El envejecimiento se asocia a un deterioro in-munológico y cambios funcionales gastrointes-tinales que podrían alterar la respuesta del or-ganismo a esta infección5,7. Otros cambiosasociados con el envejecimiento, como la alte-ración del mecanismo de la sed, la disminu-ción del filtrado glomerular y el deterioro en lasrespuestas vasomotoras7,8, podrían también al-terar las manifestaciones propias de la GEA.Como en otras infecciones en pacientes ancia-nos, podría cursar con escasa sintomatología opresentaciones atípicas, lo que ocasionaría unretraso diagnóstico y una mayor morbimortali-dad9.Nuestro estudio indica que la GEA en pacien-tes ancianos cursa con menos fiebre, vómitosy dolor abdominal, además de presentar unaevolución más prolongada, que en sujetos másjóvenes. Thuluvath y McKendrick6 ya habíanseñalado, en un estudio retrospectivo realizadoen pacientes de mayor edad, que la clínica digestiva asociada a la diarrea y el tiempo que precisan estos pacientes para su recupe-ración son mayores, aun estableciendo un tra-tamiento adecuado. Es frecuente una des-compensación de las enfermedades previas ola aparición de complicaciones asociadas. Lamortalidad, aunque es mayor que en sujetosmás jóvenes, sigue siendo escasa, posible-mente al evitar la deshidratación y las conse-cuencias hemodinámicas secundarias a la dia-rrea mediante la hospitalización2. Este patrónclínico, con escasa sintomatología, es parecidoal encontrado en otro tipo de infecciones eneste subgrupo de edad9. Cabe destacar la me-nor respuesta febril encontrada en enfermosancianos, que es independiente del serotipode Salmonella implicado. Bradley y Kauffman8

han descrito una menor repuesta febril en ra-tas viejas infectadas con Salmonella typhimu-rium con respecto a las más jóvenes. Los datos de laboratorio también indican unaafección más grave que la producida en per-sonas de menor edad. La proporción de pa-

cientes ancianos con deshidratación e insufi-ciencia renal (de tipo prerrenal) es mayor. Es-tos resultados posiblemente están en relacióncon un mayor tiempo de evolución del cuadroantes de acudir a urgencias. El retraso en soli-citar asistencia urgente puede ser debido auna menor aparatosidad del cuadro, con me-nor sintomatología asociada y, por tanto, ma-yor tiempo de espera en busca de una resolu-ción espontánea al proceso. La bacteriemia y las infecciones locales secun-darias en este tipo de infección, principalmen-te en personas de mayor edad, se han descritocon mayor frecuencia en aquellos pacientessin GEA previa3,4. Por este motivo, los criteriosde inclusión empleados, con cuadro obligadode diarrea, han podido interferir en el resulta-do de las variables pronósticas. También esposible que en este grupo de edad la mortali-dad sea superior en aquellos pacientes queson tratados ambulatoriamente, donde la hi-dratación es más probable que se realice demanera menos satisfactoria, dando lugar a fa-llos multiorgánicos tardíos1. Por lo anterior-mente expuesto, nos reafirmamos, como otrosautores6, en la necesidad de iniciar de formatemprana tratamiento antibiótico10 tras la sos-pecha de toxiinfección alimentaria en perso-nas de mayor edad. Es preciso, además, unaadecuada valoración hidroelectrolítica y asegu-rar una correcta hidratación desde el inicio delcuadro.

Santiago González Quijada, Carlos Rivas Crespo a, Flor Salvador Grande

y Elvira Martín de la Torre

Secciones de Medicina Interna y aMedicina de Familia.Hospital General Yagüe. Burgos.

1. Gangerosa RE, Glass RI, Lew JF. Hospitaliza-tions involving gastroenteritis in the United Sta-tes, 1985: The special burden of the diseaseamong the elderly. Am J Epidemiol 1992;135:-281-90.

2. Slotwiner-Nie PK, Brandt LJ. Infectious diarrheain the elderly. Gastroenterol Clin North Am2001;30:625-35.

3. Ruiz M, Rodríguez JC, Elia M, Royo G. Infeccio-nes extraintestinales producidas por serotipos notifoideos de Salmonella. Experiencia de 9 años.Enferm Infecc Microbiol Clin 2000;18:219-22.

4. Shimoni Z, Pitlik S, Leibovici L, Samra Z, Konigs-berger H, Drucker M, et al. Nontyphoid Salmo-nella bacteremia: age-related differences in cli-nic, presentation, bacteriology and outcome.Clin Infect Dis 1999;28:822-7.

5. Bruce-Jones PN, Allen SC. Variations of invasiveSalmonella infection in elderly people. Br J ClinPract 1996;50:470-1.

6. Thuluvath PJ, McKendrick MW. Salmonella andcomplications related to age–Sheffield experien-ce. Q J Med 1988;67:497-503.

7. Ryan MJ, Wall PG, Adak GK, Evans HS, CowdenJM. Outbreaks of infectious intestinal disease inresidential institutions in England and Wales1992-1994. J Infect 1997;34:49-54.

8. Bradley SF, Kauffman CA. Aging and the res-ponse to Salmonella infection. Exp Gerontol1990;25:75-80.

9. Metlay JP, Schulz R, Li YH, Singer DE, Marrie IJ,Coley CM, et al. Influence of age on symptomsat presentation in patients with community-ac-quired pneumonia. Arch Intern Med1997;157:1453-9.

10. Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, ThielmanNM, Slustsker L, Tauxe RV, et al. Practice guide-lines for the management of infectious diarrhea.Clin Infect Dis 2001;32:331-51.

Sepsis grave y shock séptico: encrucijada de inflamación y la coagulaciónSr. Editor: La indicación de heparina en lacoagulopatía ligada a la sepsis grave y el shockséptico no se fundamenta en la actualidad enevidencias firmes basadas en ensayos clínicoscontrolados. No suele haber controversia so-bre el tratamiento etiológico de la coagulopa-tía, y tampoco sobre la administración de plas-ma fresco y concentrados de plaquetas paracorregir el déficit de sustrato y la trombopeniagraves. En cambio, la utilización de heparinaen los cuadros de coagulación intravasculardiseminada (CID) graves como en la sepsismeningocócica es motivo de controversia1. Sibien parece evidente que la heparina frenaríael depósito masivo de fibrina en la microcircu-lación, no existe consenso sobre las indicacio-nes precisas ni las dosis a utilizar, aunqueserían evidentemente más bajas que las habi-tuales. No hay datos sobre su seguridad, y elriesgo de hemorragias en pacientes con undescenso manifiesto en los factores de la faseplasmática y de las plaquetas es claro.La heparina es un glucosaminoglucano fisioló-gico y un inmunomodulador pleiotrópico quese une a múltiples proteínas además de latrombina y antitrombina. Se ha observado quepuede potenciar la respuesta inmune ante laendotoxina, por lo que podría ayudar a losmecanismos de defensa del huésped2. Otrosautores creen que puede tener un efecto proin-flamatorio al disminuir los valores de prostaci-clina y de antitrombina3.

CARTAS AL EDITOR

Med Clin (Barc) 2002;118(13):517 517

TABLA 1

Características clínicas y biológicas

< 65 años > 65 años p(n = 128) (n = 61)

Edad 38 (16) 74 (7) < 0,001Varones 65 (50,7) 28 (45,9)Adquirida en la comunidad 125 (97,6) 59 (96,7)Enfermedad debilitante crónica 14 (10,9) 15 (24,5) < 0,05Enfermedad previa relacionadaa 9 (7,3) 13 (21,3) < 0,05Fiebre 109 (85,1) 33 (54,1) < 0,01Fiebre > 38 °C 52 (40,6) 19 (31,1)Hipotensión (< 90/50 mmHg) 7 (5,47) 10 (16,3) < 0,05Vómitos significativosb 66 (52) 20 (30) < 0,05Dolor abdominal significativob 72 (56) 26 (39) < 0,05Bacteriemia 8 (6,2) 5 (8,2)Tiempo de evolución previo (días)c 2,5 (1,9) 6,2 (4,0) < 0,001Mejoría clínica en 48 h 94 (76) 33 (54) < 0,05Morbilidad asociadad 6 (4,6) 13 (21,3) < 0,05Mortalidad intrahospitalaria 1 (0,7) 2 (3,2)Leucocitosis (> 103/µl) 36 (28,1) 15 (24,5)Leucopenia (< 53/µl) 20 (15,6) 11 (18,0)Uremia elevada (> 50 mg/dl) 30 (23,4) 38 (62,3) < 0,01Hipopotasemia (< 3,5 mEq/l) 63 (38,4) 25 (40,9)Creatinina sérica elevada (> 1,4 mg/dl) 13 (10,1) 22 (36,6) < 0,05Bicarbonato sérico disminuido (< 21 mEq/l) 17 (13,2) 14 (22,0) < 0,05S. enteritidis 106 (82,8) 42 (68,8)S. typhimurium 12 (9,38) 9 (14,7)Otros serotipos 10 (7,9) 10 (16,4)

aEnfermedad previa facilitadora de la infección por Salmonella (cirugía gastroduodenal, linfoma/leucemia, inmunodepresión,anemia hemolítica, uso de protectores gástricos y aclorhidria demostrada); bvómitos o dolor abdominal que requirieron tratamien-to específico o que desviaron la sospecha diagnóstica; ctiempo de evolución desde el inicio de la sintomatología hasta que acu-den a urgencias; ddescompensación de la enfermedad previa, aparición de otra enfermedad o complicaciones relativas al proce-so. Variables cuantitativas expresadas en X

–(DE). El resto son variables cualitativas, expresadas en número de pacientes (%).

CARTAS AL EDITOR

46.268

CARTAS AL EDITOR

518 Med Clin (Barc) 2002;118(13):518

Se ha apuntado que la heparina de bajo pesomolecular podría ser tan efectiva a la hora defrenar la formación de trombina como la nofraccionada en estos casos, con la ventaja detener posiblemente un riesgo de hemorragiamenor4. En un estudio aleatorizado, doble cie-go y controlado con placebo en 30 voluntariossanos que recibieron 2 ng/kg de endotoxina in-travenosa, seguida de un bolo y perfusión con-tinua de heparina no fraccionada, heparina debajo peso molecular o placebo, se comprobóque ambas heparinas podían frenar la fase ini-cial de activación de la coagulación por LPS.Esta inhibición de la trombina se trasladó a unainactivación de los factores de coagulación quese hallan por encima y por debajo de ella5.En cualquier caso, no disponemos aún de evi-dencia científica que apoye de forma conclu-yente el empleo de heparina para frenar lacoagulopatía de la sepsis. En una extensa revi-sión actual de las evidencias científicas de lostratamientos empleados en la sepsis grave,sólo se recomienda el empleo de heparina adosis profilácticas (50 mg de heparina no frac-cionada dos o tres veces al día SC, o las dosisequivalentes en heparina de bajo peso mole-cular) para evitar la trombosis venosa profun-da en estos pacientes, a no ser que tengan al-guna contraindicación6.

Pablo Torrabadella de Reynoso

Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.

1. Leclerc F, Leteurtre S, Cremer R, Fourier C, SadikA. Do new strategies in meningococcemia produ-ce better outcomes? Crit Care Med 2000;28(9Suppl):60-3.

2. Heinzelmann M, Miller M, Platz A, Gordon LE,Herzig DO, Polk HC Jr. Heparin and enoxaparinenhance endotoxin-induced tumor necrosis fac-tor-alpha production in human monocytes. AnnSurg 1999;229:542-50.

3. Pulletz S, Lehmann C, Volk T, Schmutzler M, ZiemerS, Kox WJ, et al. Influence of heparin and hirudin onendothelial binding of antithrombin in experimentalthrombinemia. Crit Care Med 2000;28:2881-6.

4. De Jonge E, Levi M, Stoutenbeek CP, Van Deven-ter SJ. Current drug treatment strategies for disse-minated intravascular coagulation. Drugs 1998;55:767-77.

5. Pernenstorfer T, Hollenstein U, Hansen J, Knech-telsdorfer M, Stohlawetz P, Graninger W, et al. He-parin blunts endotoxin-induced coagulation acti-vation. Circulation 1999;100:2485-90.

6. Pérez J, Dellinger RP. Other supportive therapies in sepsis. Intens Care Med 2001;27(Suppl):116-27.

Complicaciones hemorrágicas trastratamiento con defibrótido en un casode enfermedad venooclusiva graveSr. Editor: La enfermedad venooclusiva hepáti-ca (EVOH) es una grave complicación del tras-plante de médula ósea que suele presentarseen el postrasplante inmediato, en relación conla toxicidad del tratamiento de acondiciona-miento. Clínicamente se caracteriza por hepato-megalia dolorosa, ictericia, ascitis y retención delíquidos1,2. Ocurre entre un 10 y un 60% de lospacientes sometidos a altas dosis de quimiote-rapia, desde formas leves y reversibles hastagraves con fallo multiorgánico y muerte2-4.Desde el punto de vista terapéutico no existetratamiento verdaderamente eficaz, siendo la

base un buen tratamiento hidroelectrolítico conrestricción hídrica y aumento de la diuresis1.En casos graves o de mala evolución se hanempleado diversos tratamientos antitrombóti-cos y trombolíticos como prostaglandina E5 yactivador tisular del plasminógeno (tPA) con osin heparina6, si bien se cuestiona su utilidadpor una excesiva toxicidad con incremento de hemorragias, sobre todo en casos graves.Recientemente se ha empleado el defibrótido,polideoxirribonucleótido con propiedades trom-bolíticas, antitrombóticas, antiisquémicas y an-tiinflamatorias, que presenta la ventaja sobrelos clásicos anticoagulantes y trombolíticos deno tener efectos anticoagulantes sistémicos y,por tanto, mínima toxicidad7. Presentamos uncaso de EVOH en un paciente sometido a auto-trasplante por síndrome mielodisplásico (SMD)que tras tratamiento con defibrótido presentócomplicaciones hemorrágicas graves.

Varón de 48 años diagnosticado de SMD tipo anemiarefractaria con exceso de blastos en transformación,en quien tras remisión completa se realizó autotras-plante acondicionando con busulfán (16 mg/kg en 4días) y ciclofosfamida (60 mg/kg 2 días). El injertotemprano fue granulocitos > 0,5 × 109/l en el día 10 yplaquetas > 20 × 109/l en el día 13. El día 40 ingresópor náuseas, vómitos, oliguria y dolor abdominal. Pre-sentaba ictericia, abdomen distendido con ascitis yhepatomegalia. La analítica objetivó: hemoglobina 105g/l; leucocitos de 7,1 × 109/l; plaquetas de 33 × 109/l;estudio de coagulación normal con D-dímero (D-d) de470 µg/l; bilirrubina total de 11 mg/dl; AST de 75 U/l;ALT de 52 U/l; gamma-GT de 536 U/l. Con la sospe-cha de EVOH, se inició tratamiento de soporte de lí-quidos, albúmina y espirolactona, manteniendo el he-matócrito en más de 0,30 l/l y la cifra de plaquetassuperior a 20 × 109/l. El día 48, se realizó biopsia he-pática transyugular, anatomopatológicamente compa-tible con EVOH. El día 53 con un valor de bilirrubinatotal de 25 mg/dl, actividad de protrombina del 60%,TTPa de 45 s, fibrinógeno de 320 mg/dl, plaquetas 20× 109/l, D-d normal y antitrombina III de 15 mg/dl, seinició tratamiento con defibrótido a razón de 10mg/kg/día, dividido en 4 dosis, en infusión con suerosalino de 2 h de duración, con incremento progresivohasta llegar a 50 mg/kg/día después de 6 días (fig. 1).El día 61 presentó diátesis hemorrágica cutáneo-mu-cosa con alargamiento del TTPa (83 s), descenso dela actividad de protrombina (48%), plaquetas17x109/l,con fibrinógeno y D-d normales. El día 66,con una cifra de BT de 17,5 mg/dl, se suspendió eldefibrótido por intensas rectorragias y cefalea, con loque posteriormente desapareció la hemorragia intesti-nal y mejoró la coagulación (actividad de protrombinadel 76%; TTPa de 42 s; fibrinógeno de 330 mg/dl;plaquetas de 33 × 109/l). Con posterioridad, estandohemostáticamente bien, se reinicia el tratamiento con

defibrótido el día 69 (fig. 1). El día 72 se suspendiódefinitivamente al constatar somnolencia e intensa ce-falea frontal, junto con empeoramiento hemostático.Se practicó una tomografía computarizada que evi-denció gran hematoma parenquimatoso frontal dere-cho que fue evacuado, desapareciendo la clínica neu-rológica. El día 92 se procedió al alta, con unabilirrubina total de 24 mg/dl. El día 103 el pacientereingresó por mal estado general, y falleció el día 106por shock séptico.

La EVOH se origina fisiopatológicamente poralteración del sinusoide centrolobulillar condepósito de fibrinógeno y factor VIII, con pro-gresiva oclusión venular y daño hepático8. Du-rante este período se presenta un estado pro-coagulante con descenso de antitrombina III yproteína C, consumo de factor VII e incremen-to de los títulos del inhibidor del activador delplasminógeno. Como hemos comentado lascomplicaciones observadas con anticoagulan-tes y trombolíticos clásicos6 han animado a uti-lizar nuevos fármacos como el defibrótido. Esun polideoxirribonucleótido que posee un me-canismo de acción multifactorial: a) se une alos receptores A1 y A2 de la adenosina, cau-sando efecto antitrombínico; b) modula el me-tabolismo eicosanoide en la pared vascular incrementando la disponibilidad de la prostaci-clina, y c) modula la actividad plaquetaria yestimula la fibrinólisis por incremento endóge-no del tPA, descendiendo los valores del PAI-1(inhibidor del activador del plasminógeno 1) ydesregulando el inhibidor del factor tisular9. Se ha empleado en diversas alteraciones vas-culares, entre las que se encuentra la EVOH.Richardson et al10 publicaron en 1998 la pri-mera serie de pacientes en los que se obser-vaban buenas respuestas sin toxicidad signifi-cativa en casos graves. Últimamente se hapublicado un estudio europeo9 con 40 casostratados en los que sólo se observó una com-plicación hemorrágica en un caso de EVOHgrave, similar al descrito por nosotros, sin acla-rar si el defibrótido contribuyó a la hemorragia.Cabe hacer notar que en este estudio se si-guieron las dosis de defibrótido recomendadasactualmente, que no superan la cifra máximade 40 mg/kg/día, a diferencia de los estudiospreliminares y el aquí expuesto, en que se re-comendaba llegar hasta 50 mg/kg/día. Ennuestro caso, aunque es difícil demostrarlo, seevidenciaron ciertas anomalías coagulativas yclaramente hemorrágicas con el uso del defi-brótido, que cesaron al suspenderlo y se reac-

42.743

Fig.1. Evolución de las cifras de bilirrubina total y la dosis de defibrótido administrada.

35

30

25

20

15

10

5

0

4.500

4.000

3.500

3.000

2.500

2.000

1.500

1.000

500

0

25

3.200

30 4.000

2.400

800

24 2421

19 17,5

17,4

1.600

2.400

1924

27

23

18

13,8

53 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79 81

Día

0 0

Bilirrubina total Defibrótido

29