SESSO CLNICA

SESSO CLNICAMirian Gonalves- EnfermeiraMarianna Marino- Nutricionista

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIROINSTITUTO DE PUERICULTUTA E PEDIATRIA MARTAGO GESTEIRARESIDNCIA INTEGRADA MULTIPROFISSIONAL EM SADE DA CRIANA E DO ADOLESCENTE

2014

IDENTIFICAO DO CLIENTENome: J.P.S.AData de nascimento: 27/11/2008 Idade: 5 anos e 9 mesesSexo: Masculino Bairro: GaleoCidade:Rio de Janeiro

DIAGNSTICODiagnstico clnico: Base: Amiotrofia Espinhal do tipo IILimitaes: Motora.

Uso de dispositivos tecnolgicos: Traqueostomia (Julho de 2012) Gastrostomia (Julho de 2011)Perguntar a me sobre o acompanhamento na rede Sara, consulta posto de sade de puericultura etc....3

HISTRIA GESTACIONALDados da gestaoGI/ PI/ AO (o que significam??)Consulta pr-natal e exames: fez todas as consultas e exames normais.

Dados do parto e ps partoParto: Parto cesreo, a termo (39 semanas).Intercorrncias: Oligodrmnia ( lquido amnitico) Alta aps 4 dias do Alojamento Conjunto.Realizou Teste do pezinho.Amamentao: aleitamento materno exclusivo at os 3 meses(proximo slide j fala, acho que podemos tirar daqui)

HISTRIA GESTACIONALPeso ao nascer: ?Comprimento ao nascer: ?Apgar: ?HISTRIA ALIMENTAR

Aleitamento materno exclusivo at 3 ms de vida.Alimentao complementar a partir dos 3 meses, sendo amamentado at os 9 meses de idade.Com 2 anos e 4 meses comeou a apresentar dificuldade de deglutio. Comia pedaos dos alimentos e passou a aceitar batidos.

HISTRIA FAMILIAR

Me,28 anos,saudvel. Pai,31 anos,saudvel. . Filho nico.

HISTRIA VACINALCarto de vacinao completo (na consulta no ambulatorio de nut., mae relata q faltava ainda a de pneumo)

Me nega histria de consanguinidade direta, doenas neurolgicas ou epilepsia na famlia. Histria pregressaCriana teve seu desenvolvimento normal at os 5 meses, quando a me percebeu que no sustentava o tronco por muito tempo e apresentava febre constante.

Foi atendido em um Hospital Municipal na Ilha do Governador e foi encaminhado ao servio de fisioterapia.

Iniciou o tratamento aos 7 meses, porm sem melhora, chegando a perder os marcos que j tinha atingido.

Procurou um neurologista, fez TC de crnio com resultado normal.

7Histria pregressaAcompanhado no ambulatrio pediatria geral do IPPMG desde 2010 .

Foi encaminhado a Rede Sarah em 2010, onde fez vrios exames e fechou o diagnstico de Amiotrofia Espinhal do tipo II

Ficou em acompanhamento pela Rede Sarah at os 2 anos e 5 meses, perodo da 1 Internao por Pneumonia em 2011.

Foi internado no IPPMG 8 dias aps receber alta da Rede Sarah com Pneumonia .

Desde de 2011 tem internaes recorrentes por broncoespamo e pneumonia, sendo a ltima em janeiro de 2014.Submetido gastrostomia em Julho/2011Submetido traqueostomia em Julho/2012

Amiotrofia Espinhal do tipo IIA atrofia muscular espinhal (AME) uma doena neurodegenerativa com herana gentica autossmica recessiva.

a segunda forma mais freqente de doena neuromuscular da infncia, com incidncia de 1:25.000 a 1:20.000 nascimentos.

sintomtica por volta dos 6 a 18 meses de vida, mas pode se manifestar mais precocemente. Alguns pacientes assim classificados conseguem sentar sozinhos enquanto outros o fazem somente quando posicionados.

Caracterizada pela dificuldade de engolir que pode levar a baixo ganho de peso em algumas crianas. Alm disso, esses pacientes podem ter dificuldades para tossir e limpar secrees provenientes da traqueia, ter tremores finos (chamados de miofasciculaes) e ser acometidos por escoliose e contraturas ao longo dos anos.

(Baione & Ambiel, 2010)CLASSIFICAO DA Ame: AME tipo I (grave): incio at os 6 meses de vida. Os pacientes no sentam sem apoio, geralmente ocorrendo bito antes dos dois anos de idade, por intercorrncias respiratrias;

AME tipo II (intermediria): incio antes dos 18 meses de vida. Os pacientes conseguem sentar sem apoio, porm no adquirem a posio ortosttica e no deambulam, apresentando grave quadro amiotrfico e deformidades esquelticas;

AME tipo III (benigna): incio aps os 18 meses de idade.Os pacientes adquirem a posio ortosttica e deambulam com limitao motora varivel.

18/04/2011 Admisso na enfermaria

P=10,255 Kg

E=92,3 cm

Estado nutricional: DESNUTRIDO(???)

Internado 4 vezes no ano de 2011 ( de abril a novembro)Internado 5 vezes no ano de 2012 ( abril a novembro).Internado 5 vezes no ano de 2013 ( janeiro a agosto).Internado 2 vezes no ano de 2014 ( fevereiro e maro).

1 Consulta com a nutrio (DATA)??

Feita no ambulatrio de suporte nutricional

Idade: 3 a 1m

FI: normal a constipao

Dados antropomtricos:Peso= 11,500Kg( 1,1 Kg em 1 ms)Estatura= 100cm

Cd: no coar a dieta, volume de 200 ml/etapa, acrescentar leo em todas as refeies, suplementar zinco e polivitamnicos.

Recebeu laudo para fornecimento de suplemento infantil.

2 Consulta com a nutrio (DATA)??

Idade: 3 a 3m

Dados antropomtricos:Peso= 12,600Kg( 1,1 Kg em menos de 1 ms)Estatura= ???

Faltando ainda a vacina contra pneumonia.

Continua seguindo corretamente as orientaes, melhora da funo intestinal, ganho ponderal importante desde a ltima consulta

Cd: Adicionar aveia nos batidos de leite com fruta, oriento quanto ao uso de suplemento nutricional infantil, aumentar variedade/ingesto de legumes, verduras e frutas, estimulo consumo de gua.

3 Consulta com a nutrio (DATA)??

Idade = 3 a 5mDados antropomtricos:P=13,200 Kg (600g desde ultima consulta).E=100,7cm

Vacinas em diaSem intercorrncias no perodo, queixando-se de nsia de vmito aps as refeies.Seguindo as orientaes conforme o recomendado.Orientaes alimentares anteriores reforadas, aumentar gradativamente o volume para at 250 ml por etapa conforme tolerncia nos horrios da manh, manter a suplementao de micronutrientes.

4 Consulta com a nutrio (DATA)??

Idade= 3 a10mDados antropomtricos:Peso= 11,600Kg( 0,5Kg em 5 meses)Estatura= 101cm

Perodo interconsultas: nsia de vmito, principalmente a noite. Ficou internado por 2 meses (peso de alta=12,1Kg). Em uso de suplementos e polivitaminicos.

Sem atividade h 2 meses devido dificuldade de locomoo.

Apresentando constipao h 3 dias.

As vezes no faz a etapa de 24 horas por causa da nsia de vomito.Cd: adicionar 1 c.sobremesa de leo em todas as etapas, evitar coar as dietas, fazer as etapas de 3 em 3 horas, usar o suplemento nutricional de 2 a 3 x/dia (Fortini ou Nutren jnior ou Nutren Kids), infuso lenta da dieta.

EXAME FSICOMedicaesIntervenes de EnfermagemDesenvolvimento e Crescimento diminudos Padro de eliminao intestinal comprometido Integridade da pele comprometida.Cuidados com traqueostomia e GTT