sepsis y shock séptico

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Sepsis severa

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  • 1. SEPSIS, SEPSIS GRAVE Y SHOCK SPTICO Ctedra de Medicina Intensiva Juan Mendoza Laredo

2. OBJETIVOS

  • Factores predisponentes
  • Fisiopatologa
  • Manifestaciones locales y sistmicas
  • SIRS-Sepsis-Shock sptico
  • Laboratorio: evaluacin y diagnstico
  • Tratamiento antimicrobiano emprico
  • Estrategias antibiticas
  • Tratamiento global

3. Las infecciones que comprometen la vida son causa y consecuencia de la situacin crtica

  • Aumento de incidencia en relacin a ms pacientes con neos, enfermedad crnica, politrauma, inmunocomprometidos ...
  • (> 139 % en los ltimos 10 aos)
  • El shock sptico, forma ms grave de infeccin, presenta una alta mortalidad

4. INCIDENCIA en Europa

  • n pacientes con sepsis/ao: 400.000 a 500.000 (80.000 en Espaa)
  • Tasa de mortalidad (en crecimiento): 4 a 5 muertes x 100.000 habitantes
  • Ingresos hospitalarios x sepsis: 3,4 a 28 casos x cada 1000 ingresos
  • Incidencia de sepsis grave en UCI polivalente: 3,5 a 7 %

5. 6. Consenso SCCM/ACCP 1991

  • Infeccin:Fenmeno microbiano caracterizado por respuesta inflamatoria a presencia de microorganismos o a la invasin de tejidos estriles del husped por dichos organismos
  • SIRS (2 o ms):
    • Temperatura > 38C o < 36C
    • FC > 96 lpm
    • FR > 20 rpm o PaCO 2< 32 Torr
    • Leucocitos > 12.000 c/mm 3 , < 4.000 c/mm 3o > 10 % de formas inmaduras (cayados)

7. SEPSIS INFECCION SIRS BACTERIEMIA FUNGEMIA PARASITEMIA VIRUS OTROS OTROS TRAUMA QUEMADURA PANCREATITIS 8. Consenso SCCM/ACCP 1991

  • Sepsis:SIRS secundario a infeccin
  • Sepsis grave:Sepsis asociada con disfuncin orgnica, hipoperfusin o hipotensin. La hipoperfusin y la hitensin incluyen, pero no se limitan, a:
    • Acidosis lctica
    • Oliguria
    • Alteracin aguda de estado mental

9. Consenso SCCM/ACCP 1991

  • Hipotensin inducida por sepsis:
    • TAs < 90 mmHg
    • Cada > 40 mmHg del basal en ausencia de otra causa
  • Shock sptico:Es una hipotensin inducida por sepsis refractaria areposicin hdrica adecuada. Se presenta con hipoperfusin y DO. Si los pacientes reciben drogas vasoactivas la desaparicin de la hipotensin no invalida el criterio de shock sptico.

10. CONSENSO 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS 11. listado vs sistema de clasificacin 12. 13. SIRS e INFECCIN/SEPSIS Sepsis = SIRS + infeccin

  • La prevalencia de infeccin y bacteriemia aumenta con el nmero de criterios de SIRS.
  • El intervalo entre identificacin de SIRS y desarrollo de sepsis se correlaciona de forma inversa con el nmero de criterios identificados
  • 1/3 de los pacientes con SIRStienen o evolucionana sepsis

14. INCIDENCIA DESEPSIS, SEPSIS GRAVE Y SHOCK SPTICO 15.

  • Sepsis en el 25 % de los pts de UCI. Sepsis bacterimica en el 10 %. De ellos el 50 % (o ms) evolucionan a sepsis grave.
  • La evolucin a sepsis grave en pacientes de planta es del 25 %.
  • Sepsis grave o Shock sptico en el 2-3% de los pts de planta y en el 10-15 % de los pts UCI.
  • El 25 % de los pts con sepsis grave presenta shock

16. GRAVEDAD Y MORTALIDAD SIRS -> SEPSIS ->SEPSIS GRAVE ->SHOCK SPTICO

  • SIRS: 10 %
  • SEPSIS: 20 %
  • SEPSIS GRAVE: 20-40 %
  • SHOCK SPTICO: 40-60 %

17. MORTALIDAD EN UCI (tasa de mortalidad atribuible*)

  • Bacteriemias de origen nosocomial: 25 %
    • 14 % Staphylococcus coagulasa negativos
    • 38 % Candidemias
  • Bacteriemias de origen nosocomial
    • + FMO: 57,63 %
    • + Shock sptico: 58,33 %

* Diferencia entre las tasas de mortalidad bruta entre una poblacin expuesta aun factor de riesgo y otra de origen similar no expuesta 18. MORTALIDAD EN UCI. factores

  • Aumento de pacientes inmunocompronetidos por frmacos, malnutricin o virus
  • Aumento de terapias agresivas
  • Eliminacinde factoen los criterios de ingreso de los pacientes
  • Aparicin de cepas multiresistentes
  • Aumento del origen nosocomial

19. 20. FISIOPATOLOGA 21.

  • Activadores:
    • LPS (gram -)
    • Peptidoglicano y cido lipotecoico (gram +)

22. Bacteria LPS PMN +IFN +IL2 +IL3 - IL4 IL 1TNFIL 6 PAF Proteasas Radicales libres Eicosanoides Celula endotelial ICAM, ELAM 1 IL-1 Macrfago Linfocito 23.

  • Estmulos celulares:
    • Monocito/Macrfago
    • PMN
    • Linfocitos T, B y NK
    • Clulas endoteliales y fibroblastos

24. 25. 26.

  • Estmulos humorales:
    • Sistema de la coagulacin
    • Sistema de la fibrinolisis
    • Sistema de la quininas
    • Sistema del complento

27. Lesion celula endotelial ENDOTOXINA Elastasa Radicaleslibres TNF IL-1 PAF LTB 4 LTC 4 /D 4 /E 4 PGS TxA 2 Macrfago C3 a/C5 a 28.

  • Polimorfismo gentico
  • (variacin de la secuencia de ADN [1 % de la poblacin] en intrones, exones y regiones promotoras)
    • 20 % de la poblacin tiene un alelo del gen TNF alfa que contiene guanina en lugar de adenosina (posicin 308). Probabilidad de muerte si shock sptico x 3,7 veces
    • Los pacientes con 2 copias del intron 2 del gen de la IL-1ra, tienen un riesgo relativo de 2,14 para desarrollar sepsis grave

29. TNF alfa IL-1ra 30. MODELO DE DESARROLLO Y AGRAVAMIENTO DE LA SEPSIS 31. inmunocompromiso + infeccin septicemia terapia antibitica inadecuada induccin de formas bacterianas filamentosas alta masa bacteriana gran liberacin de endotoxinas Shock Sptico otros factores otros factores 32. EFECTOS BIOLGICOS

  • Insuficiencia de la microcirculacin
  • Vasodilatacin y vasoconstriccin de arteriolas y vnulas
  • CID
  • Shunts perifricos
  • Microembolizacin de agregados en arteriolas y lesin del endotelio
  • Aumento de la SvO 2
  • Hiperlactacidemia
  • Anmalo comportamiento de la curva DO 2 /VO 2

33. 34. DIAGNSTICO

  • El diagnstico de una infeccin que compromete la vida se debe basar en la sospecha de infeccin y en la presencia de manifestaciones clnicas caractersticas

35.

  • Factores basales:
    • Edades extremas
    • Inmunocompromiso
      • Tx
      • Neos
      • Politrauma
      • Enfermedad de la clula enferma
      • Esplenectoma
      • Quemadura
      • Quimioterapia, radioterapia
      • Alcoholismo
      • Malnutricin
      • Diabetes
      • Fallo heptico
      • Invasivos: ciruga, catter, sonda urinaria, tubo endotraqueal

36.

  • Manifestaciones clnicas:
    • Insidiosas, Llamativas, Sistmicas, Locales
  • Signos y sntomas:
    • Fiebre, escalofros
    • Taquipnea, disnea (LAP/SDRA)
    • Nausea, vmitos
    • Taquicardia (medicacin)
    • Hipotensin, hipoperfusin (oliguria, anuria)
    • Alterada situacin mental
    • Petequias, equimosis (CID)
    • Especficos: segn localizacin de lainfeccin

37. 38. LABORATORIO: inespecfico

    • Leucocitosis con desviacin izda
    • Neutropenia (VIH, tifoidea, brucella ...)
    • Granulacin txica de los neutrfilos
    • Trombocitopenia
    • CID bioqumica
    • Resistencia a la insulina
    • Hipertrigliceridemia
    • Acidosis metablica

39. LABORATORIO: especfico

    • Procalcitonina (PCT)