septal hematoma.docx

20
BAB I PENDAHULUAN Jumlah fraktur nasal mencapai 50% dari seluruh fraktur wajah pada orang dewasa. Umumnya disebabkan oleh trauma tumpul pada daerah tengah wajah akibat kecelakaan lalu lintas, cedera akibat olahraga ataupun akibat bentrokan fisik. Proyeksi dan kerapuhan struktur distal dari hidung juga menjadi kecenderungan terhadap cedera. Tulang-tulang dan tulang rawan pada hidung berfungsi baik sebagai estetis dan struktur pendukung pada wajah bagian tengah dan jalan nafas, sehingga diperlukan evaluasi dan manajemen yang tepat penting untuk mencegah deformitas maupun gangguan jalan nafas pada hidung. 1 Hematoma septum ialah penimbunan darah diantara kartilago atau septum tulang dan lapisan mukoperikondrium atau mukoperiosteum. Bisa terjadi unilateral atau bilateral dengan faktor etiologi yang mungkin termasuk trauma, gangguan perdarahan, bersin yang terlalu kuat, dan obat-obatan seperti aspirin dan warfarin. Hematoma septum merupakan gejala sisa yang tidak khas pada trauma yang terjadi pada anak-anak tetapi mungkin terjadi bahkan pada trauma ringan. Pada orang dewasa, hematoma septum umumnya timbul pada trauma wajah yang signifikan dan pada fraktur nasal. 1

Upload: roully-azhars

Post on 08-Aug-2015

227 views

Category:

Documents


5 download

TRANSCRIPT

Page 1: Septal Hematoma.docx

BAB I

PENDAHULUAN

Jumlah fraktur nasal mencapai 50% dari seluruh fraktur wajah pada orang

dewasa. Umumnya disebabkan oleh trauma tumpul pada daerah tengah wajah

akibat kecelakaan lalu lintas, cedera akibat olahraga ataupun akibat bentrokan

fisik. Proyeksi dan kerapuhan struktur distal dari hidung juga menjadi

kecenderungan terhadap cedera. Tulang-tulang dan tulang rawan pada hidung

berfungsi baik sebagai estetis dan struktur pendukung pada wajah bagian tengah

dan jalan nafas, sehingga diperlukan evaluasi dan manajemen yang tepat penting

untuk mencegah deformitas maupun gangguan jalan nafas pada hidung.1

Hematoma septum ialah penimbunan darah diantara kartilago atau septum

tulang dan lapisan mukoperikondrium atau mukoperiosteum. Bisa terjadi

unilateral atau bilateral dengan faktor etiologi yang mungkin termasuk trauma,

gangguan perdarahan, bersin yang terlalu kuat, dan obat-obatan seperti aspirin dan

warfarin. Hematoma septum merupakan gejala sisa yang tidak khas pada trauma

yang terjadi pada anak-anak tetapi mungkin terjadi bahkan pada trauma ringan.

Pada orang dewasa, hematoma septum umumnya timbul pada trauma wajah yang

signifikan dan pada fraktur nasal. Hematoma septum bisa saja muncul tanpa

tanda-tanda trauma eksternal.2

Penting untuk dapat mendiagnosa hematoma septum. Gejala klinis yang

tampak bisa berupa pembengkakan pada salah satu atau kedua dinding septum

nasal yang berwarna keputihan atau keunguan. Kesalahan dalam mengidentifikasi

dan menangani hematoma septum dapat berakibat terjadinya deformitas pada

tulang rawan hidung. Hal ini membutuhkan tindakan bedah untuk

memperbaikinya.3

1

Page 2: Septal Hematoma.docx

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI HIDUNG

Berdasarkan anatominya, hidung dapat dibagi menjadi dua bagian yaitu

hidung bagian luar dan bagian dalam. Hidung bagian luar berbentuk piramid

dengan bagian-bagian dari atas ke bawah yaitu pangkal hidung (bridge), batang

hidung (dorsum nasi), puncak hidung, ala nasi, kolumela, dan lubang hidung

(nares anterior).4,5

Hidung luar dibentuk oleh tulang dan tulang rawan yang dilapisi oleh

kulit, jaringan ikat, dan beberapa otot kecil yang berfungsi untuk melebarkan atau

menyempitkan lubang hidung. Kerangka tulang terdiri dari tulang hidung (os

nasal), prosesus frontalis os maksila, dan prosesus nasalis os frontal. Kerangka

tulang rawan terdiri dari sepasang kartilago nasalis lateralis superior, sepasang

kartilago nasalis lateralis inferior yang disebut juga kartilago alar mayor, beberapa

pasang kartilago alar minor dan tepi anterior kartilago septum. 4,5

Gambar 2.1 Anatomi hidung bagian luar tampak anterolateral dan inferior 6

Hidung bagian dalam merupakan struktur yang membentang dari os

internum di sebelah anterior hingga koana di posterior yang memisahkan kavum

nasi dengan nasofaring. Septum nasi merupakan struktur tulang di garis tengah

yang membagi kavum nasi menjadi dua bagian. Lubang masuk kavum nasi bagian

depan disebut nares anterior dan lubang bagian belakang disebut nares posterior

atau koana. Koana menghubungkan kavum nasi dengan nasofaring.4,5

2

Page 3: Septal Hematoma.docx

Gambar 2.2 Dinding lateral hidung 6

Gambar 2.3 Potongan koronal dari kavum nasi 6

2.1.1 Anatomi Septum Nasi

Septum nasi merupakan dinding medial rongga hidung. Septum dibentuk

oleh tulang dan tulang rawan. Bagian tulang adalah lamina perpendikularis os

etmoid, vomer, krista nasalis os maksila dan krista nasalis os palatine. Sedangkan

bagian tulang rawan adalah kartilago septum (lamina kuadrangularis) dan

kolumela. Septum dilapisi oleh perikondrium pada bagian tulang rawan dan

3

Page 4: Septal Hematoma.docx

periosteum pada bagian tulang, sedangkan di luarnya dilapisi oleh mukosa

hidung.5

Gambar 2.4 Anatomi Septum Nasi 7

Septum nasi adalah bagian paling menonjol pada wajah, paling mudah dan

sering terkena trauma. Kelainan septum lebih mudah terlihat pada ras Caucasian

dengan bentuk hidung yang lebih tinggi dibandingkan ras Asia atau Afrika.

Sedangkan pada anak kurang dari 5 tahun, kelainan septum tidak mudah terlihat

karena hidung bukan bagian paling menonjol pada wajah anak.7

Struktur dari septum nasi memungkinkannya bertindak sebagai “shock

absorber”. Di bagian posterior, septum berartikulasi dengan perpendicular plate

of ethmoid, os nasal dan vomer. Artikulasi ini berbentuk panah dan tekanan yang

diarahkan pada ujung hidung melewati artikulasi ini dan ditransmisikan ke

kranium yang lebih tebal sehingga daerah kribiform akan terlindungi.7

Ujung kaudal dari kartilago kuadrilateral tertanam di perikondrium antara

crura medial dari kartilago lower lateral. Trauma derajat ringan pada tip hidung

mengakibatkan kartilago lower lateral bergeser melewati ujung kaudal

quadrilateral.8

Maksila dibagian anterior dan os palatum di bagian posterior membatasi

kartilago kuadrilateral di anterior dan vomer dibagian posterior. Pertemuan antara

4

Page 5: Septal Hematoma.docx

os maksila dan palatina membentuk tonjolan, dimana kartilago kuadrilateral

melekat padanya oleh jaringan fibrosa. Pertemuan antara vomer dan os maksila,

pada awal perkembangannya dihubungkan oleh jaringan fibrosa, tapi kemudian

menjadi jaringan tulang.7

Ujung anterior dari perpendicular plate of ethmoid adalah lekukan tempat

melekatnya prosesusnasalis os frontalis serta os nasal. Ujung bawah terletak

dalam lekukan pada permukaan superior dari vomer, ketika bergabung dengan

septum adalah tempat paling tebal dan tidak ada lekukan.7,8

Septum nasi diperdarahi oleh a.etmodalis anterior dan posterior,

a.sfenopalatina, a.palatina mayor dan a.labialis superior. A.sfenopalatina

mendarahi bagian posterior septum nasi dan dinding lateral hidung bagian

posterior. A.ethmoidalis anterior dan posterior adalah cabang dari a.oftalmika

yang berasal dari a.karotis interna. A. ethmoidalis anterior adalah pembuluh darah

terbesar kedua yang mendarahi hidung bagian dalam, yang mendarahi kedua

bagian antero-superior dari septum dan dinding lateral hidung. Vena-vena hidung

mempunyai nama yang sama dan berjalan berdampingan dengan arteri.7,8

2.2 HEMATOMA SEPTUM

2.2.1 Definisi

Hematoma septum ialah penimbunan darah diantara kartilago atau septum

tulang dan lapisan mukoperikondrium atau mukoperiosteum. Hematoma septum

merupakan gejala sisa yang tidak khas pada trauma yang terjadi pada anak-anak

tetapi mungkin terjadi bahkan pada trauma ringan. Pada orang dewasa, hematoma

septum umumnya timbul pada trauma wajah yang signifikan dan pada fraktur

nasal. Hematoma septum bisa saja muncul tanpa tanda-tanda trauma eksternal.2

Hidung memiliki suplai darah yang banyak dari internal maupun eksternal

arteri karotis. Plexus Kisselbach menyuplai darah untuk daerah anteroinferior dari

septum nasi, yang merupakan lokasi terjadinya epistaksis paling sering. Ketika

hidung terkena trauma, pembuluh-pembuluh darah mungkin ada yang robek,

sehingga darah akan terkumpul di rongga antara kartilago dan perikondrium. Jika

darah ini terus menerus tertimbun maka suplai darah ke kartilago hidung akan

5

Page 6: Septal Hematoma.docx

tersumbat. Hal ini menimbulkan nekrosis avaskular kartilago hidung akibat

tekanan.9

2.2.2 Etiologi

Hematoma septum kebanyakan disebabkan oleh trauma langsung ke arah

wajah ataupun langsung ke arah hidung seperti pukulan ataupun benturan benda

tumpul. Faktor penyebab yang lain yang mungkin ialah gangguan perdarahan,

bersin yang terlalu kuat, dan obat-obatan seperti aspirin dan warfarin.2 Hematoma

septum juga merupakan sebuah komplikasi yang umum terjadi pada proses

septoplasty.10

Penyakit-penyakit kolagen vaskular juga diperkirakan dapat menjadi

penyebab hematoma septum. Penyakit ini menyebabkan gangguan dimana

dinding arteri menjadi lemah sehingga lebih mudah terjadi perdarahan. Mengorek

hidung secara kasar, meniup melalui hidung secara keras, riwayat penggunaan

obat-obatan dimana obat tersebut harus dihirup melalui tumor pada hidung juga

dapat menjadi faktor penyebab hematoma septum.11

2.2.3 Patofisiologi

Walaupun mekanisme secara tepat terbentuknya hematoma pada septum

akibat trauma pada hidung, diperkirakan hematoma timbul akibat rupturnya

ataupun kebocoran dari pembuluh darah di daerah perikondrium septum hidung

yang disebabkan oleh adanya gaya mekanik pada kartilago nasal. Pada kasus

dimana terjadi fraktur pada kartilago nasal, darah akan mengalir melalui garis

fraktur sehingga akan terjadi hematoma bilateral.12 Hematoma septum nasal dapat

muncul segera atau, lebih sering muncul beberapa hari setelah terjadinya trauma.

Dalam sebuah studi, waktu munculnya hematoma diperkirakan antara 1 sampai 14

hari setelah trauma (rata-rata 5,9 hari).9

Akumulasi darah yang terekstravasasi dari perikondrium akan

menciptakan ruangan yang tertutup. Pada kasus dimana hematoma tidak

teridentifikasi dan tidak tertangani secara baik, hematoma dapat bertambah dan

menghambat pembuluh darah yang mensuplai darah ke kartilago nasal secara

mekanis. Dikarenakan tidak adanya jalur suplai darah alternatif ke kartilago

6

Page 7: Septal Hematoma.docx

nekrosis kakumulasi darah dan jaringan nekrotik akan menjadi tempat

berkembangbiaknya bakteri terdapat pada mukosa hidung.13

2.2.4 Manifestasi Klinis

Hematoma septum memiliki gejala yang khas, seperti adanya nyeri hebat

yang terlokalisasi, palpasi pada ujung hidung akan terasa lebih lunak, dan

pembengkakan seperti buah ceri pada mukosa hidung di daerah septum yang

menyumbat seluruh lubang hidung. Ketika darah berekstravasasi melalui patahan

di septum, pembengkakan mungkin terjadi secara bilateral. Massa tersebut tidak

mengecil ketika diberikan agen vasokonstriktor topikal. Membedakan hematoma

yang belum mengalami komplikasi dengan hematoma yang telah terinfeksi itu

sulit, terlebih lagi adanya keterlambatan beberapa hari dalam menemui petugas

kesehatan untuk menangani masalah cedera yang dialami oleh pasien.12

Gejala khas pada hematoma septum ialah hidung tersumbat (95%), nyeri

(50%), rhinorrhea (25%), dan demam (25%). Gejala-gejala ini dapat muncul

segera atau umumnya dalam 24-72 jam setelah trauma.13 Pada anak-anak, gejala

yang umum terjadi ialah hidung tersumbat, nyeri dan rhinorrhea. Hiposmia dan

demam dengan temperatur yang bervariasi juga dapat muncul.2

Pada kasus-kasus cedera hidung, tanda-tanda trauma eksternal dapat

diamati seperti deformitas eksternal hidung, epistaksis, dan nyeri yang nyata.

Septum nasal normalnya akan setebal 2-4 mm, namun pada hematoma septum

akan terlihat gambaran septum nasal yang asimetris dan berwarna kebiruan atau

kemerahan pada mukosa hidung. Adanya perubahan dorsum nasi dan pada saat

palpasi ujung hidung akan terasa lebih lunak juga dapat diamati. Bagaimanapun

cedera hidung dapat terjadi walau tanpa adanya tanda-tanda trauma eksternal.2,13

7

Page 8: Septal Hematoma.docx

Gambar 2.5 Gambaran Klinis Hematoma Septum 12

Abses septum umumnya lebih besar dan lebih menyakitkan daripada

hematoma septum yang belum mengalami komplikasi. Selain itu mukosa akan

tampak mengalami inflamasi dan umumnya akan mengeluarkan eksudat.

Walaupun nyeri hebat dan pembengkakan lokal adalah tanda tak khas yang

muncul secara serempak pada abses septum, namun demam menjadi penanda

yang khas pada abses septum.12 Pada saat perabaan apabila dijumpai fluktuasi

yang nyata pada pembengkakan hal ini menandakan sudah terjadinya nekrosis

kartilago septum yang juga menandakan sudah mulai terjadi perubahan dari

hematoma menjadi abses.2

2.2.5 Diagnosa

Hematoma septum nasal harus dicurigai lebih awal pada kasus-kasus

trauma hidung. Dengan mengabaikan mekanisme terjadinya trauma dan ada atau

tidaknya tanda-tanda trauma eksternal, semua pasien harus diperiksa secara

seksama septum dan lubang hidungnya. Pada anak-anak juga harus dilakukan hal

yang sama. Ditemukan bahwa 50% dari 100 anak yang ditangani pada unit gawat

darurat setelah mengalami trauma hidung memiliki hasil rontgen hidung, namun

hanya 20 anak yang dilakukan pemeriksaan intranasal.12

Diagnosis umumnya ditegakkan berdasarkan anamnesis dan temuan-

temuan klinis. Otoskop dapat digunakan sebagai alat bantu dalam melakukan

pemeriksaan rinoskopi anterior.2 Ketika melakukan evaluasi terhadap pasien yang

mengalami trauma pada hidung, harus selalu diperhatikan apakah adanya tanda-

tanda hematoma septum walaupun tidak didapati adanya pembengkakan saat

dilakukan pemeriksaan rinosjopi anterior.13

Terkadang dilakukan pemeriksaan radiografi untuk melihat tulang-tulang

hidung dan struktur wajah memastikan tidak adanya fraktur. CT scan kranial dan

MRI kranial dapat dilakukan untuk mendeteksi adanya trauma yang lebih serius.

Pada pasien-pasien yang sedang menggunakan obat-obatan, pemeriksaan darah

dilakukan untuk mengetahui waktu pembekuan. Hasil pemeriksaan darah lengkap

juga diperlukan untuk mengetahui apakah pasien mengalami anemia.11 Pasien-

pasien yang dicurigai mengalami hematoma septum ataupun abses septum harus

8

Page 9: Septal Hematoma.docx

segera dirujuk ke ahli penyakit telinga, hidung dan tenggorokan untuk segera

dilakukan penatalaksanaan.13

2.2.6 Penatalaksanaan

Penanganan yang paling utama pada kasus-kasus hematoma septum ialah

segera dilakukan evakuasi pada lesi hematomanya. Tindakan ini hanya boleh

dilakukan oleh ahli penyakit telinga, hidung dan tenggorokan. Tindakan yang

dilakukan ialah melakukan insisi dan drainase pada benjolan yang terdapat pada

mukosa hidung.12 Berikut adalah teknik dalam melaksanakan insisi dan drainase

pada hematoma septum:14

Untuk melakukan drainase hematoma dilakukan sayatan pada mukosa

dengan area yang fluktuasinya paling besar tanpa menyayat kartilagonya.

Sayatan bilateral dilakukan pada kasus hematoma bilateral untuk

menghindari adanya perforasi

Dengan menggunakan suction darah dan isi hematoma dikeluarkan.

Kemudian diirigasi menggunakan larutan saline normal yang steril

Sebagian kecil dari mukoperikondrium harus dieksisi untuk mencegah

penutupan syatan yang terlalu cepat

Letakkan sebuah Penrose drain kecil dan jahit pada bekas sayatan tadi

Terakhir, tutup kedua lubang hidung dengan kasa seperti pada epistaksis

anterior untuk mereaproksimasi perikondrium ke kartilago. Drain dan kasa

tidak dicabut hingga sisa hematoma berhenti keluar selama 24 jam;

umumnya dipertahankan selama 2-3 hari

Antibiotik spektrum luas diberikan untuk mencegah terjadinya infeksi.

Pada pasien yang telah terinfeksi dapat dipertimbangkan pemberian

antibiotik parenteral.

9

Page 10: Septal Hematoma.docx

Gambar 2.6 Teknik Insisi dan Drainase pada hematoma septum 3

Pada pasien yang dicurigai mengalami infeksi maka hasil aspirasi dikirim

untuk dilakukan kultur. Pasien juga harus tetap menemui ahli telinga, hidung dan

tenggorokan untuk penanganan lebih lanjut. Pada anak-anak harus tetap dipantau

sampai sampai 18 bulan untuk mengetahui apakah ada dekstruksi kartilago

maupun adanya permasalahan kosmetik pada anak tersebut akibat hematoma

septum.9

2.2.7 Komplikasi

Komplikasi akut yang paling sering muncul dari hematoma septum ialah

abses septum. Abses septum dapat menyebabkan deformitas hidung yang parah

10

Page 11: Septal Hematoma.docx

seperti deformitas hidung pelana. Pada beberapa kasus juga dapat terjadi infeksi

intrakranial dikarenakan penyebaran langsung bakteri melalui sinus kavernosus

melalui vena-vena emisari yang mengalir melalui septum nasal.12

BAB III

KESIMPULAN

11

Page 12: Septal Hematoma.docx

Hematoma septum ialah penimbunan darah diantara kartilago atau septum

tulang dan lapisan mukoperikondrium atau mukoperiosteum. Hematoma

septum dapat terjadi secara unilateral maupun bilateral. Apabila

hematoma septum terjadi secara bilateral dapat dicurigai

terjadinya fraktur pada kartilago septum

Hematoma septum dapat disebabkan oleh beberapa hal, namun yang

paling sering ialah akibat trauma pada daerah tengah wajah ataupun trauma

langsung pada hidung. Hal lain yang dapat menyebabkan hematoma septum

antara lain ialah penyakit kolagen vaskular, penggunaan obat-obatan

antikoagulan, tindakan manipulasi pada hidung seperti mengorek hidung, hingga

komplikasi umum pada proses septoplasty.

Manifestasi klinis yang timbul pada hematoma septum ialah berupa

beberpa gejala khas, seperti nyeri lokal hebat pada hidung, lunakny ujung hidung

saat dilakukan palpasi, dan pembengkakan seperti buah ceri yang menutup lubang

hidung. Pada beberapa kasus dapat ditemui tanda-tanda trauma eksternal, namun

pada kasus lainnya dapat saja terjadi hematoma septum tanpa adanya tanda-tanda

trauma eksternal. Gejala ini dapat muncul segera atau dalam 24-72 jam.

Hematoma septum harus segera ditangani. Penanganan yang paling tepat untuk

dilakukan ialah melakukan evakuasi pada hematomanya dengan cara insisi dan drainase.

Tampon anterior dipasang untuk mereaproksimasi perikondrium ke kartilago. Hal ini

harus dilaksanakan sesegera mungkin. Komplikasi yang mungkin terjadi apabila

penanganan terlambat ialah terbentuknya abses septum, deformitas hidung pelana akibat

destruksi kartilago septum, hingga adanya infeksi intrakranial.

DAFTAR PUSTAKA

12

Page 13: Septal Hematoma.docx

1. Kelley BP, Downey CR, Stal S. Evaluation and Reduction of Nasal Trauma.

Seminars in Plastic Surgery 2010; 24(4): 339-47

2. Umana AN, Offiong ME, Francis P, Akpan U, Edethekhe T. Nasal Septal

Hematoma: Using Tubular nasal Packs to Achieve Immediate Nasal

Breathing After Drainage. Int J Med Med Sci 2011; 3(7): 233-35

3. Kucik CJ, Clenney T, Phelan J. Management of Acute Nasal Fractures.

American Family Physician 2004; 70(7): 1315-20

4. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restusti RD; editor. 2010. Buku

Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi

keenam. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

5. Adams, Boies. 2002. Boies Fundamentals of Otolaryngology. Edisi Ketujuh.

Jakarta: EGC.

6. Budiman BJ, Prijadi J. 2010. Diagnosis dan Penatalaksanaan Abses Septum

Nasi. Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher Fakultas

Kedokteran Universitas Andalas/RSUP Dr. M. Djamil Padang: 1-6

7. Budiman BJ, Asyari A. 2010. Pengukuran Sumbatan Hidung pada Deviasi

Septum Nasi. Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/RSUP Dr. M. Djamil Padang: 1-7

8. Snell S, Richard. 2003. Anatomi klinik edisi 4 diterjemahkan oleh Adji

Darmana, Mulyani. Jakarta: EGC.

9. Savage RR, Valvich C. Hematoma of the Nasal Septum. Pediatrics in Review

2006; 27: 478-79

10. Alexander AAZ, Shonka DC, Payne SC. Septal Hematoma After Balloon

Dilation of the Sphenoid. Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2009; 141:

424-25

11. www.activeforever.com/health_articles/hematoma_of_the_nasal_septum.html

Diakses: 1 Januari 2013

12. Ginsburg, Charles M. Consultation with the Specialist: Nasal Septal

Hematoma. Pediatrics in Review 1998; 19: 142-43

13. Lopez MA, Liu JH, Hartley BEJ, Myer CM. Septal Hematoma and Abcess

After Nasal Trauma. Clin Pediatr 2000; 39: 609-10

13

Page 14: Septal Hematoma.docx

14. Ngo J, Schraga ED. Drainage Nasal Septal Hematoma. 2009. Available

from:

www.emedicine.com/clinicalprocedures/drainagenasalseptalhematoma .html

Diakses: 1 januari 2013

14