sepsis severa y shock septico en gestacion

Download SEPSIS SEVERA Y SHOCK SEPTICO EN GESTACION

Post on 04-Jan-2016

128 views

Category:

Documents

2 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

DRA. PATRICIA URTEAGA VARGAS. MEDICO ASISTENTE DEL DPTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DEL HBT MAESTRIA EN EPIDEMIOLOGIA CLINICA DE LA UPCH. SEPSIS SEVERA Y SHOCK SEPTICO EN GESTACION. INTRODUCCION. Sepsis durante la gestacin es poco comn ; pero puede ser potencialmente fatal. - PowerPoint PPT Presentation

TRANSCRIPT

Diapositiva 1

SEPSIS SEVERA Y SHOCK SEPTICO EN GESTACIONDRA. PATRICIA URTEAGA VARGAS.MEDICO ASISTENTE DEL DPTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DEL HBTMAESTRIA EN EPIDEMIOLOGIA CLINICA DE LA UPCH

INTRODUCCIONSepsis durante la gestacin es poco comn; pero puede ser potencialmente fatal. Su diagnstico y manejo siguen lineamientos comnmente utilizados en pacientes no gestantes.

(Crit Care Med 2005; 33[Suppl.]:S286 S293)PROBLEMAS EN TRATAMIENTO Inconsistencia en el diagnstico precoz de sepsis severa y shock spticoResucitacin con fluidos inadecuada y sin objetivos definidosUso tardo e inadecuado de antibiticos Soporte cardaco inadecuado (bajo gasto cardaco)Falla en un control adecuado de hiperglicemiaProgramacin inadecuada de la VM con bajo volumen/presin en los casos de injuria pulmonar agudaOBJETIVOConocer las definiciones de sepsis, sepsis severa y shock sptico.Conocer los factores predisponentes de sepsis en gestantes.Conocer los principios generales de manejo de sepsis severa y shock sptico.Conocer la gua de SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN: GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS/SEPTIC SHOCK-2012.Reconocer que estas recomendaciones proporcionan una gua para manejo clnico del paciente con sepsis severa o shock sptico, pero no son aplicables para todos los pacientes.

DEFINICIONESEn 1991 el Colegio Americano de Trax y la Sociedad de Medicina Critica en una reunin de consenso definieron los nuevos conceptos en relacin a respuesta inflamatoria sistmica, sepsis, sepsis grave y shock sptico.

Foley MR, Stong TH, Garite TJ. Obstetric Intensive Care Manual: Maternal Sepsis. Editorial McGraw Hill, 2011; pg 11-116DEFINICIONESSEPSIS: Desarrollo de SIRS en respuesta a infeccin, con foco infeccioso sospechado o confirmado. Respuesta inflamatoria no controlada a la infeccin.

Foley MR, Stong TH, Garite TJ. Obstetric Intensive Care Manual: Maternal Sepsis. Editorial McGraw Hill, 2011; pg 11-116.Belfort MA, Saade G, Foley MR, Phelan JP, Dildy GA. Critical Care Obstetrics: Septic Shock. Fifth edition , 2010; 571-595.

DEFINICIONESSEPSIS SEVERA: Existe evidencia de rgano blanco (disfuncin), incluye hipoperfusin tisular y/o hipotensin.* Hipoperfusin tisular: Acidosis lctica, oliguria o alteracin aguda del estado mental. Otras: ARDS, coagulopata, trombocitopenia, falla renal, cardiaca o heptica agudas.

SHOCK SPTICO: Sepsis con hipotensin (PAS= 40 mmHg de la lnea se base), a pesar del remplazo de volumen (o que requiere vasopresores).* Presencia de anomalas de perfusin tisular que puede incluir pero no estar limitada a acidosis lctica, oliguria o alteracin en estado mental.Foley MR, Stong TH, Garite TJ. Obstetric Intensive Care Manual: Maternal Sepsis. Editorial McGraw Hill, 2011; pg 11-116.Belfort MA, Saade G, Foley MR, Phelan JP, Dildy GA. Critical Care Obstetrics: Septic Shock. Fifth edition , 2010; 571-595.

EPIDEMIOLOGIASepsis, sepsis severa y shock sptico son espectros continuos en respuesta a infeccin sistmica.EEUU: Sepsis es responsable del 10% de muertes maternas en las UCIs.Mayora de MM en sepsis se deben a MODS, estadio final de sepsis.Paciente obsttrica es especialmente vulnerable a sepsis: cambios fisiolgicos asociados a complicaciones infecciosas.Shock sptico ocurre en 4% de pacientes con bacteriemia y 40-60% de pacientes con shock sptico tiene bacteriemia.Foley MR, Stong TH, Garite TJ. Obstetric Intensive Care Manual: Maternal Sepsis. Editorial McGraw Hill, 2011; pg 11-116EPIDEMIOLOGIAIncidencia de mortalidad por sepsis est en aumento a pesar de las mejoras en el manejo en las UCIs.Mortalidad a corto plazo parece estar relacionada al nmero de sistemas afectados.Riesgo promedio de muerte aumenta en 15-20% con falla de cada sistema adicional.Belfort MA, Saade G, Foley MR, Phelan JP, Dildy GA. Critical Care Obstetrics: Septic Shock. Fifth edition , 2010; 571-595PATOGENESIS

Belfort MA, Saade G, Foley MR, Phelan JP, Dildy GA. Critical Care Obstetrics: Septic Shock. Fifth edition , 2010; 571-595.FISIOPATOLOGIA

Russell JA. Management of Sepsis. N Engl J Med 2006;355:1699-713.DISFUNCION ORGANICA INDUCIDA POR SEPSIS

Abraham E, Singer M. Mechanisms of sepsis-induced organ dysfunction. Crit Care Med 2007; 35:24082416SEPSIS EN GESTACIONInfecciones en Obstetricia se pueden clasificar en:Relacionadas al embarazo: corioamnionitis, endometritis, mastitis.No relacionadas al embarazo: ITU , malaria, hepatitis.Incidentales al embarazo: Apendicitis, VIH.Nosocomiales: ITU por catter, neumona asociada a VM.Las causas ms importantes de shock sptico en embarazo son: Pielonefritis, corioamnionitis y endometritis.

Fernndez-Prez ER, Salman S, Pendem S, Farmer C. Sepsis during pregnancy. Crit Care Med 2005; 33[Suppl.]:S286 S293.SEPSIS EN GESTACIONLos microorganismos causantes en sepsis materna severa y shock sptico son generalmente tipo polimicrobianos, reflejando la colonizacin bacteriana

Fernndez-Prez ER, Salman S, Pendem S, Farmer C. Sepsis during pregnancy. Crit Care Med 2005; 33[Suppl.]:S286 S293.MICROORGANISMOS IMPLICADOS EN SEPSIS OBSTETRICA

Van Dillena J, Zwartb J, Schuttec J, Van Roosmalenb J . Maternal sepsis: epidemiology, etiology and outcome. Curr Opin Infect Dis 23:249254. 2010

INFECCIONES BACTERIANAS EN GESTACION

Belfort MA, Saade G, Foley MR, Phelan JP, Dildy GA. Critical Care Obstetrics: Septic Shock. Fifth edition , 2010; 571-595.

INFECCIONES ASOCIADAS Y CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EMBARAZO

Fernndez-Prez ER, Salman S, Pendem S, Farmer C. Sepsis during pregnancy. Crit Care Med 2005; 33[Suppl.]:S286 S293.

FACTORES PREDISPONENTES DE SEPSIS EN OBSTETRICIAEn Obstetricia las infecciones polimicrobianas son comunes.Embarazo es un estado de inmunosupresin. Por tanto est en riesgo de enfermedades mdicas y quirrgicas, as como condiciones propias del embarazo.Si el embarazo no es la causa de la infeccin, el parto no est generalmente indicado.Manejo inicial deber centrarse en la condicin materna.No se debe terminar embarazo por cesrea de emergencia si la gestante est inestable hemodinmicamente (nica excepcin: corioamnionitis).

Belfort MA, Saade G, Foley MR, Phelan JP, Dildy GA. Critical Care Obstetrics: Septic Shock. Fifth edition , 2010; 571-595.

FACTORES PREDISPONENTES DE SEPSIS EN OBSTETRICIALa gestante sptica est en riesgo de insuficiencia teroplacentaria y parto pretrmino.La decisin de someterla a toclisis y monitoreo fetal continuo depende de la condicin materna y la edad gestacional.Si a pesar del manejo agresivo hay empeoramiento de las funciones respiratoria y cardiovascular, se debe terminar el embarazo (si ste es mayor de 28 semanas), para mejorar el retorno venoso y la precarga y los volmenes pulmonares.

Belfort MA, Saade G, Foley MR, Phelan JP, Dildy GA. Critical Care Obstetrics: Septic Shock. Fifth edition , 2010; 571-595.

TRATAMIENTOCon manejo ptimo, mortalidad de sepsis severa y shock sptico es aproximadamente 40%.Reduccin significativa de mortalidad relacionada a shock sptico se logra tratando de mantener los parmetros fisiolgicos normales a travs de resucitacin hemodinmica agresiva en las 6 primeras horas de presentacin.Una vez reconocido el shock se inicia intervencin basado en objetivos.

Belfort MA, Saade G, Foley MR, Phelan JP, Dildy GA. Critical Care Obstetrics: Septic Shock. Fifth edition , 2010; 571-595.TRATAMIENTOPrimer paso: Es el A (airway, )B (respiration), C (perfusion).Restaurar PA a niveles que permitan perfundir rganos nobles.Oxgeno suplementario debe darse a todas las pacientes con sepsis severa y shock sptico y la oxigenacin debe ser monitorizada con pulsioximetra continua.Belfort MA, Saade G, Foley MR, Phelan JP, Dildy GA. Critical Care Obstetrics: Septic Shock. Fifth edition , 2010; 571-595.

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580637)RESUCITACION INICIALLa resucitacin debe ser iniciada tan pronto como el diagnstco de sepsis severa (induce hipoperfusin tisular) es reconocido.El nivel de lactato srico elevado identifica hipoperfusin tisular en pacientes en riesgo sin evidencia de hipotensinLos objetivos de la terapia en las primeras 6 horas son: Presin venosa central 8-12 mm Hg (12-15 in VM)Presin arterial media > 65 mm HgDbito urinario > 0.5 mL/kg/hrSaturacin de O2 en vena cava superior (ScvO2) de 70% o saturacin venosa mixta de O2 (SvO2) de 65%.

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580637)DIAGNOSTICODeben ser obtenidos al menos dos hemocultivos, antes de iniciar la terapia antibitica, retraso en toma de cultivos debe ser < 45 minutos.Al menos uno tomado percutneo Al menos uno a travs de cada acceso vascular si este fue insertado > 48 horasOtros cultivos tales como orina, secrecin respiratoria, herida operatoria, LCR u otro fluido corporal; debera ser obtenido cuando la situacin clnica lo requiera.

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580637)TERAPIA ANTIBIOTICARecomendamos iniciar la terapia antibitica EV dentro de la primera hora de reconocido el shock sptico (1B) la sepsis severa (1C). Recomendamos la eleccin emprica de antimicrobianos debera incluir una o ms drogas con actividad para el patgeno probable, sea ste una bacteria o un hongo (1B) y que penetren en adecuada concentracin en el tejido que se presume es el foco de sepsis (1B)

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580637)CONTROL DE FOCO INFECCIOSORecomendamos un diagnstico anatmico de fuente de infeccin (fascitis necrotizante, peritonitis complicada con infeccin intraabdominal, colangitis, infarto intestinal, etc) deben diagno