semiologie psihiatrica

Caiet de semiologie psihiatric Ediia a II-a

1

Clinica Psihiatric Timioara

CAIET DE SEMIOLOGIE PSIHIATRIC PENTRU MEDICII REZIDENI

- pentru uz intern -

- dup notie de curs i bibliografie -

Ediia a II-a, 2008

Prof. Dr. Mircea Lzrescu

Dr. Ramona Brnescu, medic rezident, n colaborare cu medicii rezideni:

Dr. Nicoleta-Mirona Cumpna-Filip Dr. Ctlina Giurgi-Oncu Dr. Alexandru Petcu Dr. Cristian Silvoeanu Dr. Fabiola Trancot


2


3

Cuprins

Cuvnt nainte...5

Sindroamele standard n form tipic ideal...............................................7

Sindromul de anxietate generalizat.10

Scala Hamilton de evaluare a anxietii generalizate..............................14

Sindromul atacului de panic.....................................................................19

Sindromul fobic...........................................................................................22

Sindromul somatoform, al tririi distorsionate a corporalitii.....26

Sindromul obsesiv-compulsiv.................................................................... 29

Sindromul strilor conversive i disociative.32

Sindromul insuficienei autocontrolului instinctivo-pulsional

Comportamentul impulsiv..35

Sindromul de dependen, addicie.......................................................... 39

Sindromul depresiei inhibate.....42

Scala Hamilton de evaluare a depresiei.....................................................47

Sindromul maniacal55

Scala Young de evaluare a maniei.............................................................57

Sindromul halucinator i al distorsiunilor perceptive.............................61

Sindromul de depersonalizare derealizare64

Sindromul de transparen, influen i de referin..............................67

Sindromul delirant; delirul paranoid72

Sindromul dezorganizrii ideo-verbale i

motivaional comportamentale..78

Sindromul apatic amotivaional.....81

Sindromul denivelrii vigilitii. Delirium....84

Sindromul dismnestic..87

Sindromul demenial.. 89


4


5

Cuvnt nainte

n 2007, n Clinica Psihiatric Timioara a fost realizat un caiet de

semiologie pentru rezideni dup notiele de la cursul profesorului Mircea

Lzrescu i dup bibliografie. El a fost ngrijit de rezidenta Magda Blaj i a

servit nvmntului. Acest caiet de semiologie, caiet centrat pe

sindroamele psihopatologice a ncorporat i criteriile de diagnostic dup

ICD-10 i DSM-IV-TR a unor tulburri psihice care aveau o trimitere direct

la marile sindroame psihopatologice. De asemenea cuprinde o list

alfabetic de definiii a unor simptome.

Proiectul a fost reluat de rezideni n 2008. Tot dup cursul inut de

profesor Mircea Lzrescu i bibliografie, innd cont i de prima ediie i de

sugestiile ulterioare, s-a realizat de ctre rezideni o a doua ediie a cursului.

El este centrat tot pe sindroamele standard, dar intenioneaz acum s fie un

prim caiet din mai multe surse dedicate psihopatologiei clinice n

conformitate cu tematica cursurilor susinute. El integreaz i o parte de

semiologie centrat pe simptome, dar prezentate pe funcii i n manier

alfabetic.

Echipa de rezideni ce a lucrat la revizuire a fost coordonat de

rezidenta Ramona Brnescu i e constituit din: Nicoleta-Mirona

Cumpna-Filip, Ctlina Oncu-Giurgi, Alexandru Petcu, Cristian

Silvoeanu, Fabiola Trancot.


6


7

Sindroamele standard n form tipic ideal

Semiologia psihopatologic poate fi abordat, la fel ca n restul

medicinei, din mai multe perspective.

Una este cea a funciilor psihice ca de exemplu perturbarea ateniei,

percepiei, capacitii de decizie, a vorbirii, etc, toate aceste funcii fiind

definite i studiate n normalitate de psihologie.

O alt perspectiv este cea a sindroamelor care constau dintr-un

ansamblu de funcii psihice care se ntlnesc frecvent mpreun n patologie

i prezint o coeren interioar. Astfel este inhibiia psihomotorie de tip

stuporos sau sindromul apatic, de indiferen. Sndroamele psihopatologice

au diverse grade de complexitate. Totui ele sunt cele ce se regsesc la baza

episoadelor psihopatologice, aa cum acestea pot fi identificate clinic,

precum ar fi: episodul depresiv, episodul delirant, episodul obsesiv

compulsiv.

Sindroamele importante pentru psihopatologie pot fi un punct de

plecare mai firesc pentru abordarea semiologiei deoarece ele au un

echivalent n normalitate astfel nct de la nceput cel ce studiaz sau

lectorul are o baz de referin n propria experien i n observarea vieii de

zi cu zi. Astfel sindromul fobic const n variante psihopatologice a fricilor

pe care omul le poate tri singur, cel maniacal are o replic n veselia

srbtoreasc, cel al deficitului de autocontrol pulsional n deciziile pripite

pe care orice om le poate avea uneori. Din acest punct de vedere al

sindroamele psihopatologice considerate ca replic n direcia deficitar a

unor triri normale se poate vorbi de un nunr finit de sindroame standard.


8

Acesta poate fi evaluat ca fiind mai mare sau mai mic n funcie de

complexitatea tririlor care sunt luate n considerare dar din principiu el se

cere considerat ca finit.

Cnd se comenteaz sindroamele standard ca de exemplu anxietatea,

depresia, mania, delirul, denivelarea vigilitii contiente, se cere precizat

att diferena fa de respectiva triri normal ct i intensitile clinice ce se

pot manifesta: de exemplu depresia uoar, sever, grav, inhibat sau

ideaia prevalent (idee supraevaluat), convingere delirant marginal,

intens i de neschimbat, etc. Aa cum tririle normale ale omului au toate la

baz i o anumit constelaie a funcionrii encefalului la fel i n cazul

sindroamelor standard e de presupus, invocat i uneori demonstrat o

disfuncie cerebral, mai ales n ceea ce privete perturbarea

neurotransmisiei cerebrale. Astfel se consider c depresia e nsoit de o

hipotransmisie la nivelul cilor aminergice

Sindroamele psihopatologice, la fel ca n restul medicinei, constau din

multiple simptome. Acestea nu se ntlnesc totdeauna toate la un caz dat. n

plus unele sunt mai frecvente i mai important (semnificative) pentru cazul

dat dect altele. Pe de alt parte n realitatea clinic sindroamele pot avea

diverse forme de manifestare. Descrierea unui sindrom nu poate fi

exhaustiv i nu poate surprinde chiar toate variantele. Ea se poate realiza n

variante tipice. Adic ntr-o form ct mai caracteristic pentru sindromul

respectiv; form care reunete semnificativ aspecte ce pot fi prezente la mai

multe cazuri. Deoarece nici un caz concret nu poate corespunde ntru totul

unei descrieri tipice, aceasta mai poate fi considerat i ca o form ideal.

Sindroamele astfel descrise ca i cazuri tipice ideale sunt construcii

teoretice care se constituie ca i cadre de referin pentru cazurile concrete.


9

Criteriile pentru diagnosticul clinic extrag din descrierea unui sindrom

standard ca i caz tipic ideal, cteva elemente eseniale sau semnificative,

care dac sunt identificate se presupune c i celelalte au mare probabilitate

de a fi prezente. La fel procedeaz scalele de evaluare cantitative. Faptul

poate fi exemplificat la diverse sindroame, de exemplu la cel depresiv.

Sindroamele standard surprind diverse incidente ale tririlor

persoanei. De aceea nici descrierea lor nu poate fi unitar. Unele sindroame

ca cel anxios, depresiv, maniacal, se refer la modificari de durat a

ansamblului tririlor persoanei astfel nct pot fi comentate din cel puin

patru perspective: al tririlor subiective, al funcionrii cognitive, al

manifestarilor comportamental expresive si al modificrilor corporale, de la

nivelul musculaturii striate, dar i a organelor interne fapt exprimat prin

simptome neurovegetative. Alte sindroame ca cel fobic sau al deficienei

autocontrolului pulsional se manifest doar in anuminte mprejurri n afara

crora subiectul e practic asimptomatic. La fel denivelarea vigilitii

contiente care are ca referin oscilaiile dintre somn i veghe are ali

parametrii de descriere dect tririle delirante care se refer la convingeri de

durat a persoanei. Aceast varietate a abordrilor in cadrul sindroamelor

standard capt un nivel de similitudine si uniformitate odat cu referina la

simptomele psihopatologice.

Semiologia psihopatologic ar trebui s fie neutr fa de

etiopatogenie. n unele cazuri se fac totui trimiteri, directe sau indirecte, la

factori psihogeni sau organici deoarece sindromologia e mai apropiat de

clinic dect psihopatologia simptomelor.

Sindroamele standard sunt cele ce stau la baza episoadelor

psihopatologice. Totui doar rareori episodul se reduce la un sindrom

standard. Deseori se combin mai multe sindroame sau elemente ale


10

acestora. De aceea in clinica psihiatric este necesar ntotdeauna, o dat cu

circumscrierea si diagnosticarea cazului s se ntocmeasc o linie de

simptome care s fie urmrit diacron.

Sindromul de anxietate generalizat

Anxietatea e trit frecvent n normalitate ca sentiment al unui pericol

neprecizat (ca tem, timp i loc) i se manifest prin hipervigilen,

investigare, tensiune de, ateptare, nelinite. Sub aceast form ea e prezent

i la animale. Poate fi condiionat de informaii insuficiente sau greu de

sintetizat, de lipsa de repere, de contiina incapacitii de-a face fa unor

solicitri intense i periculoase, de a controla situaiile. Are multiple corelaii

somatice condiionate de alerta general n care se afl organismul.

n cadrul unei anxietii generalizate nelese ca sindrom

psihopatologic standard se ntlnesc urmtoarele grupaje de simptome:

Din punct de vedere subiectiv pacientul triete

sentimentul continuu al unui pericol neprecizat, nelocalizat n timp i

spaiu i preocuparea de a nu aprea un pericol necontrolabil;

ngrijorare excesiv privitor la ce se poate ntmpla ntr-un viitor

apropiat, lui sau celor apropiai sufletete, cu imaginarea unor

eventualiti nefavorabile i, eventual, cu sentimentul unei catastrofe

iminente sau a morii sale iminente;

sentiment de ncordare, de tensiune interioar, iritabilitate, irascibilitate,

nerbdare;


11

reinere fa de necunoscut, de persoane necunoscute, de situaii

problematice;

atenie exagerat acordat funcionrii propriului corp cu interpretarea

catastrofic a senzaiilor corporale ca posibili indici de boal sau a unei

disfuncii fatale.

Din punct de vedere cognitiv pacientul triete:

atenia este:

- hipermobil, dispersat, cu dificulti de concentrare i persisten;

- hiperatenie fa de stimuli externi i interni (informaii, senzaii, percepii)

care ar putea fi relevani pentru evenimente periculoase.

percepia

- percepii corporale neplcute, cenestopatii.

memoria i imaginaia pot fi crescute pentru anumite teme posibil

relevante pentru un eventual pericol;

cursul gndirii este segmentat din cauza dificultii de persisten;

dei subiectul este hipervigil, randamentul intelectual este de obicei

sczut, din cauza dificultilor de concentrare i persisten.

n perspectiva timpului trit subiectul se concentreaz pe un prezent

punctiform deschis spre un viitor problematic i periculos, nefavorabil.

Trecutul nu intereseaz dect n msura n care ar putea informa despre

eventuale pericole. Viitorul nu poate fi abordat ntr-o perspectiv

ndeprtat. Prezentul nu e controlat n perspectiva desfurrii activitilor

fireti i a celor performante.


12

n raport cu sine, subiectul se simte nesigur, vulnerabil i neajutorat,

cu nevoie de protecie din partea unor persoane puternice, nevoie de contact

social. Pe alii i mparte n persoane apropiate crora le cere ajutorul i

persoane necunoscute, posibil periculoase.

Din punct de vedere comportamental i expresiv, se constat:

nelinite psihomotorie - subiectul nu poate sta ntr-un loc, i frmnt

minile, i roade unghiile;

tensiune muscular (tonus muscular crescut);

postur ncordat, cu reacie de tresrire la zgomot;

iritare;

voce tremurat i precipitat;

hiperreactivitate la stimuli;

imposibilitate de relaxare;

nevoie de contact social (dificultate de a sta singur, mai ales seara i

noaptea), nevoie de protecie;

expresia mimicii este de investigare tensionat, cu micri permanente

ale ochilor, care exprim fric;

fruntea ncreit dup modelul mirrii, uneori ncruntare;

faa poate exprima ngrijorare.

Din punct de vedere bio-corporal, vegetativ:

dissomie, cu adormire dificil (din cauza dificultii de relaxare, a

nesuportrii ntunericului, a fricii de comaruri);

tulburri de bioritm cu ru vesperal;

tonus muscular crescut cu dureri, tresriri i tremor mai ales al minilor;


13

ritm cardiac crescut, uneori cu creterea TA;

tahipnee;

tranzit intestinal accelerat, scaune moi i frecvente, balonri, borborisme,

regurgitaii, eructaii, uneori grea i dureri abdominale;

polakiurie;

ejaculare precoce, frigiditate, amenoree, pierderea libidoului;

transpiraii (mai ales n palme i axile);

dermografism crescut, piloerecie, parestezii (senzaii de arsur,

furnicturi, roea);

la nivelul extremitii cefalice uscarea gurii, nceoarea vederii, roea

i paloare a feei;

ameeli.

Anxietatea generalizat se asociaz i se nsoete cu diverse boli

somatice. Ea se asociaz frecvent cu atacurile de panic (mpreun cu

acestea i cu fobiile formeaz complexul clinic al tulburrilor anxioase) i cu

depresia (n cadrul strilor anxios-depresive).

Anxietatea poate fi i de intensitate major, psihotic, ntlnindu-se n

delirul paranoid, schizofrenie i n diverse tulburri organice generale i

cerebrale.


14

Scala Hamilton de evaluare a anxietii generalizate

GHID DE INTERVIU STRUCTURAT PENTRU SCALA DE ANXIETATE HAMILTON

INIIALE PACIENT_________________________ ORA NCEPERII HAM-A ___ OPERATOR INTERVIU_______________________DATA___________________ SLAB Se manifest neregulat i pentru perioade scurte MODERAT Se manifest relativ constant i dureaz mai mult, subiectul trebuind s

depun un efort considerabil pentru a-i face fa SEVER Se manifest continuu i domin viaa pacientului FOARTE SEVER Se manifest ca un handicap PREZENTARE GENERAL: A vrea s v pun cteva ntrebri despre ultima sptmn. Cum v-ai simit de (ZIUA DIN SPTMN) ncoace? DAC ESTE AMBULATORIU: Ai muncit? DAC NU: De ce (nu)? n ultima sptmn, ct de ngrijorat ai fost? Ct de mult v-ai gndit la tot ce poate fi mai ru sau v-ai temut de ceea ce v ateapt? n aceast ultim sptmn, ai fost mai irascibil dect de obicei?

1.STARE ANXIOAS (ngrijorare, ateptarea a tot e poate fi mai ru, team de ceea de urmeaz, irascibilitate):

absent slab moderat sever foarte sever

DAC PUNCTAJUL LA NTREBAREA DE MAI SUS ESTE NTRE 1-4, NTREBAI: De cnd v simii aa?


15

n ultima sptmn, ct timp v-ai simit obosit ? n ce msur v-au deranjat oricare dintre urmtoarele: tresrii uor, plngei uor, tremurai, avei o stare de nelinite, nu v putei relaxa? PENTRU FIECARE SIMPTOM: Ct de puternic s-a manifestat aceast stare n ultima sptmn?

2.TENSIUNE (senzaie de tensiune, obosete uor, reacie de tresrire, i dau lacrimile uor, tremurturi, senzaie de nelinite, incapacitatea de a se relaxa):


n aceast ultim sptmn, v-a fost team de ntuneric, de persoane necunoscute, de singurtate, de animale, de trafic, sau de aglomeraie? DAC DA: Ct de intens? V mai este team i de altceva anume? OBSERVAIE: INCLUDEI ORICE ANXIETATE IRAIONAL LA OBIECTE SAU SITUAII.

3.TEAM (de ntuneric, de persoane necunoscute, de singurtate, de animale, de trafic sau de aglomeraie): absent slab moderat sever foarte sever

SLAB Se manifest neregulat i pentru perioade scurte MODERAT Se manifest relativ constant i dureaz mai mult, subiectul trebuind s

depun un efort considerabil pentru a-i face fa SEVER Se manifest continuu i domin viaa pacientului FOARTE SEVER Se manifest ca un handicap Acum s vorbim despre somnul dumneavoastr. nainte s apar toate acestea, care erau orele obinuite la care mergeai la culcare i v trezeai? Cnd ai adormit i cnd v-ai trezit n ultima sptmn? n ultima sptmn, ai avut somn intermitent sau neodihnitor i v-ai trezit obosit? Dar vise neplcute sau comaruri ai avut? PENTRU FIECARE SIMPTOM: Ct de puternic s-a manifestat acest lucru? Ct de des s-a ntmplat n ultima sptmn?

4.INSOMNIE (adoarme cu dificultate, somn intermitent, somn neodihnitor i oboseal la trezire, vise, comaruri, spaime nocturne):



16

n ultima sptmn, v-a fost greu s v concentrai sau s v amintii ceva? (Ct de greu?)

5.INTELECTUAL( dificulti de concentrare, memorie slab):

1. absent 2. slab 3. moderat 4. sever 5. foarte sever

n aceast ultim sptmn, v-ai simit mai bine sau mai ru ntr-o anumit parte a zilei dimineaa sau seara? DAC EXIST O DIFEREN: n ce msur v simii mai ru (DIMINEAA SAU SEARA)? DAC NU ESTE SIGUR: Puin mai ru sau mult mai ru?

6.STARE DEPRESIV (pierderea interesului, lipsa plcerii n exercitarea hobby-urilor, depresie, trezire devreme, oscilaii diurne):


n ultima sptmn, ai resimit spasme musculare, blocaje musculare sau tresriri subite ale muchilor? Dar scrnete din dini, voce tremurat sau muchi ncordai? DAC DA: Ct de puternic s-a manifestat acest lucru? (ct de mult v-a deranjat?)

7.SOMATIC (MUSCULAR) (dureri, spasme, blocaje, tresriri mioclonice, scrnete din dini, voce tremurat, tonus muscular crescut): absent slab moderat sever foarte sever


depun un efort considerabil pentru a-i face fa SEVER Se manifest continuu i domin viaa pacientului FOARTE SEVER Se manifest ca un handicap n ultima sptmn, ai avut iuituri n urechi, vedere nceoat, senzaii de cald i de frig, senzaie de slbiciune sau de nepturi? DAC DA: Ct de puternic s-a manifestat acest lucru? (Ct de mult v-a deranjat?)

8.SOMATIC (SENZORIAL) (tinnitus, vedere nceoat, senzaii de cald i de frig, senzaie de slbiciune, nepturi): absent slab moderat sever foarte sever


17

n ultima sptmn, ai avut bti neregulate ale inimii sau palpitaii? Ai avut dureri n piept, vase de snge palpitnd sau senzaii de lein? PENTRU FIECARE SIMPTOM: Ct de puternic s-a manifestat acest lucru n ultima sptmn?

9.SIMPTOME CARDIOVASCULARE (tahicardie, palpitaii, dureri n piept, vase de snge palpitnd, senzaii de lein): absent slab moderat sever foarte sever

n ultima sptmn, ai simit apsare sau greutate n piept sau senzaii de sufocare? Dar lips de aer? PENTRU FIECARE SIMPTOM: Ct de puternic s-a manifestat acest lucru n ultima sptmn?

10.SIMPTOME RESPIRATORII (apsare sau greutate n piept, senzaii de sufocare, oftat, dispnee):


n ultima sptmn, v-a fost greu s nghiii? Ai avut dureri de stomac sau balonare, grea, vom, arsuri sau borborisme n stomac sau constipaie? PENTRU FIECARE SIMPTOM: Ct de puternic s-a manifestat acest lucru n ultima sptmn?

11.SIMPTOME GASTROINTESTINALE (dificulti la nghiire, gaze dureri abdominale, senzaii de arsur, balonri, grea, vom, borborisme, diaree, pierdere n greutate, constipaie ):



depun un efort considerabil pentru a-i face fa SEVER Se manifest continuu i domin viaa pacientului FOARTE SEVER Se manifest ca un handicap


18

PENTRU FEMEI: Cnd sunt nervoase sau anxioase unele femei nu mai pot avea orgasm, dei au avut n trecut. Vi s-a ntmplat aa ceva de cnd ai nceput s v simii ru? DAC DA: Ct de puternic s-a manifestat acest lucru? (Cnd a nceput?) Ai avut ciclu menstrual n ultima lun? DAC NU: tii cumva de ce? DAC DA: Hemoragia a fost mai puternic dect de obicei? n ultima sptmn a trebuit s urinai mai des? Ai simit nevoia imperioas s facei acest lucru? PENTRU BRBAI: Cnd sunt nervoi sau anxioi, unii brbai ncep s aib probleme cu ejacularea precoce sau le este greu s menin o erecie. Vi s-a ntmplat aa ceva de cnd ai nceput s v simii ru? DAC DA: Ct de puternic s-a manifestat acest lucru? (Cnd a nceput?) n ultima sptmn a trebuit s urinai mai des? Ai simit nevoia imperioas s facei acest lucru?

12.SIMPTOME UROGENITALE (polakiurie, miciuni imperioase, amenoree, menoragie, frigiditate, ejaculare precoce, pierderea libidoului, impoten):

- absent - slab - moderat - sever - foarte sever

n ultima sptmn, vi s-a ntmplat s roii sau s plii? Ai avut senzaia de ameeal sau ai avut dureri de cap datorate ncordrii sau ai simit c vi se ridic prul pe brae, pe ceaf sau pe cap? PENTRU FIECARE SIMPTOM: Ct de puternic s-a manifestat acest lucru n ultima sptmn?

13.SIMPTOME VEGETATIVE (uscciunea gurii, congestie, paloare, tendina de a transpira, vertij, cefalee datorat tensiunii musculare, piloerecie): absent slab moderat sever foarte sever

PUNCTAJ BAZAT PE OBSERVAIILE DIN TIMPUL INTERVIULUI

14.COMPORTAMENTUL LA INTERVIU (postur ncordat, neastmpr, nelinite, tremurturi ale minilor, ncruntare, facies ncordat, oftat, polipnee, paloarea feei, nghiire n sec, eructaie, ROT vii, pupile dilatate, exoftalmie):


ORA NCHEIERII HAM-A _________________ PUNCTAJ TOTAL _______ _________


19

Sindromul atacului de panic n normalitate echivalentul ar fi spaima intens. Este o tulburare

paroxistic i delimitat n timp care e nsoit de sentimentul morii

iminente sau alte triri neplcute precum i de intense fenomene

neurovegetative. Trirea poate aprea n anumite circumstane n cazul

fobiei sau fr factori declanatori i induce o anxietate de ateptare

privitoare la apariia unui nou atac.

n cursul atacului, care poate dura cteva minute, rareori peste o or,

simptomele sunt:

Din punct de vedere subiectiv:

sentimentul foarte neplcut a ceva ru care urmeaz s se produc

iminent, trirea cea mai frecvent fiind cea a sentimentului de moarte

iminent, de dispariie;

frica de a-i pierde autocontrolul, de a nnebuni;

senzaia de prbuire, de cdere n gol;

trire de depersonalizare i de derealizare;

senzaia de plutire;

senzaia de sufocare, lipsa de aer; sau senzaia c inima i se oprete

dintr-un moment n altul, motiv pentru care st continuu cu mna pe

puls;

durerei n diverse zone corporale, predominant abdominal.

Subiectul e n stare de alert psihic, hipervigil, atent la funcionarea

propriului corp, nu se poate debarasa de fixarea sa pe evenimentul neplcut


20

pe care l triete foarte intens pentru a percepe normal i a gndi raional;

imagineaz eventualiti negative grave ale evoluiei strii sale.

Din punct de vedere comportamental i expresiv:

solicit ajutor solicit continuu i insistent, prezena altora (pe care i

poate ine de mn), intervenia cadrelor medicale (transportul la

spital);

poate fi siderat, neclintit sau agitat;

este tensionat, preocupat de funcionarea propriului corp, i verific

pulsul, aspectul n oglind;

faciesul exprim fric, spaim, teroare.

Corporal biologic i neurovegetativ se constat:

tahicardie paroxistic, cu posibile tulburri de ritm i creterea

tensiunii arteriale;

hiperpnee; uneori senzaia c e nevoie de un efort pentru a respira;

tranzit intestinal accelerat, balonri, eructaii, dureri abdominale

(uneori n bar care conduc la suspectarea unei pancreatite);

polachiurie, poliurie;

transpiraii profuze mai ales n palme i axile;

paloare marcat;

cefalee (uneori migrenoas);

vertij;

nceoarea privirii;

uscciunea gurii;

dificultate de deglutiie;

roea sau paloare a feei;

dermografism accentuat;


21

piloerecie;

ROT vii.

Atacul de panic poate fi facilitat de unele suferine organice generale,

endocrine i neurologice. El poate aprea fr alte simptome

psihopatologice, n contextul anxietii generalizate (mai ales seara i

noaptea), a tulburrilor fobice (la contact cu obiectul fobogen), n depresie

(predominant dimineaa) i n cadrul altor tulburri psihice (schizofrenie,

tulburare bipolar, etc). Ridic probleme importante de diagnostic diferenial

cu suferine somatice.

Dup apariia unuia sau mai multor atacuri de panic subiectul triete

o anxietate de ateptare; dac apar circumstane asemntoare cu cele n care

s-a produs precedentul atac de panic el devine ncordat, deosebit de atent

mai ales la funcionarea propriului corp, i analizeaz toate senzaiile

corporale ca posibili indici ai apariiei atacului, fapt care favorizeaz n cele

din urm reapariia atacului.


22

Sindromul fobic

Fobia este replica n psihopatologie a tririi fricii care este un

fenomen uman normal, foarte rspndit i variat. n normalitate majoritatea

fricilor se nva n cursul personogenezei. Frica se bazeaz n mare msur

pe cunoatere, reprezentare, imaginaie. Ea este centrat de teme fobogene

obiecte, fiine, situaii care sunt cunoscute de subiect, sunt evitate sau

confruntate, dup ce s-au fcut asigurri (n sensul de a fi protejat, sprijinit

de cineva puternic). Apropierea de situaia fobogen este nsoit de o

anxietate de ateptare, iar confruntarea conduce la o trire neplcut

subiectiv i e nsoit de fenomene neurovegetative. Sindromul fobic nu

poate fi comentat dup acelai model ca cel depresiv sau ca anxietatea

generalizat, fiind o tulburare ce se deruleaz n timp dup schema:

Cunoaterea de ctre

pacient a

fenomenului fobic

Anxietate

anticipatorie n

apropierea

contactului cu situaia

fobogen

Conduit de evitare

asigurare

Atac de panic (sau

echivalentul la

contactul cu obiectul

fobogen)

Sindromul fobic este comentat n raport cu tipul fobiei.

Pricipalele forme de fobie sunt:

Fobia social

Fobia social const n teama subiectului de a se manifesta n faa

unui grup relativ mic de oameni, a unui public puin cunoscut, care l-ar putea

evalua i aprecia negativ, critica. Pe msur ce se mainifest


23

comportamentul apare o stare emotiv tot mai pronunat cu fenomene

neurovegetative (echivalentul unui atac de panic): tahicardie, dispnee,

fenomene vasomotorii , roeaa feei, transpiraii, tremurturi, grea, nevoia

de a urina. Desfurarea comportamentului respectiv e perturbat, blocat,

subiectul renun. Ulterior evit situaia respectiv, cu anxietatea

anticipatorie, argumentat de fobia de a nu roi n public (ereutofobia) i de

a atrage astfel atenia asupra sa.

Situaii fobogene sunt:

a vorbi n faa unui auditoriu,

a prezenta un examen oral,

a se prezenta ntr-un spectacol,

a conversa cu o persoan necunoscut,

a mnca n public,

scrie sau a face orice aciune sub privirile altora,

a vorbi de la telefoane publice,

a utiliza WC-ul public (cu inhibiia miciunii), etc.

Subiectul cu fobie social are o asertivitate redus.

Agorafobia

Const n teama subiectului de a se deplasa i manifesta n afara

spaiilor familiare i protejate, mai ales de a fi prezent i a aciona n

aglomeraiile umane.

forma cea mai simpl e deplasarea n afara casei, chiar n spaii

nepopulate;


24

mai anxiogene sunt zonele populate, magazinele aglomerate,

deplasarea cu mijloacele de transport n comun, mai ales dac sunt

aglomerate, deplasarea departe de locurile familiare cu trenul, avionul

(deplasarea cu automobilul n prezena persoanelor familiare nu

ridic probleme)

este dificil participarea la spectacole, n sli aglomerate, la reuniuni

unde este mult lume, etc.

n toate aceste mprejurri apare o anxietate crescnd ce conduce la

atac de panic. Uneori atacul de panic apare relativ brusc, neateptat de

ctre subiectul care pn atunci nu a remarcat sensibilitatea sa fa de

spaiile publice, cu manifestri ce necesit o intervenie medical de urgen.

Dup astfel de experien, subiectul evit situaiile fobogene (departe de

spaiul protector, n zone aglomerate, nchise, cu ieire dificil din ele).

Parcurgerea unor astfel de situaii poate fi uneori posibil mpreun cu o

persoan de ncredere (conduit de asigurare).

Agorafobia are o baz n etologie, animalele prezentnd o anxietate

crescut pe msur ce se ndeprteaz de cuib i de ansamblul familiei. De

asemenea, n ontogenez anxietatea de separare fa de mama protectoare e

un model precursor pentru agorafobie. Un model developmental se regsete

i n fobia de coal. n derularea agorafobiei pot juca un rol i unele fobii

speciale cum ar fi cele de spaii largi sau de spaii nchise.

Fobiile speciale

Acestea se refer la fobii fa de diverse fiine i situaii. Se

menioneaz:

fobia de animale (cini, cai, erpi);

fobii spaiale (de nlime, spaii largi, spaii nguste = claustrofobie);


25

fobii de elemente naturale (ap, foc, tunete, fulgere);

fobie de snge, medic i medicamente, boli, etc.

Fobiile speciale sunt rspndite n populaia general. Ele ctig

statut patologic doar dac au o intensitate crescut, se ntlnesc i se agreg

mai multe la aceeai persoan.

Fobiile sunt stri corelate cu atacul de panic i pot fi relaionate cu

anxietatea generalizat. O form special o reprezint fobiile anankaste, care

sunt corelate cu fenomene obsesiv compulsive; de exemplu fobia de

obiecte ascuite (pentru a nu fi folosite mpotriva altora), fobia de microbi i

murdrie (care instituie compulsia splrii pe mini), etc.


26

Sindromul somatoform, al tririi distorsionate a corporalitii n mod normal omul nu-i resimte contient corporalitatea n cea mai

mare parte a timpului. Percepia propriului corp i efectuarea actelor simple,

obinuite este n afara ateniei reflexive, ntr-un plan precontient. n cazul

oboselii, a emoiilor, dup un efort mai mare, n cazul unei boli somatice,

corpul poate fi resimit neplcut; iar cnd subiectul e privit insistent de altul

el se preocup de felul n care corporalitatea sa se exprim n raport cu alii.

Propria corporalitate este perceput (precontient) prin limitele sale

care despart spaiul lumii exterioare de interioritatea propriului corp (ce

include i intimitatea propriului psihism). Atenia exagerat acordat de

subiect propriei corporaliti poate face ca spontaneitatea percepiei acestuia

s se reduc i autopercepia corporal s devin contient.

Trirea propriei corporaliti este modificat patologic n sindromul

anxios i n cel depresiv; n manie, corpul poate fi resimit uor , plcut;

convingerile delirante poate avea i o tematic ce vizeaz propriul corp.

n contextul cumulrii unor stresuri psihosociale negative se poate

manifesta un sindrom somatoform care se caracterizeaz (n afara

depresiei i anxietii) prin urmtoarea simptomatologie:

trirea unor senzaii corporale neplcute (cenestopatii) localizate n

anumite zone (precordial, epigastric, toracic, lombar, n membre);

aceste cenestopatii pot fi resimite constant doar n aceai zon,

migratorii, globale; ele sunt resimite i descrise variabil ca arsur,

apsare, furnicturi, etc i deranjeaz subiectul. Nu au un substrat

organic, cel puin investigaiile nu identific o suferin organic

precizabil.


27

algia psihogen se refer la o durere localizat (abdominal, lombar,

toracic) care are toate caracteristicile durerii dar nu are un substrat

organic; durerea ca simptom subiectiv nu poate fi evaluat cantitativ

de ctre examinator.

preocuparea hipocondriac const ntr-o preocupare prevalent,

centrat de o idee supraevaluat, privitor la existena unei bolii, fapt

ce motiveaz variate i repetate examinri, analize, documentri

medicale, ncercri terapeutice. Totul se desfsoar n absena unei

boli reale. De menionat c preocupri hipocondriace se ntlnesc i n

anxietate, fobie, depresie, obsesionalitate precum i n tulburarea

delirant.

preocuparea dismorfofob se refer la impresia subiectului c aspectul

su corporal n primul rnd cel al feei nu este armonic (firesc,

echilibrat, frumos), c se modific nefavorabil; i c acest fapt poate

atrage atenia altora i comentariile lor negative. n consecin i

studiaz mult aspectul, practic un comportament exagerat de ngrijire

sau modificare corporal prin diverse metode, inclusiv prin solicitri

cosmetice i de chirurgie estetic.

sentimentul transformrii identitii corporale, a limitelor i

aspectului, prin iluzii de schem corporal i sentimente de

devitalizare; trirea face parte din sindromul de depersonalizare.

simptome, condiionate psihogen, de reducere a capacitii senzitiv-

senzoriale condiionate psihogen; este vorba de hipoacuzie, deficit de

vedere, hipoestezie i anestezie, toate fr un determinism

neuropatologic. Aceste simptome se coreleaz n cadrul fenomenelor


28

conversive cu impotene funcionale motorii (pareze, parestezii) sau

cu micri involuntare i crize de lein psihogen similare epilepsiei.


29

Sindromul obsesiv-compulsiv

n normalitate dup evenimente deosebite, mai ales neplcute, pot

aprea reamintiri pe care subiectul nu le dorete dar pe care nu le poate

ndeprta. La fel sunt mustrrile de contiin.

Tririle obsesiv-compulsive sunt resimite ca impunndu-se

subiectului fr dorina, voina i acceptul su i nu pot fi ndeprtate sau

oprite cu toate eforturile sale. Sunt triri scurte, repetitive (recurente),

neplcute (suprtoare, nepotrivite, absurde) care paraziteaz psihismul,

persistnd cu tot dezacordul i lupta subiectului mpotriva lor (ncercri de

ignorare, stopare, contracarare). Ele creeaz o pronunat stare de disconfort,

repliind subiectul asupra lui nsui, interfernd cu activitile zilnice i cu

viaa social.

Obsesiile sunt triri subiective (amintiri, gnduri, ruminaii,

reprezentri, frici, diconfort, intenii de act) care apar spontan i dei sunt

criticate nu pot fi ndeprtate. Aa sunt: sentimentul de contaminare prin

microbi sau murdrie, disconfortul creat de dezordine, ideea c a cauzat un

ru cuiva, intenia de a agresa pe cineva, ndoiala dac a fcut sau nu un

lucru.

Compulsiile se refer la acte simple care se repet fr voia

subiectului; mare parte din compulsii sunt corelate cu obsesiile pe care

ncearc s le contracareze. Aa sunt splatul pe mini compulsiv, ordonarea

compulsiv, verificare repetat, ritualuri magice pe care subiectul le

efectueaz pentru a contracara un eventual ru pe care l-ar fi putut sau l-ar

putea face. Executarea compulsiei reduce pentru moment tensiunea i

disconfortul creeat de obsesii sau de starea de tensiune ce-l preced. Se


30

comentez i compulsiile ascunse mentale de exemplu un act mental cum

ar fi o rugciune fcut pentru a contracara ideea de a blasfemia pe

dumnezeu n biseric. Exist i compulsii ce au o legtur mai lax cu

obsesiile ca de exemplu numratul compulsiv (aritmomania),

colecionarismul i unele ceremonii compulsive. Compulsiile se pot corela i

cu micrile involuntare predominant neurologice cum sunt ticurile.

Patologia obsesiv-compulsiv e strns corelat cu nehotrrea,

preocuparea fa de ordine i curenie, perseverena in aciune

(ncpnarea), perfecionismul i contiinciozitatea (acestea fiind i

trsturi de personalitate).

Obsesiile si compulsiile creeaz o stare de nemulumire de sine,

vinovie, anxietate, ruine, nehotrre. De aceea subiectul evit s le

comunice altcuiva i simptomatologia e depistat cu greutate.

Simptomatologia obsesiv-compulsiv se desfoar ntr-o stare de

luciditate i tendin la autoanaliz, autocontrol exagerat. Obsesiile

patologice nu sunt doar simple ngrijorri legate de problemele vieii. Att

obsesiile ct si compulsiile sunt resimite ca produsul propriei mini i nu

impuse din afar ca n inseria gndirii.

Simptomatologia obsesiv-compulsiv poate include unele fobii

speciale (fobiile anankaste) cum ar fi: fobia de obiecte ascuite, pentru a nu

le folosi mpotriva altora sau a sa. Sunt aspecte de obsesionalitate care

prezint unele caracteristici fobice, cum ar fi cazul obsesiei de contaminare

cu microbi, fobia de locurile murdare, care sunt evitate i mpotriva crora se

iau msuri de asigurare. Dar n esen patologia obsesiv compulsiv care

repliaz subiectul pe sine e distinct de cea fobic care orienteaz subiectul

spre exterior.


31

Poate exista comorbiditate ntre simptomatologia obsesiv

compulsiv i cea depresiv, anxioas (anxietate generalizat, atacuri de

panic, fobie social), precum i cu simptomatologia schizofren. Mai

frecvent se discut n prezent despre spectrul tulburrilor obsesiv

compulsive care se ntinde n trei direcii: de la nehotrrea obsesiv spre

certitudinea delirant; de la compulsie spre comportament impulsiv; de la

trire obsesiv compulsiv spre micri involuntare neurologice.


32

Sindromul strilor conversive i disociative

n normalitate emoiile sunt trite de orice om din mai multe

perspective: subiectiv e resimit o stare deosebit n corelaie cu

evenimentul declanator; n acelai timp se petrece o modificare a cmpului

de contiin, care e hipervigil, n stare de alert, pentru domeniul

problematizat, dar i mult ngustat, astfel nct mare parte din realitatea

prezent nu mai e luat n considerare; corporalitatea reacioneaz i ea

intens: musculatura striat se modific pentru a face fa evenimentului, iar

sistemul nervos vegetativ i organele interne sunt mobilizate pentru

randament maxim. Ansamblul tririlor i manifestrilor este receptat de

anturaj, care este impresionat.

n unele stri psihopatologice se produce o disociere a acestei complexe

stri. Unele triri nefavorabile, precontiente sau incontiente, sunt

convertite n manifestri corporale i expresiv comportamentale, fr a se

menine trirea subiectiv. Ele impresioneaz mult anturajul. Astfel de

manifestri disociativ-conversive se dezvolt predominant la persoanele cu o

imaginaie bogat, capabile de reprezentri pregnante, de reproduceri i

relatri detaliate i colorate a evenimentelor. n general manifestrile

conversiv-disociative au impact deosebit asupra celor din jur.

Sindroamele conversiv-disociative pot fi mprite n mai multe clase:

Leinul psihogen: n urma unor evenimente stresante minore,

subiectul anun c se simte ru, c-i va pierde cunotina, c va

leina; apoi el cade fr s se loveasc, uneori are lacrimi n ochi,

suspin, eventual fenomene motorii de tip convulsiv; leinul se

petrece n public, atrgnd atenia. Lipsesc fenomenele neurologice i


33

corporale ca n criza epileptic major: mucarea limbii, spume la

gur, midriaz. Pot aprea: ncordare cu opistotonus, Babinski

pozitiv, clonus pasager; dup mai multe minute sau ore, i revine cu

suspin i plns.

Stri de agitaie i comportament pseudoneurologic disociativ; dup

stresuri minore apare o stare de agitaie psihomotorie hiperexpresiv

sau o stare nsoit de micri involuntare de tip coreic, atetozic sau

alte micri bizare; vigilitatea contient e diminuat.

Conversia corporal cu paralizii: apar pareze sau paralizii ale

membrelor superioare sau inferioare, uneori mimnd o hemiparez

sau astazo-abazie; mai poate aprea afazie, care s dureze mai multe

zile sau sptmni.

Anestezii psihogene- acestea nu respect inervaia neurologic:

tipic este anestezia n mnu, hipoacuzia sau surditatea psihogen,

pierderea vederii afirmat de pacient.

Alte fenomene conversive pot fi: pseudosarcini, vrsturi,

pseudocrize n astmul bronic; exist o tranziie spre fenomenele

psiho-somatice.

Stri crepusculare: constau din deplasarea pacientului cu un nivel de

vigilitate contient redus; reactivitatea fa de stimuli e redus, nu

recunoate unele persoane, dar n general se orienteaz spaial; durata

e de cteva ore, cu amnezia episodului.

Stri de trans: subiectul se comport ciudat, vigilitatea e scazut, ca

n somnambulism, nu recunoate persoanele din jur, manifestrile pot


34

fi puerile, comportamentul se raporteaz la stri imaginare sau

onirice; dup revenire poate relata halucinaii vizuale de tip oniric.

Fuga patologic const ntr-o stare crepuscular cu durat mai lung,

n care subiectul se deplaseaz n diverse localiti, ia legtura cu

diverse persoane, dar pstreaz stare de vigilitate redus; scopul

drumurilor si vizitelor nu e clar, dei uneori se poate descifra o

semnificaie afectiv.

Amneziile elective: se refer la faptul c subiectul nu i amintete

dintr-un eveniment trit, dect unele aspecte, nu i altele (cu

semnificaie nefavorabil).

De fenomenele disociative de contiin au fost corelate i

urmtoarele tulburri:

Dubla personalitate: subiectul triete un timp ntr-un loc, cu o

anumit identitate; apoi, o perioad de timp n alt loc, cu alt

identitate, alte relaii, alt comportament; ritmul i modalitatea

schimbrii acestor personaliti este variat.

Sindromul Ganser: apare la deinui n perioada de detenie i const

dintr-un comportament pseudodemenial, pueril, cu rspunsuri

alturea i aparent pierdere a celor mai elementare cunotine i

comportament absurd.

Deliruri transculturale cu stri de trans

Fenomenele conversive sunt descrise i la nivelul sindromului

somatoform, iar cele disociative de contiin i la nivelul deficitului

vigilitii contiente.


35

Sindromul insuficienei autocontrolului instinctivo-pulsional.

Comportamentul impulsiv

Comportamentul uman normal presupune deliberare i argumentare

astfel nct deciziile se iau n funcie de amploarea i semnificaia problemei

n cauz, mai repede sau mai lent, implicnd libertatea i responsabilitatea

persoanei.

Situaiile normale, n care decizia este dificil i mult deliberat i cea n

care ea este luat rapid, fr multe analize, se prelungesc n psihopatologie ,

n hiperdeliberarea i indecizia obsesiv i in scurtcircuitarea motivaional

din comportamentul impulsiv.

Sindromul psihopatologic al impulsivitii se caracterizeaza prin:

decizia rapid, cu trecere la act fr suficient deliberare care s

evalueze consecinele actelor pentru sine i pentru altul; sau cu

imposibilitatea subiectului de a se opune pulsiunii ce o resimte;

decizia e luat n urma unei tensiuni, a unei pulsiuni interne, cu

minime solicitri externe; ambiana furnizeaz de obicei doar ocazia

desfurrii actului; n anumite mprejurri, subiectul ce se afl sub

tensiune impulsiv poate s influeneze el nsui mprejurrile n

raport cu care, ulterior, se poate descrca;

pulsiunea spre act e resimit ca irezistibil; ea e nsoit de o stare de

tensiune, ncordare , uneori nelinite, anxietate; de multe ori subiectul

i d seama c actul pe care tinde s-l ntreprind, nu e

recomandabil sau e nociv, dar lupta cu sine nsui, dureaz puin,

dup care se angreneaz n comportament:


36

- n timpul comportamentului impulsiv subiectul e complet

absorbit de acesta, nu mai reacioneaz la stimuli sau argumente

exterioare care l-ar putea opri; el se afl ntr-o stare de tensiune,

de excitaie

- actul impulsiv are o finalitate hedonic; desfurarea lui i mai

ales rezultatul produc satisfacie de moment subiectului, l

detensioneaz, uneori i produc plcere.

- dup ce comportamentul sau ciclul comportamental impulsiv

s-a ncheiat, subiectul realizeaz aspectul nefavorabil, de

nedorit sau nociv al comportamentului su i triete

sentimente de: nemulumire, vinovie, ruine, dezaprobare.

El proiecteaz n viitor renunarea la un astfel de comportament.

- dup o perioad de timp, ciclul se reia.

Patologia autocontrolului impulsurilor const din triri secveniale,

relativ scurte ca durat, care se repet la anumite intervale de timp. n acest

sens ea se aseamn pn la un punct cu tulburarea obsesiv-compulsiv i cu

atacurile de panic. Pe de alt parte, ea are o intersecie semnificativ, cu

unele forme ale sindromului addictiv - exemplul clasic este cel al jocului

patologic de noroc.

Caracterizarea de mai sus se aplic, n mare parte tuturor

comportamentelor impulsive, cu particulariti de la caz la caz.

Caracteristica general este cea de pierdere a autocontrolului asupra

comportamentului i a libertii de aciune.

Comportamentele impulsive sunt foarte variate. Ele pot fi mprite n

mai multe clase, n funcie de diverse criterii, cum ar fi: complexitatea,

obiectul de raportare (la sine, la alte persoane, la lumea fizic), dorina

desfurrii, etc.


37

Cteva clase clasice sunt:

comportamentul impulsiv simplu al tricotilomaniei (smulgerea firelor

de pr) intr n aceeai clas din care face parte zdrobirea courilor,

gratajul patologic, roaderea unghiilor. Bulimia se refer la consumul

irezistibil al unei mari cantiti de alimente n interval scurt de timp.

Masturbarea patologic se apropie de aceast clas, fenomenul fiind

diferit, n parte impulsiv n parte compulsiv n sensul declanrii

printr-o tensiune obsesiv i n urma unei perioade de lupt

interioar. Alte comportamente sexuale aberante se pot desfura

dup acelai model;

cleptomania const din nsuirea impulsiv a unor bunuri de care

pacientul nu are nevoie i nu le utilizeaz;

piromania se refera la incendierea impulsiv lipsit de un obiectiv

pragmatic;

dipsomania definete consumul periodic impulsiv de buturi

alcoolizate, care odat declanat (uneori dup o scurt lupt

interioar) dureaz cteva zile, urmat de o perioad de abstinen;

jocul impulsiv de noroc se desfoar dup toate regulile unui

comportament impulsiv; el poate avea aspecte variate i se poate

repeta dup anumite intervale. n unele cazuri este interpretabil i ca

o addicie comportamental. Cumpratul impulsiv se plaseaz n

aceeai subclas. Se cere exclus o stare hipomaniacal;

comportamentul exploziv sau impulsivitatea heteroagresiv este de

obicei declanat de evenimente ce sunt interpretate deformat de

subiect. n unele cazuri se deceleaz perioade de via n care

heteroagresivitatea puin motivat este frecvent i manifestat n


38

raport cu diverse persoane i n variate circumstane. n aceste cazuri

se cere exclus o perioad de interpretare paranoid subclinic.

Comportamentul interpersonal impulsiv cu diverse modele de

raportare se ntlnete la persoanele disarmonice de tip borderline (cu

treceri frecvente de la heteroagresivitate la submisiune i

autoagresivitate).

Comportamentul heterosexual impulsiv de tip viol e mai frecvent la

persoane disarmonice de tip antisocial (psihopate).

Comportamentul parasuicidar sau suicidar impulsiv, la fel ca

heteroagresivitatea impulsiv, este declanat de evenimente minime la

persoane disarmonoice sau/i care se afl ntr-o perioad de via special.


39

Sindromul de dependen, addicie

Viaa i sntatea omului depinde de multe aporturi exterioare i

comportamente proprii fr de care nu ar fii posibil. Astfel e aportul de

alimente i medicamente sau comportamentul de autongrijire i munc.

n stri psihopatologice subiectul ajunge s depind de unele

aporturi de substane i modele comportamentale care nu sunt adaptative i

sanogenetice ci nocive pe termen scurt i/sau lung. Dependena nu poate fi

controlat i combtut fr sprijin. Se ajunge astfel la sindromul de

dependen i addicie.

Addicia ca stare (sindrom) psihopatologic e comentat n primul

rnd n legtur cu consumul de alcool i alte substane psihoactive mai mult

sau mai puin licite. Aceasta se caracterizeaz prin:

consum continuu care tinde s devin zilnic, n cantiti nocive;

consum neadecvat ca loc, moment, stil subiectul pierznd

autocontrolul consumului att n ceea ce privete cantitile ct i

stilul;

tendina la cretere a dozelor, prin scderea toleranei, cu nevoia unei

doze mai mari pentru a obine acela efect;

consumul este nociv pe termen scurt i/sau lung prin efectele

biologice i/sau prin cele psihice i sociale;

consumul rspunde unei nevoi psihologice tensiune, anxietate,

iritare, depresie putndu-se ajunge la nevoie irezistibil de consum

imediat i n cantiti patologice;

consumul modific starea biologic i psihic, reducnd starea

neplcut iniial, conducnd de obicei la satisfacie i plcere de


40

moment; dar n absena substanei starea subiectiv de ru reapare,

accentuat;

starea psihic modificat prin consum nu e adaptativ; apar modificri

ale funciilor psihice cognitive, instinctive, afective,

comportamentale perturbri n comportamentul interpersonal care

sunt dezadaptative. De obicei se instaleaz i o detaare de ambian,

de realitate, cu trire ntr-o lume proprie;

n cursul consumului pot aprea stri psihopatologice descrise n

sindroamele standard: delirium, anxietate, delir, halucinaii, etc;

oprirea consumului induce o stare de sevraj caracterizat prin:

- stare subiectiv neplcut cu anxietate, depresie, iritare,

tensiune, nelinite, agitaie, insomnie, nevoie irezistibil de

consum;

- uneori pot aprea n sevraj i tulburri psihice grave, psihotice

ca: delirium, halucinaii, delir, agitaie;

- stri biologice alterate cu disfuncii cardio-circulatorii,

respiratorii, deshidratare, tremur, fenomene neurologice (crize

comiiale, etc).

dup starea de sevraj, dac aceasta e depit, subiectul poate rmne

mult timp, cu o vulnerabilitate crescut, astfel nct se poate ajunge

din nou uor la consum i dependen cu ocazia unor mici stresuri sau

dup consum incidental.

Dependena de alcool i substane psihoactive poate conduce la

multe complicaii somatice ca urmare a modalitii neadecvate de

administrare (inecii n cazul drogurilor), a efectului nociv direct al

substanelor asupra organismului i stilului de via (subalimentaie,


41

promiscuitate, etc). Pot coexista variate comorbiditi psihopatologice att

precednd addicia ct i ca o consecin a ei.

Addicia comportamental este cercetat mai intens n ultima

perioad, dar este cunoscut de mult timp. n acest sens se comenteaz:

addicia de munc, fenomen descris iniial n Japonia; addicia de privit la

TV i mai recent de preocupare fa de internet cu consecine nefavorabile

asupra dezvoltrii psihice i integrrii n societate. n ultimul timp se

comenteaz n termeni de addicie mare parte din comportamentele ce devin

prea frecvente, intense i sunt disfunionale (ex: addicia de jogging). La

acest nivel se cere analizat tranziia dinspre pasiunile i hobby-urile

obinuite ale oamenilor i addicie.

Un fenomen clasic este addicia de jocuri de noroc fenomen care

este i un comportament impulsiv. n acelai sens se comenteaz

comportamentul cumprturilor psihologice. Interrelaia ntre

comportamentul impulsiv n general i adddicia favorizat de acest

comportament se cere analizat la fiecare tip de patologie i la fiecare caz.

Un aspect psihopatologic care se coreleaz strns cu problematica

addiciei este cel al tulburrii de personalitate dependent. Acestea persoane

sunt dependente (addictive) de o persoan mai autoritar, asertiv i

puternic care decid n locul lor, le dirijeaz opiniile i opiunile. Ct vreme

subiectul se afl n apropierea unei astfel de persoane el este aparent

compensat. Cnd nu are un asfel de sprijin, se decompenseaz

psihopatologic anxietate, depresie, etc la fel ca n cazul altor addicii.

Addicia de substane i cea comportamental se ntlnete frecvent la

persoane cu dependen anormal.


42

Sindromul depresiei inhibate

Depresia patologic are ca echivalent n normalitate tristeea ce apare

ca urmare a oricrei pierderi. n psihopatologie depresia se difereniaz de

tristee nu doar prin mprejurrile de apariie i prin intensitate ci i prin

unele caliti ale tririi i manifestrii.

Depresia psihopatologic e caracterizat prin dispoziie trist, anergie,

lips de speran, autodepreciere, inhibiie i bradipsihie generalizat.

Neurofiziologic exist un deficit n trasmisia pe cile aminergice.

Din punct de vedere subiectiv se ntlnete:

dispoziie depresiv, trist, uneori cu o calitate deosebit fa de tristeea

normal, cu dificultate sau incapacitate de a plnge;

lips de energie (astenie), sentiment de incapacitate, oboseal ce nu se

corecteaz prin repaus;

anhedonie (lipsa capacitii de a se bucura);

dezinteres fa de ambian, evenimente, persoane;

reducerea intereselor;

lipsa sensului vieii, pe care subiectul o resimte ca pe o povar;

suferin sufleteasc insuportabil;

nelinite, tensiune, durere moral;

triri de tipul depersonalizare derealizare;

n perspectiva timpului trit subiectul nu mai are ncredere n viitor, este

pesimist, lipsit de speran; prezentul nu-l mai intereseaz, e detaat de

el, de oameni i evenimente; se repliaz pe trecut din care selecioneaz


43

evenimente negative; de care se preocop monotematric; are

sentimentul scurgerii lente a timpului;

fa de sine manifest nencredere, autodepreciere, se simte incapabil,

inutil, fr valoare, are o stim de sine sczut, consider c e o povar

fa de alii, se consider vinovat din motive minore sau fr motiv.

Sentimentul de vin poate s-l conduc la concluzia c nu merit s mai

triasc; apar idei suicidare, planuri i tentative de sinucidere . Pot fi

prezente preocupri hipocondriace; cenestopatii, algii; idei de negaie,

ruin;

de obicei nu e atent la alte persoane, nu le ia n considerare dar poate

considera c acestea au dreptul s-l judece, s-l dispreuiasc, s-l

condamne.

Din punct de vedere cognitiv se ntlnete:

atenia e deficitar ca i concentrare, persisten, mobilitate, volum;

percepia e diminuat;

hipomnezie de fixare i concentrare;

ideaie redus cantitativ, lentoare a cursului ideativ, gndire ineficient,

stereotip cu revenirea la aceleai teme;

decizie dificil;

rezolvarea de probleme e nceat i ineficient.

Din punct de vedere comportamental i expresiv:

micrile sunt lente i reduse cantitativ; se poate ajunge la inhibiie

motorie cu nemicare i opozitivitate (stupor);

reducere global a activitii i performanelor;

reducerea proiectelor de aciune, a planurilor de viitor;


44

reducere a contactelor sociale, retragere social, comunicri

interpersonal sociale reduse;

vorbire redus cantitativ, scurt, lent, cu intensitate sczut, se poate

ajunge la mutism;

reacioneaz ncet, tardiv i scurt la solicitri de orice fel;

decizie dificil, trecere la act e lent se realizeaz cu dificultate, abulie;

reducerea i neglijarea activitilor de autongrijire, de gospodrire, cu

neglijarea de sine, a obligaiilor familiale;

expresivitate specific cu repliere corporal (mers aplecat, capul n

piept), privire n jos, comisurile gurii czute, fruntea ncreit ca

omega, minile n piept;

comportament suicidar.

Din punct de vedere bio-instinctiv i corporal:

reducerea somnului cu insomnie predominant matinal (numrul de ore

cu care se trezete mai devreme poate fi un indicator de gravitate);

modificare de bioritm cu ru matinal;

inapeten cu scdere n greutate progresiv i marcat, aceasta poate fi

de asemenea un indicator de gravitate; se poate ajunge la refuz

alimentar;

spasme pe organele cavitare: constipaie, crize biliare, favorizarea

migrenelor i crizelor de astm bronic;

cenestopatii, algii (scderea pragului de sensibilitate la durere, durerea

subclinic devine clinic);

scderea imunitii;

scderea ritmului de refacere biologic.


45

n unele forme particulare de depresie insomnia e nlocuit de

hipersomnie, iar inapetena de hiperfagie cu ngrare.

Simptomatologia depresiv poate fi modificat de comorbiditate.

Asocierea cea mai frecvent este cu anxietatea. n depresia anxioas tabloul

e parial diferit de cel configurat mai sus att din punct de vedere subiectiv

(tensiune interioar, nelinite, nesiguran, etc) ct i comportamental

(comportament nelinitit, cu micri permanente) i disvegetozic (cu alte

manifestri de disfuncie corporal). Tristeea depresiv se poate asocia i cu

iritabilitatea.

Componentele cognitive ale sindromului depresiv se cer difereniate,

mai ales la vrsta a treia, de deteriorrile cognitive organice.

Sindromul depresiv poate apare n combinaie cu orice alte sindroame

psihopatologice fiind cel mai rspndit sindrom din psihopatologie. El poate

avea diverse intensiti, durate i condiionri. Formele uoare, subclinice

pot fi deseori mascate de simptomele somatice sau de addicia de substane

(depresie mascat).

Datorit retragerii, lentorii, inhibiiei la nivel ideoverbal, informaiile

sunt greu de obinut de la pacient. Se mai ridic probleme lingvistice

semantice n ceea ce privesc termenii n care subiectul tie i poate s-i

formuleze tririle.

Sindromul depresiv poate fi luat ca exemplu pentru felul n care sunt

construite criteriile de diagnostic i scalele de evaluare. Acestea sunt mult

mai reduse dect multitudinea de simptome menionate mai sus aa cum

rezult din exemplele ce vor urma.


46

Criteriile de diagnostic DSM-IV TR pentru depresie:

1. dispoziie depresiv, indicat subiectiv sau obiectiv (sau dispoziie

iritabil)

2. o pronunat diminuare a interesului sau a plcerii n ceea ce privete

toate sau aproapa toate activitile

3. o semnificativ scdere n greutate n lipsa unei cure de slbire (mai

mult de 5% din greutatea corporal / lun) sau scdere/cretere a

apetitului

4. insomnii/ hipersomnie

5. agitaie psihomotorie sau lentoare psihomotorie (observate i de ctre

alii, nu doar senzaia subiectiv)

6. fatigabilitate, energie vital sczut

7. idei de inutilitate sau vinovie (pn la delir)

8. dificultatea de a gndi sau concentrarea ateniei, indecizie (subiective,

obiective)

9. gnduri recurnte despre moarte (nu doar frica de a muri), idei

recurente suicidare fr un plan specific.


47

GHIDUL DE INTERVIU STRUCTURAT PENTRU SCALA HAMILTON DE EVALUARE A DEPRESIEI

SIGH D

STRUCTURED INTERVIEW GUIDE FOR THE HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE

Janet B. W. Williams (1988) Biometrics Research Department

New York State Psychiatric Institute New York.


48

SIGH D

INTERVIEVATOR: Prima ntrebare a fiecrui item trebuie s fie pus exact cum este scris.

Adesea aceast ntrebare va extrage suficient informaie despre severitatea i frecvena simptomului pe care vrei s-l evaluai cu siguran. Urmai apoi ntrebrile aa cum ele sunt puse cnd este nevoie de clarificri sau explorri adiionale. ntrebrile specificate trebuiesc puse pn cnd avei suficiente informaii pentru a evalua adecvat itemul. n unele cazuri va trebui s adugai propriile voastre ntrebri pentru a obine informaia necesar.

NOT: Perioada de timp. Dei ntrebrile interviului se refer la condiia

pacientului n ultima sptmn, unii investigatori folosesc acest instrument ca o msur a schimbrii cnd se dorete s se evalueze starea clinic din ultimele 2 3 zile. n acest caz fiecare ntrebare trebuie s fie precedat de : n ultimele dou trei zile

Itemul slbirea n greutate. Este recomandat ca acest item s fie evaluat pozitiv oricnd pacientul a pierdut din greutatea de baz (de ex. nainte de episodul depresiv curent). Chiar dac pacientul a nceput s ia n greutate dar ea este sub greutatea de baz, itemul se coteaz pozitiv.

Condiia uzual sau normal a subiectului. Mai multe ntrebri se refer la funcionarea normal sau uzual a pacientului. n unele cazuri, precum cnd pacientul prezint distimie sau tulburarea afectiv sezonier, trebuie s ne referim la ultima oar cnd pacientul s-a simit bine (de ex. nu depresiv sau vesel) pentru mai mult de dou sptmni.

NUMELE PACIENTULUI___________________________ Numr de identitate_________________________________________ Intervievator______________________________________________

Data ___________________


49

V rog s rspundei la unele ntrebri despre cele petrecute n ultima sptmn. Cum v-ai simit ? (DAC LUCREAZ) Ai fost la lucru ? DAC NU : De ce ?

Care a fost dispoziia dvs n ultima sptmn ? V-ai simit abtut sau trist ? Depresiv ? Neajutorat ? n ultima sptmn ct de des v-ai simit aa (PUNE CE SE POTRIVETE) n fiecare zi ? n toate zilele ? V-ai plns tot timpul ?

1.DISPOZIIE DEPRESIV (tristee, lips, neajutorare, fr valoare)

absent indic numai dac este chestionat spontan raporteaz verbal exprim nonverbal (de ex.

expresia facial, postura, vocea, etc.)

tot interviul exprim spontan verbal i nonverbal

aceste sentimente aproape tot interviul

DAC SCORUL A FOST 1 4 NTREAB: De ct timp v simii aa ?

n ultima sptmn v-ai nvinovit

cu ceva simind c ai fcut ceva ru sau i-ai decepionat pe alii ? DAC DA: Ce ai gndit? V-ai simit vinovat de ceva ce ai fcut sau nu ai fcut? V-ai gndit c n anume fel v-ai

cauzat singur aceast boal (DEPRESIE)? Ai simit c ai fost pedepsit prin

faptul c v-ai mbolnvit? Ai avut n ultima sptmn vreun

gnd c viaa nu merit s fie trit ori c mai bine ar fi s murii ? Ai avut gnduri s v omori singur ?

DAC DA : Ce ai gndit ? ntr-adevr v-ai provoca moartea ?

2.SENTIMENTE DE VINOVIE - absente - auto reprouri simind c ai decepionat pe alii - idei de vinovie sau ruminaii despre greeli sau pcate trecute - Boala actual este o pedeaps, delir de vinovie - Bolnavul aude voci care l acuz sau l denun, are halucinaii vizuale amenintoare 3.SUICID

absent gnduri c viaa nu merit trit dorete s fi fost mort sau ceva

gnduri s-i provoace moartea idei sau gesturi suicidare tentative de suicid


50

Cum ai dormit n ultima sptmn? Ai avut vreo problem s adormii? (Dup ce v bgai n pat ct timp v trebuie s adormii ?)

n timpul ultimei sptmni s-a ntmplat s v trezii n timpul nopii? DAC DA : V-ai sculat din pat? Ce ai fcut? (Ai mers numai la toalet?) Cnd mergei napoi n pat putei s adormii? Ai simit c somnul Dvs a fost nelinitit sau perturbat n unele nopi? La ce or v trezii dimineaa n ultimul timp n ultima sptmn ? DAC DEVREME : V trezete ceasul sau v trezii singur ? La ce or v trezeai de obicei ? (nainte de a fi Depresiv)

Cum v-ai petrecut timpul cnd nu ai fost la lucru ? V-a plcut s facei aceste lucruri sau a trebuit s v forai s le facei ? Nu mai facei ceea ce obinuiai s facei ? DAC DA : De ce ? Exist ceva care ateptai cu plcere? (URMEAZ: V-ar plcea s revenii la normal ?)

4.INSOMNIA DE ADORMIRE nici o dificultate n a adormi plngeri ocazionale, nu mai mult

de de or pn la adormire dar mai mult de de or

plngeri de mari dificulti de adormire noapte de noapte

5.INSOMNIA DIN MIJLOCUL NOPII nici o dificultate plngeri de a fi nelinitit i

perturbat n timpul nopii se plimb n timpul nopii se

scoal din pat (excepie cnd trebuie s mearg la baie pentru necesitile fiziologice)

6.INSOMNIA DE TREZIRE nici o dificultate se trezete devreme dar adoarme

la loc incapabil de a mai adormi dac

se trezete devreme 7.MUNCA I ACTIVITATE nici o dificultate gnduri i sentimente de

incapacitate, oboseal sau delsare fa de activiti, munc sau hobiuri.

pierderea intereselor n activitate munc sau hobiuri prin spusele directe ale pacientului sau indirect prin nepsare, indecizie sau ezitare (simte c trebuie s se foreze la munc sau activitate)

reducerea timpului consacrat activitii sau diminuarea productivitii. La spital se alege rubrica 3 dac bolnavul nu consacr cel puin 3 ore pe zi unei activiti de spital


51

EVALUARE BAZAT PE OBSERVAREA DIN TIMPUL INTERVIULUI EVALUARE BAZAT PE OBSERVAREA DIN TIMPUL INTERVIULUI n ultima sptmn ai avut vreunul din aceste simptome fizice (CITETE RAR LISTA) Ct de tare v-au deranjat aceste simptome n ultima sptmn ? (Ct de intense sau dese le-ai avut?) NOTA: NU SE EVALUEAZ DAC SUNT DIN CAUZA VREUNEI MEDICAII

oprirea muncii ca urmare a bolii actuale. n spital nu are nici o activitate dect cea obinuit.

8.LENTOARE (ncetinirea gndirii i a vorbirii; afectarea abilitii de a se concentra; scderea activitii motorii) vorbire i ideaie normal uoar lentoare n interviu lentoare evident n interviu interviu dificil stupor complet 9.AGITAIE - deloc - se joac cu minile, prul, etc. - se mic mereu, nu poate sta locului, i freac minile, i muc unghiile, se trage de pr, i muc buzele, etc. n ultima sptmn v-ai simit tensionat i iritabil ? Ai fost ngrijorat mult de lucruri mici, de care nu ar trebui s v ngrijorai ? Cum a fost pofta de mncare n ultima sptmn ? (Cum este comparativ cu ultima sptmn ?) V-ai forat ca s mncai ? Ali oameni trebuie s v ndemne ca s mncai ? Ai avut energie n ultima sptmn? Ai fost obosit tot timpul ? Ai avut n ultima sptmn dureri de spate, de cap sau de muchi ? Ai simit greutate n picioare, spate sau cap ?


52

10.ANXIETATE PSIHIC nici o dificultate tensiune i iritabilitate subiectiv griji fa de lucruri mrunte atitudine temtoare ce se vede pe

fa sau n vorbire exprim team fr s fie ntrebat 11.ANXIETATE SOMATIC (concomitenele somatice ale anxietii precum gur uscat, meteorism, indigestie, diaree, crampe, vrsturi, palpitaii, dureri de cap, gfieli, oftaturi, transpiraii sau urinri frecvente) absente uor moderat sever mpiedic orice activitate 12.SIMPTOME GASTROINTESTINALE nimic scderea apetitului dar mnnc fr s fie ncurajat de personal. Senzaie de greutate n abdomen mncat dificil fr ndemnul personalului. Cere sau necesit laxative sau medicaie pentru intestine sau medicaie pentru simptome GI 13.SIMPTOME GENERALE SOMATICE deloc greutate n picioare, spate, cap,

dureri de cap, dureri musculare, de spate, pierderea energiei i oboseal

orice alt simptom bine definit

Ai fost interesat de sex n ultima sptmn ? (Nu v ntreb despre performan ci despre interesul sexual, ct de mult v gndii la aceast problem ) Au existat schimbri n interesul Dvs sexual fa de cnd nu erai depresiv? Uneori v-ai gndit mult la aceasta? DAC NU : Este aceasta neobinuit pentru Dvs ? n ultima sptmn v-ai gndit mai mult la sntatea Dvs sau la cum funcioneaz corpul (comparativ cu modul obinuit) Avei multe plngeri de cum v simii fizic ? Ai constatat c cerei ajutor pentru probleme de sntate pe care le-ai putea rezolva singur ? DAC DA : Dai un exemplu ? Ct de des se ntmpl ? Ai slbit de cnd suntei depresiv ? DAC DA : Ct de mult ? DAC NU E SIGUR : Credei c hainele v-au devenit largi ? URMEAZ : Ai luat ceva n greutate napoi ?


53

14.SIMPTOME GENITALE (precum pierderea libidoului, tulburri menstruale)

absent uor sever

15.HIPOCONDRIE absent se gndete ocazional, doar se

autopreocup preocupri cu sntatea frecvente plngeri, solicitri de

ajutor deliruri hipocondriace 16.PIERDERE N GREUTATE (evalueaz fie A fie B)

Cnd evaluai n trecut nici o pierdere n greutate pierdere probabil n greutate

asociat cu tulburarea prezent pierdere sigur n greutate

La examenul psihiatric sptmnal, cnd se msoar schimbrile actuale n greutate

pierdere n greutate inferioar a 500 gr. ntr-o sptmn

pierdere n greutate superioar a 500 gr. ntr-o sptmn

pierdere n greutate superioar a 1 kg. ntr-o sptmn EVALUARE BAZAT PE OBSERVAIE 17.CONTIINA BOLII recunoate c este depresiv sau

c nu mai este n prezent recunoate boala dar o atribuie

unei alte cauze : proast alimentaie, climat, suprasolicitare, virus, lips de odihn

neag boala cu totul

SCORUL TOTAL AL SCALEI HAMILTON 17 ITEMI : _____/ _____/

SCALA HAMILTON CU 21 ITEMI (se chestioneaz n plus i ntrebrile de mai jos)

n aceast ultim sptmn v-ai simit mai bine sau mai ru dimineaa sau seara ? DAC EXIST VARIAIE : Ct de ru v simii (DIMINEAA SAU SEARA)

18.VARIAIA DIURN Noteaz dac simptoamele

sunt mai rele dimineaa sau seara. DAC NU - nu exist variaie pune 0.

0 nici o variaie sau depresie 1 mai ru dimineaa 2 mai ru dup-amiaza


54

Cnd este prezent

marcheaz severitatea variaiei :

nici o variaie uoar sever n ultima sptmna ai simit vreodat brusc c totul devine ireal sau ca n vis sau strin ? DAC DA : Ct de ru a fost ? Ct de des s-a ntmplat ? n sptmna trecut ai simit c toi vor s v rneasc sau s v fac ru ? DAC NU : Lumea v brfete pe la spate ? DAC DA : Spunei-mi despre ce?

19.DEPERSONALIZARE DEREALIZARE (precum sentimente de irealitate sau nihilistice) absent uor moderat sever incapacitant 20.SIMPTOME PARANOIDE

nici una suspicios idei de referin deliruri de referin i persecuie iluzii de relaie i persecuie

n ultima sptmn au existat lucruri pe care a trebuit s le facei mereu, mereu, precum s verificai dac ai nchis ua de mai multe ori? DAC DA : Putei s dai un exemplu ? Ai avut gnduri care nu aveau nici un sens

21.SIMPTOME OBSESIONALE I COMPULSII

absent uor sever

SCORUL TOTAL LA SCALA HAMILTON 21 ITEMI _____/_____ INTERPRETAREA SCALEI HAMILTON 0 7 Absena depresiei 8 15 Depresie minor 16 Depresie major


55

Sindromul maniacal

n normalitate mania patologic are corespondent n euforia

srbtoreasc, mai ales cea consecutiv unui succes, n cadrul creia

subiectul e hipersociabil, expansiv i euforic, centrat pe prezent cu

deschidere optimist spre viitor. n ansamblu se caracterizeaz prin:

tahipsihie; dezinhibiie generalizat; dispoziie afectiv pozitiv; energie

crescut; optimism; buna ncredere n sine i n viitor; lipsa reticenei.

Simptomalogia sindromului maniacal poate fi mprit, la fel ca n

cazul sindromului de anxietate generalizat i a sindromului depresiei

inhibate n cteva clase:

Din punct de vedere subiectiv se constat:

dispoziie euforic cu veselie;

euforie;

buna dispoziie;

stare subiectiv de bine (se simte foarte bine), ce se transmite

celor din jur i pe care nimic nu o poate schimba;

uneori afirm fericire;

optimism i ncredere n sine i n viitor.

n perspectiva timpului trit subiectul triete ntr-un prezent deschis,

spre un viitor optimist, n care se poate mplini aproape orice: are multe

proiecte, planuri, fiind convins c toate se pot realiza, c se poate mplini

aproape orice; trecutul nu-l intereseaz;triete sentimentul scurgerii rapide a

timpului; prerea despre sine este bun; simte c are energie, for;

sentimentul de capacitate i abilitate crescut, nu e obosit dei doarme puin;


56

ncredere n sine, n propriile capaciti; stim de sine crescut;

grandiozitate.

Celelalte persoane l intereseaz puin, este convins c le este superior,

c alii ar trebui s-l admire (i e posibil s l invidieze).

Din punct de vedere cognitiv se ntlnete:

vigilitate crescut;

atenie hipermobil, cu mari dificulti de concentrare i

persisten;

percepie intensificat: percepe cu multe detalii, imaginile sunt

colorate;

memoria e bun, dar nefuncional din cauza derulrii rapide a

cursului ideativ;

presiune a gndirii;

ideaie rapid cu schimbare brusc a ideilor i cursului gndirii;

fuga de idei (asociaii ideative superficiale, prin asona); sau de la

o idee la alta. Coninutul ideatic e consonantat n buna prere

despre sine i cu optimismul pacientului.

Din punct de vedere comportamental i expresiv, maniacalul este

dezinhibat psihomotor:

se mic mult i cu o vitez crescut;

vorbete mult i repede;

este sociabil;

realizeaz uor, spontan, rapid, contacte interpersonale;

transmite altora bun dispoziie (i contamineaz cu veselie),

este lipsit de reticene, ce gndete spune imediat fr a fi inhibat

de norme i reguli sociale.


57

Decizia este rapid cu scurtcircuitarea motivaiei, subiectul trece

repede la act fr deliberare; nu persist n aciune schimbndu-i frecvent

obiectivele. Este dezinhibat. Se angajeaz n mai multe activiti, chiar dac

acestea sunt dificil de realizat, cu convingerea c le va putea duce la bun

sfrit.

n faza incipient, (a strii hipomaniacale) subiectul poate avea iniial

un randament crescut; dar ulterior nu mai persevereaz n cele

ncepute. Se poate angaja n aciuni riscante, uneori iresponsabile,

pentru sine i pentru alii. Are predispoziia pentru a cheltui

necontrolat muli bani pentru cumprturi, jocuri de noroc, etc.

Expresiv, este adesea extravagant, strident n inut, mbrcminte,

podoabe. Faciesul exprim buna dispoziie, cu privirea ancorat n

realitatea imediat, pe care o observ cu acuitate (uneori fcnd

observaii surprinztoare). Vorbete repede, mult, deseori necenzurat,

fr ruine, coprolalic; poate recita poezii, cnta, improvizeaz cu

uurin. Gestica e expansiv cu micri largi. Se poate angaja n dans

sau comportamente extravagante; rde uor i mult.

Din punct de vedere biologic, corporal se constat:

somn redus, dar fr oboseal i cu energie fizic crescut;

creterea performanelor fizice;

creterea libidoului cu pierderea pudorii (pn la exhibiionism);

alimentarea poate fi normal sau crescut, fr cretere n greutate

datorit catabolismului crescut;

agresivitate crescut, predominant verbal.


58

Sindromul maniacal poate avea diverse intensiti:

Forma incipient hipomaniacal: subiectul poate avea anumite

performane crescute i o prezen social plcut pentru ca apoi s apar

comportamentele deviante (cheltuirea de bani, infidelitate sexual,

comportamente riscante) i n sfrit forma clinic. n tabloul clinic euforia

poate fi dublat sau nlocuit de iritabilitate (disforie). Formele accentuate se

nsoesc de agitaie, confuzie, delir halucinator.

n clinica psihiatric sindromul maniacal e caracteristic pentru

tulburarea bipolar i ciclotimie. Ca i comorbiditate se poate combina cu

alte sindroame.

Nume____________________________________

Investigator/Instituie______________________

Data_____________________________________

SCALA YOUNG DE EVALUARE A MANIEI

NU S-AU OBINUT INFORMAII

Marcai una din csuele de mai jos. Scopul fiecrui item este de a evalua severitatea anormalitii

prezent la pacient. n cazul n care se dau mai multe opiuni pentru un anumit grad de severitate, este

necesar doar prezena uneia pentru a valida evaluarea. Opiunile prezentate au doar rolul de a ghida,

sugera. Ele pot fi ignorate dac acest lucru este necesar pentru a indica severitatea, cu toate c aceasta ar

trebuie s fie mai curnd o excepie dect regula obinuit.

BUNA DISPOZITIE EXAGERATA (DISPOZITIE ELEVATA):

0 Absent

1 Slab, sau posibil crescut n timpul interviului

2 Elevare subiectiv clara; optimist, sigur de sine; vesel; ncadrat n context.

3 Elevat, deplasat; umoristic.

Euforic, rs deplasat; cnt. ACTIVITATE MOTORIE-ENERGIE CRESCUTA.

0 Absent

1 Perceput subiectiv ca crescut

2 Animat; gestica crescut


59

3 Energie excesiv; hiperactiv uneori; agitat (poate fi calmat).

4 Agitaie motorie; hiperactivitate continu (nu poate fi calmat). 3. INTERES SEXUAL

0 Normal; nu este crescut.

1 Uor crescut, sau exist aceast posibilitate

2 O cretere subiectiv cert raportat n timpul interviului.

3 Coninut sexual spontan; elaboreaz pe tema sexului; hipersexual (auto-raportare)

4 Avansuri sexuale deschise (fa de pacieni, personalul medical sau interviator). 4. SOMNUL

0 Nu raporteaz reducerea somnului.

1 Doarme mai puin dect e normal cu pn la o or.

2 Doarme mai puin dect e normal cu peste o or.

3 Raporteaz o reducere a nevoii de a dormi.

4 Neag nevoia de somn.

5. IRITABILITATE

0 Absent.

1 Crescut subiectiv.

2 Iritabil uneori n cursul interviului; episoade recente de furie au enervare n timpul internrii

3 Frecvent iritabil n cursul interviului; lapidar, repezit.

4 Ostil, necooperativ; desfurarea interviului e imposibil. 6. VORBIREA (RITM SI VOLUM)

0 Nu sunt crescute.

1 Vorbre.

2 Ritm sau volum crescut uneori; cteodat repetitiv.

3 Precipitat; ritm i volum marcat crescute; greu de ntrerupt.

4 Presant; nu poate fi ntrerupt, discurs continuu. 7. DEZORDINE A GANDIRII-LIMBAJULUI

0 Absent.

1 Circumstanial; distractibilitate redus; gnduri rapide.

2 Uor de distras; pierde irul gndirii; schimb frecvent subiectul; fuga gndirii;

3 Zborul gndirii; tangenialitate; greu de urmrit; vorbete n rime; echolalie.

4 Incoerent; comunicarea e imposibil.


60

8. CONTINUT

0 Normal.

1 Planuri ndoielnice, interese noi.

2 Proiecte speciale; hiperreligios.

3 Idei grandioase sau paranoide; idei de referin.

4 Delir; halucinaii. 9. COMPORTAMENT DISRUPTIV-AGRESIV

0 Absent, cooperativ.

1 Sarcastic; uneori vorbete tare, ncordat.

2 Certre; face ameninri n cursul internrii.

3 Amenin interviatorul; strig; interviul e dificil.

4 Atac; distructiv; interviul e imposibil. 10. INFATISAREA

0 Imbrcat i aranjat corespunztor.

1 Uor neglijent.

2 Curenie corporal minim; moderat neglijent; suprambrcat

3 Murdar; mbrcat parial; machiaj ostentativ.

4 Complet nengrijit;decorat; accesorii vestimentare bizare. 11. CONSTIENTIZAREA DE SINE (INSIGHT)

0 Prezent; admite prezena bolii; e de acord cu necesitatea tratamentului.

1 Admite posibilitatea bolii.

2 Recunoate schimbrile de comportament, dar neag existena bolii.

3 Admite posibilitatea schimbrilor de comportament, dar neag boala.

4 Neag existena oricror schimbri de comportament. Iniialele interviatorului:


61

Sindromul halucinator i al distorsiunilor perceptive

Percepia poate fi circumscris ca reflectarea psihic sintetic,

structurat ca form i semnificaie a informaiilor actuale. Ea presupune

orientarea ateniei, selectarea i ierarhizarea informaiei, compararea cu

datele mnestice, imaginaia.

Percepia e integrat n cunoaterea ce servete aciunii. Exist o

percepie continu a propriului corp i a propriei persoane i o percepere

variabil a ambianei i altora. Percepia se poate referi la informaia

imediat sau la o perioad mai ndelungat de timp, caz n care se realizeaz

o sintez a informaiei diacronice. n normalitate percepia poate fi mai clar

sau mai vag, mai mult sau mai puin exact. Ateptrile, emoiile i

imaginarul modeleaz semnificaia percepiilor. Visul este o trire de tip

perceptiv ce se desfoar n contextul reducerii vigilitii contiente.

n psihopatologie, percepia corect formal poate fi intensificat (n

manie) sau estompat (n depresie). Ea poate fi trit cu semnificaii speciale

ca n derealizare, dispoziia delirant, tririle relaionale i simptomele de

referin.

Iluziile formale se refer la percepii deformate. Obiectele pot aprea

mai mari sau mai mici dect n realitate, cu contururi modificate, cu

modificarea relaiei dintre form i fond. Pot aprea iluzii de schem

corporal care sunt de obicei incoercibil n sindromul de depersonalizare.

Iluzia perceptiv poate conduce la false identificri. Iluziile pot sta la baza

unor interpretri deformate, exagerate, uneori susinnd ideile supraevaluate

sau delirul.


62

Halucinaia const dintr-o percepie care nu are echivalent ntr-o

informaie actual (percepie fr obiect). Se poate desfura n toate ariile

senzoriale, fiind mai difereniat n domeniul analizatorilor auditiv i vizual.

Tririle halucinatorii sunt plasate n spaiul exterior corpului ca orice

percepie. Halucinaia funcional const dintr-o percepie nereal, clar,

care se bazeaz totui pe peceperea unei informaii brute, neclare: de ex.

cnd trece un tramvai pacientul aude clar voci care vorbesc despre el. n

domeniul vizual pot aprea paraeidolii, n sensul unor perepii clare ce apar

pe fundalul unor informaii vagi (nori, mucegai, pete de cafea). n unele arii

senzoriale (olfactive, gustative, cutanate) diferenierea dintre halucinaia

propriuzis i cea funcional este deseori deficil.

S-au descris halucinaii psihice (pseudohalucinaii) care sunt resimite

n interiorul propriului corp, de exemplu pacientul afirm c aude voci n

interiorul capului.

Tradiional se vorbete de "halucinoz" ca de o halucinaie criticat,

cum ar fi n cazul unor boli neurologice care comprim nervul optic. n

psihiatrie, deseori subiectul nu e n ntregime convins de realitatea

halucinaiilor. n plus, critica halucinaiilor se petrece destul de des n urma

programelor de psihopedagogie.

Halucinaiile sunt comentate n funcie de organele de sim.

Halucinaiile auditive pot fi simple constnd n auzirea unor sunete,

zgomote, muzic. Mai difereniate sunt cele audio - verbale ce constau din

auzirea unor voci umane. Se analizeaz: direcia din care vin vocile, distana,

intensitatea, timbrul vocii (brbat, copil, femeie), numrul vocilor ce se

adreseaz sau comenteaz, coninutul acestora. Mai importante sunt:

halucinaiile apelative care cheam pe nume pacientul, halucinaiile

imperative care ordon s se fac anumite lucruri i halucinaiile

Caiet de semiolo

semiologie psihiatrica

Documents