaa cultura da secreção ocular em todas as maternidadesdo estudo.

As desinfecções terminais do berçário eram rea-lizadas a cada semana e quinzenalmente nas materni-dades que utilizavam a iodopovidona a 2,5%. Dentre asmaternidades que empregavam vitelinato de prata a10%, duas realizavam-nas a cada trimestre e uma a cadaalta no alojamento conjunto.

Diferentes locais de aplicação da profilaxia daoftalmia neonatal foram relatados. A sala de parto foi olocal de aplicação referido pelas cinco maternidades.Em uma das maternidades era usado o colírio vitelinato

Netto AA, Goedert ME


267

de prata a 10%, além da sala de parto na UTI neonatal.Em outra maternidade aplicava a iodopovidona a 2,5%na sala de parto, no berçário e na UTI neonatal.

Apenas um entrevistado, membro da equipe deenfermagem, afirmou ter conhecimento da legislaçãovigente sobre o método de Credé.

A variação do gasto financeiro por unidade parao vitelinato de prata a 10% foi de R$ 5,26 a R$ 7,23reais por frasco de 5ml e para a iodopovidona a 2,5% foide R$15,00 reais por frasco de 5ml a R$ 25,40 reais porfrasco de 10ml, como ilustra a tabela 1.

DISCUSSÃO

Na maior parte do mundo, o padrão ouro paraprofilaxia da oftalmia neonatal é o método com nitratode prata introduzido por Credé. Embora a concentraçãorecomendada tenha sido reduzida para solução de nitra-to de prata a 1%, no intuito de reduzir a irritação causa-da por este agente profilático, o mesmo possui ainda efi-cácia significativa contra a Neisseria gonorrhoeae.7,18

Entretanto, a Chlamydia trachomatis tem sido oagente infeccioso mais freqüente do que a Neisseriagonorrhoeae em muitas partes do mundo, o que torna aprofilaxia de Credé uma questão controversa devido àineficácia do nitrato de prata contra a Chlamydiatrachomatis.

Além disso, o nitrato de prata tem sido responsa-bilizado pela conjuntivite química,7 como exemplifica arevisão dos dados do Setor de Farmacovigilância doCentro de Vigilância Sanitária da Secretaria da Saúdedo Estado de São Paulo, de 1º de março de 2003 a 31 demarço de 2004, que descreve 622 casos de conjuntivitequímica seguida à administração de nitrato de pratacomo profilaxia da conjuntivite infecciosa neonatal, sen-

do esta a reação ocular adversa mais freqüentementenotificada pelo uso desse agente; em 536 casos (86,2%)esse diagnóstico foi o único dado notificado.19

A ocorrência de conjuntivite química, causadapelo uso do nitrato de prata, foi motivo para a não utili-zação deste colírio nos serviços analisados por nós. Ape-sar de relatos isolados na literatura de lesão ocular gra-ve com opacificação de córnea pelo uso de nitrato deprata, sua aplicação geralmente cursou com manifesta-ções transitórias, não persistindo por mais de cinco diasapós a instilação.2

Entre as maternidades da pesquisa, duas opta-ram por substituir o nitrato de prata a 1% pelo agenteiodopovidona a 2,5% e três pelo vitelinato de prata a10%. Entretanto, mesmo sem o uso do nitrato de prata, aconjuntivite química foi referida em nosso estudo poruma maternidade que utilizava iodopovidona e por ou-tra que instilava vitelinato de prata, porém não haviaum levantamento de dados para averiguar a freqüênciade conjuntivites químicas nestas maternidades, sugere-se apenas que tanto a iodopovidona quanto o vitelinatopossam causar conjuntivite química.

O vitelinato de prata é um anti-séptico de açãolenta e persistente, bem menos eficaz que o nitrato deprata, e por isso desaconselhado para profilaxia ocularneonatal pelo Ministério da Saúde do Brasil. Existe umequívoco na aplicação do método de Credé ao usar ocolírio Argirol® (vitelinato de prata), tomando-o comosendo nitrato.20 Thompson et al., em 1937, demonstrarama menor eficácia do Argirol® a 50%, o qual reduziu emapenas 44,8% os microorganismos em relação ao nitra-to de prata a 0,25%, que os reduziu em 94,5%.2 Mas,apesar de sua eficiência ter sido comprovadamentemenos significativa, sua utilização foi bastante difundi-da, tendo sido empregada em três dos cincos serviços de

Agente profilático Concentração Armazenamento Tempo de troca Local de Custofabricação unitario (R$)

Vitelinato de prata 10% frasco de 5ml escurecido 7 dias industrializado R$ 5,80Vitelinato de prata 10% frasco de 5ml escurecido data da validade industrializado R$ 5,26Vitelinato de prata 10% frasco de 5ml escurecido 7 dias industrializado R$ 7,23Iodopovidona 2,5% frasco de 10ml escurecido 30 dias industrializado R$ 25,40Iodopovidona 2,5% frasco de 5ml escurecido 10 dias industrializado e

fracionado pelafarmácia dainstituição R$ 15,00

Tabela 1

Características e custos dos colírios utilizados pelos serviços de obstetrícia das maternidades avaliadas

FONTE: Serviços de obstetrícia de maternidades da Grande Florianópolis



268

ANEXO 1 – Questionário para coleta de dados

UTILIZAÇÃO DO MÉTODO CREDÉ EM MATERNIDADES DA GRANDE FLORIANÓPOLIS

Local:

� Método profilático empregado:

1. Tempo de instilação da solução após o parto:

2. Quantidade de gotas

3. Local de aplicação:❑ sala de parto❑ berçário❑ outros: _________________________________________________________

4. Qualificação do profissional a aplicar o método:

5. Casos indicados para aplicação do método:

6. Motivo da não utilização do método:

7. Complicação do método:

8. Prazo entre as desinfecções terminais do berçário:

9. Há casos de conjuntivite neonatal nesta maternidade?

10. É feita cultura no caso de conjuntivite neonatal?

11. Há conjuntivite química freqüente?

12. Onde é produzido o colírio utilizado?

13. Qual o gasto financeiro com a realização da profilaxia?

14. Conhecimento do Método de Credé e legislações vigentes;

Agente profilático concentração armazenamento tempo de troca

� AgNO3

� Argirol®

� Tetraciclina

� Outros



269

maternidades analisados neste trabalho.Atualmente a Agência Nacional de Vigilância

Sanitária (ANVISA) não menciona o uso do vitelinatode prata, e indica o nitrato de prata e a iodopovidonapara a profilaxia da oftalmia neonatal.21

Conforme resolução RDC nº 222, de 29 de julhode 2005, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária(ANVISA), a iodopovidona de 1% a 5% em soluçãooftálmica, está indicada para prevenção da oftalmiagonocócica na posologia de uma ou duas gotas em cadaolho, logo após o nascimento, e com as seguintes adver-tências: desprezar a solução 30 dias após a abertura dofrasco; suspender o uso se houver mudança de coloraçãoou odor da solução; evitar o contato do conta-gotas comos dedos e com as superfícies das pálpebras ou do olhodo recém nascido e manter fora do alcance de crianças.

O armazenamento e conservação devem ser fei-tos em recipientes adequados, de plástico opaco, provi-dos de conta-gotas, bem fechados, ao abrigo da luz e àtemperatura ambiente.21 As recomendações da ANVISAforam corretamente empregadas nas maternidades in-cluídas neste trabalho, que usavam a iodopovidona a2,5%.

Pesquisas recentes estão questionando a substi-tuição do nitrato de prata a 1% pela iodopovidona a2,5%.7,19 Na Grande Florianópolis, até 1999, o nitrato deprata a 1% era utilizado como agente profilático, tendosido substituído atualmente pela iodopovidona a 2,5%.2

Todavia, a iodopovidona é ineficaz contra a conjuntiviteviral, porque o vírus penetra na célula, que aparente-mente o protege contra a iodopovidona.22

O custo dos agentes profiláticos também foi in-vestigado nesta pesquisa e demonstrou menor custo dovitelinato de prata a 10% quando comparado aiodopovidona a 2,5%, no entanto, a profilaxia feita comiodopovidona é considerada barata e de eficácia superi-or em relação ao vitelinato de prata a 10%. Talvez essaaparente “economia” seja um dos atrativos para o usoerrôneo do vitelinato de prata pela maioria das mater-nidades analisadas.

Outro dado importante evidenciado por esta pes-quisa foi o desconhecimento da legislação vigente sobrea profilaxia da oftalmia neonatal pela maioria dos pro-fissionais de saúde entrevistados, embora ela tenha sidoregulamentada pela Portaria nº 1067, de 04 de julho de2005, na “Ementa que institui a Política Nacional deAtenção Obstétrica e Neonatal, e dá outras providênci-as”.23 Este dado torna-se um agravante, tendo em vistaque os entrevistados eram responsáveis pelos berçáriose pela aplicação da profilaxia da oftalmia neonatal; como“responsáveis” subentende que conheçam as normas,

independente de sua qualificação profissional.

CONCLUSÃO

O presente estudo conclui que a aplicabilidadeda profilaxia da oftalmia neonatal, na maioria dos servi-ços de obstetrícia de maternidades da GrandeFlorianópolis, é realizada de maneira incorreta e nãoestá em concordância com a legislação vigente.

ABSTRACT

Objective: To evaluate the applicability of the ophthalmianeonatorum prophylaxis in five maternities obstetricservices of Greater Florianopolis, Brazil; during march2007. Methods: Five maternities obstetric services ofGreater Florianopolis were visited and questioned aboutthe method carried through in the prevention of the ON,the cost for unit of used eye drops unit, the knowledge ofthe Credé method and the current legislation. Results: Theprophylactic solutions used were povidone-iodine 2.5%and silver vitelinate 10%. The use of silver vitelinate 10%was predominant in the analyzed services (60%) and alsoof lower cost (from R$ 5,26 to R$ 7,23 for bottle of 5 ml)when compared with povidone-iodine 2.5% that had costof R$ 15,00 the 5 ml bottle and R$ 25,40 the 10 ml bottle.Among interviewees only one had knowledge on thecurrent legislation concerning the applicability of theprophylaxis of the ophthalmia neonatorum. Conclusions:The applicability of the neonatal prophylaxis in themajority of the maternities obstetric services of GreaterFlorianopolis is carried through incorrect way and it isnot in agreement with the current legislation.

Keywords: Ophthalmia neonatorum;Conjunctivitis; Prophylaxis; Obstetrics and gynecologydepartment, hospital; Legislation

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Estesiometria corneana pós cirurgia fotorrefrativaEsthesiometry corneal after surgery photorefractive

Alessandro Perussi Garcia1, Fernando Antonio Gualiardo Tarcha2, Vicente Vitiello Neto3,Edmundo Velasco Martinelle4, Jose Ricardo Carvalho Lima Rehder5

RESUMO

Objetivo: Avaliar as alterações que ocorrem na sensibilidade corneanas após as cirur-gias de LASIK e PRK Métodos: Estudo prospectivo onde foram avaliados 60 olhos de30 pacientes submetidos a LASIK bilateral simultaneamente e mais 30 olhos de 15pacientes submetidos a PRK bilateral simultaneamente. De acordo com a quantidadede ablação intra-operatórias, os olhos foram divididos em dois grupos: Grupo 1 (menorque 40 µm) e Grupo 2 (Maior que 40 µm). A sensibilidade corneana foi medida naregião central da córnea pelo estesiometro Cochet Bonnet® no pré operatório e após 30,90 e 180 dias da cirurgias. Resultados: A sensibilidade corneana na LASIK apresentou-se diminuída durante os três primeiros meses retornando as valores pré operatórios aos6 meses; E de acordo com a quantidade de ablação o Grupo 1 apresentou diferençaestatisticamente significante em relação ao Grupo 2 durante os três primeiros meses;No entanto a PRK recuperou seus valores pré operatório aos três meses e de acordocom a quantidade de ablação o Grupo 1 apresentou diferença estatisticamentesignificante somente no primeiro mês de pós operatório. Conclusão: A LASIK apresen-tou sensibilidade menor em relação ao PRK durante os 3 primeiros meses e somenteaos 6 meses os valores da sensibilidade corneana foram similares; Os resultados tam-bém sugerem que a quantidade de ablação está relacionada com a diminuição dasensibilidade corneana durante os primeiros meses em ambas as técnicas cirúrgicas,principalmente na LASIK.

Descritores: Miopia/fisiopatologia; Miopia/cirurgia; Córnea/inervação; Ceratomileuseassistida por excimer laser in situ; Ceratectomia fotorrefrativa; Lasers de excimer;Sensação/fisologia; Técnicas de diagnostico oftalmológico/instrumentação

1Estagiário do Setor de Cirurgia Refrativa da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC – Santo André (SP), Brasil.2Medico Colaborador do Setor Cirurgia Refrativa da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC – Santo André (SP), Brasil.3Professor Assistente da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC- FMABC – Santo André (SP), Brasil.4Professor Assistente e Chefe do Setor de Cirurgia Refrativa da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC – Santo André (SP), Brasil.5Professor Titular, Chefe da Disciplina de Oftalmologia na Faculdade de Medicina ABC - FMABC – Santo André (SP), Brasil.

Trabalho Realizado no Instituto de Olhos da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC – Santo André (SP), Brasil e na Clinica LaserOcular – Santo André (SP), Brasil.


ARTIGO ORIGINAL


272

INTRODUÇÃO

Acórnea contém uma das maiores concentrações de terminações nervosas nuas do corpohumano e, portanto, é um dos tecidos de maior

sensibilidade dolorosa do corpo humano. Sua inervaçãosensorial é vital para manter o epitélio íntegro, estimu-lar a produção da glândula lacrimal e ajudar no reflexodo piscar. A perda ou redução da sensibilidade normalda córnea pode comprometer o reflexo do piscar, atra-sar a cicatrização epitelial, reduzir o reflexo lacrimal,favorecer o aparecimento de ceratite neurotrófica,necrose corneana estéril e ceratite infecciosa (1-3).

A inervação sensorial da córnea é feita pela divi-são oftálmica do nervo trigêmeo de onde se ramificamos nervos ciliares longos e curtos que após penetraremno globo ocular, dirigem-se anteriormente, pelo espaçoentre esclera e coróide e na altura do corpo ciliar, dandoorigem a cerca de 60 a 80 nervos que penetram radial-mente na córnea nas posições das 3 e 9 horas ao níveldos dois terços anteriores do estroma(1-5). Como está re-presentado na figura 1.

Os receptores de sensibilidade corneana são ter-minações nervosas nuas, e estão situados na camada basaldo epitélio e no estroma corneano. As fibras nervosas dacamada basal interligam-se e às vezes se fundem pordistâncias pequenas, formando o plexo da camada basaldo epitélio.

Do plexo basal, as fibras atravessam a membranade Bowman e vão fazer anastomose com as fibras nervo-sas que terminam no estroma superficial (1,3,4).

A sensibilidade corneana diminui com o aumen-to da idade, e não é afetada pela cor da íris (1).

No procedimento do PRK a camada epitelialcorneana é removida mecanicamente, junto com suamembrana basal, seguindo-se de fotodisrupção peloexcimer laser da membrana de Bowman e porção ante-rior do estroma corneano, resultando em prejuízo dasterminações nervosas no plexo dos nervos sub-epiteliaise do estroma anterior (6,7). Na Lasik, cria-se um discosuperficial pediculado (Flap) de aproximadamente 160µm com epitélio, membrana de Bowman e estroma su-perficial. Somente será poupado da secção o plexo ner-voso anterior que estiver no pedículo do disco. Portanto,na confecção do disco os nervos estromais superficiaissão seccionados na margem nasal e temporal se o discofor de base superior, temporal se a base for nasal e osnervos do leito estromal abaixo do disco são subseqüen-te expostos à fotoablação. Esses dois fatores, confecçãodo disco e ablação pelo laser contribuem com danos à

inervação corneana. Kanellopoulos et al. (6) mediram asensibilidade corneana em 19 pacientes com uma mé-dia de correção de 11,7 D no LASIK e 21 pacientes comuma média de correção de 7,5 D no PRK. A sensibilida-de corneana foi medida de 6 a 12 meses após a cirurgia.A média da sensibilidade corneana após o LASIK foi de53,6 mm significativamente maior que aqueles tratadoscom PRK que foi de 39,2 mm. Em outros estudos (8-13) asensibilidade corneana até os 6 meses permaneceu me-nor nos pacientes submetidos ao LASIK comparados aoPRK.

O presente estudo pretende avaliar o comprome-timento da sensibilidade corneana após cirurgiasfotorrefrativas e seu tempo de recuperação.

OBJETIVO

Avaliar as alterações que ocorrem na sensibili-dade corneana após a cirurgia de

Ceratomileusis In Situ assistida por Laser(LASIK) e Ceratectomia Fotorrefrativa (PRK).

MÉTODOS

Foi realizado estudo prospectivo com 60 olhos de30 pacientes submetidos à técnica de LASIK bilateralsimultânea e 30 olhos de 15 pacientes submetidos à téc-nica de PRK também bilateral simultânea. As cirurgiasforam realizadas consecutivamente no período de abrila agosto de 2007 no Setor de Cirurgia Refrativa do Ser-viço de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC.

Os olhos foram divididos pela técnica cirúrgicaem PRK e LASIK (Gráfico 1)

Figura 1. Representação da Inervação Corneana

Garcia AP, Tarcha FAG, Vitiello Neto V, Martinelle EV, Rehder JRCL


273

Tanto no PRK como no LASIK os grupos foramsubdivididos de acordo com a ablação intra-operatória:Grupo 1, ablação menor que 40 µm; Grupo 2, ablaçãomaior que 40 µm. (Tabelas 1 e 2)

O critério de seleção para escolha da técnica ci-rúrgica adotada baseou-se na avaliação pré-operatóriado leito residual, da fenda palpebral, da curvaturacorneana, do padrão topográfico e tomográfico e da su-perfície ocular (presença de sinais e sintomas de olhoseco).

Gráfico 1

Número de pacientes por técnica cirúrgica

Gráfico 3

Representação das médias pré o pós-operatórias dasensibilidade corneana nos pacientes submetidos à

PRK de acordo com a quantidade de ablação

(*) Valor significante

Gráfico 4

Representação das médias pré o pós-operatórias dasensibilidade corneana nos pacientes submetidos à

LASIK de acordo com a quantidade de ablação

Foram excluídos do estudo pacientes que recebe-ram aplicação intra-operatória de Mitomicina C e aque-les que faltaram a pelo menos uma das visitas pós-ope-ratórias.

Os exames pré-operatórios incluíram: históricomédico ocular, medidas da acuidade visual sem e comcorreção, refração dinâmica e estática, biomicroscopia,tonometria, tomografia corneana (Orbscan®),oftalmoscopia binocular indireta, e estesiometria. Asavaliações da estesiometria corneana foram realizadas

Gráfico 2

Média dos escores da sensibilidade corneanaobservados no pré e nos pós-operatórios

(*) Valor significante

Estesiometria corneana pós cirurgia fotorrefrativa


274

sempre pelo mesmo examinador. No pré-operatóriominutos antes do tratamento cirúrgico e nos pós-opera-tórios de 30, 90 e 180 dias. Todos os pacientes assinaramtermo de consentimento livre e foram esclarecidos so-bre o método, a natureza, o objetivo e a inocuidade doexame que foram submetidos, bem como sobre a impor-tância da assiduidade aos exames pós-operatórios

A sensibilidade corneana foi medida na regiãocentral da córnea utilizando-se o estesiômetro de Cochete Bonnet® (14) (Luneau, Paris, Franca). Este aparelho écomposto de um corpo de metal com um monofilamentode nylon de 0,12 mm de diâmetro e comprimento variá-vel entre 0 e 60 mm, que aplica uma pressão sobre acórnea entre 5 e 180 mg/0,0113 mm². O filamento doestesiômetro foi aplicado perpendicular à córnea exer-cendo discreta pressão até se obter um pequenoencurvamento (aproximadamente 5%) do seu compri-mento. O procedimento foi repetido com reduçãogradativa do comprimento do fio de 5 em 5 mm. A cadaaproximação do filamento o paciente foi questionado sesentia ou não o seu toque. Para confirmar a resposta dopaciente, área central foi testada 3 vezes, com intervalomínimo de 60 segundos entre as medidas. O maior com-primento do fio capaz de estimular resposta ao estímuloera anotado em milímetros e considerado o limiar desensibilidade da área central corneana(15). Conforme

Cochet e Bonnet(14) os valores considerados normais paraa sensibilidade corneanas são superiores a 40 mm paraa córnea central. Os procedimentos cirúrgicos foram re-alizados utilizando-se para a fotoablação o ExcimerLaser Nidek®.

Os procedimentos de LASIK foram realizadoscom o Microcerátomo Hansantome® e a placa de pro-fundidade usada foi de 160 µm.

Os procedimentos de PRK foram realizados comdesepitelização química (álcool 20%) e colocação delente de contato terapêutica para proteção da re-epitelização do leito estromal por aproximadamente 5dias.

Para análise estatística dos dados de sensibilida-de corneana foram aplicados o teste Tukey e o teste não-paramétrico de Friedman e foram considerados os scoresna avaliação pré-operatória e pós-operatória de 30, 90 e180 dias. O nível de significância adotado foi de 5%.Quando a estatística calculada apresentou significânciafoi usado um asterisco (*) para caracterizá-lo (16).

RESULTADOS

O gráfico 2 apresenta as médias de scores da sen-sibilidade corneana observada nos pacientes nos instan-

PRK (Profundidade da ablação de 18 µm à 80 µm)Classificação dos paciente em diferente

grupos relacionados a ablação

Grupo Ablação(µm) Nº olhos

Grupo 1 Até 40 µm 18Grupo 2 Maior 40 µm 12

LASIK (Profundidade da ablação de 15 µm à 114 µm)Classificação dos paciente em diferente

grupos relacionados a ablação

Grupo Ablação(µm) Nº olhos

Grupo 1 Até 40 µm 22Grupo 2 Maior 40 µm 38

PRK

Tempo Grupo 1 Grupo 2(n=18) (n=12)

Pré-operatório 58.00 mm 58.00 mmPós-operatório de 1 mês 37.80 mm 28.90 mm (*)Pós-operatório de 3 meses 55.10 mm 50.50 mmPós-operatório de 6 meses 58.00 mm 57.50 mm

LASIK

Tempo Grupo 1 Grupo 2(n=22) (n=38)

Pré-operatório 58.50 mm 57.90 mmPós-operatório de 1 mês 19.90 mm 10.10 mm (*)Pós-operatório de 3 meses 35.50 mm 24.50 mm (*)Pós-operatório de 6 meses 58.00 mm 57.50 mm

Tabela 1

Divisão dos grupos de PRK de acordocom a quantidade de ablação

Tabela 2

Divisão dos grupos de LASIKde acordo com a quantidade de ablação

Tabela 3

Médias pré o pós-operatórias da sensibilidadecorneana nos olhos submetidos à PRK de acordo com

a quantidade de ablação. (*) Valor significante

Tabela 4

Médias pré o pós-operatórias da sensibilidadecorneana nos olhos submetidos à LASIK de acordocom a quantidade de ablação. (*) Valor significante



275

tes pré e pós-operatórios.Em relação à PRK (N = 30) observou-se no pré-

operatório que a média da sensibilidade corneana foi de59 mm e no pós-operatório apresentou valores médios35 mm (P < 0,05)* após 30 dias; 56 mm (P > 0,05) após90 dias e 58 mm após 180 dias (P > 0,05). A análiseestatística verificou que após 90 dias não houve diferen-ça estatisticamente significante em relação aos valoresda sensibilidade pré-operatória.

Em relação à LASIK (N = 60) observou-se nopré-operatório que a média da sensibilidade corneanafoi de 59 mm e no pós-operatório apresentou valoresmédios de 15 mm (P > 0,01)* após 30 dias; 35 mm (P >0,05)* após 90 dias e 57 mm (P > 0,05) após 180 dias. Aanálise estatística verificou que após 180 dias não hou-ve diferença estatisticamente significante em relaçãoaos valores da sensibilidade pré-operatória.

Analisando o comportamento da sensibilidadecorneana nos grupos 1 e 2 classificados de acordo com aquantidade de ablação (Tabelas 1 e 2) , observaram-seos seguintes resultados:

Na PRK o comportamento da média da sensibili-dade corneana central pré e pós-operatória relacionadacom a profundidade de ablação (Tabela 3 e Gráfico 3)foi: No primeiro mês após PRK a média da sensibilidadecorneana no grupo 1 foi de 37.80 mm e no grupo 2 foi de28.90 mm. A diferença da sensibilidade corneana entreo grupo 1 e 2 foi estatisticamente significante (p < 0.01)*.

No terceiro mês após PRK a média da sensibili-dade corneana no grupo 1 foi de 55.10 mm e no grupo 2foi de 50.50 mm. Não houve diferença estatística entreos grupos (p > 0.05).

No sexto mês após PRK a media da sensibilidadecorneana no grupo 1 foi de 58.00 mm e no grupo 2 foi de57.50 mm, não apresentando diferenças estatísticas.

Na LASIK o comportamento da média da sensi-bilidade corneana central pré e pós-operatória relacio-nada com a profundidade de ablação (Tabela 4 e Gráfi-co 4 ) foi : No primeiro mês após LASIK a média dasensibilidade corneana no grupo 1 foi de 19.90 mm e nogrupo 2 foi de 10.10 mm. A diferença da sensibilidadecorneana entre o grupo 1 e 2 foi estatisticamentesignificante (P < 0.01)*.

No terceiro mês pós LASIK a média da sensibili-dade corneana no grupo 1 foi de 35.50 mm e no grupo 2foi de 24.50 mm, apresentando diferença estatisticamen-te significante (P = 0.01)*.

No sexto mês após LASIK a média da sensibili-dade corneana no grupo 1 foi de 58.00 mm e no grupo 2foi de 57.50 mm. Não houve aqui diferença estatísticaentre os grupos (P > 0.05).

DISCUSSÃO

A cirurgia refrativa apresentou desenvolvimen-to extraordinário com o advento do Excimer Laser, equi-pamento capaz de remover quantidade precisa de teci-do corneano através da fotoablação.

A PRK é uma técnica cirúrgica que oferece bonsresultados com baixa taxa de complicações. Porém, aremoção mecânica da camada epitelial corneana juntocom sua membrana basal e a subseqüente fotodisrupçãoda membrana de Bowman e porção anterior do estromacorneano resulta em prejuízos nas terminações nervo-sas sub-epiteliais e do estroma anterior.

Em estudo de regeneração nervosa em coelhosapós PRK foi detectado imuno reativação deneurofilamentos na periferia da zona de ablação após24 horas. Em seis semanas, neuritos de 2 mm de compri-mento foram vistos se formando das margem da feridaem direção ao centro ao no nível das células epiteliaisbasais. Aos tres meses os nervos crescentes alcançaramo centro da córnea. Devido à similaridade entre a arqui-tetura da inervação sensorial do coelho e do homem, osfenômenos da regeneração nervosa em coelhos apósPRK podem ocorrer também na córnea humana (13).

Em nosso estudo ocorreu diminuição da sensibili-dade corneana após PRK no primeiro mês de pós-ope-ratório voltando aos valores normais no terceiro mês eobservou-se também uma queda maior e estatisticamen-te significante da sensibilidade corneana no primeiromês de pós-operatório no grupo em que a ablação foimaior de 40 µm; Resultados semelhantes aos nossos fo-ram descritos em outros estudos.

Campos et al. (8) em uma serie de 14 olhos trata-dos com PRK observaram que pacientes com miopiapré-operatória menor que -6.00 D recuperaram 95,7%da sensibilidade corneana central nos 3 primeiros me-ses e nos pacientes com alta miopia, maior que -9.00 D,recuperaram somente 86,02% da sensibilidadecorneana pré-operatória no mesmo período.

Ishikawa et-al(9) reportaram a recuperação da sen-sibilidade corneana em 17 olhos após PRK para a mio-pia de -1.00 D a -7.25 D. Observaram que a sensibilida-de corneana normal manteve-se inalterada no 1º, 3º e 6ºmês após a cirurgia quando a profundidade de ablaçãofoi de 30 µm (correção de -0.99 D a -3.12 D) porémverificaram redução significante da sensibilidade até o6º mês pós-operatório em ablações mais profundas (31µma 70 µm, correção de -3.58 D à -5.75 D).

A LASIK é uma técnica que tem gerado alta ex-pectativa e oferece excelentes resultados com poucas



276

complicações em mãos de cirurgiões experientes.Essa técnica poupa o epitélio, membrana de

Bowman e os nervos do estroma anterior que se locali-zam na região do pedículo do disco, o restante do plexonervoso superficial é seccionado durante sua confecção eos nervos do estroma anterior abaixo do flap são subse-qüente expostos a foto-ablação. A maior parte da inervaçãoestromal corneana localiza-se no um terço anterior (Apro-ximadamente 200 µm da superfície corneana).(3) Por tan-to a confecção do disco e a ablação corneana causam da-nos significante a inervação o corneana.

Nossos estudos mostraram que após LASIK houveuma diminuição da sensibilidade corneana no 1º e 3º mêsretornando aos valores pré-operatórios ao 6º mês e tam-bém evidenciou uma relação estatisticamente significanteentre profundidade de ablação e sensibilidade corneanaentre os grupos 1 e 2 no 1º e 3º mês após LASIK, resultadossemelhantes foram descritos em outros estudos.

Péres-Santoja-et al.(7) pesquisaram a sensibilida-de corneana em pacientes com miopia de -4,89 D ±0,91(intervalo de -3,12 a -7,00 D) e observaram no Lasikredução da sensibilidade após 03 mêses, retornando aosvalores pré-operatórios aos 06 meses. Na PRK a sensibi-lidade retornou em 1 Mês na periferia corneana e em 90dias na região central concluindo que o Lasik apresen-tou a menor sensibilidade corneana em relação ao PRKaos 03 meses e se igualando aos 06 meses.

Apesar de Chuck-et al.(11) relatarem que a dimi-nuição da sensibilidade corneana induzida pelo LASIKparece ser independente da profundidade de ablação,em outros estudos demonstraram variações significati-vas na recuperação da sensibilidade corneana em paci-entes submetidos a Lasik para correção de diferenteserros refrativos sendo que a recuperação da sensibilida-de variou de acordo com a profundidade de ablação;mas após 180 dias houve uma recuperação total da sen-sibilidade corneana(4,7,8,9,13).

Matsui-et al(12) compararam a sensibilidadecorneana entre PRK e LASIK durante 90 dias, em paci-ente com miopia até -6.00 D. Na PRK a sensibilidadecorneana diminuiu sensivelmente e começou a voltar apósuma semana retornando aos valores pré-operatórios aos90 dias. Após o Lasik a sensibilidade corneana diminuiusignificativamente após 3 dias, uma semana um mês emanteve-se diminuída ate o fim do estudo com noventadias, chegando à conclusão que o LASIK apresentou sen-sibilidade corneana menor em relação ao PRK aos 90dias pós cirúrgicos. Ainda nesse estudo nenhuma correla-ção significativa foi detectada entre as profundidades deablação com atraso na recuperação da sensibilidadecorneana em ambos os grupos do PRK e LASIK.

CONCLUSÃO

A LASIK apresentou sensibilidade menor emrelação ao PRK durante os 3 primeiros meses e somenteaos 6 meses os valores da sensibilidade corneana foramsimilares; Os resultados também sugerem que a quanti-dade de ablação está relacionada com a diminuição dasensibilidade corneana durante os primeiros meses emambas as técnicas cirúrgicas, principalmente na LASIK.

ABSTRACT

Purpose: To evaluate the alterations that occur on thecornea sensitivity after Lasik and PRK surgery. Methods:Prospective studies have evaluated 60 eyes from 30patients subjected simultaneously to bilateral Lasik and30 eyes from 15 patients subjected simultaneously tobilateral PRK. According to the amount of inneroperatory ablation the eyes were divided into two groups:Group I (< 40 µm) and group II (> 40µm). The corneasensitivity was measured in the central region of thecornea on the pre operatory and then again at 30, 90 and180 days after the surgery with the esthesiometer. Results:The cornea sensitivity in Lasik presented itself in a minorway during the first three months, returning to preoperatory values at six months; and according to theamount of ablation group I presented statisticallysignificant difference in comparison to group II duringthe first three months; however PRK recovered its preoperatory values at three months and according to theamount of ablation group I presented statisticallysignificant difference only on the first month of preoperatory. Conclusion: Lasik showed the least sensitivityin comparison to PRK during the first three months, onlyat six months the sensitivity values were similar to eachother; the results suggest that the result of ablationendangers the cornea sensitivity during the first monthson both surgical techniques especially Lasik.

Keywords: Myipoia/physiopathology; Myiopia/surgery; Cornea/innervation; Keratomileusis, laser in situ;Keratectomy photorefractive; Lasers, excimer; Sensation/physiology; Diagnostic techniques, ophthalmological/instrumentation

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Endereço para Correspondência:Alessandro Perussi GarciaRua Bahia, Nº 100 Ap.: 74 - GonzagaCEP: 11050-410 - Santos (SP) - Brasil



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Função visual de crianças pseudofácicaspor catarata infantil

Visual Function in pseuphakic children with Pediatric cataract

Patrícia da Rocha Pitta Ferraz1, Debora Mayumi Sugano2, Celso Lopez Fernandes3

RESUMO

Objetivo: O tipo de ambliopia mais grave é o de privação, deste a causa mais comum éa catarata congênita. O objetivo deste estudo foi avaliar a função visual binocular decrianças operadas de julho de 2006 a junho de 2008 por cataratas da infância (congêni-ta ou infantil). Métodos: Todas as crianças possuíam idade acima de 4 anos, operadas emidade tardia. Foram avaliadas 6 crianças e realizados testes de acuidade visual,motilidade ocular extrínseca, testes de Titmus e Luzes de Worth (perto e longe). Resul-tados: A média da idade do diagnóstico da catarata foi de 5,58 anos e o da primeiracirurgia de 8,83 anos. Cinquenta e 67% das crianças alcançaram acuidade visual pós-operatória maior que 0,4 em olhos direito e esquerdo, respectivamente. Apenas umacriança não apresentou estereopsia e fusão aos testes de função sensorial. Todas asdemais apresentaram fusão às luzes de Worth. No teste de Titmus, 2(33,3%) apresenta-ram estereopsia grosseira e 3(50%) boa ou ótima. Houve diferença estatísticamentesignificante (p=0,043) entre as acuidades visuais pré e pós- operatórias entre os olhos.Conclusão: Assim, neste estudo as crianças portadoras de catarata congênita ou infantilprecoce de desenvolvimento lento e de catarata infantil tardia, apresentaram bomprognóstico visual após cirurgia com implante de lente intraocular no mesmo tempocirúrgico, mesmo em idade avançada.

Descritores: Catarata/ congênito; Percepção de profundidade; Acuidade visual

1Residente do 3° ano de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC – Santo André (SP), Brasil.2Professora colaboradora do setor de Estrabismo da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC – Santo André (SP), Brasil.3Chefe do setor de Estrabismo da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC – Santo André (SP), Brasil.

Setor de Estrabismo da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC – Santo André (SP), Brasil.


ARTIGO ORIGINAL


279

INTRODUÇÃO

Binocularidade é o termo que se aplica à capaci-dade de aprender estímulos visuais com os doisolhos. Sua avaliação em um indivíduo divide-se

em três esferas: a percepção macular simultânea, a fu-são e a estereopsia.1 Cada uma destas esferas podem seravaliadas separadamente, com testes específicos, e o con-junto de seus resultados pode graduar a binocularidadedo indivíduo avaliado1 .

A ausência ou diminuição da visão de um ou am-bos os olhos sem alteração anatômica, chama-seambliopia. Ocorre por interação binocular anormal (des-vios oculares presentes ou não), privação de forma ou doestímulo visual. A importância da ambliopia consiste nofato de que as perdas visuais que a acompanham tor-nam-se irreversíveis se não precocemente tratadas. Ostipos de ambliopia mais graves são os que se desenvol-vem por privação de estímulo ou desuso, das quais a cau-sa mais comum é a catarata congênita1,2.

Cataratas são a maior causa de cegueira da infân-cia, com prevalência de 1,2 a 6,0 casos por 10.000 nasci-mentos3. O implante de lente intra-ocular para a corre-ção da afacia em crianças, está sendo cada vez mais pre-conizado e aceito pelos especialistas da área, porém,continua controverso já que os resultados a longo prazonão são conhecidos 4,5.

A cirurgia de catarata congênita ou do desenvol-vimento é indicada em crianças com opacidadecristaliniana de 3mm ou maior que acometa o eixo visu-al 6,7. O resultado visual de olhos operados de cataratasda infância depende da idade de início da catarata, daidade em que a cirurgia foi realizada, do tipo morfológicoda catarata e o acompanhamento e tratamento daambliopia7,8. Conforme a literatura sobre catarata con-gênita e do desenvolvimento, considera-se sucesso notratamento quando a acuidade visual final obtida é igualou maior que 20/40(logmar)6,8 .

Recentes estudos mostram bons resultados visu-ais no acompanhamento de crianças submetidas à cirur-gia de catarata, porém, os resultados de função binoculardestas crianças ainda são limitados3,6.

OBJETIVO

O objetivo deste estudo foi estudar a função visu-al binocular de crianças portadoras de cataratas da in-fância (congênita ou infantil), do setor deOftalmopediatria da Disciplina de Oftalmologia daFMABC, operadas no período de julho de 2006 a junho

de 2008 e com idade acima de 4 anos para obtenção derespostas verbais aos testes realizados.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo observacional com amos-tra não probabilística com todos os pacientes operadosno período de julho de 2006 a junho de 2008.

Foram incluídos os pacientes com idade superiora 4 anos para obtenção de respostas verbais aos testesrealizados , operadas por catarata diagnosticada na in-fância em ambos os olhos e implante de lente intra-ocu-lar realizado em mesmo tempo cirúrgico. Foram excluí-dos os pacientes com idade inferior a 4 anos, pacientescom pós-operatório menor a 3 meses, portadores de pa-tologias oculares associadas à catarata (como a daretinopatia da prematuridade ou associada à persistên-cia do vítreo primário hiperplásico), cataratas secundá-rias a traumas ou uveítes, pacientes com doenças men-tais, portadores de nistagmo e estrabismo prévio.

As variáveis coletadas foram sexo, idade atual,idade do aparecimento da catarata relatada pelo res-ponsável, idade da cirurgia, acuidade visual pré-opera-tória, tempo de pós-operatório da última cirurgia, tempode uso de oclusão pós- operatória, presença de opacida-de de cápsula posterior e testes de função sensorial. Ascrianças avaliadas podem ou não ser portadoras deametropias. As portadoras de ametropias foram testadascom a correção óptica em uso, prescrita após acirurgia.em um escotoma foveal no olho n nas duas foutra, o oftalmologista ajusta um olho npara a vis

A função sensorial foi avaliada através de testesespecíficos, e foram realizados sucessivamente:

1) Acuidade visual (AV) (Tabela de Snellen): paralonge e para perto, mono e binocular, com a correçãoóptica habitual. Consideramos a acuidade visual comoboa maior ou igual a 0,4.

2) Motilidade Ocular Extrínseca: detectar a pre-sença ou não de estrabismo em um ou ambos os olhos.

3) Teste das 4 luzes de Worth: 4 luzes são exibidasao paciente, à distância (3 m) e perto (33 cm), com o usode lentes de filtro vermelho e verde (olho direito e es-querdo, respectivamente). A percepção de 2, 3 ou 4 luzesindica se há ou não fusão periférica ou central. Conside-ramos a presença de fusão o reconhecimento das 4 luzes.

4) Teste estereoscópico de Titmus: Utilizam-seóculos polarizado e imagens vectográficas para investi-gar a acuidade estereoscópica através da percepção daprofundidade das imagens. Consideramos estereopsiapresente o resultado menor ou igual a 3000 segundos de

Função visual de crianças pseudofácicas por catarata infantil


280

arco. Menor ou igual a 400 segundos de arco foi conside-rada boa estereopsia.

A catarata foi considerada congênita quando re-latado pelo familiar o aparecimento até o 3° mês devida; infantil precoce quando o aparecimento foi relata-do após o terceiro mês de vida e infantil tardia quando oaparecimento após doze meses de vida.

A classificação quanto ao tipo de catarata variouquanto à apresentação da opacidade no cristalino, po-dendo ser: cortical (anterior e posterior), nuclear,subcapsular, nuclear embrionária, polar e pulverulenta.

A indicação cirúrgica das cataratas baseou-se noacometimento do eixo visual pela opacidadecristaliniana e na acuidade visual que a criança apre-sentava ao exame oftalmológico.

As variáveis correlacionadas foram idade do di-agnóstico, Titmus e luzes de Worth; idade da primeiracirurgia e AV pós operatória; AV pré e pós operatória,Titmus e luzes de Worth.

Em todos os casos de opacidade de cápsula poste-rior foi realizado YAG laser logo após tempo de pós-operatório permitido (6 meses).

As variáveis estudadas foram submetidas a aná-lise descritiva.

O nível de significância adotado neste estudo foide 5%.

RESULTADOS

Foram avaliados cinqüenta prontuários de crian-ças com catarata infantil, operadas pelo setor deOftalmopediatria da Faculdade de Medicina do ABC dejulho de 2006 a junho de 2008, para seleção e convoca-ção de pacientes que se adequavam aos critérios de in-clusão deste estudo.

Foram selecionadas 12 (24%) crianças, porém, 6(50%) não foram encontradas. Portanto, 6 crianças seadequavam aos critérios do trabalho. Cinco (83,3%)eram do sexo feminino e 1 (16,7%) do sexo masculino.

A média de idade das crianças foi de 10,50 anos(DP= 3,391). A idade mínima foi de 5 anos e a máximade 15 anos.

A média da idade do diagnóstico da catarata foi5,58 anos (DP= 3,35); apenas 1(16,7%) teve o diagnós-tico aos 6 meses de idade.Todas as crianças já foramencaminhadas para este serviço com diagnóstico de ca-tarata relatado pelo responsável.

A média da idade da primeira cirurgia foi de 8,83anos (DP= 3,65).

Todas as crianças deste estudo realizaram extra-ção da catarata pela técnica de facoemulsificação com

colocação do implante intra-ocular no mesmo tempo decirurgia. A média de tempo de pós-operatório mínimofoi de 10 meses (DP=5,25).

Quanto ao tipo de catarata, 3 (50%) eram nucle-ares e/ou corticais e/ou subcapsulares; 2 (33,3%) erampulverulentas e apenas 1(16,7%) era nuclear embrio-nária.

A acuidade visual (AV) pré-operatória média doolho direito foi de 0,21 (DP= 0,11) e a do olho esquerdofoi 0,19 (DP= 0,13). Não obtivemos acuidade visual pré-operatória de um dos pacientes pois pela idade na épo-ca, não informava. A tabela 1 mostra as característicasclínicas pré-operatórias de cada paciente avaliado.

A média da acuidade visual (AV) pós-operatóriado olho direito foi de 0,5 (DP=0,29); e, do olho esquerdofoi de 0,48(DP=0,24). Três (50%) dos olhos direitos e4(67%) dos olhos esquerdos alcançaram AV pós-opera-tória melhor que 0,4. Uma (16,7%) criança apresentoucomo AV pós-operatória 1 e 0,8 (olho direito e esquerdo,respectivamente). Todas as AV pós-operatórias forammedidas com a correção atualizada.

Quanto aos testes de função sensorial binocularpós-operatório, apenas 1(16,7%) criança apresentouausência da estereopsia ao teste de Titmus e não apre-sentou fusão no teste das luzes de Worth, tanto para pertoquanto para longe. Essa criança apresentou padrão desupressão de olho esquerdo. Das 5(83%) crianças queapresentaram boa função sensorial, todas apresentaramfusão no teste da luzes de Worth, tanto para perto quantopara longe. No teste de Titmus, 2 (33,3%) apresentaramestereopsia grosseira, com 3000 segundos de arco e AVpós-operatória menor que 0,4. As outras 3(50%) apre-sentaram boa estereopsia com valor menor ou igual a400 segundos de arco, com AV pós-operatória melhorque 0,4. A tabela 2 mostra as características clínicas pós-operatórias de cada paciente avaliado.

A opacidade de cápsula posterior (OCP) apre-sentou-se como única complicação pós-operatória em 4(66,7%) dos pacientes, sendo realizado YAG laser, após6 meses de pós-operatório. Nenhuma criança apresen-tou OCP no momento da aferição dos testes.

Nenhum dos pacientes apresentou alteração damotilidade extrínseca no período pós-operatório. Ape-nas 1 (16,7%) criança do estudo está em uso de oclusão(quatro horas/dia) há 2 meses, na tentativa de melhorada ambliopia.

Houve diferença estatística (p<0,05) apenas en-tre AV pré e pós operatória de cada olho (Tabela 3).

A correlação entre a idade do diagnóstico comtestes de Titmus e luzes de Worth não apresentaramsignificância estatística (OD: p=1,0;OE: p=0,43); assim

Ferraz PRP, Sugano DM, Fernandes CL


281

como a correlação entre idade da primeira cirurgia eAV pós operatória (OD: p=0,74; OE: p=0,2). Tambémnão foi observada correlação estatística entre AV pré-operatória com Titmus (OD:p=0,8; OE: p= 1,0) e AV pós-operatória com Titmus e luzes de Worth (OD: p=0,67;p=0,27; OE, p= 0,93; p=0,15).

DISCUSSÃO

A maioria dos estudos sobre função visual emcataratas congênitas e da infância avaliam crianças cujascirurgias foram realizadas nos primeiros meses de vidae que, após o acompanhamento de quatro ou mais anos,quando a criança já adquiriu capacidade de informação,foram aplicados os testes de acuidade visual pela tabelade Snellen e testes de função sensorial, como o Titmus eas Luzes de Worth.

Os pacientes deste estudo apresentaram idadesuperior a quatro anos para que pudéssemos obter asinformações aos testes, e todos foram operados em idadetardia, seja por diagnóstico tardio ou conduta expectantepreviamente adotada. Esses pacientes chegaram ao de-partamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina

do ABC já com o diagnóstico relatado pelo familiar; sen-do neste serviço então indicadas e realizadas as cirurgi-as (após a avaliação oftalmológica completa).

A média de idade do diagnóstico da catarata dospacientes avaliados (5,58 anos, DP=3,35) aponta parauma possível classificação (quanto à idade de apareci-mento) como infantil tardia, ou como congênita ou in-fantil precoce, porém com desenvolvimento da opacida-de lento.

Esses dados não puderam ser averiguados com

Paciente Idade Classificação Idade do AV pré operatória OD AV pré operatória OE(anos) da catarata diagnóstico

1 10 P 3-4+ 8,0 0,17 0,132 15 NE 5,0 0,20 0,133 10 N 2+/ CA e CP 2+ 8,0 0,33 0,254 5 N+/CA e CP 1 + 3,0 NÃO INFORMAVA NÃO INFORMAVA5 10 P 3+ 0,5 0,30 0,406 13 SCP 3+ 9,0 0,05 0,05

p= pulverulenta; NE= nuclear embrionária; N= nuclear; CA= cortical anterior; CP= cortical posterior; SCP= subcapsular. Classificaçãode + a 4+/4.

Tempo deIdade (anos) pós operatório AV AV Titmus Luzes de Luzes de

Pacientes na 1ª cirurgia mínimo (meses) pós operatória pós-operatória (segundos de arco) Worth (PP) Worth (PL)OD OE

1 8 12 0,33 0,33 3000 fusão fusão2 13 9 0,25 0,50 3000 fusão fusão3 10 3 1,00 0,80 200 fusão fusão4 3 6 0,25 0,10 O supressão supressão5 7 12 0,50 0,50 400 fusão fusão6 12 18 0,67 0,67 200 fusão fusão

Tabela 2

Características clínicas pós- operatórias

Tabela 1

Características clínicas pré-operatórias

AV pré-operatória AV pós-operatória

ODMÉDIA ± DP 0,21 ± 0,11 0,5 ± 0,29Mín-Máx 0,05 -0,33 0,25 -1,00

OEMÉDIA ± DP 0,19 ± 0,13 0,48 ± 0,24Mín-Máx 0,05 -0,4 0,10-0,80

Tabela 3

Correlação entre acuidades visuais prée pós-operatórias entre os olhos

Wilcoxon Signed Ranks Test



282

precisão pois foram coletados a partir de informaçõesdadas pelos responsáveis pelas crianças. Cinco (83%)deles não relataram avaliação médica prévia ao perío-do e apenas 1 (16,7%) criança apresentou idade do di-agnóstico aos seis meses de idade, porém, segundo infor-mação coletada, foi adotada conduta expectante.

Cinquenta e 67% das crianças apresentaramacuidade visual pós-operatória melhor que 0,4 de olho di-reito e esquerdo respectivamente. Esses dados são compa-tíveis com um estudo brasileiro em que 48% das criançaspseudofácicas por catarata bilateral operadas entre 4 e 10anos de idade, obtiveram boa acuidade visual9. Este resul-tado também é compatível com um estudo envolvendo 22pacientes, em que 46,8% apresentaram boa acuidade visu-al pós-operatória3 . Outros estudos obtiveram os melhoresresultados na acuidade visual pós-operatória de criançascom idade mais avançada tanto para diagnóstico quantopara cirurgia7,10 . Esses estudos porém não relatam os dadosda acuidade visual pré-operatória das crianças avaliadas.

Neste estudo o índice de função sensorial obtidofoi satisfatório. Apenas uma (16,7%) criança não apre-sentou estereopsia ao teste de Titmus e fusão nos testesde luzes de Worth. As outras 5(83%) crianças apresenta-ram estereopsia e fusão nos testes. Duas (33%) apresen-taram estereopsia grosseira (3000 segundos de arco) e3(50%) boa (menor ou igual a 400 segundos de arco);sendo que 2(33,3%) destas apresentaram 200 segundosde arco. Este dado difere da maior parte da literatura,em que a binocularidade foi atingida por menor porcen-tagem de pacientes e seus resultados ainda são conside-rados limitados; porém é compatível com dados de estu-do semelhante com crianças operadas por catarata uni-lateral 3,10-12.

Estudos mostram que as seis primeiras semanasde vida representam um período sensível para o desen-volvimento da binocularidade, e, que o grau de privaçãovisual que ocorre pela catarata nesse período, determi-na variações em seu prognóstico. Outros, relatam queesse período ocorre do terceiro ao sexto mês do períodopós-natal 10,13.

Um outro fator determinante à binocularidade éa acuidade visual. Estudos antigos apontam que quandoa AV binocular varia entre 20/200 e 20/20, a estereopsiamuda proporcionalmente14 . Zubcov et al apontam que apreservação da estereopsia precisa de pelo menos AVde 20/100 (0,20) do pior olho 6.Apenas 1 (16,7%) crian-ça deste estudo não obteve visão melhor que 0,20; sendoesta a única criança a não apresentar estereopsia ao tes-te de Titmus, nem fusão às luzes de Worth.

As cataratas bilaterais têm melhor prognóstico

visual em relação às cataratas unilaterais3,4,10 . Todos ospacientes avaliados apresentavam catarata bilateral, amaioria (50%) dos casos corticais e/ou nucleares e/ ousubcapsulares, seguida pela pulverulenta(33,3%). Essesdados diferem na literatura pelo fato da localização daopacidade (classificação da catarata) variar entre osestudos. Um estudo aponta 27,3% de catarata nuclear e40% de catarata subcapsular posterior3.

Nenhuma criança avaliada apresentou cataratatotal ou polar posterior, tidos como os tipos de catarataque mais causam ambliopia pela literatura 4.

Assim, os bons índices de função sensorialbinocular dos pacientes deste estudo podem ser atribuí-dos a três fatores: a não serem incluídos pacientes queapresentavam desvio ocular prévio ou nistagmo, a todasas cataratas serem bilaterais e à apresentação da opaci-dade limitante à visão ter sido em idade mais tardia, nãointerferindo no período de aprendizagem dabinocularidade.

No entanto, obtivemos diferença estatística signi-ficativa apenas entre as acuidades visuais pré e pós ope-ratórias. As outras variáveis que correlacionamos nãoapresentaram significância estatística, provavelmentedevido à amostra reduzida, dado que na literatura, o re-sultado visual de olhos operados dependem da idade deinício da catarata, idade de início da densidade da opa-cidade e idade da realização da cirurgia 4,10. Outros estu-dos apontam significância estatística entre AV e funçãobinocular, entre AV e idade da cirurgia 3, 10.

Houve neste estudo, alta incidência de opacidadede cápsula posterior pós-operatória (67%). Um estudomostrou 31,5% de opacidade de cápsula posterior, po-rém, essas crianças foram submetidas à lensectomia eimplante de lente intraocular sem vitrectomia anterior,enquanto nossos pacientes foram submetidos àfacoemulsificação com implante de lente intraocular10.

Outro estudo (22 olhos) obteve 56% de opacida-de de cápsula posterior, porém a técnica cirúrgica ado-tada variava devido à abordagem de três tipos de cata-rata (congênita, do desenvolvimento e traumática) 6 .

CONCLUSÕES

Neste estudo, crianças portadoras de catarata con-gênita ou infantil precoce de desenvolvimento lento ede catarata infantil tardia, apresentaram bom prognósti-co visual. A maioria apresentou função binocular apóscirurgia com implante de lente intraocular, mesmo emidade avançada para cirurgia. Houve diferençaestatíticamente significante entre as acuidades visuais

Ferraz PRP, Sugano DM, Fernandes CL


283

pré e pós- operatórias de cada um dos olhos, entretanto,novos estudos devem ser realizados para melhor análi-se dos resultados.

ABSTRACT

Objective: The privation ambliopia is the worst type ofall. Among these, the most common cause is congenitalcataract.The purpose of this study is to evaluate the visu-al function of children who had surgery between July 2006and June 2008 for pediatric cataract. Methods: All childrenwere above 4 years old and had surgery at advanced age.Weevaluated 6 children and submitted them to visual acuity,extrinsic ocular movement,Titmus and Worth lights tests.Results: The mean age at the time of diagnosis was 5,58years old and at the first surgery was 8,83 years old. Fiftyand 67% of children achieved post operative visual acuityabove 0,4 in right and left eyes, respectively. Just one(16,7%) child did not achieve stereopsy and fusion on thesensorial function tests.The others presented fusion onWorth light test. At Titmus test, 2(33,3%) showed grossstereopsy and 3(50%) good. There was statisticallysignificant difference between pre and post visual acuity.Conclusion: Therefore, in this study, children withcongenital or pediatric cataract whith late developmentshowed a good visual prognosis after surgery usingintraocular implans lens, even at advanced age.

Keywords: Cataract/congenital; Depth perception;Visual acuity

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Endereço para correspondênciaPatrícia da Rocha Pitta FerrazRua Duque de Caxias, 180 apto 01 - Vila Boa VistaCEP: 09041-380 - Santo André - SPE-mail: [email protected]



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Fixação iriana de lentes de câmara posteriorpara o tratamento da afacia

Iris fixation of posterior chamber intraocular lenses for the treatment of aphakia

Ana Luiza Lise Ferreira1, Leonardo Verri Paulino2, Jose Ricardo Carvalho Lima Rehder3

RESUMO

Objetivo: avaliar os resultados de uma série de casos de fixação iriana de lentes intra-oculares de câmara posterior para correção de afacia, realizados no setor de cataratada disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC e compará-los aliteratura existente. Métodos: estudo prospectivo de oito pacientes afácicos, que apre-sentavam ausência de suporte capsular adequado e foram submetidos à cirurgia paraimplante secundário de LIO de câmara posterior com fixação iriana seguindo a técnicamodificada de McCannel. Resultados: sete dos oito pacientes (87,5%) que não tiveramcomplicações cirúrgicas obtiveram melhora na acuidade visual corrigida. Um paciente(12,5%) apresentou complicação intra-operatória, evoluindo com ceratopatia bolhosado pseudofácico. Um paciente (12,5%) apresentou glaucoma secundário à dispersãopigmentar. Conclusão: em nosso estudo a técnica de fixação iriana de câmara posteriorse mostrou eficaz e segura para o tratamento da afacia, em concordância com os dadosda literatura.

Descritores: Afacia; Implante de lente intra-ocular/métodos; Técnicas de sutura; Cáp-sula do cristalino/patologia

1Estagiário da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC – Santo André (SP), Brasil.2Médico colaborador da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC – Santo André (SP), Brasil.3Professor Titular da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC – Santo André (SP), Brasil.

Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC – Santo André (SP), Brasil.


ARTIGO ORIGINAL


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INTRODUÇÃO

As lentes intra-oculares (LIOs) historicamentetêm sido utilizadas para substituir o cristalinoapós a cirurgia de catarata1.

Na ausência de suporte capsular adequado queimpeça o implante da LIO no saco ou sulco capsular, amesma pode ser implantada na câmara anterior (CA)ou posterior (CP) através de diferentes técnicas. Na câ-mara anterior existe a opção de implante de LIO comhastes flexíveis abertas apoiadas no ângulo, LIO de cap-tura iriana (íris claw) e LIO de fixação retro-pupilar. Nacâmara posterior as opções consistem em fixar a LIO àesclera e à íris 2.

Por um longo período de tempo as LIOs de câma-ra anterior (CA) foram o tipo predominantemente utili-zado para o tratamento da afacia na ausência de suportecapsular. Nos anos 80, tornou-se evidente que as LIOSde CA estavam associadas com várias complicaçõescomo perda irreversível de células endoteliais levandoà ceratopatia bolhosa, seqüelas inflamatórias intratáveis,edema macular cistóide, dano das estruturas angulares,sinéquias anteriores, bloqueio pupilar, atrofia de íris ehifema 3. Atualmente com novo design, as LIOs de CAtêm ressurgido como opção terapêutica.

Técnicas utilizando sutura para fixar lentes decâmara posterior foram então desenvolvidas. Em 1976,McCannel descreveu o uso de suturas de fixação uvealpara estabilizar as LIOs de câmara posterior 4. Em 1994Siepers a aprimorou, possibilitando a confecção do nósem a necessidade da abertura da câmara anterior eexposição iriana 5. Tal técnica, associada a um métodode fixação iriana de LIO dobrável através de uma pe-quena incisão corneana descrita por Condon em 2003,eliminou a necessidade de incisões maiores que as ne-cessárias nas cirurgias atuais de catarata, minimizandoo trauma cirúrgico 6.

As fixações esclerais foram desenvolvidas maisrecentemente em relação às fixações irianas. Malbranet al. foi o primeiro a descrever a fixação escleral trans-sulco em afácicos 7.

Apesar da fixação escleral ser tecnicamente me-nos exigente em relação à fixação iriana, esta associadaa um risco maior de formação de sinéquia anterior peri-férica, glaucoma e hemorragia intra-ocular pela passa-gem da agulha e sutura através do corpo ciliar. Compli-cações tardias estão relacionadas à erosão da sutura atra-vés da esclera e conjuntiva que podem secundariamen-te levar a endoftalmite, por promover uma rota de en-trada dos microorganismos da superfície ocular 8.

A vantagem da técnica de fixação iriana incluiuma correção óptica perto do ponto nodal, menor riscode sinéquia periférica anterior, um menor risco de lesãoendotelial (quando comparada com as LIOs-CA) e apossibilidade de estabilização da lente pelo suco ciliar.Como não se move muito durante a flutuação do tama-nho da pupila, a íris periférica consiste em uma platafor-ma segura para a fixação da sutura 8.

A seleção da LIO e a técnica empregada para acorreção de afacia em pacientes com ausência de apoiocapsular adequado continuam a ser uma controversa.As estruturas angulares, a anatomia da íris, a presençade antecedentes de glaucoma e a idade, são considera-ções importantes que devem ser feitas na seleção apro-priada do método e da técnica de fixação. (9)

O objetivo deste trabalho é avaliar os resultadosde uma série de casos de fixação iriana de câmara pos-terior em pacientes afácicos e compará-los a literaturaexistente.

MÉTODOS

Em um estudo prospectivo, aprovado pelo comitêde ética e pesquisa da Faculdade de Medicina do ABC,foram selecionados oito pacientes do Ambulatório deCatarata do Instituto de Olhos da Faculdade de Medici-na do ABC, que foram submetidos à cirurgia de cataratahá pelo menos três meses e não tiveram a lente intra-ocular implantada no ato cirúrgico devido a complica-ções intra-operatórias com ausência de suporte capsularadequado.

Estes pacientes, após o consentimento informado,foram submetidos à avaliação clínica pré-operatória, eavaliação oftalmológica completa incluindo potencialde acuidade visual. Foram estabelecidas como critériode exclusão outras morbidades oculares associadas(glaucoma, doença retiniana ou corneana), íris incom-patível com o procedimento (discoria, desinserção ouatrofias setoriais importantes) e ausência de prognósti-co de melhora da acuidade visual.

O poder da lente intra-ocular (LIO) foi calculadopara a colocação no saco capsular sem nenhum ajusteno poder, utilizando-se biometro (Ocuscan RXP® -Alcon) pela técnica de contato e fórmula SRK-T.

Após a anestesia peribulbar, é confeccionada aincisão principal tipo clear córnea de 3,5 mm e infundi-do cloreto de carbacol 0,1mg/ml na CA para produzirmiose.

Quando necessário, é realizado vitrectomia ante-rior/posterior com o objetivo de propiciar um espaço

Fixação iriana de lentes de câmara posterior para o tratamento da afacia


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Figura 1. LIO com a parte óptica dobrada em seu meridianohorizontal.

Figura 2. Alças orientadas verticalmente e projetadas atrás da íris.A espátula é introduzida dentro da zona óptica, acima da pupila.

Figura 3. Captura pupilar estabilizando a óptica. Figura 4. Sutura com fio de polipropileno 10-0 passado viaparacentese pela meia periferia iriana, atrás da alça, retornandoatravés da íris e saindo pela córnea distal

Figura 5. Fios recuperados pela paracentese com o auxílio deganchos de Kuglen, para a confecção do nó

Figura 6. Parte óptica inserida na câmara posterior após as sutu-ras

Ferreira ALL, Paulino LV, Rehder JRCL


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retropupilar antes do implante da LIO.Uma paracentese acessória é criada a 180º da

incisão principal.Uma LIO 3-peças acrílica dobrável (Sensar AR40

- AMO, TYPE7B -Alcon, MA60AC - Alcon), é dobradaem seu meridiano horizontal (3hs - 9hs), com o cuidadode manter as alças englobadas pelas partes ópticas (Fi-gura 1).

Com o auxílio de pinça de Buratto é realizado oimplante da lente mantendo as duas alças projetadasatrás da íris e a parte óptica no plano logo acima, umaespátula de íris é introduzida pela paracentese acessó-ria e locada posteriormente à parte óptica da LIO entreos pólos das alças (Figura 2).

A LIO é lentamente desenrolada com as alças seextendendo por trás da íris, enquanto a óptica, apoiadasobre a espátula, permanece temporariamente captura-da e estabilizada pela pupila (Figura 3).

Inicialmente, a sutura modificada de McCannel éutilizada para fixar cada alça da LIO à meia periferiada íris, com fio polipropileno 10-0 com agulha longa ecurva do tipo PC-7 (Alcon). Com auxilio do gancho deKuglen, os fios são levados às incisões acessórias previa-mente confeccionadas perpendicularmente à passagemda agulha e, através da técnica de Siepser, confecciona-do o nó para fixar as alças (Figuras 4 e 5).

Para completar a inserção, a zona óptica éinserida na câmara posterior (Figura 6).

No pós-operatório os pacientes são medicados comAcetato de Prednisona 0,5mg/kg/dia VO, Acetato dePrednisolona® 1% colírio de 3/3hs até retirada seguindocritério médico, Gatifloxacina® de 6/6hs por 7 dias eCetorolac de Trometamina 0,5%® de 8/8hs por pelomenos 7 semanas.

A retirada de pontos e refração é preconizadaapós sete semanas de cirurgia.

Pacientes Sexo Idade(anos) Olho operado Acompanhamento(meses)

Paciente 1 Feminino 67 Direito 18Paciente 2 Masculino 87 Esquerdo 18Paciente 3 Masculino 56 Direito 16Paciente 4 Masculino 99 Direito 10Paciente 5 Masculino 62 Direito 10Paciente 6 Feminino 88 Esquerdo 10Paciente 7 Feminino 79 Esquerdo 10Paciente 8 Feminino 55 Direito 8

Pacientes Pré- operatório Modelo LIO Complicações Pós-operatórioS/C C/C S/C C/C

1 CD 30 cm 20/40 AR40 s/ complicações 20/80 20/402 CD 10 cm 20/80p AR40 s/ complicações 20/100 20/503 CD 2 metro 20/40 AR40 Desincerção CD 1m S/M

alça-ótica4 CD 30 cm 20/100 TYPE7B Rachadura 20/63 20/40

na ótica 2 LIOs5 CD 2 metros 20/50 MA60AC s/ complicações 20/25p 20/206 CD 2 metros 20/30 MA60AC s/ complicações 20/50 20/207 CD 30 cm 20/50 MA60AC s/ complicações 20/80 20/308 CD 2 metros 20/30 MA60AC s/complicações 20/40 20/25

Tabela 1

Sexo, idade, olho operado e período de acompanhamento

Tabela 2

Acuidade visual com (C/C) e sem correção (S/C), no pré-operatórioe pós-operatório final, modelo de LIO e complicações intra-operatórias



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Os dados analisados ao fim do acompanhamentoforam: acuidade visual pré-operatória e pós-operatóriafinal, com e sem correção e complicações intra e pós-operatórias.

RESULTADOS

Oito olhos de 8 pacientes afácicos que preenche-ram os critérios de inclusão e exclusão, foram submeti-dos à fixação iriana de LIO de câmara posterior comsucesso, cinco tiveram o procedimento realizado em olhodireito (62,5%) e três em olho esquerdo (37,5%), comacompanhamento de 12,1 ± 5 meses. Média de idade de73 ± 18 anos. Quatro pacientes eram homens (50%) equatro mulheres (50%) (Tabela 1).

Quatro pacientes tiveram implantadas LIOsMA60AC (Alcon), três Sensar AR40 (AMO) e um Type7B (Alcon) (Tabela 2).

Duas (25%) das 8 cirurgias apresentaram com-plicações intra-operatórias, ambas relacionadas com aLIO. O paciente 3, apresentou desinserção alça-ótica nomomento do implante da lente (Sensar AR40 – AMO)sendo necessário ampliação da incisão e substituição damesma, evoluindo no pós-operatório com ceratopatiabolhosa do pseudo-fácico. O paciente 4 apresentou comointercorrência rachadura na região central da ótica dasduas LIOs iniciais (Type7B – Alcon), sendo necessário oimplante de uma terceira lente, do mesmo modelo, do-brando-a o mínimo possível. Evoluiu no pós-operatóriocom aumento da pressão intra-ocular controlada commedicamentos tópicos antiglaucomatosos (Tabela 2).

Nenhum paciente apresentou descentralização daLIO, ruptura, desinserção da sutura iriana, formação desinéquia anterior periférica sobrejacente à região dasutura, hemorragia vítrea, edema macular cistóide, oudemais alterações retinianas.

Dos oito pacientes, apenas um (12,5%) (paciente3) não apresentou melhora na acuidade visual após acirurgia devido à ceratopatia bolhosa. Dos 7 (87,5%)restantes, todos apresentaram melhor acuidade visualcorrigida igual ou superior à 20/50, destes. quatro (50%)com visão melhor ou igual à 20/30 (Tabela 2).

DISCUSSÃO

Existem poucos grandes estudos que abordam afixação iriana de câmara posterior. Muitos destes inclu-em técnicas antigas e mais complexas.

Em 1994, utilizando uma grande incisão limbar(7mm), LIO rígida de câmara posterior com 4

fenestrações na ótica e sutura na meia periferia iriana,Navia-Aray reportou excelentes resultados visuais nosquais 93% dos pacientes apresentaram acuidade visualigual ou superior à pré-operatória, sendo 63% 20/40 oumelhor, sem a ocorrência de complicações significati-vas no segmento anterior em 30 olhos. (10) Quatro paci-entes apresentaram discreta dispersão de pigmento eum evoluiu com edema macular cistóide persistente.Nenhum paciente desenvolveu edema corneano, tilt ousubluxação da LIO, irite, endoftalmite ou descolamentode retina em um acompanhamento de 40 meses.

Hoh et al reportaram uma melhora na acuidadevisual após técnica de fixação iriana com LIO de 7mm e2 fenestrações na ótica em 27 dos 30 olhos, sem maiorescomplicações 11.

Zeh et Price utilizando a mesma lente e uma téc-nica de fixação através de incisão limbar conseguiram82,1% de acuidade visual igual ou superior a 20/80 e57,1% 20/40, ou melhor 12.

Destes estudos, complicações relacionadas à pro-ximidade da LIO a íris posterior incluindo dispersão depigmento, evolução de glaucoma, irites crônica e edemamacular cistóide parecem ser mínimas e não superioresa outras técnicas de fixação 13.

Em 2003 associando uma pequena incisãocorneana à técnica de McCannel modificada por Siepers,que possibilita a confecção do nó sem a abertura da câ-mara anterior 5, Condon tornou mais simples a fixaçãoiriana de LIOs de câmara posterior por permitir a reali-zação da técnica cirúrgica em um sistema fechado, commenor flutuação da pressão intra-ocular sem a necessi-dade de grandes incisões corneanas ou limbares 6.

Em nosso estudo optamos por esta técnica pelasseguintes vantagens: posicionamento seguro da LIOdurante a passagem da sutura devido à captura óptica,ausência de contato entre a sutura e a ótica, cuja fricçãocom o polimetilmetacrilato (PMMA) poderia resultarem uma quebra tardia da sutura, passagem da agulhapela periferia iriana cujos vasos radiais encapsulados ede menor calibre diminuem o risco de sangramento.

Uma das preocupações com esta técnica consisteno risco de uma captura óptica inadequada pela íris le-vando a perda da LIO posteriormente durante a confec-ção da sutura. Uma estratégia para diminuir o risco foi autilização de espátula de íris sob a LIO durante sua aber-tura até a estabilização da ótica sobre a iris. Também foiutilizado cloreto de carbacol 0,1mg/ml no intra-opera-tório para minimizar o efeito midriático causado pelaanestesia, garantindo a miose necessária para uma cap-tura óptica eficaz.

Das 8 cirurgias, nenhuma apresentou captura



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óptica inadequada. Em 3 cirurgias (37,5%) foi necessá-rio repassar um dos fios, uma delas devido à pega inefi-caz da alça durante a primeira tentativa, outra pelo nãodeslizamento do nó através da paracentese acessória, ea terceira pela perda da pega de uma das alças, secundá-ria a uma discreta mobilização da LIO ao passar o fio naalça contra lateral.

Todas as passagens da agulha pela íris ocorreramsem intercorrência, não apresentando sangramento du-rante todo o processo de sutura.

Vitrectomia anterior e retropupilar podem sernecessárias quando há presença de vítreo que possa difi-cultar o implante da LIO. Neste estudo, em 5 dos 8 paci-entes (62,5%) foi realizado vitrectomia anterior comtesoura de Vannas para liberação de pequenas travesvítreas.

A descentralização da LIO é uma complicaçãopresente em todas as técnicas citadas. A causa dadescentralização na técnica modificada de McCannelde fixação iriana com a presença de sutura intacta aindanão é clara. Levantam-se as seguintes possibilidades:sutura ineficientemente bem travada, captura excessivade íris durante a passagem da agulha, formando excessode tecido que impediria uma tensão adequada sobre aalça e uma desigualdade dos vetores de força entre asduas fixações. No entanto, suturas demasiadamente for-tes podem resultar em uma proximidade muito grandeentre a óptica da lente e a íris resultando em um aumen-to da dispersão de pigmentos irianos 14,15.

Em um estudo que relata 4 casos de complicaçõesrelacionadas a esta técnica, 3 deles se devem àdescentralização da LIO com sutura intacta (14). Em ou-tro trabalho retrospectivo em que são analisados a apli-cação desta técnica em 46 pacientes, apenas 2 apresen-taram tal complicação, um por afrouxamento da sutura eo outro por desinserção alça-ótica 10.

Neste estudo, nenhum dos 8 pacientes apresenta-ram descentralização da LIO, porém em 1 (12,5%) ocor-reu desinserção alça-ótica no momento do implante dalente.

Na literatura pesquisada não há citação de com-plicações intra-operatórias envolvendo quebra ou racha-dura da LIO. No entanto neste trabalho, duas lentes apre-sentaram rachadura da ótica, secundária ao dobramen-to com pinça, sendo ambas Type7B – Alcon. Nenhum dosestudos relata experiência com este tipo de LIO. Nasfixações irianas que empregam a mesma técnica queutilizamos, há referencias de LIOs MA60AC – Alcon6,10,14 e AR40 – AMO 16 que em nossas cirurgias tambémnão apresentaram tal complicação.

Embora glaucoma não seja uma complicação fre-

qüente, ela pode acontecer principalmente secundária adispersão pigmentar (6). Em nosso estudo, 1 paciente(12,5%) necessitou de medicação tópicaantiglaucomatosa para controle da pressão intra-ocular(PIO). No estudo citado anteriormente, dos 46 pacientessubmetidos à fixação iriana, três apresentaram disper-são pigmentar, no qual 1 necessitou de medicação paracontrole da (PIO) 6.

Em relação à acuidade visual, os 7 pacientes(87,5%) que não apresentaram complicações intra-ope-ratórias, obtiveram melhora devido ao tratamento daafacia.

Em nosso estudo a técnica de fixação iriana decâmara posterior se mostrou eficaz e segura para o tra-tamento da afacia, em concordância com os dados daliteratura. No entanto, a lente intra-ocular Type7B-Alcon,não se mostrou apropriada para o uso nesta técnica.

ABSTRACT

Purpose: evaluate the results of a case series of iris-suturedposterior chamber IOLs for the correction of aphakia inthe cataract sector of the department of Ophthalmologyof the ABC School of Medicine and compare them withthe existing data. Methods: prospective study of eightpatients who underwent foldable IOL implantation usingmodified McCannel iris suture fixation for aphakia in theabsence of capsule support. Results: seven of eight patients(87,5%) without surgical complications improved theirbest corrected visual acuity. One patient (12,5%) withsurgical complication developed pseudophakic bullouskeratopathy. One patient (12,5%) developed secondaryglaucoma caused by dispersion syndrome. Conclusion: inour study the iris-sutured posterior chamber IOLs proveto be safe and effective in the treatment of aphakia, inaccordance with existing data.

Keywords: Aphakia; Lens implantation,intraocular/methods; Suture techniques; Lens capsule,crystalline/pathology

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Endereço para correspondênciaAna Luiza Lise FerreiraRua Alagoas, 336, ap 31 - HigienópolisCEP: 01242-902 - São Paulo-SPTel: (11) 36630139 / 93038873

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Estudo comparativo entre imagensultra-sonográficas obtidas com sondas de

10MHz e 20 MHz na avaliação de anormalidadesdo segmento posterior do globo ocular

Comparative study of ultrasound images obtained with 10MHzand 20 MHz probes in the evaluation of the abnormalities of

the posterior segment of the globe

Marcio Henrique Mendes1, Alberto Jorge Betinjane2, Adhele Furlani de Sá Cavalcante1, Vera Regina CardosoCastanheira3, Cheng Te Cheng4, José Carlos Eudes Carani3

RESUMO

A ecografia se constitui em método importante na avaliação de anormalidades dosegmento posterior do globo ocular. Objetivo: Comparar as vantagens e desvantagensda sonda de 10 e 20 MHz da ultra-sonografia B-scan, na avaliação de imagens dosegmento posterior do globo ocular. Métodos: Pacientes acompanhados no ambulatóriodo Hospital das Clínicas da USP (HCFMUSP) entre fevereiro de 2006 e abril de 2007foram submetidos a exame ultra-sonográfico usando o aparelho CINE-Scan® (QuantelMedical Inc.) com sondas de 10 e 20 MHz. Os pacientes foram examinados por trêsoftalmologistas experientes, em decúbito dorsal, após instilação de colírio de tetracaínaa 1%, inicialmente com a sonda sobre as pálpebras e em seguida diretamente emcontato com a esclera ou córnea. As imagens obtidas com sondas de 10 e 20 MHz foramcomparadas entre si, durante e após a realização do exame. Resultados: A sonda de 20MHz mostrou-se superior na avaliação da detecção, forma e limites de estruturas dopólo posterior e a de 10 MHz avaliou com mais detalhes o humor vítreo. Não foramencontradas diferenças nas imagens obtidas com exame transpalpebral ou transescleralcom a sonda de 10 MHz. Com a sonda de 20 MHz, as imagens obtidas em contato diretocom o globo ocular apresentaram melhor qualidade. Conclusões: As sondas de 10 e 20MHz têm diferentes intervalo de alcance ideal, assim como diferentes meios específi-cos de aquisição de melhores imagens.

Descritores: Oftalmopatias/diagnóstico; Oftalmopatias/ultra-sonografia Doençasorbitárias/diagnóstico; Técnicas de diagnóstico oftalmológico; Corpo vítreo; Retina

1Médico Estagiário da clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP– São Paulo (SP), Brasil.

2Livre Docente, Professor associado da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP – São Paulo (SP), Brasil.3Doutor, Médico Assistente da Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de SãoPaulo - USP – São Paulo (SP), Brasil.

4Médico Assistente da Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo -USP – São Paulo (SP), Brasil.

Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de SãoPaulo - USP – São Paulo (SP), Brasil.

Declaração de Inexistência de Conflitos de Interesse: Os autores declaram que não possuem interesse comercial ou quaisquerligações econômicas com empresas citadas no texto.


ARTIGO ORIGINAL


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INTRODUÇÃO

As primeiras publicações sobre ecografia oculardatam de 1956. Em 1958, Baum e Greenwoodintroduziram a sonda B bidimensional de

imersão. Posteriormente em 1972, Bronson desenvolveuum transdutor de sonda B de contato, tornando a ultra-sonografia um método diagnóstico inócuo indolor commelhor aceitação pelos pacientes. Desde então, houvegrande evolução deste exame(1-3).

A ultra-sonografia oftalmológica convencional nomodo B é geralmente realizada com sondas de 8 e 10MHz para estudo das anormalidades do segmento pos-terior, enquanto transdutores de alta freqüência de 20 a50 MHz são utilizados para avaliar detalhes do segmen-to anterior(4).

Em estudos recentes, sondas de freqüências maisaltas (20 a 25 MHz) para avaliação de alterações dosegmento posterior do globo têm alcançado excelentequalidade nas imagens obtidas(5,6) .

Este estudo teve como objetivo comparar as ima-gens obtidas com o uso da sonda de 10 e 20 MHz, avali-ando as vantagens e desvantagens na determinação deanormalidades do pólo posterior e cavidade vítrea.

MÉTODOS

Pacientes acompanhados no ambulatório de of-talmologia do Hospital das Clínicas da FMUSP, com di-ferentes indicações de ultra-sonografia ocular foramexaminados entre fevereiro de 2006 e abril de 2007. Foiutilizado o aparelho CINE-Scan® (Quantel MedicalInc.) em exames seqüenciais padronizados em decúbitodorsal com sondas de 10 e 20 MHz.

Os pacientes incluídos neste estudo foram exami-nados por três oftalmologistas, em conjunto, do ambula-tório de ecografia da clínica oftalmológica, tendo todosadequada experiência para realização dos exames e dascomparações das imagens obtidas. A análise durante eapós os exames também foram realizadas por esses trêspesquisadores também de maneira conjunta. Todas asimagens foram obtidas com ganhos semelhantes, parafacilitar comparações e evitar erros nesta etapa do de-senvolvimento do estudo.

Após instilação de uma gota de colírio detetracaína 1% em cada olho, aplicou-se, numa primeirafase, gel condutor sobre as pálpebras, variando o ganhopara obtenção das melhores imagens possíveis. Em se-guida, o exame foi realizado em contato direto da sonda

com o globo mediante aplicação de metilcelulose 5%na superfície ocular (interface entre a sonda e o olho).Essa seqüência foi seguida inicialmente com a sonda de10 MHz e em seguida com a de 20 MHz. As melhoresimagens obtidas em cada olho estudado foram compa-radas.

RESULTADOS

Foram examinados 132 olhos, dos quais 44 apre-sentaram alterações vítreas, 20 do nervo óptico, 31 damácula e 37 da parede ocular. Seis olhos tinhamdescolamento de coróide e 15 tinham descolamento deretina (Quadro 1).

No grupo de pacientes com alterações vítreas, osachados mais comuns foram as opacidades puntiformessupostamente associadas a processos inflamatórias ou

Figura 1: Descolamento de retina tracional diabético. Percebe-semelhor delimitação da interface vítreo-retiniana junto à paredeocular com a sonda de 20 MHz (direita), do que com a sonda de 10MHz (esquerda).

Figura 3: Degeneração macular relacionada à idade. Nota-se maisdetalhes das interface com a sonda de 20 MHz (esquerda) do quecom a sonda de 10 MHz (direita).

Figura 2: Drusas de papila evidenciadas com sonda de 10 MHz(esquerda) e de 20 MHz (direita)

Mendes MH, Betinjane AJ, Cavalcante AFS, Castanheira VRC, Cheng CT, Carani JCE


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hemorrágicos intra-oculares (18 pacientes), seguidaspelas trações vítreo-retinianas (18 pacientes), membra-nas epi-retinianas (5 pacientes) e presença de corpo es-tranho na cavidade vítrea (3 pacientes).

Neste grupo, a sonda de 10 MHz permitiu me-lhor caracterização da forma e limites das alterações,assim como aumento da detecção das mesmas. As exce-ções nesse grupo foram as membranas epi-retinianas eos descolamentos tracionais planos, dos quais forammelhor evidenciados os limites com a sonda de 20 MHzna maioria dos casos. Nos olhos com múltiplas membra-nas vítreas, a sonda de 10 MHz detectou maior quantida-de de ecos vítreos, sendo que estes apresentaram maiorrefletividade quando observados através desta sonda,particularmente na porção mais anterior da cavidade.Por outro lado, descolamentos retinianos tracionais, lo-calizados na interface vítreo-retiniana posterior, tive-

ram seus limites e forma mais definidos com a sonda de20 MHz (Figura 1). A sonda de 10 MHz mostrou-se maiseficaz na detecção de corpos estranhos localizados nocorpo vítreo. Não foram avaliados pacientes com corposestranhos na parede ocular.

Nos pacientes com alterações do nervo óptico, asimagens das escavações de papila, de colobomas e dedrusas, foram expressivamente melhor delimitadas quan-do obtidas com a sonda de 20 MHz, embora tenham sidodetectadas com facilidade com ambas as sondas. Em 4dos 8 casos de drusas do nervo óptico, foi possível identi-ficar imagens individualizadas de pequenas drusas, quemostravam-se como estrutura única à sonda de 10 MHz(Figura 2), ou seja, a sonda de 20 MHz possibilitou sepa-ração de pequenas estruturas entre si, o que não foi pos-sível com a sonda de 10 MHz.

O mesmo se observou nos pacientes com anoma-

Localização Número Sonda

Vitreo 44Opacidades puntiformes após hemorragiavítrea e/ou processo inflamatório 18 10 MHzTrações por uveítes 8 10 MHz / 20 MHzTrações por retinopatia diabética 10 20 MHzMembrana epirretiniana 5 20 MHzCorpo estranho intra-ocular 3 10 MHz

Nervo óptico 20Drusas 8 20 MHzEscavação aumentada 8 20 MHzColoboma 4 20 MHz

Macula 31Estafiloma 4 20 MHzDegeneração macular relacionada à idade 15 20 MHzEdema por retinopatia diabética 12 20 MHz

Parede ocular 37Estafiloma 4 20 MHzColoboma 4 20 MHzFibrose pós-uveite 2 20 MHzCalcificação de retina 4 20 MHzTrauma com rotura escleral 2 20 MHzDescolamento de coróide 6 10 MHz / 20 MHzDescolamento de retina 15 10 MHz / 20 MHz

TOTAL 132

Quadro 1

Alterações ultra-sonográficas encontradas nos pacientes examinados segundo alocalização no globo e sonda que permitiu melhor avaliação em cada caso

Estudo comparativo entre imagens ultra-sonográficas obtidas com sondas de 10MHz e 20 MHz na avaliação ...


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lias da mácula e da parede ocular. Em todos eles, a sondade 20 MHz permitiu a obtenção de imagens com melhordefinição de limites e formas, possibilitando diferencia-ção mais precisa entre as alterações nas interfacescoróide-retina-esclera (Figura 3), Neste grupo de paci-entes houveram casos em que a sonda de 20 MHz possi-bilitou detectar e diferenciar estruturas que a sonda de10 MHz não pode.

Na avaliação dos pacientes com descolamentode retina e/ou coróide pouco elevados, as sondas se mos-traram similares, com melhor delimitação e localizaçãodas estruturas com a sonda de 20 MHz em alguns casos.Quando o descolamento é maior, situando-se mais distan-te da parede ocular posterior, ocupando a cavidade vítreaanterior, a sonda de 10 MHz foi mais eficaz, pois permitelocalizá-los com mais facilidade, e por vezes chegando aserem somente detectados pela sonda de 10 MHz.

DISCUSSÃO

A ultra-sonografia ocular é um exame nãoinvasivo, eficaz e versátil, que propicia diagnóstico se-guro de uma grande variedade de doenças oculares, eque vem sendo cada vez mais aperfeiçoado com novastecnologias(7,8). Há alguns anos, é bem estabelecido o usode sondas com maiores freqüências para a avaliação dosegmento anterior do globo ocular(9,10), mas as vantagenstrazidas por sondas desse tipo não são em todo aplicá-veis para o exame do segmento posterior.

As sondas de maior freqüência têm maior resolu-ção e menor penetração, portanto a sonda de 20 MHzsupostamente seria mais indicada para avaliação de es-truturas e anomalias mais anteriores, ao contrário dasonda de 10 MHz, que então teria sua maior eficáciaquanto mais posteriormente no bulbo ocular se locali-zasse a lesão. No entanto, neste presente estudo, obser-vou-se justamente situação contrária. Isso se deve aofato da sonda de 20 MHz do aparelho utilizado ser pro-jetada para distância focal aumentada, ou seja, seu fun-cionamento ideal se dá no pólo posterior do bulbo ocu-lar, permitindo uma maior resolução, a qual é inerente àsua maior freqüência, e propiciando uma profundidadede foco semelhante às das sondas de menor freqüência.

A sonda de 10 MHz, com o ganho máximo, permi-tiu maior detecção das anormalidades da cavidade ví-trea, e com ganhos menores foram obtidas imagens commelhores detalhes no estudo da parede ocular. A sondade 20 MHz, por sua vez, mesmo com o ganho máximonão possibilitou captação de imagens adequadas das al-terações do gel vítreo, pois ela foi menos sensível para a

detecção destas estrutura nesta localização.No presente estudo, as imagens com a sonda de 10

MHz no método trans-palpebral e trans-ocular forammuito semelhantes, não havendo diferença significativaentre esses dois métodos. Já com a sonda de 20 MHzobservou-se expressiva diferença quando utilizada so-bre a pálpebra ou diretamente em contato com o globoocular, mostrando melhor resolução neste último caso.

Nos olhos submetidos à cirurgia em que foram in-jetadas substâncias na cavidade vítrea, não é possível aobtenção de imagens satisfatórias com ambas as sondas.

CONCLUSÃO

A sonda de 20 MHz tem resolução superior paradetectar detalhes de anomalias da parede ocular poste-rior e da interface vítreo-retiniana. Já a de 10 MHz ésuperior para detecção de anomalias no humor vítreo,particularmente nas porções mais anteriores da cavida-de. A qualidade das imagens obtidas com a sonda de 10MHz é semelhante quando utiliza-se o método trans-palpebral ou diretamente em contato com o olho. Já asonda de 20 MHz permite exames de melhor qualidade(maior resolução), quando a sonda é utilizada em conta-to com o globo ocular.

ABSTRACT

The ultrasound is an important method in the evaluationof abnormalities of the posterior segment of the eye.Purpose: To compare the advantages and disadvantagesof 10 and 20 MHz probe on B- scanning ultra-sonographyin evaluation of vitreous and posterior pole diseases,providing recommendations for their use. Methods:Patients from Hospital das Clinicas of the University ofSão Paulo (HC-FMUSP), attended between February2006 and April 2007, were submitted to ultrasound examsusing CINE-Scan® (Quantel Medical Inc) B-scan with10 and 20MHz probe. The patients were examined bythree experienced ophthalmologists, in horizontal dorsalposition, after instillation of tetracaine 1% drops, first withthe probe in direct contact with eyelids, and then with theprobe placed directly in contact with the sclera or cornea.The images obtained were compared immediately duringand after the examination. Results: The 20 MHz probereveled a superior resolution to study details, like shapeand limits, on the posterior pole, and the 10 MHz probeprovided better evaluation on vitreous humor. There wereno differences if the exam was performed on eyelids or

Mendes MH, Betinjane AJ, Cavalcante AFS, Castanheira VRC, Cheng CT, Carani JCE


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directly on sclera with the 10 MHz probe, but with the 20MHz probe, the images had better resolution when theprobe was used in direct contact with the eye. Conclusions:The 10 and 20 probes have different ideal range of reach,as different better specific means of image achieving.

Keywords: Eye diseases/diagnosis; Eye diseases/ultrassonography; Orgbital diseases/ultrassonography;Diagnostic techniques, ophthalmological; Vitreousbody; Retina

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Endereço para correspondência:Márcio Henrique Mendes,Rua Tapapua, 240, Apto. 24, Itaim-Bibi,CEP: 04.533-000 - São Paulo, SP, Brazil.Email: [email protected]

Estudo comparativo entre imagens ultra-sonográficas obtidas com sondas de 10MHz e 20 MHz na avaliação ...


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Estudo comparativo da ação da toxinabotulínica tipo A e da crotoxina sobre

as células satélites da musculaturaextrínseca ocular em modelo animal

A comparative study of the effects of type A botulinum toxinand crotoxin on satellite cells of extraocular muscles in rabbits

Marta Halfeld Ferrari Alves Lacordia1, Geraldo de Barros Ribeiro2, Henderson Celestino de Almeida3 , CarlosHenrique Reis de Araújo Silva4, Maria do Carmo Jordão Coelho5, Raul Fernando Binato Lamim6

RESUMO

Objetivos: Avaliar o efeito da toxina botulínica do tipo A e da crotoxina na ativação de célulassatélites das fibras musculares de retos superiores de coelhos. Métodos: Os músculos retossuperiores do olho direito de 29 coelhos machos albinos neozelandeses foram inoculados comtoxina botulínica do tipo A ou com crotoxina, em diferentes doses. Os músculos retos superi-ores contralaterais de cada animal foram inoculados com solução salina em volume igual aodas toxinas. Os animais foram sacrificados 12, 18 ou 25 dias após as aplicações. Os olhos foramenucleados e cada músculo foi preparado para análise imunoistoquímica, com marcadores decélulas satélites. Foi realizada contagem dos núcleos corados pelos marcadores a cada cemmiofibras. Resultados: A aplicação de toxina botulínica e de crotoxina provocou um aumentono número de células satélites ativadas e em proliferação nos músculos retos superiores. Umamaior ativação foi observada após a aplicação de crotoxina, embora, estatisticamente, a dife-rença do efeito de ativação entre os grupos botoxina e crotoxina não tenha sido significativa.Nos grupos botoxina e crotoxina, não houve correlação estatisticamente significativa entre adose e o volume aplicados e o aumento na ativação das células. O tempo de vida após aaplicação contribuiu para o aumento das células ativadas nos grupos. Conclusão: A observa-ção de maior desorganização na estrutura muscular e de sinais de regeneração mais evidentesno grupo crotoxina parece estar correlacionada ao aumento de células satélites ativadas.

Descritores: Células satélites de músculo esquelético /efeito de drogas; Toxina botulínica tipoA; Crotoxina; Estrabismo; Fibras musculares/efeito de drogas.

1Doutora em Oftalmologia pela Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG - Belo Horizonte (MG), Oftalmologista e Chefedo Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora – UFJF - Juiz de Fora (MG), Brasil.

2Doutor em Medicina, Professor Voluntário do Serviço de Estrabismo do Hospital São Geraldo, da Universidade Federal de Minas Gerais– UFMG - Belo Horizonte (MG), Brasil.

3Professor Titular e chefe do Serviço de Estrabismo do Hospital São Geraldo, da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG - BeloHorizonte (MG), Brasil.

4Médico veterinário, Diretor da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Presidente Antônio Carlos – UNIPAC, Campus VI, Juizde Fora (MG), Brasil.

5Professora Adjunta do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora – UFJF - Juiz deFora (MG), Brasil.

6Professor Adjunto do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora – UFJF - Juiz deFora (MG), Brasil.

Trabalho realizado na Universidade Federal de Minas Gerais, na Universidade Federal de Juiz de Fora, na Faculdade de MedicinaVeterinária da Universidade Presidente Antônio Carlos (UNIPAC, Campus VI – Juiz de Fora, MG) e no Departamento de Anatomopatologiada Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora, MG, sendo apresentado como requisito parcial à obtenção do grau acadêmico de Doutorem Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais.


ARTIGO ORIGINAL


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INTRODUÇÃO

Omúsculo esquelético é um tecido capaz de res-ponder a estímulos fisiológicos (como exercí-cios intensos) ou a traumas severos através de

respostas regenerativas bem organizadas que restauramsua arquitetura em um período de duas semanas (1). Essacapacidade de regeneração é atribuída a uma popula-ção de células que foram, em 1961, identificadas e des-critas pela primeira vez por Alexander Mauro, em fibramuscular esquelética de rãs. Ele denominou-as célulassatélites (CS) devido à sua localização na periferia dafibra muscular (2). Enquanto o tecido muscular esqueléticoencontra-se livre de agressões, as CS permanecem emum estado não proliferativo, ou seja, em estadoquiescente. Em resposta a estímulos (como um trauma)as CS tornam-se ativas, proliferam-se, expressammarcadores miogênicos, fundem-se a fibras muscularespré-existentes ou a CS vizinhas para formar novas fibrasmusculares (1).

Ao contrário da musculatura esquelética, que épós-mitótica, os músculos oculares extrínsecos (MOE)apresentam-se em contínua renovação celular devidoàs CS. McLoon e Wirtschafter descreveram cerca de 2%a 4% de CS positivas para Myo D (myogenicdetermination gene D) em fibras da musculatura ocularexterna de coelhos, macacos e humanos adultos e semsinais de trauma. Observaram também, em ratos e coe-lhos, a adição de novos mionúcleos às fibras pré-existen-tes. Isso sugere que os MOE estão em contínua renova-ção, o que não ocorre, por exemplo, em músculoesquelético adulto dos membros (3-6).

O estrabismo é um desalinhamento dos olhos,freqüentemente associado à hiper ou hipofunção deMOE. O objetivo do tratamento cirúrgico do estrabismoé equilibrar as forças geradas pelos MOE, de maneiraque, na presença de impulsos motores eferentes anor-mais, o alinhamento binocular normal possa ser alcan-çado ou mantido. A cirurgia compromete a dinâmicamuscular normal e, inevitavelmente, provoca cicatrizes,incomitâncias e, ocasionalmente, estrabismos secundá-rios (7, 8).

A toxina botulínica do tipo A, aprovada para usoclínico há mais de uma década, tem sido utilizada efi-cazmente para o enfraquecimento de músculoshiperfuncionantes no estrabismo de adultos e crianças.Porém, a necessidade de se descobrir um tratamentofarmacológico para o estrabismo, que não cause enfra-quecimento muscular permanente, mas que tenha uma

duração maior que a da toxina botulínica, estimula acomunidade científica a pesquisar novas substâncias.Estudos recentes verificaram que a crotoxina foi capazde induzir uma paralisia transitória em músculo retosuperior de coelhos; além disso, sua ação e seu efeitoforam semelhantes aos da toxina botulínica do tipo A. Oconhecimento da participação das células satélites nofuncionamento dos MOE, assim como os métodos de secontrolar a ativação dessas células, têm se tornado umcampo de estudo de grande interesse (9-11).

O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito datoxina botulínica do tipo A e da crotoxina na ativação deCS das fibras musculares de músculos retos superioresde coelhos.

MÉTODOS

Este estudo experimental e longitudinal foi reali-zado no biotério da Faculdade de Medicina Veterináriada Universidade Presidente Antônio Carlos (UNIPAC)– Juiz de Fora, Minas Gerais, e foi aprovado pelo Comitêde Ética em Experimentação Animal (CETEA/UFMG).Foram utilizados 29 coelhos machos albinos, da raçaNova Zelândia, com peso variando de 1,5 kg a 2,5 kg,clinicamente sadios, provenientes da Fazenda Veteriná-ria da Universidade Federal de Minas Gerais (Igarapé– MG). A pesquisa foi conduzida obedecendo-se aos cri-térios recomendados pelo Colégio Brasileiro de Experi-mentação Animal (COBEA) e respeitando a Lei Fede-ral Brasileira número 6 638, de maio de 1979. Os ani-mais foram mantidos em gaiolas suspensas, com água eração específica para a espécie ad libitum e divididosaleatoriamente em dois grupos: botoxina (GB) ecrotoxina (GCrtx).

Após a instilação de colírio anestésico decloridrato de benoxinato a 0,4% (oxibuprocaína) no sacoconjuntival de cada olho direito, colocou-se umblefarostato. Usando-se uma pinça denteada para ele-var a conjuntiva, uma agulha acoplada à seringa de in-sulina (BD Plastipak – Becton Dickinson Ind. Cirúr. Ltda.,Curitiba – PR), contendo ou Botox® (AllerganPharmaceuticals Ltd – Westport, Irlanda) ou crotoxina(cedida pela Divisão de Imunológicos da FundaçãoEzequiel Dias de Belo Horizonte – Minas Gerais[FUNED]), foi introduzida transconjuntivalmente e pe-netrada no músculo reto superior, a aproximadamente 4mm da inserção muscular. A toxina foi injetada lenta-mente. O mesmo processo foi executado no olho esquer-do com a aplicação de solução salina em igual volume.

Estudo comparativo da ação da toxina botulínica tipo A e da crotoxina sobre as células satélites da musculatura ...


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O QUADRO 1 mostra as doses de toxina botulínica ede crotoxina aplicadas em cada coelho. O coelho 5 apre-sentava atrofia ocular esquerda, por trauma perfurante,não tendo sido, portanto, aplicada a solução no músculoreto superior de tal olho.

Após a aplicação das toxinas e da solução fisioló-gica, os coelhos foram examinados diariamente paraobservação de existência de efeitos adversos locais esistêmicos. Não houve mudança comportamental. Ob-servou-se ptose palpebral moderada no olho direito doscoelhos 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22,23 e 24 e ptose discreta nos coelhos 11, 12, 13, 14, 25, 26,27, 28 e 29, com duração média de cinco dias. No olhoesquerdo de todos os coelhos, não houve ptose palpebral.Houve sinais de hiperemia conjuntival em todos os coe-lhos no primeiro dia após a aplicação, mas tais sinaisdesapareceram, na maioria dos animais, no terceiro apósa aplicação. Não foi observada secreção conjuntival.

Os animais foram sacrificados por médico veteri-nário, nos momentos estabelecidos (12, 18 ou 25 diasapós as aplicações), com tiopental sódico (Thiopentax®– Cristália), na dosagem de 20 mg/kg, seguido de inje-ção intracardíaca de cloreto de potássio a 10%. Os coe-lhos 1, 6, 11, 15, 20 e 25 foram sacrificados no 12º dia apósas aplicações; os coelhos 2, 3, 7, 8, 12, 16, 17, 21, 22, 26 e27, no 18º dia; os coelhos 4, 5, 9, 10, 13, 14, 18, 19, 23, 24, 28e 29 no 25º dia.

Posteriormente, os olhos foram cuidadosamenteenucleados, mantendo-se os músculos retos superioresintactos. Os globos oculares foram colocados em frascosnumerados, com formol tamponado a 10%. Os músculosretos superiores foram desinseridos dos globos oculares.Cada músculo foi colocado em cassete plástico, identifi-cado com o mesmo número contido no frasco de origeme levado para processamento histológico. Lâminas fo-ram montadas, preparadas e coradas com hematoxilinaeosina e marcadores de células satélites Myo D e PCNA(proliferating cell nuclear antigen).

As lâminas tiveram suas identificações recobertasdurante a análise anátomo-patológica e também duran-te a contagem das CS, realizada por patologista experi-ente. Foram examinadas em microscópio da marca Nikoncem miofibras escolhidas ao acaso, com aumento de milvezes (ocular de dez vezes e objetiva de cem vezes); foifeita a contagem dos núcleos positivos para o Myo D epara o PCNA, bem como a contagem do total de CS(núcleos positivos e negativos para os marcadores).

Os dados foram analisados, calculando-se asmédias aritméticas, o desvio padrão e a amplitude da

variação. As variáveis independentes foram representa-das pelas substâncias injetadas no músculo reto superiordo olho direito dos coelhos, bem como pelos co-fatorestempo de vida após a aplicação, volume aplicado e dosedas substâncias. As variáveis dependentes foram repre-sentadas pela porcentagem de núcleos de CS ativados.

A avaliação do efeito foi realizada pela medidada ativação dos núcleos de células satélites, pelos doismarcadores, segundo o cálculo:

% núcleos ativados = nº de núcleos ativados/100miofibras/total de núcleos/100 miofibras

O modelo estatístico empregou a comparaçãode médias de porcentagem de núcleos de CS ativadosentre os grupos definidos pelo tipo de substância. Paraavaliar a diferença das médias de porcentagem de núcle-os de CS ativados entre os grupos de substâncias, utilizou-se o teste de ANOVA, quando foram atendidos os pressu-postos de normalidade e homogeneidade das variâncias.No caso do não atendimento dos pressupostos, foi utiliza-do o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis. Para avali-ação da normalidade, foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov. Para avaliação da homogeneidade dasvariâncias, utilizou-se o teste de Levene. Para avaliar aexistência de correlação entre o percentual de núcleosativados, as doses, os volumes e os dias de vida após aaplicação, foram utilizados o coeficiente de Pearson e ainspeção do diagrama de dispersão. A interferência dosco-fatores nas associações foi avaliada com o testeANOVA de dois critérios, quando atendidos os pressu-postos dos testes paramétricos. Todos os resultados foramconsiderados significativos, em um nível de significânciade 5% (α = 0,05). Valores de p entre 0,05 e 0,10 foramconsiderados marginalmente significativos.

RESULTADOS

Dos 57 músculos retos superiores de coelhos estu-dados, 14 receberam aplicação de toxina botulínica (gru-po botoxina), 15 receberam crotoxina (grupo crotoxina)e 28 receberam solução salina (grupo controle). A tabe-la 1 esquematiza os percentuais de núcleos marcadospelo Myo D e pelo PCNA nos grupos estudados. Após arealização dos testes para a análise entre os grupos dospercentuais de contagem dos núcleos marcados respec-tivamente pelo Myo D e pelo PCNA, notou-se que adiferença entre os efeitos mensurados foi estatisticamen-te significativa (p = 0,000). Não houve diferença estatis-

Lacordia MHFA, Ribeiro GB, Almeida HC, Silva CHRA, Coelho MCJ, Lamim RFB


299

Identificação Toxina aplicada Volume aplicado Data da aplicação Músculo em dos coelhos e dosagem que foi aplicada

1 Botox® 10 U 0,5 ml 25/11/2006 RS OD*2 Botox® 10 U 0,5 ml 25/11/2006 RS OD3 Botox® 10 U 0,5 ml 25/11/2006 RS OD4 Botox® 10 U 0,5 ml 25/11/2006 RS OD5 Botox® 10 U 0,5 ml 25/11/2006 RS OD6 Botox® 5 U 0,25 ml 25/11/2006 RS OD7 Botox® 5 U 0,25 ml 25/11/2006 RS OD8 Botox® 5 U 0,25 ml 25/11/2006 RS OD9 Botox® 5 U 0,25 ml 25/11/2006 RS OD10 Botox® 5 U 0,25 ml 25/11/2006 RS OD11 Botox® 2,5 U 0,1 ml 25/11/2006 RS OD12 Botox® 2,5 U 0,1 ml 25/11/2006 RS OD13 Botox® 2,5 U 0,1 ml 25/11/2006 RS OD14 Botox® 2,5 U 0,1 ml 25/11/2006 RS OD15 Crotoxina10 U 0,5 ml 25/11/2006 RS OD*16 Crotoxina10 U 0,5 ml 25/11/2006 RS OD17 Crotoxina10 U 0,5 ml 25/11/2006 RS OD18 Crotoxina10 U 0,5 ml 25/11/2006 RS OD19 Crotoxina10 U 0,5 ml 25/11/2006 RS OD20 Crotoxina 5 U 0,25 ml 25/11/2006 RS OD21 Crotoxina 5 U 0,25 ml 25/11/2006 RS OD22 Crotoxina 5 U 0,25 ml 25/11/2006 RS OD23 Crotoxina 5 U 0,25 ml 25/11/2006 RS OD24 Crotoxina 5 U 0,25 ml 25/11/2006 RS OD25 Crotoxina 2 U 0,1 ml 25/11/2006 RS OD26 Crotoxina 2 U 0,1 ml 25/11/2006 RS OD27 Crotoxina 2 U 0,1 ml 25/11/2006 RS OD28 Crotoxina 2 U 0,1 ml 25/11/2006 RS OD29 Crotoxina 2 U 0,1 ml 25/11/2006 RS OD

Marcadores Grupos N Média Desvio Valor Valorpadrão mínimo máximo

MyoD(p = 0,000) Controle 28 33,6 11,20 14,4 51,8Botoxina 14 47,6 13,12 30,1 66,9Crotoxina 15 52,2 14,01 23,4 71,0

PCNA (p = 0,000) Controle 28 37,3 10,70 12,2 54,3Botoxina 14 51,7 16,80 23,7 72,0Crotoxina 15 56,9 11,47 35,7 73,4

*Reto superior do olho direito

Quadro 1

Toxina botulínica e crotoxina aplicadas no m.RS do OD dos coelhos 1 a 29

Tabela 1

Percentuais de núcleos marcados pelo Myo D e pelo PCNAnos grupos controle, botoxina e crotoxina:



300

ticamente significativa entre os grupos botox e crotoxinaem relação aos núcleos corados pelo Myo D (p = 0,374)e pelo PCNA (p = 0,485). A tabela 2 demonstra que asrelações entre a dose aplicada e a resposta e o volumeaplicado e a resposta não foram significativas em ne-nhum dos grupos analisados. A tabela 3 demonstra que arelação entre os dias de vida após a aplicação foi estatis-ticamente significativa em todos os grupos analisados.

As lâminas com cortes histológicos dos músculosretos superiores dos grupos deste estudo foram tambémanalisadas com coloração de hematoxilina-eosina. Nosgrupos controle, botoxina e crotoxina, as alterações mus-culares observadas no músculo reto superior foram focais,ou seja, encontradas no local da aplicação das substâncias.

DISCUSSÃO

Christiansen et al. (2000) injetaram ricin-mAb 35no músculo reto superior de coelhos, com o objetivo dedeterminar os efeitos histológicos e ultra-estruturais nos

músculos. Verificaram lesões focais dose-dependentes,processos inflamatórios auto-limitantes e significanteperda de fibras musculares. Notaram uma lenta regene-ração das miofibras (7). Em 2003, Christiansen et al. vol-taram a estudar os efeitos dessa imunotoxina na forçamuscular de músculo extrínseco ocular. Concluíram queesse lento processo de regeneração poderia explicar alonga duração da ação da ricin-mAb 35. Demonstraramatravés de estudos histológicos que a aplicação da subs-tância resultava em lesão citotóxica discreta, com boapreservação das miofibras periféricas no local da inje-ção. Sugeriram que a ricin-mAb poderia ser uma alter-nativa para o retrocesso cirúrgico e também uma opçãomais duradoura que a toxina botulínica no tratamentofarmacológico do estrabismo (12).

Ugalde et al. (2005) observaram que a paralisiados MOE induzida por toxina botulínica em olhos decoelhos resultou em aumento da ativação de CS a curtointervalo de tempo, em comparação com olhos em quehavia sido injetada solução salina (13).

Grupos Volume N Média Desvio Valor ValorDose padrão mínimo máximo

Botoxina 0,l0ml (2,5 U) 4 46,84 12,25 35,65 58f)7Marcador 0,25 ml(5 U) 5 45,60 15,45 31,10 66,87M)QD 0,50ml(10U) 5 50,30 13,91 30,<X> 64,65(p=0,864)*

Botoxina 0,l0ml (2,5 U) 4 54,12 17,58 34,38 70,54Marcador 0,25 ml(5 U) 5 46,95 19,28 23,66 72,05PCNA 0,50ml(10U) 5 54,51 16,42 27,73 68,01(p = 0,761)**

Crotoxina 0,l0ml(2 U) 5 52,31 14,11 28,91 64,95Marcador 0,25 ml(5 U) 5 50,43 18,26 23,37 71,02M)QD 0,50 ml (1 ° U) 5 53,88 12,12 37,56 69,13(p =0,936)*

Crotoxina 0,l0ml(2U) 5 58,53 14,94 35,75 73,38Marcador 0,25ml(5U) 5 55,59 8,40 42,86 64,44PCNA 0,50 ml (1 ° U) 5 56,61 12,68 38,05 70,61(p = 0,852)**

Controle 0,l0ml 9 38,58 10,59 17,23 48,28Marcador 0,25ml 10 31,81 12,28 14,39 51,78M)QD 0,50ml 9 30,56 9,99 19,05 45,19(p = 0,269)*

Controle 0,l0ml 9 26,09 11,11 12,18 42,48Marcador 0,25ml 10 35,26 7,75 24,13 48,30PCNA 0,50ml 9 45,44 5,86 32,17 54,27(p = 0,676)**

Tabela 2

Percentuais de núcleos corados pelo Myo D e pelo PCNA nos grupos,de acordo com os volumes e doses:

ANOVA; ** Teste de Kruskal-Wallis



301

Este estudo confirma tais relatos, demonstrandohaver um aumento significativo na ativação das CS apósa utilização da toxina botulínica e, de forma um poucomais acentuada, após a aplicação da crotoxina. O estudohistológico das fibras musculares dos grupos botoxina ecrotoxina revelou sinais de regeneração, sem apresen-tar sinais significantes de atrofia muscular. Demonstroutambém que as lesões foram focais. Ao contrário do quefoi demonstrado por Christiansen et al., verificou-se quea dosagem das toxinas não foi tão importante no acrésci-mo das CS. O volume de solução salina ou de toxinaaplicado também não influenciou no aumento das CS.Os animais sacrificados mais tardiamente apresentarammaior aumento na ativação das CS e pouco desarranjoda arquitetura das fibras musculares.

Porter et al. demonstraram que as alteraçõeshistológicas causadas pela toxina botulínica são reversí-veis (14). Supõe-se que o aumento na ativação das CS es-

Dias de vida N Média Desvio Valor Valorp,adrão mínimo máximo

Botoxina 13 3 32,70 3,71 30,06 36,95Matador 19 5 45,87 13,54 33,43 64,65M)QD 26 6 56,58 7,91 42,59 fi5,87(p =0,018)*

Botoxina 13 3 28,59 5,41 23,fi5 34,38Marcador 19 5 50,41 13,44 36,70 68,01PCNA 26 6 64,33 7,98 50,33 72,05(p =0,016)**

Crotoxina 13 3 29,95 7,15 23,37 37,56Man:ador 19 6 50,31 2,84 45,45 53,85M)QD 26 6 65,23 3,96 61,62 71,02(p = 0,00:»*

Crotoxina 13 3 38,88 3,63 35,75 42,86Marcador 19 6 55,14 2,27 52,22 58,77PCNA 26 6 67,70 4,40 61,78 73,38(p = 0,002)**

Controle 13 6 22,27 10,31 14,39 42,55Man:ador 19 11 29,83 8,33 19,71 45,49M)QD 26 11 43,52 3,92 38,37 51,78(p = 0,(0»)*

Controle 13 6 26,W 11,11 12,18 42,48Marcador 19 11 35,26 7,75 24,13 48,30PCNA 26 11 45,44 5,86 32,17 54,27=0,001)**

* ANOVA; ** Teste de Kruskal-Wallis

Tabela 3

Percentuais de núcleos corados pelo Myo D e pelo PCNA nos grupos,de acordo com os dias de vida após a aplicação:

teja diretamente relacionado à regeneração das fibras.Neste estudo, observou-se, no exame histológico

do grupo crotoxina, maior agressão na estrutura das fi-bras e sinais de regeneração mais evidentes, o que pode-ria estar correlacionado com o aumento de CS ativadas.Quando foram aplicadas 10 U de toxinas, o grupocrotoxina ainda apresentou alterações histológicasmarcantes após 26 dias (núcleos reativos e fibras emnecrose); já no grupo botoxina a arquitetura das fibrasmusculares foi reestruturada. Acredita-se que o processode regeneração das fibras musculares após a aplicaçãoda crotoxina seja mais lento que após a aplicação da toxi-na botulínica, o que poderia explicar a ação mais dura-doura da crotoxina. Entretanto, Ribeiro (2001) verificouque a crotoxina e a toxina botulínica produziram parali-sia transitória do músculo reto superior de coelhos, demaneira semelhante, em determinadas concentrações (11).

Considerando-se os estágios regenerativos do pro-



302

cesso de reparação muscular - ativação (iniciada porvolta de duas horas após o trauma) e proliferação (inici-ada por volta de dois a três dias após o trauma), seguidasda diferenciação e da maturação - foram utilizados osmarcadores de CS Myo D (julgado um excelentemarcador para CS ativadas) e PCNA (considerado umexcelente marcador para CS em proliferação) (1). Notou-se um discreto aumento no percentual de núcleos mar-cados com o PCNA, o que demonstrou a existência demaior porcentagem de CS em proliferação. No entanto,não foi detectada diferença estatisticamente significati-va entre o porcentual de núcleos.

Estudos futuros serão necessários para maioresesclarecimentos sobre a ação a longo prazo da toxinabotulínica e da crotoxina nas CS da musculatura ocularextrínseca.

CONCLUSÃO

A aplicação de toxina botulínica e de crotoxinaprovocou aumento no número de células satélitesativadas e em proliferação nos músculos retos superio-res de coelhos. Não houve correlação estatisticamentesignificativa entre a dose aplicada e o aumento na ativa-ção das células satélites nos grupos botoxina e crotoxina;da mesma forma, em todos os grupos, não houve correla-ção entre o volume de substância aplicada e o aumentona ativação celular. O tempo de vida após a aplicaçãocontribuiu para a elevação do número de células, inde-pendentemente da substância utilizada.

Embora tenha ocorrido um maior aumento na ati-vação de células satélites após a aplicação de crotoxina,estatisticamente, a diferença na ativação celular entre osgrupos botoxina e crotoxina não foi significativa. O grupocrotoxina apresentou ao estudo histológico maior desar-ranjo na arquitetura das fibras musculares e mais evidên-cias de sinais de regeneração, o que pode estar relaciona-do ao aumento da ativação das células satélites.

Os resultados deste estudo sugerem que o proces-so de regeneração das fibras musculares após ainoculação da crotoxina seja mais lento que após ainoculação da toxina botulínica, o que pode estar relaci-onado à ação mais duradoura da crotoxina.

AgradecimentosAo Dr. Márcio José Martins Alves, professor

adjunto do Departamento de Saúde Coletiva da Facul-dade de Medicina da Universidade Federal de Juiz deFora, pelo auxílio na análise estatística. Ao Laboratório

de Anatomia Patológica da Santa Casa de Misericórdiade Juiz de Fora e, em especial, a Débora Tavares Grizendi,pelo trabalho de preparação das lâminas.

ABSTRACT

Purpose: To evaluate the effect of botulinum toxin A andcrotoxin on satellite cell activation in the muscle fibers ofsuperior rectus muscles of rabbits. Methods: The superiorrectus muscles in the right eyes of 29 male, albino, NewZealand rabbits were inoculated with different doses ofbotulinum toxin A or crotoxin. The contra-lateral superi-or rectus muscles in each rabbit were inoculated with thesame volume of saline solution only. The animals weresacrificed either 12, 18 or 25 days after the inoculation.The eyes were enucleated and subsequently, each musclewas prepared for immunohistochemical analysis, usingsatellite cell markers. The positive nuclei, revealed by themarkers in each 100 myofibers, were counted. Results: Theapplication of the botulinum toxin A and crotoxinatriggered a more significant increase satellite cellactivation and proliferation in right superior rectusmuscles in rabbits when compared with a saline solutioninoculation in the contralateral muscles. Greater cellactivation was observed after crotoxin application,although, statistically, the difference in the effects of thisactivation between the botoxin and crotoxin groups wasnot significant. There was no statistically significantcorrelation between the dose and the volume applied andresulting cell activation in the botoxin and crotoxin groups.Post-application survival time contributed to the increasein activated satellite cells in all groups. Conclusion: Theobserved increase in disorganization in the musclestructure, together with more obvious signs of regenerationin the crotoxina group, suggests a correlation with theincrease in satellite cell activation.

Keywords: Satellite cells, skeletal muscle/drugeffects; Botulinum toxin type A; Crotoxin; Strabismus;Muscle fibers/drug effects.

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304

Síndrome do ápice orbitário causada por herpes zóster oftálmico: relato de caso

e revisão da literatura Herpes zoster ophthalmicus and orbital apex syndrome:

case report and literature review

Kenzo Hokazono1, Marcelo Oliveira1, Frederico Castelo Moura2, Mário Luiz Ribeiro Monteiro3

RESUMO

O Herpes Zoster Oftálmico (HZO) decorre da infecção pelo vírus da varicela-zosterque permanece latente no gânglio de Gasser até que seja reativado e comprometa adivisão oftálmica do nervo trigêmeo. HZO freqüentemente causa manifestaçõesoftalmológicas como lesões vesiculares palpebrais, ceratoconjuntivite, esclerite, uveíte,paralisia oculomotora, miosite orbitária e neurite óptica. Raramente o acometimentodo ápice da órbita pode ser a manifestação inicial desta grave afecção. Este trabalhorelata um caso de síndrome do ápice orbitário associado à meningite, causado por HZOe que foi tratado com corticosteróide e aciclovir sistêmicos.

Descritores: Herpes zoster oftálmico/complicações; Síndrome do ápice orbitário; celu-lite orbitária; Oftalmoplegia; Neurite óptica; Relatos de casos

1Residentes do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo –USP - São Paulo (SP) – Brasil.

2Doutor, Médico do Setor de Neuroftalmologia e Doenças da Órbita do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia daFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo -USP - São Paulo (SP) – Brasil.

3Livre-docente, Professor Associado do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo - USP- São Paulo (SP) – Brasil.

Trabalho desenvolvido na Divisão de Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de SãoPaulo (USP), São Paulo (SP) – Brasil.


RELATO DE CASO


305

INTRODUÇÃO

OHerpes zoster ocorre devido à reativação tar-dia de uma infecção pelo vírus da varicela-zoster. Embora se manifeste principalmente nos

dermátomos sensoriais torácicos, pode também acome-ter os nervos cranianos, como a divisão oftálmica do ner-vo trigêmeo, quando é denominado herpes zoster oftál-mico (HZO), e que ocorre em aproximadamente 10%dos casos. Embora várias complicações oftalmológicasdecorrentes da infecção pelo vírus varicela-zoster já te-nham sido descritas, oftalmoplegia completa e perda vi-sual são manifestações iniciais raras.(1)

Síndrome do ápice orbitário consiste de sinais deenvolvimento das estruturas nervosas que atravessam oforame óptico e a fissura orbitária superior comprome-tendo os nervos oculomotor, troclear, abducente e da di-visão oftálmica do nervo trigêmeo, juntamente com aco-metimento do nervo óptico.(2) Pode ter várias etiologiasincluindo: afecção neoplásica, vascular, traumática, in-fecciosa ou inflamatória.(3-8)

O objetivo deste é relatar a associação rara entrea síndrome do ápice orbitário e a meningite secundáriaà infecção pelo vírus varicela-zoster, além de revisaroutros casos na literatura, enfatizando a importância daidentificação precoce do acometimento do nervo ópticoe discutindo os mecanismos fisiopatogênicos envolvidos,bem como o tratamento desta afecção.

Relato do casoPaciente do sexo masculino, 19 anos, branco, pre-

viamente hígido, apresentou quadro de dor lancinante

na hemiface esquerda há 15 dias. Cinco dias após o iní-cio da dor, houve aparecimento de eritema vesicular eedema periorbital na região inervada pelo ramo oftál-mico do nervo trigêmeo. Evoluiu com perda visual e ptoseà esquerda, associadas à sonolência, cefaléia, anorexia eemagrecimento. Negava febre e outros sintomas.

Ao exame externo, o paciente apresentavaeritema máculo-papular, com crostas hemáticas e rarasvesículas na hemiface esquerda, envolvendo a ponta donariz. Ao exame ocular, apresentava acuidade visual de1,0 no olho direito (OD) e de conta-dedos a 10 centíme-tros no olho esquerdo (OE). A pupila do OE era discre-tamente maior que a do OD e havia diminuição da res-posta fotomotora direta no OE e defeito aferente relati-vo importante à esquerda. Ao exame da motilidade ocu-lar extrínseca foi observada oftalmoplegia completa aesquerda, inclusive ptose palpebral (Figura 1). Aexoftalmometria foi de 19 e 23 mm, no OD e OE, res-pectivamente. A sensibilidade corneana e cutânea dafronte estavam diminuídas à esquerda. Ao exame debiomicroscopia do segmento anterior, havia hiperemiae quemose conjuntival discreta, edema de córnea dis-creto e células inflamatórias (duas cruzes) na câmaraanterior. A tonometria de aplanação (Goldmann) foi de14 e 8 mmHg respectivamente à direita e esquerda. Àoftalmoscopia revelou fundo-de-olho normal em ambosos olhos, sem alterações do nervo óptico ou sinais devasculite. O exame neurológico era normal, exceto pe-las alterações ocasionadas pelo HZO.

O hemograma completo, velocidade dehemossedimentação e proteína C reativa eram normais.As sorologias para HIV e hepatite C foram negativas.

Figura 1. Exame externo e da motilidade ocular extrínseca evidenciando oftalmoplegia completa, com midríase, paralisia da muscula-tura ocular extrínseca e ptose palpebral.

Síndrome do ápice orbitário causada por herpes zóster oftálmico: relato de caso e revisão da literatura


306

Foi realizada tomografia computadorizada (TC) de ór-bitas e seios da face com cortes axiais e coronais de-monstrando espessamento difuso da musculatura ocularextrínseca. A ressonância magnética (RM) de crânio eórbitas evidenciou espessamento dos músculosextrínsecos da órbita esquerda, com aumento do sinal deimpregnação da musculatura ocular extrínseca esquer-da, em imagens enfatizando T2; tênue halo de realce nonervo óptico esquerdo após administração de contraste,realce leptomeníngeo na base do crânio (sugerindo in-flamação meníngea regional) e assimetria de seios ca-vernosos, maior à esquerda (indicativo de congestão)(Figura 2). A análise do líquor ,extraído por punção lom-bar, mostrou pressão de abertura normal,proteínas=149mg/dl, glicose=32mg/dl (glicemia=63mg/dl), células=418/mm³ (linfócitos=88%).

O diagnóstico de HZO foi feito baseado no qua-dro clínico, laboratorial e radiológico. O tratamento, ins-tituído em regime de internação hospitalar, consistiu deaciclovir 10mg/kg/dose a cada 8 horas e pulsoterapiacom metilprednisolona intravenoso 500mg/dia por 3dias, seguido de prednisona 1mg/kg/dia via oral com re-dução gradual de acordo com a remissão dos sinais esintomas, além de tratamento tópico, utilizando colírios

de dexametasona 0,1% e tropicamida 1% no olho es-querdo. No 3º dia de internação houve melhora daacuidade visual de conta-dedos para 0,3, associada à re-dução do defeito pupilar aferente relativo. A melhora daptose e da motilidade ocular extrínseca foi mais lenta,com abertura palpebral parcial e discreta recuperaçãoda abdução após 4 semanas. No 4º mês de seguimento, opaciente apresentava acuidade visual de 1,0 em ambosos olhos, ausência de ptose palpebral e rotaçõesbinoculares normais, exceto por adução reduzida do olhoesquerdo (Figura 3).

DISCUSSÃO

O vírus varicela-zoster (VVZ) é um membro dafamília dos herpes vírus que provoca duas doenças clini-camente distintas: a varicela e o Herpes zoster. O Her-pes zoster é decorrente da reativação do VVZ que seencontrava latente, e se manifesta como erupçãovesiculosa aguda e dolorosa em dermátomos, precedi-das por pródromos de febre e cefaléia. O Herpes zosteroftálmico (HZO) é decorrente da reativação do vírusvaricela-zoster que se encontrava latente no gângliotrigeminal,(9) resultando no comprometimento dos ra-

Figura 2. Exames de tomografia computadorizada (A1 e A2) e de imagem por ressonância magnética (B1 e B2) evidenciando oespessamento dos músculos extra-oculares, realce do nervo óptico e espessamento e realce meníngeo.

Hokazono K, Oliveira M, Moura FC, Monteiro MLR


307

mos da divisão oftálmica do nervo trigêmeo, dos quais oramo frontal é acometido mais frequentemente.(1) HZOé responsável por 10-20% dos casos de Herpes zoster eo envolvimento ocular ocorre em aproximadamente50% dos casos.(9) Várias manifestações oftalmológicasassociadas ao HZO já foram relatadas, como: erupçõesvesiculares palpebrais, ceratoconjuntivite, esclerite euveíte. O HZO também pode causar complicaçõesneuro-oftalmológicas, sendo as mais comuns são assíndromes oftalmoplégicas isoladas. Marsh e cols. (10) re-latam paralisia de músculo ocular externo em 29% dospacientes examinados.(10)

Dentre os nervos da motricidade ocular, ooculomotor (III nervo craniano) é o mais comumenteacometido, seguido pelo nervo abducente (IV nervocraniano). Além disso, neurite óptica é uma rara compli-cação do HZO que pode causar perda visual associada àoftalmoplegia.(11) Há dois casos de neurite óptica associ-ada à HZO, confirmados por RM, um deles se apresen-tando com edema de disco óptico e o outro como neuriteóptica retrobulbar.(12)

No caso aqui descrito, o paciente não apresentoua forma mais usual de manifestação oftalmológica doHZO a qual seria o acometimento isolado um nervooculomotor, mas sim uma forma incomum e mais grave,com paralisia de todos os pares cranianos que inervam amusculatura extrínseca ocular, manifestado clinicamentecomo oftalmolplegia completa, ptose palpebral eanisocoria. O acometimento simultâneo de todos os ner-vos oculomotores associados à perda visual deve nosindicar o diagnóstico de síndrome do ápice orbitário.

Síndrome do ápice orbitário é definida pela asso-ciação de neuropatia óptica, paralisia completa ou par-cial dos nervos da motricidade ocular e parestesia na

distribuição dos ramos (oftálmico e, às vezes, maxilar)do nervo trigêmeo e a associação com HZO é rara, ha-vendo descritos dois casos de síndrome do ápice orbitáriosecundário ao HZO, associados à meningoencefalite.(8).

Similarmente, o paciente aqui descrito apresentava so-nolência, cefaléia e sinais de acometimento meníngeo,como aumento do número de células no líquor e realceradiológico da meninge na base do crânio (Figura 2)Recentemente, foi descrito o caso de uma paciente de63 anos, que apresentou HZO à direita, associado à per-da visual e discromatopsia devido à neurite óptica,retrobulbar, oftalmoplegia completa, ptose, proptose euveíte anterior.(2)

É importante acrescentar que o paciente aqui re-lato tinha uveíte anterior leve e não apresentava altera-ções retinianas ou do nervo óptico. Entretanto, apresen-tava perda importante da função visual e defeito pupilaraferente relativo, o que nos levou a suspeitar que haviatambém acometimento da via óptica anterior, já que asalterações oculares não justificariam a redução daacuidade visual e o defeito pupilar aferente relativo.

A fisiopatogenia do envolvimento do nervo ópticoe dos nervos oculomotores é controversa e vários meca-nismos já foram propostos, como o acometimento dasestruturas nervosas da fissura orbitária superior (III, IV,V e VI pares cranianos),(9) decorrente das perineurite eperivasculite intensas ocasionadas pelo VVZ, através deuma reação de hipersensibilidade imuno-mediada. Ou-tra explicação para a ocorrência de oftalmoplegia noHZO é a intensa inflamação dos músculos extra-ocula-res, sem envolvimento dos nervos oculomotores,(13) em-bora a oftalmoplegia raramente se manifeste de formacompleta na miosite orbitária. Em nosso paciente, a pri-meira hipótese é mais bem aceita devido à presença de

Figura 3: Exame da motilidade ocular extrínseca do paciente com herpes zoster oftálmico, mostrando recuperação total da oftalmoplegia4 meses após a apresentação inicial

Síndrome do ápice orbitário causada por herpes zóster oftálmico: relato de caso e revisão da literatura


308

oftalmoplegia e ptose completa, o que torna improvávelque o mecanismo tenha sido pelo acometimento dosmúsculos extraoculares.

O acometimento do nervo óptico pode se mani-festar na forma de neurite óptica anterior com edema dodisco óptico ou de neurite retrobulbar, ou mesmo, já seapresentar com atrofia do nervo óptico. Foi descrito umcaso de neuropatia óptica secundária a herpes zosteroftálmico em uma paciente de 48 anos(14), que apresen-tou perda visual súbita no olho esquerdo, após um mêsdo episódio de Herpes zoster oftálmico, apenas com per-cepção luminosa já no início do quadro, sem resposta aotratamento com corticoterapia. Após três meses, desen-volveu palidez temporal do nervo óptico esquerdo. Aperda visual do nosso paciente provavelmente foi cau-sada por neurite óptica retrobulbar, devido aos achadosde defeito pupilar aferente relativo e fundoscopia nor-mal, tendo em vista que as alterações corneanas e a uveíteanterior não justificavam a gravidade da perda visual.O realce meníngeo observado à imagem por RM tam-bém é uma evidência importante de acometimento in-flamatório que provavelmente incluiu o nervo óptico.Finalmente, no presente caso, a melhora visual impor-tante indica que o acometimento do nervo óptico foi in-flamatório e não isquêmico.(15)

Em conclusão, este relato foi feito para ressaltar arara associação entre HZO e síndrome do ápice orbitárioe enfatizar a importância de se determinar a presençade perda visual nesta afecção, usando o exame neuro-oftalmológico e de imagem, assim como a evolução fa-vorável quando o tratamento da neurite óptica é institu-ído precocemente, com melhora do prognóstico visual.

ABSTRACT

Herpes Zoster ophthalmicus (HZO) is caused by avaricella-zoster virus infection which remains latent inthe ganglion of Gasser until it is reactivated andcompromise the ophthalmic division of the trigeminalnerve. HZO commonly causes neuro-ophthalmiccomplications such as vesicular lesions in the eyelids,keratoconjunctivitis, sclertis, uveitis, ocular palsy, orbitalmiositis and optic neuritis. HZO rarely presents as anorbital apex syndrome. This paper describes a patient withof orbital apex syndrome associate and meningitis causedby HZO which was treated with systemic steroids andacyclovir.

Keywords: Herpes zoster ophthalmicus/complications; Orbital apex syndrome; Orbital cellulitis;ophthalmoplegia; Optic neuritis; Case reports

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Endereço para correspondência: Mário Luiz Ribeiro Monteiro Av. Angélica 1757 cj 61 CEP 01227-200 - São Paulo (SP)E-mail: [email protected]

Hokazono K, Oliveira M, Moura FC, Monteiro MLR


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Avaliação ocular multimodal em doençasheredodistróficas e degenerativas da retina

Multimodal fundus imaging in heredodystrophicand degenerative diseases of the retina

Daniela Cavalcanti Ferrara1, Daniela Calucci2, Juliana Lambert Oréfice2, Rogério Alves Costa1,2,3

RESUMO

A tomografia de coerência óptica incorporou-se gradativamente ao contemporâneoarsenal diagnóstico em Oftalmologia, passando a exercer papel fundamental na inves-tigação e condução de doenças oculares, particularmente na especialidade de Retina eVítreo. A disponibilização comercial da nova geração de aparelhos, chamada detomografia de coerência óptica “espectral”, baseada em conceito físico distinto quepermite a aquisição de imagens em alta velocidade, marcou o início de uma nova eradesta tecnologia de investigação auxiliar. Adicionalmente, sua recente combinaçãocom o oftalmoscópio de varredura a laser confocal (confocal scanning laserophthalmoscope) vem propiciando a aquisição de imagens tomográficas guiadas emtempo real pelos diferentes modos de imagem (autofluorescência de fundo, reflectânciacom luz “infravermelha” e angiografia com fluoresceína ou indocianina verde). Aavaliação ocular multimodal (multimodal fundus imaging) permite a correlação real eminuciosa de achados da morfologia retiniana e do epitélio pigmentar com dados deestudos angiográficos e de autofluorescência ou reflectância, propiciando assiminferências valiosas sobre a fisiologia do tecido. Neste artigo, discutimos brevemente aspossíveis implicações da avaliação ocular multimodal na prática da especialidade deRetina e Vítreo.

Descritores: Angiografia; Epitélio pigmentado da retina; Tomografia de coerênciaóptica/métodos; Fluorescência; Espectroscopia infravermelho transformada de Fourier;Laser; Retina

1Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto daUniversidade de São Paulo – USP - Ribeirão Preto (SP), Brasil.

2Divisão de Mácula do Centro Brasileiro de Ciências Visuais - Belo Horizonte (MG), Brasil.3Programa de Pós-graduação em Ciências Aplicadas à Cirurgia e à Oftalmologia, Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG -Belo Horizonte (MG), Brasil.


ARTIGO DE REVISÃO


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A investigação fenotípica das doençasheredodistróficas e degenerativas da retina eepitélio pigmentado (EPR) tem sido, há muito,

baseada em métodos de imagem como a oftalmoscopiae retinografia bem como estudos angiográficos eeletrorretinográficos.1 Na última década, porém, novasmodalidades de imagem como a autofluorescência defundo (fundus autofluorescence, FAF), a documentaçãocom luz “infravermelha” (near-infrared reflectance, nIR)e a tomografia de coerência óptica (optical coherencetomography, OCT), vêm se incorporando ao arsenalinvestigativo auxiliar utilizado na caracterizaçãomorfológica e funcional da retina e EPR.

Os sistemas de documentação fotográfica/angiográfica em retina dividem-se basicamente emcâmera de fundo convencional (“retinógrafo”) e ooftalmoscópio de varredura a laser confocal (confocalScanning Laser Ophthalmoscope, cSLO). Enquanto naprimeira flashes de luz branca com filtros específicossão utilizados na excitação dos tecidos/contrastesendovenosos (fluoresceína ou indocianina verde), lasersno comprimento de onda exato são empregados nocSLO na excitação dos pigmentos, sejam estesendógenos ou exógenos. Mais recentemente, avançostecnológicos nesta área culminaram na geração de sis-temas com capacidade de aquisição simultânea de ima-gens em diferentes modos. Alguns aparelhos de cSLO,por exemplo, possibilitam a aquisição de imagenstomográficas de alta-resolução em alta-velocidadeguiadas em tempo real pelos diferentes modos de ima-gem disponíveis (nIR, FAF, angiografia comfluoresceína ou indocianina verde) (Figura 1).1 A cor-relação real e pontual de achados da morfologiaretiniana e do EPR com dados de estudos angiográficose/ou FAF e nIR vem propiciando inferências valiosassobre a fisiologia ocular in vivo.1-5 A seguir, discutire-mos brevemente alguns aspectos dos diferentes modosque caracterizam esta nova modalidade diagnóstica,chamada de “avaliação ocular multimodal”(multimodal fundus imaging) (Figura 2).1-3

Tomografia de Coerência Óptica de Alta-Reso-lução e Alta-Velocidade (High-Resolution High-SpeedOptical Coherence Tomography)

Duas mudanças essenciais marcam a nova gera-ção de aparelhos de OCT disponibilizada recentemente:1) o emprego de fontes de luz (SLDs) de banda espectralmais larga, e 2) a adoção da tecnologia “Fourier-domain/espectral” para processamento dos sinais.

INTRODUÇÃO A largura da banda espectral da fonte de luz(SLDs) do OCT está diretamente relacionada à resolu-ção (axial) do aparelho; simplisticamente, quanto maiora largura da banda, maior a resolução axial. A largurada banda espectral da fonte de luz dos novos aparelhosaumentou consideravelmente em relação à terceira ge-ração (Stratus OCT), com conseqüente aumento em suacapacidade de resolução axial para 5~6µm (na retina).Já a resolução transversal (lateral), que sofre influênciade fatores adicionais como, por exemplo, a qualidade daparte óptica do aparelho, ficou entre 14~20µm nesta novageração. Com estas características, esta geração detomógrafos foi classificada como high-resolution (alta-resolução).

Para a geração de imagens bidimensionais (B-scanou tomograma) da retina (principalmente região maculare peridiscal), os aparelhos de OCT realizam análise indi-vidual de vários A-scans que compõe um determinadotomograma. Consequentemente, a “definição” (não “re-solução”) de um tomograma (B-scan) é influenciada di-retamente pelo número de A-scans que compõe esta ima-gem, bem como a capacidade do software em identificar(e eliminar) “ruídos” e artefatos (Figura 3). Os aparelhosantigos utilizavam um princípio básico de funcionamentochamado time-domain que, por razões técnicas (movi-mentação do espelho de referência), limitava a capacida-de de geração de A-scans em 400 A-scans por segundo.Assim, 1.28 segundo era necessário para a captura de umtomograma de alta-densidade (512 A-scans) no aparelhode terceira geração. Os novos tomógrafos adotam o prin-cípio Fourier-domain para o processamento dos sinais, sa-indo de cena o “espelho de referência” e entrando o“espectrômetro” (razão da terminologia “spectral OCT”).Essa substituição trouxe mudanças profundas na capaci-dade de geração de A-scans pelos novos tomógrafos, ele-vando as taxas para até 40.000 A-scans por segundo (au-mento de 100 vezes) e possibilitando a aquisição de da-dos suficientes para reconstruções tridimensionais do te-cido estudado (Figura 4).

Todos os novos aparelhos disponíveis no presentemomento utilizam tanto fontes de luz de banda espectralmais larga (maior resolução) bem como o princípioFourier-domain de processamento dos sinais (maior ca-pacidade de geração de A-scans); são, portanto, apare-lhos com capacidade de imagem em “alta-resolução” e“alta-velocidade”.6,7 Na prática, essa nova tecnologiapermite melhor individualização das camadas retinianase caracterização da interface vitreorretiniana (Figura5), capaz de revelar peculiaridades morfológicas nãodetectáveis pela semiologia clínica rotineira.6-10

Ferrara DC, Calucci D, Oréfice JL, Costa RA


311

Autofluorescência de Fundo(Fundus Autofluorescence, FAF)

A documentação da autofluorescência do fundoocular permite a inferência de características funcionaisdo EPR (e indiretamente da retina) por documentar deforma não-invasiva a presença de lipofuscina no teci-do.11-17 Durante a aquisição de FAF com o cSLO a retinaé iluminada com comprimento de onda de 488nm, e ofiltro de barreira é idêntico ao utilizado para angiografiacom fluoresceína.17 Como essencialmente apenas asestruturas com lipofuscina são registradas, a interpreta-ção dos achados de FAF depende da interação dos sinaisautofluorescentes oriundos do EPR com estruturasretinianas (normais ou patológicas) sobrejacentes.11,12,18

A lipofuscina é uma mistura de váriasbiomoléculas, incluindo diferentes fluoróforos, e seu prin-cipal constituinte foi identificado como A2-E (N-retinildeno N-retiniletanolamina).19-22 É pigmentoautofluorescente que se acumula na porção basal da cé-lula do EPR, como bioproduto da fagocitose dos seg-mentos externos dos fotorreceptores, sendo consideradoum marcador do envelhecimento celular fisiológico.23

Figura 1. Exemplos de avaliação ocular multimodal em doençasda retina e coróide, com a combinação da tomografia de coerên-cia óptica espectral com diferentes modos (reflectância com luz“infravermelha”, autofluorescência de fundo, angiografia comfluoresceína e angiografia com indocianina verde [superior parainferior, respectivamente]).

Figura 2. Avaliação ocular multimodal dentro dos limites da nor-malidade utilizando oftalmoscópio de varredura a laser confocal(Spectralis® HRA+OCT; Heidelberg Engineering Inc., Heidelberg,Alemanha). A retinografia red-free (superior esquerda), docu-menta as estruturas mais superficiais. A autofluorescência defundo (fundus autofluorescence, FAF) (superior direita) registraestruturas com lipofuscina. A reflectância com luz “infravermelha”(near-infrared reflectance, nIR) (inferior esquerda) permite a do-cumentação de estruturas retinianas profundas e sub-retinianas.A autofluorescência com luz “infravermelha” (near-infraredautofluorescence, nIA) (inferior direita) está teoricamente relaci-onada a distribuição de melanina.

Entretanto, os segmentos externos dos fotorreceptorescontém proteínas, retinóides e grandes proporções deácidos graxos poliinsaturados suscetíveis ao danofotooxidativo, e o acúmulo anormal de lipofuscina temsido diretamente associado ao comprometimento de fun-ções metabólicas essenciais do EPR. Os variados meca-nismos de dano ao EPR incluem inibição da capacidadedegradativa lisossomal, perda da integridade de mem-brana celular, e fototoxicidade.24-31

Evidências epidemiológicas, clínicas e experimen-tais indicam que o acúmulo de lipofuscina no EPR prece-de a atrofia das camadas celulares da retina externa, in-cluindo degeneração de fotorreceptores e atrofia do pró-prio EPR.26,30,32-34 A perda da função visual também empatologias heredodistróficas como Doença de Stargardte Doença de Best tem sido atribuída ao acúmulo anormalde lipofuscina no EPR e/ou no espaço sub-retiniano.12,18,35-

37 A FAF mostrou-se de grande utilidade nestas doenças,assim como em condições degenerativas de etiologiasvariadas que envolvam alteração progressiva do EPRcomo, por exemplo, coriorretinopatia serosa central eretinopatia por cloroquina (Figura 6).4,38,39

Avaliação ocular multimodal em doenças heredodistróficas e degenerativas da retina


312

Portanto, a FAF oferece informações que se so-mam aos achados da investigação de rotina por estudosangiográficos e tomográficos, contribuindo no diagnósti-co e acompanhamento de patologias oculares em que oEPR pode estar direta ou indiretamente envolvido (Fi-gura 7).33,34,40,41

Figura 3. Aspecto da região macular normal por tomografia decoerência óptica espectral obtidos com o Spectralis® HRA+OCTutilizando módulo ART (automatic real time) em que vários B-scans obtidos da mesma região (por meio de um sistema de eye-tracking) são processados para geração do B-scan final. Apesarde os 3 B-scans apresentarem a mesma “resolução” (axial), obser-vem o aumento gradativo da qualidade (definição) em relação aoB-scan original (superior) a medida que mais imagens são utiliza-das para a geração do tomograma final (meio, 4 B-scans; inferior,16 B-scans).

Figura 4. Reconstrução da topografia macular de um pacientecom síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada utilizando dados obti-dos por tomografia de coerência óptica de alta-resolução e alta-velocidade.

Figura 5. Avaliação por tomografia de coerência óptica espectralda mácula (superior) e região peridiscal (inferior) em fundo-de-olho normal. Notem identificação da interface vítreo-retiniana(setas) e de peculiaridades morfológicas não identificáveis poroutros recursos semiológicos, como as “bursas” pré-retinianas euma nova camada de alta-refletividade (asterisco) entre a cama-da altamente refletiva interna (CARin) correspondente à junçãodos segmentos interno e externo dos fotorreceptores e a camadaaltamente refletiva externa (CARex) correspondente ao com-plexo formado por epitélio pigmentado da retina e membrana deBruch.

Figura 6. Avaliação ocular multimodal de paciente com Doençade Stargardt. A retinografia red-free (superior) mostra depósitospisciformes difusos em ambos os olhos. A autofluorescência defundo (fundus autofluorescence, FAF) (inferior) demonstra clara-mente lesões com aumento de autofluorescência bem como reve-la múltiplas áreas circunscritas de atrofia do EPR (com ausênciade autofluorescência).

Autofluorescência com Luz “Infravermelha”(near-Infrared Autofluorescence, nIA)

A autofluorescência com luz “infravermelha”(near-infrared autofluorescence, nIA) contribui para aavaliação in vivo de melanina, outro pigmento caracte-rístico do EPR. Durante a nIA com o cSLO, a retina é



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iluminada com comprimento de onda de 787nm, e o fil-tro de barreira é idêntico ao utilizado para angiografiacom indocianina verde.16 Contudo, a imagem do fundoocular obtida é de limitada qualidade.

Os achados da nIA são diferentes dos achadoscom autofluorescência de fundo padrão (FAF). Evidên-cias indicam que a distribuição da nIA se correlacionadiretamente à distribuição da melanina no fundo ocular,com contribuições do EPR e da coróide.16,17,42,43 Anor-malidades de nIA foram reportadas em pacientes comanormalidades genéticas ou degenerativas do EPR,como Doença de Stargardt, retinite pigmentosa, dege-neração macular relacionada à idade, retinopatia porcloroquina e coriorretinopatia serosa central (Figura8).16,17,43,44

Reflectância com Luz “Infravermelha”(near-Infrared Reflectance, nIR)

A reflectância com iluminação “infravermelha”(near-infrared reflectance, nIR) permite a documenta-ção de estruturas retinianas profundas e sub-retinianas,com resolução e contraste superiores às técnicas de ima-gem rotineiras.45 As imagens de nIR são obtidas pelocSLO com estímulo luminoso de 815nm.16

Apenas sistemas ópticos confocais permitem o

Figura 8. Avaliação ocular multimodal em paciente comcoriorretinopatia serosa central crônica. Enquanto a reflectânciacom luz “infravermelha” (near-infrared reflectance, nIR) (superi-or) mostra alterações pigmentares inespecíficas, aautofluorescência com luz infravermelha (near-infraredautofluorescence, nIA) (inferior) delineia claramente as áreas dealteração pigmentar no pólo posterior.

Figura 9. Reflectância com luz infravermelha (near-infraredreflectance, nIR) e tomografia de coerência óptica espectral(spectral optical coherence tomography, SOCT) de paciente comcoriorretinopatia serosa central. Na apresentação do quadro (es-querda) a área de elevação retiniana aparece mais escura na nIR.Quatro meses após a apresentação (direita) o SOCT demonstrarestabelecimento da arquitetura macular sem alterações retinianasevidentes; não obstante, a nIR revela intensa atividade pigmentarna área previamente elevada pelo fluido sub-retiniano.

Figura 7. Avalia-ção ocularmultimodal depaciente comneovascularizaçãode coróide. Aretinografia red-free (superior) e atomografia decoerência ópticaespectral (meio)demonstramelevação da regiãomacular à custa dodescolamento doepitéliopigmentado daretina (EPR) e apresença de algumfluido intra-retiniano. Aautofluorescênciade fundo (inferior)revela presença deextensa rotura doEPR associada(área com ausênciade fluorescência nametade temporalmacular).



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registro adequado por nIR por rejeitarem a luz difundi-da. A câmera de fundo convencional (“retinógrafo”), aocontrário, não consegue separar a luz refletida da luzdifundida. A imagem obtida por nIR, por conseguinte, éultimamente determinada pela reflexão e absorção deluz pelas diferentes camadas do tecido iluminado. Aregião foveal aparece mais “clara”, decorrente da me-nor absorção de luz “infravermelha” pelos pigmentosmaculares. Depósitos sub-retinianos como drusas, quan-do próximos ao plano de foco, são observados “claros” eobscurecem parcialmente os vasos da coróide. De ma-neira similar, cicatrizes sub-retinianas também refletema luz “infravermelha”. Camadas de fluido denso outúrbido, ao contrário, não transmitem a luz lateralmenteou para planos mais profundos; conseqüentemente, áre-as de descolamento do EPR (seroso ou serohemorrágico)aparecem “escuras” na imagem por nIR (Figura 9).45,46

Portanto, a nIR é especialmente valiosa na inves-tigação de patologias que envolvam a membrana deBruch ou que apresentem depósitos retinianos profun-dos, degeneração macular relacionada à idade ou estri-

as angióides.1,16,47 Pode ainda, potencialmente, identifi-car patologias sub-clínicas, mesmo na presença de algu-ma opacidade de meios como esclerose lenticular mo-derada ou hemorragia vítrea leve, ou revelar drusasindetectáveis pelo exames convencionais.45 Seu usocomo ferramenta auxiliar na monitorização de tratamen-tos da região macular vem também sendo investigada.17

Avaliação Ocular Multimodal(Multimodal Ocular/Fundus Imaging)

O registro angiográfico simultâneo defluoresceína e indocianina verde foi proposto há váriasdécadas,48 tendo sido incorporado à rotina clínica ape-nas recentemente, quando os cSLO se tornaram comer-cialmente disponíveis.49-51 Adicionalmente, por regis-trar apenas os feixes de luz confocal e suprimir a luzdifundida, os sistemas de cSLO são capazes de docu-mentar um plano específico do tecido retiniano com con-traste e detalhes impossíveis de serem obtidos presente-mente com as câmeras de fundo convencionais.52-56 Essapropriedade óptica, somada ao estímulo luminoso e re-gistro de bandas de comprimento de onda específicos,permitem a documentação com FAF e nIR em alta-reso-lução. O registro de imagens por nIA, entretanto, aindaapresenta uma série de limitações. A definição da ima-gem obtida não é alta, em comparação com outros mo-dos de imagem, e a interpretação dos achados fenotípicosainda é em parte controversa. A correlação entre nIR enIA indica que parte da fluorescência observada por luz“infravermelha” possa ser pseudofluorescência, com in-fluência direta na imagem obtida (Figura 10).44

A alta definição da imagem obtida com os novosaparelhos de OCT espectral tem levado alguns autoresa comparar o corte seccional tomográfico ao cortehistológico.9,10,57-59 Não obstante, a correlação direta coma histologia do tecido ainda não é conhecida em todas assituações fisiológicas e patológicas, e comparações de-vem ainda ser vistas com algum ceticismo. As caracte-rísticas físicas das diferentes camadas celulares da reti-na obviamente influenciam a reconstrução óptica daimagem tomográfica, e os artefatos resultantes não po-dem ser desprezados.7,60 Nesse sentido, a análise inte-grada de imagens multimodal tem se mostrado funda-mental na interpretação dos achados morfológicos daretina neurossensorial e EPR. Considerando-se os prin-cípios básicos de aquisição de imagem e processamentodos dados, variados aspectos de diferentes camadas daretina podem ser revelados. Os achados morfológicoscom a investigação multimodal são de tal qualidade emdefinição, sensibilidade e especificidade, que permitem

Figura 10. Avaliação ocular multimodal de paciente comcoriorretinopatia serosa central crônica. A retinografia red-free(superior esquerda) sugere alteração topográfica na regiãomacular compatível com presença de fluido sub-retiniano. En-quanto os achados de autofluorescência de fundo (fundusautofluorescence, FAF) (superior direita) são inespecíficos nestecaso, a reflectância com luz “infravermelha” (near-infraredreflectance, nIR) (inferior esquerda) revela alterações pigmentaresnão evidentes ao exame clínico. A comparação entre a nIR e aautofluorescência com luz “infravermelha” (near-infraredautofluorescence, nIA) (inferior direita) sugere que parte dafluorescência emitida com luz “infravermelha” possa serpseudofluorescência.



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inferências funcionais sobre o tecido. Esta estratégiainvestigativa tem implicações de interesse clínico e ci-entífico.61-65 Além de contribuir para o diagnóstico dedesordens heredodistróficas e degenerativas da retina eEPR bem como na monitorização de progressão da do-ença ou resposta terapêutica, estudos futuros determina-rão o real papel da análise integrada de imagensmultimodal no entendimento de mecanismosfisiopatológicos da retina.

ABSTRACT

Optical coherence tomography was progressivelyincorporated to the contemporary diagnostic arsenalin Ophthalmology, playing a crucial role in thediagnosis and management of eye diseases, particularlyin the specialty of retina and vitreous. The commercialavailability of the new generation of devices, coined“spectral” optical coherence tomography, which isbased in a distinct physical concept that permits high-speed image acquisition, launched a new era for thisinvestigative ancillary tool. In addition, the recentcombination of this new technology with a confocalscanning laser ophthalmoscope has permitted theacquisition of tomographic images driven by differentimaging modalities simultaneously (fundusautofluorescence, near-infrared reflectance, andfluorescein or indocyanine-green angiographies).Multimodal fundus imaging permits a reliable anddetailed correlation between the morphologicalfindings of the retina or retinal pigment epithelium andangiographic studies or fundus autofluorescence,leading to valuable insights about retina physiology.In this article, we briefly discuss possible practicalimplications of this new diagnostic modality for theretina specialist.

Keywords: Angiography; Retinal pigmentepithelium; Tomography, optical coherence/methods;Fluorescence; Spectroscopy, Fourier transform infrared;Laser; Retina

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Endereço para correspondência:Rogério A. Costa.Centro Brasileiro de Ciências VisuaisRua dos Otoni, 881 conjunto 1001, Santa EfigêniaCEP 30.150-270 - Belo Horizonte (MG) - Brasil.Telefone/fax: (31) 3274-4001Email: [email protected]

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A Revista Brasileira de Oftalmologia (Rev Bras Oftalmol.) -ISSN 0034-7280, publicação científica da Sociedade Brasi-leira de Oftalmologia, se propõe a divulgar artigos que contri-buam para o aperfeiçoamento e o desenvolvimento da práti-ca, da pesquisa e do ensino da Oftalmologia e de especiali-dades afins. Todos os manuscritos, após aprovação pelosEditores, serão avaliados por dois ou três revisores qualifica-dos (peer review), sendo o anonimato garantido em todo oprocesso de julgamento. Os comentários dos revisores serãodevolvidos aos autores para modificações no texto ou justifi-cativa de sua conservação. Somente após aprovações finaisdos revisores e editores, os manuscritos serão encaminhadospara publicação. O manuscrito aceito para publicação passa-rá a ser propriedade da Revista e não poderá ser editado, totalou parcialmente, por qualquer outro meio de divulgação, sema prévia autorização por escrito emitida pelo Editor Chefe. Osartigos que não apresentarem mérito, que contenham errossignificativos de metodologia, ou não se enquadrem na polí-tica editorial da revista, serão rejeitados não cabendo recurso.

Os artigos publicados na Revista Brasileira de Oftalmolo-gia seguem os requisitos uniformes proposto pelo ComitêInternacional de Editores de Revistas Médicas, atualizado emfevereiro de 2006 e disponível no endereço eletrônico http://www.icmje.org

APRESENTAÇÃO E SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOS

O artigo enviado deverá ser acompanhado de carta assi-nada por todos os autores, autorizando sua publicação, de-clarando que o mesmo é inédito e que não foi, ou está sendosubmetido à publicação em outro periódico.

A esta carta devem ser anexados:• Declaração de Conflitos de Interesse, quando pertinen-

te. A Declaração de Conflitos de Interesses, segundo Resolu-ção do Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000, vedaque em artigo científico seja feita promoção ou propagandade quaisquer produtos ou equipamentos comerciais;

• Certificado de Aprovação do Trabalho pela Comissãode Ética em Pesquisa da Instituição em que o mesmo foi reali-zado;

• Informações sobre eventuais fontes de financiamentoda pesquisa;

• Artigo que trata de pesquisa clínica com seres humanosdeve incluir a declaração de que os participantes assinaramTermo de Consentimento Livre Informado.

Todas as pesquisas, tanto as clínicas como as experimen-tais, devem ter sido executadas de acordo com a Declaraçãode Helsinki.

A Revista Brasileira de Oftalmologia não endossa a opi-nião dos autores, eximindo-se de qualquer responsabilidadeem relação a matérias assinadas.

Os artigos podem ser escritos em português, espanhol,inglês ou francês.

A Revista Brasileira de Oftalmologia recebe para publica-ção: Artigos Originais de pesquisa básica, experimentaçãoclínica ou cirúrgica; Divulgação e condutas em casos clínicosde relevante importância; Revisões de temas específicos, Atu-alizações; Cartas ao editor. Os Editoriais serão escritos a con-vite, apresentando comentários de trabalhos relevantes daprópria revista, pesquisas importantes publicadas ou comu-nicações dos editores de interesse para a especialidade. Arti-gos com objetivos comerciais ou propagandísticos serão re-cusados. Os manuscritos deverão obedecer as seguintes es-truturas:

Artigo Original: Descreve pesquisa experimental ou in-vestigação clínica - prospectiva ou retrospectiva, randomizada

ou duplo cego. Deve ter: Título em português e inglês, Resu-mo estruturado, Descritores; Abstract, Keywords, Introdu-ção, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão e Referên-cias.

Artigo de Revisão: Tem como finalidade examinar a bibli-ografia publicada sobre um determinado assunto, fazendouma avaliação crítica e sistematizada da literatura sobre umdeterminado tema e apresentar as conclusões importantes,baseadas nessa literatura. Somente serão aceitos para publi-cação quando solicitado pelos Editores. Deve ter: Texto, Re-sumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract, Keywords eReferências.

Artigo de Atualização: Revisões do estado-da-arte sobredeterminado tema, escrito por especialista a convite dos Edi-tores. Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em Inglês,Abstract, Keywords e Referências.

Relato de Caso: Deve ser informativo e não deve conterdetalhes irrelevantes. Só serão aceitos os relatos de casos clí-nicos de relevada importância, quer pela raridade como enti-dade nosológica, quer pela não usual forma de apresentação.Deve ter: Introdução, Descrição objetiva do caso, Discus-são, Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract eKeywords e Referências.

Cartas ao Editor: Têm por objetivo comentar ou discutirtrabalhos publicados na revista ou relatar pesquisas originaisem andamento. Serão publicadas a critério dos Editores, coma respectiva réplica quando pertinente.

Preparo do Manuscrito:A) Folha de Rosto deverá conter:• Título do artigo, em português e inglês, contendo entre

dez e doze palavras, sem considerar artigos e preposições. OTítulo deve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e doconteúdo do trabalho;

• Nome completo de cada autor, sem abreviaturas, po-rém, se o autor já possui um formato utilizado em suas publi-cações, deve informar à secretaria da revista;

• Indicação do grau acadêmico e/ou função acadêmicae a afiliação institucional de cada autor, separadamente. Sehouver mais de uma afiliação institucional, indicar apenas amais relevante. Cargos e/ou funções administrativas não de-vem ser indicadas.

• Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado;• Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente;• Fontes de auxílio à pesquisa, se houver;• Declaração de inexistência de conflitos de interesse.

B) Segunda folhaResumo e Descritores: Resumo, em português e inglês,

com no máximo 250 palavras. Para os artigos originais, deve-rá ser estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados, Conclu-são), ressaltando os dados mais significativos do trabalho.Para Relatos de Caso, Revisões ou Atualizações, o resumonão deverá ser estruturado. Abaixo do resumo, especificar nomínimo cinco e no máximo dez descritores (Keywords) quedefinam o assunto do trabalho. Os descritores deverão serbaseados no DeCS - Descritores em Ciências da Saúde - dis-ponível no endereço eletrônico http://decs.bvs.br/

Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, onúmero de registro na base de Ensaios Clínicos (http://clinicaltrials.gov)*

C) TextoDeverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada ca-

tegoria de manuscrito.Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos auto-

res no texto deverá ser numérica e seqüencial, utilizando al-

Instruções aos autores


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garismos arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citaçõesno texto deverão ser numeradas seqüencialmente em núme-ros arábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominaldos autores.

Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivose o motivo do trabalho.

Métodos: Deve conter informação suficiente para saber-se o que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara esuficiente para que outro pesquisador possa reproduzir oudar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia estatís-tica empregada com detalhes suficientes para permitir quequalquer leitor com razoável conhecimento sobre o tema e oacesso aos dados originais possa verificar os resultados apre-sentados. Evitar o uso de termos imprecisos tais como: aleató-rio, normal, significativo, importante, aceitável, sem defini-los. Os resultados da pesquisa devem ser relatados neste ca-pítulo em seqüência lógica e de maneira concisa.

Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tantoem humanos como em animais, deve ser relatada no texto(Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Inter-nacionais de Proteção aos Animais).

Resultados: Sempre que possível devem ser apresentadosem Tabelas, Gráficos ou Figuras.

Discussão: Todos os resultados do trabalho devem serdiscutidos e comparados com a literatura pertinente.

Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de

pessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro,auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas nãojustificam a inclusão como autor.

Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferen-cialmente, os trabalhos mais relevantes publicados, nosúltimos cinco anos, sobre o tema. Não deve conter traba-lhos não referidos no texto. Quando pertinente, é recomen-dável incluir trabalhos publicados na RBO. As referênciasdeverão ser numeradas consecutivamente, na ordem em quesão mencionadas no texto e identificadas com algarismosarábicos. A apresentação deverá seguir o formato denomi-nado “Vancouver Style” , conforme modelos abaixo. Os títu-los dos periódicos deverão ser abreviados de acordo com oestilo apresentado pela National Library of Medicine, dispo-nível na “List of Journal Indexed in Index medicus” noendereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=journals

Para todas as referências, citar todos os autores até seis.Quando em número maior, citar os seis primeiros autoresseguidos da expressão et al.

Artigos de Periódicos:Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central

optic snowflake degeneration of a polymethyl methacrylateintraocular lens: clinical report with pathological correlation.Arch Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3.

Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H,Sasaki H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident age-related macular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am JOphthalmol. 2006;142(3):419-28.

Livros: Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: Cul-

tura Médica; 2003.

Capítulos de Livro:Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.

Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:Cultura Médica; 2003.

Dissertações e Teses:Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns

aspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federalde São Paulo; 1990.

Publicações eletrônicas:Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das

vias lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndromede Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003[citado 2006 Jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em:www.sboportal.org.br

Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve serem preto e branco, em folhas separadas, com legendas e res-pectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração. Noverso de cada figura e tabela deve estar anotado o nome domanuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras tambémdevem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras preferen-cialmente em arquivos Microsoft Word(r)e as demais em ar-quivos Microsoft Excel(r), Tiff ou JPG. As grandezas, unidadese símbolos utilizados nas tabelas devem obedecer a nomen-clatura nacional. Fotografias de cirurgia e de biópsias ondeforam utilizadas colorações e técnicas especiais, serão consi-deradas para impressão colorida, sendo o custo adicional deresponsabilidade dos autores.

Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo,acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias eilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada emalgarismos arábicos, correspondendo as suas citações no tex-to.

Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nomecompleto quando citadas pela primeira vez no texto ou naslegendas das tabelas e figuras.

Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão viracompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor,constando a fonte de referência onde foi publicada.

O texto deve ser impresso em computador, em espaçoduplo, papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4,em páginas separadas e numeradas, com margens de 3cm ecom letras de tamanho que facilite a leitura (recomendamosas de nº 14). O original deve ser encaminhado em uma via,acompanhado de CD ou disquete 3,5", com versão do ma-nuscrito, com respectivas ilustrações, digitado no programa“Word for Windows 6.0.

A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito denão aceitar para avaliação os artigos que não preencham oscritérios acima formulados.

* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia”em apoio às políticas para registro de ensaios clínicos daOrganização Mundial de Saúde (OMS) e do IntemationalCommittee of Medical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendoa importância dessas iniciativas para o registro e divulgaçãointernacional de informação sobre estudos clínicos, em aces-so somente aceitará para publicação, a partir de 2008, osartigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um núme-ro de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicosvalidados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE,disponível no endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site doPubmed, no item <ClinicalTrials.gov>.

O número de identificação deverá ser registrado abaixodo resumo.

Os trabalhos deverão ser enviados à

Revista Brasileira de OftalmologiaRua São Salvador, 107 - LaranjeirasCEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJ


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Declaração dos Autores (É necessária a assinatura de todos os autores)

Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manus-

crito a ela encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os

direitos autorais para a Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de

Oftalmologia do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todas

as formas de publicação, tais como na mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscrito

não contém, até onde é de conhecimento do(s) mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a

legislação brasileira de direitos autorais.

Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a

responsabilidade por ele e aceitar suas conclusões.

Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que

possa ter com o assunto tratado nesse manuscrito.

Título do Manuscrito___________________________________________________________________________

Nome dos Autores_______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.

Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________


Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________





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