SEPSIS NEONATALCARLOS BUSTILLO LECOMPTE

JESSICA RIVERA MENDOZA

ROTACIÓN A-5 PEDIATRÍA

UNIVERSIDAD DEL SINÚ – ELÍAS BECHARA ZAINÚM

SECCIONAL CARTAGENA

SEPSIS NEONATAL

Respuesta sistémica a la infección y se presenta en el 1er mes de vida con consecuencias metabólicas y hemodinámicas. Se divide en temprana y tardía.

BACTERIEMIA

Proceso transitorio sin causar enfermedad o invasor que

conduzca a enfermedad severa.Puede ocurrir previa o

concomitante con una infección localizada sin llevar a sepsis.

DEFINICIONES

SEPSIS

• Clínica de infección más: hipertermia o hipotermia, taquicardia, taquipnea o recuento anormal de leucocitos.

SINDROME

SEPSIS

• Lo anterior más: cambios agudos en estado mental, hipoxemia, acidosis metabólica y oliguria.

SHOCK SEPTIC

O PRECO

Z

• Lo anterior más: hipotensión o mal llenado capilar que responde rápidamente a LEV y/o drogas.

SCHOCK

SEPTICO

TARDIO

• Síndrome de sepsis más hipotensión o mal llenado capilar que dura más de una hora a pesar de LEV y drogras, necesitando vasopresores

SDMO

• Cualquier combinación de CID, SDRA, insuficiencia renal aguda, insuficiencia hepática aguda, trastorno agudo de la función del SNC.

MUERTE

Características Temprana Tardía (comunidad) Tardía(Nosocomial)

Comienzo Primeras 72 h - siete días de vida

Luego de las 72 h - 1 mes 48 horas posteriores al ingreso a la UCIN, sin antecedentes.

Transmisión Vertical Horizontal, vertical Horizontal

Gestación. Factores de riesgo

50% prematuros Amnionitis , ruptura prematura de membranas

Frecuente a término Frecuente en prematuros, tubo endotraqueal, catéter vascular, cirugía

Patógenos comunes Estreptococo del grupo B (Agalactiae) ; E coli; Klebsiella; Listeria monocytogenes; Enterococo;S.pneumoniae;H.Influenze

Estreptococo del grupo B tipo III; Ecoli, L.monocytogenes, herpes simple, Enterovirus

Estafilococo coagulasa negativo, estafiloco epidermidis, S.Aureus, pseudomonas aeruginosa, serratia, Cándida

Claves clínicas Brote ( listeria) Brote vesicular(herpes), meningitis bacteriana

Candidiasis oral, dermatitis por candida,ectima gangrenoso, pústulas, abscesos

• La incidencia de infección en países subdesarrollados es de 2.2 a 8.6 por cada mil nacidos vivos

• 48% : menores de 1 año

• 27%: neonatos

• Cinco millones fallecen en el periodo neonatal anualmente. (98%)

• Infecciones, prematurez y asfixia.

• Las infecciones neonatales provocan aprox. 1.6 millones de muertes (Sepsis y meningitis)

• UCIN: 33-66% dx

• América latina: 3.5-8.9%

Epidemiología

TRANSMISIÓNPuede ser transplacentaria,

adquirida en el canal del parto o posnatal por catéteres, tubos

orotraqueales, sonda nasogástrica o mala higiene del

personal

Infecciones virales congénitas y bacterianas: treponema pallidum

y listeria monocytogenes

Infección ascendente intraamniótica con aspiración de líquido amniótico infectado por el feto, asociado a ruptura de membranas ovulares > 18

hrs

Maternos•Desnutrición•Enfermedades de transmisión sexual•Condiciones socioeconómicas bajas•Bacteriuria asintomática

Perinatales•Infección urinaria, vaginal, cervical o infecciones severas y FOD•Rupturas de membrana >18hrs•Prematurez•Bajo peso al nacer•Asfixia perinatal

Neonatales•Sexo masculino•Desórdenes metabólicos•Excesivo aporte de hierro•No ser alimentados con leche materna

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO

• Ruptura de membrana > 24h.

• Fiebre materna intraparto >38°C

• Corioamnionitis

• FC fetal constante > 160-180

• Mayores • Menores

• Ruptura de membrana >12h.

• Fiebre materna intraparto >37,5

• Leucocitosis > 15.000-18.000

• Apgar : <5 al min ,< 6-7 a los 5 min

• Peso bajo al nacer < 1.500gr

• Prematurez <37 semanas

• Loquios fétidos

• Colonización materna por S.agalatiae

ETIOLOGÍA

• En RN hospitalizados es frecuente por: S. aureus y S. epidermidis

• Por gram (-): E. Coli, Pseudomona, Acinetobacter, Klebsiella y serratia

• Sepsis temprana es el estreptococo del grupo B y bacterias entéricas adquiridas en el canal del parto como E. coli.

• Sepsis tardía: Virus del herpes simple, enterovirus y E. Coli

• Neonatos de bajo peso: Candida y Estafilococo coagulasa Negativo

Lesión tisular

Liberación de los componentes de

la pared bacteriana al

torrente sanguíneo

Activación del TNF, IL 1,6,8, F. estimulación

plaquetaria, InTf gamma

Estimulación del complemento, y factor hageman-

activación de cascada de coagulación

Liberación de ACTH y

endorfinasEstimulación de

neutrófilos

Aumento de la permeabilidad

vascular

Fuga capilar, disminución del tono vascular,

depresión de la función

miocárdicaIncremento en la resistencia pulmonar y

desequilibrio entre el riego sanguíneo y demandas

metabólicas

PATOGENIA

• Generales: Fiebre, hipotermia, rechazo del alimento y decaimiento

• Tracto digestivo: Distensión abdominal, vómito, diarrea, visceromegalias, trastornos de la alimentación, succión débil

• Aparato respiratorio: Apena, taquipnea, aleteo nasal, quejido, cianosis variables

• Cardiovascular: Piel pálida, moteada y fría, bradicardia o taquicardia, hipotensión, falla cardíaca, FC>160 (S.temprana)

• Renal: Oliguria, anuria

• SNC: Irritabilidad, Letargia, temblores, convulsiones, alteración de reflejos osteotendinosos, hipotonía, llanto agudo.

• Hematológico: Ictericia, esplenomegalia, petequias, hemorrragias, púrpura y anemia

• Metabólico: Hipoglicemia, hipocalcemia, acidosis metabólica

• Focalizadas: Meningitis, neumonía, artritis, celulitis, pielonefritis, onfalitis y conjuntivitis.

Clínica

Dx

DATOS DE INFECCIÓN

• Hemocultivo

• Cultivo sanguíneo positivo con organismo patógeno es dx de sepsis neonatal, un cultivo negativo no descarta la entidad

• Punción lumbar

• Se realiza solo en neonatos con hemocultivos positivos y neonatos sintomáticos con cultivo negativo.

Hemoleucograma

En niño con sospecha de infección, leucograma a las 8 a 12 hrs.

Edad Nacimiento

12 hrs 24 hrs 48 hrs 72 hrs >/= 120

RTN 1.800-5.400

7.800-14.400

7.200-12.600

4.200-9.000

1.800-7.000

1.800-5.400

RTI </= 1.120

</= 1.440

</= 1.280

<800 <500 <500

I:T < 0.16 <0.16 <0.13 <0.13 <0.13 <0.12

1. Leucocitos <5.000 2. Neutrófilos < 1.000

3. Relación I:T de neutrófilos > 0.2

MAYOR RIESGO DE INFECCIÓN BACTERIANA.

Datos de inflamación

Proteína c reactiva• Concentraciones normales > o = 1mg/dl• Aumenta entre 6 y 18hrs y pico 8-60hrs• Vida media: 5.7 días; Disminuye en presencia de

terapia apropiada• Guía útil en determinar la respuesta de terapia y

duración del tratamiento para Dx hacer c/8-12 hrs.

Son proteínas producidas por los hepatocitos en respuesta a la inflamación.-Indicadores tempranos de sepsis neonatal

Reactantes de fase aguda

En individuos sanos se detectan valores <de 0.1 ng/ml, pero en infecciones severas puede llegar hasta valores de 1000 ng/ml,

generalmente se encuentran cifras mayores a 0.5 ng/ml en pacientes sépticos

Importante en la sepsis neonatal tardía o de origen nosocomiales ya que varios estudios han determinado una alta sensibilidad y

especificidad. Más precoz que la PCR.

Procalcitonina

IL6

Es efectiva para el diagnóstico de sepsis neonatal

tardía en neonatos pretérmino. Al comienzo de la

infección posee una alta sensibilidad

(89%).

La IL-6 se debe considerar un marcador de

infección precoz, con alta sensibilidad

al interpretarse junto a la PCR en las primeras 48 horas

de infección.

Liberada en respuesta a estímulos por monocitos, células endoteliales y fibroblastos .

* Síndrome de aspiración de

meconio

*Enterocolitis necrosante

*Cardiopatías congénitas

* Anafilaxia

*Hemorragia intracraneal

* Perforación visceral

*Ingestión de sustancias

tóxicas

Dx Diferencial

NEONATO SINTOMÁTICO

Hemoleucograma seriado y PCR Hemocultivo

Rx de tórax, si sdrPunción lumbar

Comenzar antibióticos

Cultivo positivo o puntaje de sepsis > de 2 o síntomas persistentes por >24h y curso clínico consistente con sepsis

Si no hay factores de riesgo para sepsis y cultivos negativos puntaje de sepsis < de 2 y los síntomas se resuelven a las 24h o los síntomas y el curso clínico son consistente con una condición no infecciosa

Tratar por 7 a 10 días para bacteriemia sospechada o probada y 14 a 21 días para meningitis

Tratar por 48h - enviar a casa si se considera apropiado

Niño asintomático de por lo menos 35 semanas de gestación con uno o mas factores de riesgo

Hemoleucograma diferencial y PCR a 12 -24h de edad

Evolución clínica

Puntaje de sepsis < 2

Puntaje de sepsis > 2

Cualquier signo o síntoma

No signo ni sntm

Hemocultivo, considerar pl y rx de tórax

Repetir tamización para sepsis

agravamiento normalizaciónComenzar antibiótico

Cultivo+ o pl anormalCultivo- o pl normal Tratar por 48h y

enviar a casa si se ve bienTratar por 7 a 10 días para

bacteriemia y 14 a 21 días para meningitis

Observar en hospital por 48h y enviar a casa si se halla bien

Evaluación niños asintomáticos <de 35 semanas de gestación con > 1 factor de riesgo para sepsis neonatal

Hemoleucograma/diferencial y PCR Hemocultivo

Iniciar antibióticos

< 2 valores anormales y hemocultivo

>2valores anormales

Cultivo + Cultivo-

Niño parece bien

Tratar por 48h,observar en el hospital y enviar a casa cuando se considere apropiado

Tratar por 7 a 10 días para bacteriemia

Tratar por 48h si baja sospecha de sepsis, no pretratamiento y EFnormal

Tratar por 7 días si alta sospecha de sepsis o madre pretratada

EMPIRICO• Ampicilina + aminoglucósido• Cefalosporina de tercera generación + ampicilina.CON CULTIVO

• De acuerdo a antibiograma y germen identificado

Tratamiento

Antibióticos en sepsis precoz

Antibióticos en sepsis tardía

ÉXITO TERAPEUTICO

Diagnóstico precozTratamiento antibiótico adecuado

TERAPIA COMPLEMENTARIAHidrataciónambiente térmico neutroControl de electrolitoscorrección de acidosis metabólicaOxigenoterapiaMonitoreo clínico constante