sepsis y shock séptico

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  • 3352 Medicine. 2014;11(57):3352-63

    Sepsis y shock spticoM.A. Ballesterosa, E. Miambresa y M.C. FariasbaServicio de Medicina Intensiva. bUnidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Universidad de Cantabria. Santander. Cantabria. Espaa.

    ResumenLa sepsis se considera un sndrome en respuesta a una infeccin grave. Se caracteriza por una respuesta inflamatoria sistmica que produce un dao tisular generalizado y que puede conducir a un shock sptico (sepsis grave ms hipotensin que no se revierte con fluidoterapia). Sigue siendo una enfermedad con una prevalencia y mortalidad elevadas. No obstante, a pesar del aumento anual, la mortalidad ha disminuido. El estudio EPINE del ao 2012 muestra un predominio de mi-croorganismos gramnegativos tanto en las infecciones de origen nosocomial como comunitarias. La sepsis no tiene un cuadro clnico especfico, aunque es caracterstica la inestabilidad hemodi-nmica y el deterioro progresivo multiorgnico. La sospecha clnica junto con una buena anamne-sis y exploracin fsica son claves en el diagnstico. La celeridad tanto en el diagnstico como en el tratamiento influye en la evolucin de los pacientes. El tratamiento se basa en la implantacin de medidas que deben realizarse en las primeras 6 y 24 horas desde el diagnstico tal como reco-mienda la gua de prctica clnica de la campaa internacional Survival Sepsis Campaign publica-das en el ao 2013. Es necesario un tratamiento de soporte, una antibioterapia apropiada (en la pri-mera hora) y el control del foco de infeccin.

    AbstractSepsis and septic shock

    The sepsis syndrome is considered in response to a serious infection. It is characterized by a systemic inflammatory response that causes widespread tissue damage and can lead to septic shock (severe sepsis plus hypotension not reversed with fluid). Remains a disease with a prevalence and mortality. However, despite the annual increase, mortality has decreased. The EPINE study of 2012 shows a predominance of gram-negative infections in both nosocomial and community. Sepsis has no specific clinical picture, although characteristic hemodynamic instability and multiorgan progressive deterioration. The clinical suspicion along with a good history and physical examination are key in diagnosis. The speed in both diagnosis and treatment influences the outcome of patients. The treatment is based on the introduction of measures to be implemented in the first 6 to 24 hours from diagnosis as recommended by the clinical practice guidelines of the international campaign Survival Sepsis Campaign published in 2013. Supportive treatment, an appropriate antibiotic (the first time) and the focus of infection control are needed.

    Palabras Clave:

    - Infeccin

    - Sepsis grave

    - Shock sptico

    - Campaa sobrevivir a la sepsis

    Keywords:

    - Infection

    - Severe sepsis

    - Septic shock

    - Survival Sepsis Campaign

    ACTUALIZACIN

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  • Medicine. 2014;11(57):3352-63 3353

    SEpSIS y SHoCk SptICo

    Introduccin

    La sepsis es una respuesta deletrea a un proceso infeccioso grave, caracterizada por ser una respuesta inflamatoria sist-mica que conduce a un dao tisular (sepsis grave) o a una situacin de hipotensin refractaria (shock sptico). Esa res-puesta inflamatoria sistmica implica una liberacin masiva e incontrolada de mediadores proinflamatorios, generados por una disregulacin de la respuesta inflamatoria creando una cadena de eventos que incrementa y generaliza an ms di-cho dao tisular. En los ltimos aos se ha evidenciado un incremento tanto en la incidencia de sepsis como en la mor-talidad relacionada con ella, a pesar de los grandes avances en el conocimiento de su fisiopatologa y de las medidas de so-porte vital del paciente crtico. Se acepta que un reconoci-miento y una intervencin teraputica precoz son bsicos para mejorar la supervivencia en la sepsis grave y en el shock sptico.

    Concepto

    En 1992, una conferencia de consenso internacional defini la sepsis como una respuesta inflamatoria sistmica a la infec-cin1. En 2003, un segundo panel de consenso aprob la ma-

    yora de estos conceptos, con la advertencia de que los signos de una respuesta inflamatoria sistmica, como la taquicardia o un recuento elevado de leucocitos, se producen en muchas condiciones infecciosas y no infecciosas y, por lo tanto, no son tiles para distinguir la sepsis de otras entidades2. Se propuso el trmino sepsis grave para describir los casos en los que la sepsis se complica con la disfuncin orgnica aguda o hipoper-fusin tisular. La hipoperfusin tisular inducida por la sepsis se defini como hipotensin secundaria a la sepsis, lactato eleva-do u oliguria. Se reserv el trmino shock sptico para re-ferirse a hipotensin persistente inducida por la sepsis, a pesar de la reanimacin con lquidos. La hipotensin inducida por la sepsis se defini como presin arterial sistlica menor de 90 mm Hg o presin arterial media menor de 70 mm Hg o un descenso en la presin arterial sistlica de 40 mm Hg o menor de dos desviaciones estndar por debajo del valor normal para la edad del paciente. Las figuras 1 y 2 recogen las definiciones adoptadas por consenso, definiciones y criterios de sepsis adaptados de la Conferencia de Consenso del American College of Chest Phisician and Society of Critical Care Medicine1-3.

    Incidencia. Prevalencia

    La sepsis/shock sptico representa un problema de salud p-blica que afecta a millones de personas en el mundo, con una

    Fig. 1. Criterios y definiciones adoptados por la Conferencia de Consenso del American College of Chest Physicians and Society of Critical Care Medicine. Adaptada de Bone RC, et al1, Levy MM, et al2, Annane D, et al3.

    Criterios y deniciones adoptados por la Conferencia de Consenso del American Collegeof Chest Physicians and Society of Critical Care Medicine

    Infeccin

    Respuesta inamatoria secundaria a la presencia de microorganismos o a la invasin por estos de tejidos del husped que habitualmente son estriles

    Bacteriemia

    Presencia de bacterias viables en la sangre

    Sepsis

    Respuesta inamatoria sistmica causada por una infeccin con cultivo positivo o identicada en la exploracin

    Sepsis grave

    Sndrome de respuesta inamatoria sistmica

    Sepsis y al menos un signo de los siguientes de disfuncin multiorgnica o hipoperfusin: hipoxemia arterial (PaO2FiO2< 300), oliguria aguda (diuresis < 0,5 ml/kg/h durante al menos 2 h a pesar de la reanimacin con lquidos adecuados), aumento de creatinina > 0,5 mg/dl, coagulopata (INR > 1,5o TTPA > 60s), leo (ausencia de ruidos intestinales), trombocitopenia (< 100.000/l), hiperbilirrubinemia (> 4 mg/dl)

    Respuesta inamatoria sistmica desencadenada por gran variedad deenfermedades (pancreatitis, vasculitis, tromboembolismo, quemaduras o ciruga) como consecuencia de una disregulacin de la respuestainamatoria del husped. Se reconoce clnicamente por dos o ms de las siguientes condiciones:

    1. Temperatura > 38,5 C o < 35 C2. Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto3. Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones/minuto, PaCO2 < 32 mm Hg4. Leucocitos > 12.000/l o < 4.000/l o > 10% de formas jvenes

    Shock sptico

    Spsis grave que a pesar de un adecuado aporte de uidos (20-30 ml/kg de expansor de volumen o 40-60 ml/kg de solucin cristaloide), persiste la hipotensin (presin arterial < 90 mm Hg, presin arterial media< 70 mm Hg o disminucin de presin arterial sistlica de 40 mm Hg o menos de dos desviaciones estndar del valor normal para la edad)o persiste elevacin de lactato (> 1 mmol/l)

    Shock sptico refractario

    Necesidad de dopamina >15 g/kg/min o noradrenalina > 0,25 g/kg/minpara mantener una presin arterial media > 60 mm Hg (80 mm Hg sihipertensin previa)

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    ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IX)

    elevada mortalidad (25 %) y una incidencia en ascenso4. En los Estados Unidos, el 2 % de los pacientes ingresados en el hospital desarrollan sepsis grave, lo que supone ms de 750.000 casos por ao5. De estos pacientes, la mitad precisan ser atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), lo que representa el 10 % de todos los ingresos en esas reas6,7.

    En Espaa, la incidencia de sepsis grave es de 104 casos por 100.000 habitantes/ao y la incidencia de shock sptico es de 31 casos por 100.000 habitantes/ao8.

    Etiologa

    La sepsis grave se produce como consecuencia de las infec-ciones adquiridas en la comunidad y las asociadas a la aten-cin sanitaria. La neumona es la causa ms comn, repre-sentando aproximadamente la mitad de todos los casos, seguido por infecciones abdominales y del tracto urina-rio7,9,10. Los hemocultivos suelen ser positivos solo en un ter-cio de los casos, pero en un 33 % de los casos los cultivos de otras localizaciones no evidencian microorganismos5,9,11,12. Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae son las bacte-rias grampositivas ms comunes, mientras que Escherichia coli, especies de Klebsiella y Pseudomonas aeruginosa predominan entre los microorganismos gramnegativos9,12. Un estudio

    multicntrico efectuado recientemente que involucr a 14.000 pacientes ingresados en unidades de medicina inten-siva de 75 pases mostr que las bacterias gramnegativas se aislaron en el 62 % de los pacientes con sepsis grave que t