SERVICIO DE MEDICINA INTERNARESUMEN DE SALANOMBRE Y APELLIDO: Alberto Jesus LarrazabalEDAD: 30aos ESTADO CIVIL: Casado NATURAL: Barquisimeto PROCEDENTE: AdicoraOCUPACION: Refrigeracin automotriz RELIGION: CristianoINGRESO A EMERGENCIA: 04/10/2014.

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor Abdominal.ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de paciente quien refiere inicio de enfermedad actual desde el da mircoles (01/10/14) caracterizado por presentar dolor abdominal de aparicin brusca, en epigastrio y mesogastrio, de moderada a fuerte intensidad, quemante sin irradiacin, sin acalmia. Posteriormente para el da viernes 03/10/14 se agrega a cuadro clnico alza trmica no cuantificada de predominio nocturno que cede con la administracin de acetaminofn 500mg, con recidiva a la 9horas, para el da sbado 04/10/14 presenta vmitos en nmero de 5 que al inicio es de contenido alimento y posteriormente se vuelve bilioso, concomitantemente evacuaciones liquidas en nmero de 3 de color marrn, ftidas son moco ni sangre. Motivo por el cual acude a facultativo de la localidad donde se valora y decide referir a este centro, donde se evala y se decide su ingreso. ANTECEDENTES PERSONALES: Refiere hipertensin arterial diagnosticada hace 4 aos tratada con Clonidina 0,150mg, Carvedilol 25mg y Minoxidil 5mg, Cardiopata valvular mitral diagnosticada hace 4 aos, Insuficiencia renal crnica estadio V en programa de dilisis peritoneal 5 veces al da desde hace 4aos, mltiples hospitalizaciones por complicaciones de la enfermedad (HTA- IRC estadio V) y alergia a penicilina. Niega diabetes mellitus y asma bronquial. ANTECEDENTES FAMILIARES: Madre viva 51aos con hipertensin arterial, padre vivo 54aos aparentemente sano, 08 hermanos, 1 hipertenso, 1 diabtico, 6 aparentemente sanos, 1 hijo aparentemente sano.HABTOS PSICOBIOLOGICOS: Refiere hbito cafeico ocasional con leche, habito etilico desde los 17aos de edad tipo cerveza ocasional hasta hace 4 aos, niega hbito tabquico y uso de drogas.EXAMEN FUNCIONAL DE SALA (08/10/2014)GASTROINTESTINAL: Refiere buen apetito: 3comidas diarias (desayuno, almuerzo, cena), habito evacuatorio a intervalo de 1 da color marrn, pastosas, sin moco ni sangre.PULMONAR: Refiere disnea a leve y moderados esfuerzos.GENITOURINARIO: Anuria desde hace 4 aos.EXAMEN FISICO DE SALA (08/10/2014)Paciente en aparentes regulares condiciones generales, deshidratado, febril al tacto. FC: 115lpm, FR: 24rpm, TA: 140/90mmHg, Peso: CARDIOPULMONAR: Trax simtrico, normoexpansible, con respiracin toraco-abdominal a predominio abdominal, ruidos respiratorios audibles en ambos hemitorax sin agregados. Ruidos cardiacos rtmicos, se ausculta soplo en foco mitral, pex no visible no palpable. ABDOMEN: Globoso a expensas de lquido peritoneal, se evidencia catter de Tenckorff, ruidos hidroareos disminuidos, blando, depresible, doloroso a la palpacin superficial y profunda generalizada.EXTREMIDADES: Simtricas, mviles sin edema.NEURLOGICO: Consciente, orientado en tiempo espacio y persona, lenguaje fluido y coherente, normotnico, normorreflxico, fuerza muscular V/V.RAYOS X DE TRAX PA (04/10/2014): tcnicamente evaluable, ngulo costodiafragmtico izquierdo ligeramente borrado, ngulo costofrnico y costodiafragmtico derecho libres con reforzamiento parahiliar y redistribucin de flujos.ELECTROCARDIOGRAMA (04/10/2014): RS/115/0,16/0,08/0,32/30.DIAGNOSTICO DE INGRESO:1. Abdomen agudo medico: peritonitis aguda asociada a dilisis peritoneal.2. Enfermedad renal crnica estadio V en programa de dilisis peritoneal 3. Cardiopata hipertensiva crnica en fase dilatada descompensada en insuficiencia cardiaca congestiva, clase funcional II estadio C.4. Hipertensin arterial.5. Alergia a penicilinas. ORDENES MDICAS DE INGRESO:1) Ubicar en observacin hombres.2) Dieta hiposdica e hipograsa3) Hidratacin parenteral 1500cc de solucin 0,9% EV pasar a razn de 21 gotas4) Cuidados propios de enfermera: Control de signos vitales Balance hdrico Aseo personal5) Medicamentos: Moderam 20cc VO cada 8horas. Omeprazol 40mg EV OD Ciprofloxacino 200mg EV cada 12 horas Enoxoparina 40mg EV OD Ketoprofeno 100mg EV S.O.S dolor Insulina NPH: 10 unidades SC 7am 10 unidades SC 7pm Insulina cristalina: 6 unidades SC predesayuno 8 unidades SC prealmuerzo 6 unidades SC precena6) Laboratorios: hematologa completa. Glicemia. Urea. Creatinina, electrolitos sricos. TP- TPT.7) Electrocardiograma8) Rx de Torax 9) Avisar eventualidadEVOLUCION 08/10/2014 ALBERTO LARRAZABAL, 30 AOS 4to da de Evolucin Intrahospitalaria, 1ro en 6to piso.DIAGNSTICOS: 1. Abdomen agudo medico: peritonitis aguda asociada a dilisis peritoneal.2. Enfermedad renal crnica estadio V en programa de dilisis peritoneal 3. Cardiopata hipertensiva crnica en fase dilatada descompensada en insuficiencia cardiaca congestiva, clase funcional II estadio C.4. Hipertensin arterial.5. Alergia a penicilinas. SUBJETIVO: paciente refiere pasar la noche tranquilo, refiere dolor posterior a dilisis en epi y mesogastrio, de fuerte intensidad, quemante, que se irradia a regin costal e ingle. Niega otra sintomatologa.OBJETIVO: se valora paciente en aparentes regulares condiciones generales, febril al tacto, hidratado, llenado capilar menor a 2segundos, TA: 140/90mmHg, FC: 98x, FR: 25x.CARDIOPULMONAR: trax simtrico, normoexpansible, con respiracin toraco-abdominal de predominio abdominal, murmullo vesicular audible en ambos hemitorax, sin agregados. pex no visible ni palpable, ruidos cardiacos rtmicos s-o-p-l-o-sm-i-t-r-a-l.ABDOMEN: globoso a expensas de lquido peritoneal, se evidencia catter de Tencknorr, ruidos hidroareos disminuidos, blando depresible, doloroso a la palpacin superficial y profunda.EXTREMIDADES: simtricas, mviles, sin varices ni edema.NEUROLGICO: consciente orientado en tiempo espacio y persona, lenguaje fluido y coherente, fuerza muscular V/V. normotnico, normorreflxico.LABORATORIO: 06/10/14ORDENES MDICAS (08/10/2014) Mantener en 6to piso Dieta hiposodica-hipograsa protena de AVB 1.5gr/kg/da, calcio 1gr al da, fosforo 700mg al da, baja en protenas de proteccin gastroduodenal. Cuidados propios de enfermera: Control de signos vitales Balance hdrico Aseo personal Hidratacin parenteral 1000cc de sol 0,9 alterno con 0,45% EV a razn de 21gotas por minuto Medicamentos: Imipem 500mg EV c/12h Amikacina 500mg EV c/12h (1ra dosis, 08/10/14) cido flico 1amp EV OD Pantoprazol 40mg EV OD Buscapina 1amp EV c/8h lento Benutrex 2cc EV OD Carvedilol 25mg VO OD Clonidia 0,150 mg VO OD Dipirona 1amp EV SOS fiebre Laboratorio: hematologa completa, glicemia, urea, creatinina, electrolitos sricos. Electrocardiograma Rayos x de trax y abdomen simple Avisar eventualidadEVOLUCION 09/10/2014 ALBERTO LARRAZABAL, 30 AOS 5to da de Evolucin Intrahospitalaria, 2ro en 6to piso.DIAGNSTICOS: 6. Abdomen agudo medico: peritonitis aguda asociada a dilisis peritoneal.7. Enfermedad renal crnica estadio V en programa de dilisis peritoneal 8. Cardiopata hipertensiva crnica en fase dilatada descompensada en insuficiencia cardiaca congestiva, clase funcional II estadio C.9. Hipertensin arterial.10. Alergia a penicilinas. SUBJETIVO: paciente refiere pasar la noche intranquila, sentirse mal, dolor abdominal difuso de moderada intensidad, quemante, sin irradiacin, alza trmica cuantificada en 38,9C, niega evacuaciones, nuseas y vmitos.OBJETIVO: se valora paciente en regulares condiciones generales, febril al tacto, hidratado, taquicardico. TA: 130/80mmHg, FC: 112x, FR: 21x.CARDIOPULMONAR: trax simtrico, normoexpansible, con respiracin toraco-abdominal de predominio abdominal, murmullo vesicular audible en ambos hemitorax, sin agregados. pex no visible, palpable en 6to espacio intercostal lnea axilar anterior, ruidos cardiacos rtmicos se ausculta soplo mitral.ABDOMEN: globoso a expensas de panculo adiposo, se evidencia catter de Tencknoff, ruidos hidroareos disminuidos, blando depresible, doloroso a la palpacin superficial y profunda.EXTREMIDADES: simtricas, mviles, sin varices ni edema.NEUROLGICO: consciente orientado en tiempo espacio y persona, lenguaje fluido y coherente, fuerza muscular V/V. normotnico, normorreflxico.ORDENES MDICAS (08/10/2014) Mantener en 6to piso Dieta de proteccin renal, hiposdica-hipograsa con protena de AVB 1.5gr/kg/da, calcio 1gr al da, fosforo 700mg al da, baja en protenas de proteccin gastroduodenal. Cuidados propios de enfermera: Control de signos vitales Balance hdrico Aseo personal Hidratacin parenteral 1000cc de sol 0,9 alterno con 0,45% EV a razn de 21gotas por minuto Medicamentos: Imipenem 500mg EV c/12h Amikacina 500mg EV c/12h (1ra dosis, 08/10/14) Fluconazol 200mg EV OD Pantoprazol 40mg EV OD Buscapina 1amp EV c/8h lento Carvedilol 25mg VO OD Clonidia 0,150 mg VO OD Guayaten 5mg VO OD Dipirona 1amp EV SOS fiebre Laboratorio: hematologa completa, glicemia, urea, creatinina, electrolitos sricos. Bajar a unidad de dilisis Electrocardiograma Avisar eventualidadLABORATORIOS 04/10/2014: WBC: 17.900. SEGM: 91,4%. LINF: 5,3%. HGB: 8,8g/dl. HCT: 27,5%. PLT: 254.000. CREATININA: 17,9mg/dl. UREA: 145mg/dl. AMILASA: 87U/L. GLUCOSA: 93mg/dl. CPK: 80 U/L. CPKMB: 4,3 U/L.05/10/2014: WBC: 21.200. SEGM: 90.0%. LINF: 5,7%. HGB: 8,6. HCT: 26,9. PLT: 261.000. 06/10/2014: HB: 7,9g/dl. HCT: 22,7%. WBC: 17.500. SEGM: 80,7%. LINF: 7,8%. PLT: 240.000. CREATININA: 25,7mg/dl, UREA: 245. GLICEMIA: 97mg/dl. UI/L. Na: 147,2. K: 2,75. FOSFATASA ALCALINA: 91 UI/L. BIL TOTAL: 0,6mg/dl, BIL DIRECTA: 0,22mg/Dl, BIL INDIRECTA: 0,38mg/dl. CULTIVO BACTERIANO: no hubo crecimiento bacteriano a las 48 horas de incubacin del lquido peritoneal. LIQUIDO PERITONEAL: antes de centrifugar; turbio e incoloro, despus de centrifugar; claro e incoloro, contaje celular: WBC 7500, PMN 59%, MN 41%08/10/2014: HGB: 8,2g/dl. HCT: 23%. WBC: 8940. SEGM: 79%. LINF: 20%. PLT: 287.000. GLICEMIA: 148mg/dl. UREA: 217mg/dl. CREATININA: 19,8mg/dl. Na: 136,3meq. K: 4,41meq/l

JUSTIFICACION1. ABDOMEN AGUDO MEDICO: PERITONITIS AGUDA ASOCIADA A DIALISIS PERITONEALLa peritonitis es la inflamacin del peritoneo; puede ser circunscrita o difusa, segn su ubicacin; aguda o crnica en su evolucin natural, e infecciosa o asptica en su patogenia. El cuadro agudo muy a menudo es infeccioso. Si no se identifica un origen bacteriano, la peritonitis infecciosa se califica como primaria o espontnea. Los agentes infecciosos penetran en la cavidad peritoneal por una vscera hueca perforada, por alguna herida penetrante del abdomen o por la introduccin externa de un objeto extrao infectado o que se infecta (p. ej., un catter para dilisis peritoneal colocado por largo tiempo). En caso de no haber deterioro inmunitario, las defensas del hospedador pueden erradicar contaminaciones leves.Las manifestaciones cardinales de la peritonitis son dolor agudo espontneo y a la palpacin en el abdomen, por lo comn con fiebre. El sitio del dolor depende de la causa primaria y de si la inflamacin es localizada o generalizada. La rigidez de la pared abdominal es frecuente en la peritonitis localizada y generalizada. Por lo comn no se detectan ruidos intestinales. A menudo hay taquicardia, hipotensin y signos de deshidratacin. Son datos de laboratorio comunes la leucocitosis y la acidosis.Las radiografas simples de abdomen sealan dilatacin de los intestinos grueso y delgado, con edema de la pared intestinal. Se observa aire libre subdiafragmtico en casos de vscera hueca perforada. Por medio de CT, ecografa o ambas tcnicas se puede identificar la presencia de lquido libre o de un absceso. En caso de ascitis es esencial practicar paracentesis con fines diagnsticos, y hacer recuento celular (>250 neutrfilos/pl es una cifra comn en la peritonitis), medir protenas y deshidrogenasa lctica, y practicar un cultivo. Medicina Interna de Harrison Vol. 2Peritonitis asociada a dilisis peritonealEsta forma de peritonitis secundaria es la complicacin ms frecuente de la dilisis peritoneal. Su incidencia aproximada es de 1,4 episodios por enfermo y ao. La infeccin ocurre generalmente a travs de la luz del catter o por su trayecto por el orificio de salida o tnel subcutneo. Esto justifica que sean las bacterias habituales de la piel, como Staphylococcus epidermidis y aureus y Streptococcus viridans, las responsables de alrededor del 80% de los casos. Otras vas de contaminacin son la hematgena y la translocacin bacteriana intestinal. Las bacterias gramnegativas (E. coli y P. aeruginosa) constituyen el segundo grupo de grmenes en orden de frecuencia. El cuadro clnico se define por la presencia de fiebre, dolor, sensibilidad abdominal (80%) y leucocitosis. Existen pacientes asintomticos en los que la infeccin slo se pone de manifiesto por la turbidez del lquido peritoneal, dato presente en el 98% de los casos. La presencia de un lquido turbio, con un recuento superior a 100 leucocitos/dL, de los que ms del 50% son polimorfonucleares, sugiere fuertemente el diagnstico. Este se confirmar por la presencia de los grmenes en el cultivo del lquido asctico, ms eficiente si se lleva a cabo en medio para hemocultivo. Farreras/ Rozman Medicina Interna XVII Edicin.JUSTIFICACION: Se establece el diagnostico de peritonitis aguda asociada a dilisis peritoneal ya que, adems de ser un paciente con antecedente, desde hace 4 aos se encuentra en el programa de dilisis peritoneal (factor que predispone a la entrada de agentes infecciosos a la cavidad peritoneal), presenta criterios como: signos de inflamacin e irritacin (Blumberg +) peritoneal, turbidez del lquido peritoneal, dolor abdominal difuso de aparicin brusca, fiebre y leucocitosis, adems de signos sugestivos de peritonitis como vmitos, diarrea y deshidratacin (que para el da 09/10/14 se acompaa de taquicardia y fiebre en 38,9|C), a pesar de que en el cultivo realizado al lquido peritoneal en 48 horas no hubo crecimiento bacteriano se tienen suficientes datos clnicos como antecedentes para establecer el diagnostico.2. Enfermedad renal crnica estadio V en programa de dilisis peritoneal JUSTIFICACION: se hace este diagnstico basndonos en que el paciente presenta el antecedente de insuficiencia ranal crnica estadio V en programa de dilisis peritoneal 5veces al da, anuria hace 4aos, y laboratorios que evidencian el dao renal crnico (niveles de urea de: 217 y 245mg/dl y creatinina: 25,7 y 19,8mg/dl).3. Cardiopata hipertensiva crnica en fase dilatada descompensada en insuficiencia cardiaca congestiva, clase funcional II estadio C.INSUFICIENCIA CARDIACA.La New York Heart Association (NYHA) estableci una clasificacin funcional de los pacientes atendiendo al nivel de esfuerzo fsico requerido para la produccin de sntomas. A pesar de sus limitaciones, esta clasificacin es til, pues permite comparar grupos de pacientes, as como un determinado paciente consigo mismo a lo largo del tiempo: Clase I. No hay limitaciones. La actividad fsica habitual no produce fatiga excesiva, disnea ni palpitaciones.Clase II. Limitacin ligera de la actividad fsica. El enfermo no presenta sntomas en reposo. La actividad fsica habitual produce fatiga, disnea, palpitaciones o angina.Clase III. Limitacin notable de la actividad fsica. Aunque en reposo no hay sntomas, estos se manifiestan con niveles bajos de actividad fsica.Clase IV. Incapacidad de llevar a cabo actividades en ausencia de sntomas. Estos pueden estar presentes incluso en reposo. Farreras/ Rozman Medicina Interna XVII Edicin.Agrupacin ACC/AHAEn sus lineamientos de 2001, el American College of Cardiology y el American Heart Association, trabajando conjuntamente, presentaron cuatro estadios de la insuficiencia cardaca, relacionados con la evolucin y progreso de la enfermedad: Estadio A: paciente con alto riesgo de IC en el futuro pero sin trastornos cardacos estructurales en el presenteEstadio B: trastornos cardacos estructurales sin sntomas de ningn grado; paciente con fraccin de expulsin de 50%, gasto cardiaco normalEstadio C: sntomas de IC en el presente o en algn momento en el pasado, en el contexto de un problema cardaco estructural de base y tratado mdicamente; el gasto cardiaco est ligeramente reducido y usa mecanismo de Frank-starlingcomo compensacin, est presente la fatiga, disnea con grandes o medianos esfuerzos.Estadio D: enfermedad en estado avanzado que requieren un apoyo hospitalario, un trasplantede corazn ocuidados paliativos; gasto cardiaco disminuido, hay fatiga y disnea en reposo. http://es.wikipedia.org/wiki/Insuficiencia_card%C3%ADaca Manifestaciones cardacasEn general, la IC por disfuncin sistlica se acompaa de cardiomegalia, mientras que en la disfuncin diastlica o en la pericarditis constrictiva el tamao del corazn suele ser normal. En el primer caso, dado que el ventrculo izquierdo es el ms comnmente afectado, la palpacin revelara un desplazamiento del pex a la izquierda. El crecimiento del ventrculo derecho se reconoce por la palpacin de un latido enrgico junto al borde esternal izquierdo. El ruido de galope ventricular (tercer ruido), aunque no es especfico, constituye un valioso dato de IC cuando se detecta. En las sobrecargas de volumen (insuficiencia mitral y aortica y cortocircuitos de izquierda a derecha) la auscultacin de un tercer ruido no debe homologarse necesariamente a IC. Se ausculta mejor con la campana del estetoscopio y en el pex (galope ventricular izquierdo) o en el cuarto o quinto espacio intercostal izquierdo, junto al esternn (galope ventricular derecho). El galope auricular (cuarto ruido) es un indicador menos especfico de IC. Suele acompaar a las sobrecargas de presin y se origina como consecuencia de una contraccin auricular enrgica, que ha de vencer la resistencia ejercida por un ventrculo rgido. La presencia de soplos sistlicos, de insuficiencia mitral y tricspidea, es secundaria a la dilatacin del ventrculo correspondiente. La hipertensin pulmonar secundaria al fallo izquierdo es responsable del aumento de intensidad del componente pulmonar del segundo ruido, que puede exceder la del componente artico. Farreras/ Rozman Medicina Interna XVII Edicin.Complicaciones de la hipertensin arterialLa hipertensin arterial duplica el riesgo de cardiopata isqumica (como infarto agudo y muerte sbita) y triplica el riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva. Los elementos de dao precoz son la hipertrofia ventricular izquierda y la disfuncin diastlica. La primera es debida a la sobrecarga crnica de presin que promueve una hipertrofia de los miocardiocitos y del colgeno intersticial. Ello conduce a una mayor rigidez del ventrculo, que no puede relajarse de forma adecuada en la distole, lo que produce un incremento del trabajo auricular con la consiguiente hipertrofia y dilatacin de la aurcula. La fibrilacin auricular y, finalmente, la insuficiencia cardiaca son los estadios finales de esta cardiopata hipertensiva. Farreras/ Rozman Medicina Interna XVII Edicin.JUSTIFICACION: Se establece el diagnostico basndose en que el paciente presenta una HTA diagnosticada hace 4 aos y como consecuencia de ello hipertrofia ventricular que se evidencia por la palpacin de un pex desplazado (6to espacio intercostal lnea axilar anterior), e insuficiencia cardiaca (tomando en cuenta que la HTA triplica el riesgo de IC), que se hace evidente por signos de ICC como: ingurgitacin yugular, cardiomegalia y disnea de esfuerzo, adems de que el paciente presenta antecedente de una cardiopata valvular, con soplo mitral; se establece que el paciente tiene una insuficiencia cardiaca clase funcional II porque no presenta signos de ICC en reposo, y una disnea de leve a moderados esfuerzos, y estadio c porque presenta sntomas de IC adems de evidente dao estructural y tratamiento mdico.4. Hipertensin arterial.JUSTIFICACION: El paciente refiere hipertensin arterial diagnosticada hace 4aos5. Alergia a penicilinas JUSTIFICACION: El paciente refiere alergia a la penicilina