Sub redaclia Prof. Dr. lon l. BRUCKNER

Coautori: Prof. Dr. Dinu M. ANTONESCU

Dr. Adriana GURGHEAN

SEMIO1OOIE

DIAGNOSTICdiferentiql

mlEtI"IM

EDtruRA rueotcRt_ABucuregti, 2018

medicolq*

wx

)gti apa4in in exclusivitate

lia internd gi internalionald.

3i gi a permisiunii editorilorI pentru orice reproducere -ri, traduceri, microfilmdri,

tr red.:

Bm&s.rE- 2012

CUPRINS

Prefali 9

Partea I - ELEMENTE GENERALE 1.t1. Semiologie - diagnostic diferenlial 112. Anamneza 1g

2.1. Definitie - generalitdli - obiective. 182.2. Condiliile de realizare a anamnezei 202.3. Atitudinea medicului 202.4. Tehnica anamnezei 222.5. Componentele anamnezei gi valoarea lor 232.6. Situalii speciale in anamnezd 30

3. Examenul obiectiv 333.1. Definilie - obiective - generalitd{i.3.2. Principiile gi conditiile examindrii corecte3.3. Metodele examenului fizic.

3.3.1. lnspeclia3.3.2. Palparea3.3.3. Percutia3.3.4. Auscultalia

3.4. Tehnica examindrii .

3.5. Situatii speciale de examinare

Partea a ll-a - PRINCIPALELE SIMPTOME4. Durerea

4.1. Definilie - generaliteti .454.2. Baza anatomo-functionalS a sensibilitdtii dureroase 464.3. Caracterele clinice ale durerii 494.4. Clasificarea durerii gi tipuri clinice de durere 52

4.4.1. Durerea extremitdlii cefalice - cefaleea 544.4.1 .1 . Structuri cefalice sensibile la durere 544.4.1 .2. Clasificarea cefaleei, mecanismul gi caracterele diferitelor tipuri

de cefalee 554.4.1.3. Demersul diagnostic 57

4.4.2. Durerea toracice 594.4.2.1 . Dureri de origine parietalS . 594.4.2.2. Dureri de origine respiratorie . 624.4.2.3. Dureri de origine cardiovasculard 624.4.2.4. Dureri cu originea in alte organe mediastinale 664.4.2.5. Concluzii - demersul diagnostic 6Z

4.4.3. Durerea abdominald 694.4.3.1. lnervalia gi mecanismele durerii viscerale abdominale 694.4.3.2. Durerea peritoneald 694.4.3.3. Dureri cu originea in tubul digestiv gi glandele anexe 704.4.3.4. Dureri de origine urogenitald . 724.4.3.5. Dureri de origine nervoasd gi alte dureri abdominale 734.4.3.6. Abdomenul acut 744.4.3.7. Durerea cronicd abdominald Z6

333437373839414243

4545

4 sEMror.ocrE MEDTcALA gr nracNosrrc DTFERENTTAL

4.4.4. Durerea lombard4.4.4.1 . Substratul anatomic Ai functional4.4.4.2. Principalele cauze de durere lombare4.4.4.3. Dureri viscerale iradiate lombar

4.4.5. Durerea extremitdlilor5. Pruritul6. Dispneea

6.1. Definitie - terminologie - generaliteti6.2. Bazele fiziologice gi mecanismele dispneei

6.2.1 . Ventilalia6.3. Cauzele dispneei6.4. Principalele tipuri clinice de dispnee

6.4.1. Dispneea din afectiunile respiratorii6.4.2. Dispneea din bolile cardiace6.4.3. Dispneea din anemii6.4.4. Dispneea psihicd6.4.5. Alte modificdri respiratorii6.4.6. Demersul diagnostic la bolnavul dispneic

7. Tusea gi expectoratia7. 1. Definilie - generalitriti7.2. Mecanismul tusei7.3. Tipuri clinice de tuse7.4. Complicatiile tusei7.5. Examenul sputei7.6. Cauze de tuse gi tipuri caracteristice de sputd

7.6.1. Demersul diagnostic la bolnavul ce se prezinte cu tuse7.7. Hemoptizia

7.7.1. Diagnosticul de hemoptizie7.7.2. Evaluarea hemoptiziei7.7.3. Cauze de hemoplizie7.7.4. Demersul diagnostic in hemoptizie

8. Palpitaliile9. Pierderile s6ili de congtienle

9.1. Definilie gi precizarea termenilor9.2. Descrierea semiologicd a sincopei9.3. Principalele tipuri de sincope9.4. Diagnosticul diferential al sincopei9.5. Demersul diagnostic in sincopd

10. Apetitul 9i modificdrile sale .

10.1. Definitie - terminologie10.2. Elemente de fiziologie't 0.3. Modificdri patologice

11. Greala12. Versdtura

12.1. Definilie - fiziologie1 2.2. Cauzele versetu rii1 2.3. Caracterele conlinutului v5rsdturii12.4. Circumstanle de aparilie gi interpretare clinicd a diferitelor tipuri

de vdrsdturd13. Regurgitalia14. Tulburdrile deglutiliei

'14.1. Definitie - terminologie14.2. Reflexul gi mecanismul deglutiliei14.3. Tipuri de disfagie 14014.4. Demersul diagnostic la pacientul cu disfagie 142

15. Hemoragia digestivd 14315.1. Terminologie - definilii 14315.2. Hemoragiile digestive superioare 14415.3. Demersul diagnostic in hemoragia digestivd superioard 14815.4. Hematochezia 14g

16. Tulburdrile tranzitului digestiv 15116.1. Generalitdti - bazd fiziotogicd - definitii 151

777777797g8789B991

91s4OA

9697oo

9999

100103103104106107108110113114114115115117119121121122123125126128128128129132133133134135

136138139139139

miffirffiItri

'1ifl,1

. xtii

li!i

,tri

)IFERE\TIAL

ilil (Ir llse

nbFri

is-

Cuprins

16.2. Cauzele gi caracterele constipaliei 15216.3. Cauzele gi caracterele diareei 154

17. Alte simptome digestive 1S917.1. Ruminatia (mericismul) 1S917.2. Sughitul 159

5

7777777979878989919194959697999999

100103103104106107108110113114114115115117119121121122123125126128128128129't32133133134135

136138139139139140142143143144148149151151

ra

17.3. PirozisulI 8. Tulburdrile diurezei

18.1. Diureza normald18.2. Poliuria18.3. Oliguria18.4. Anuria18.5. Nicturia'18.6. Opsiuria .

19. Tulburdrile micliunii .

19.1. Micliuriea norr"id

'160

161161162163164164165166166166167168168169171171172173175

177

19.2. Polachiuria19.3. Disuria19.4. Mictiunea dureroasd19.5. Retentia de urind19.6. lncontinenta urinare

20. Hematuria20.1. Date generale20.2. Etiotolia rrematuiiei : : . . : . . :

20.3. Demersul diagnostic21. Piuia

Partea a lll-a * EXAMENUL OBIECTIV22. Examenul general

22.1. Atitudinea177178

186188189191193193195200201203203204206208213214215216217218220222222225226227231232233234234

22.2. fipurile constitutionale . 18422.3. Starea de nutrilie W 185

22.3.1. Reglarea greutdtii corporale22.3.2. Evaluarea stdrii de nutritie22.3,3. Obezitatea22.3.4. Deficitele de nutritie22.3.5. Deficitele nutritionale calitative

22.4. Starea mintald 9i de congtienld22.5. Feb:€

22.5.1. Demersul diagnostic in stdrile febrile22.6. Starea generald

23. C regte re a gi dezvoltarea reoifDi-ioanaErueFnan23.1. lntroducere23.2. Principiile gi metodele de evaluare a cregterii gi dezvoltdrii23.3. Factorii care determine cregterea gi dezvbltare-a normale23.4. Cregterea gi dezvoltarea normald23.5. Cregterea gi dezvoltarea patologice

23.5.1. Nanismele23.5.1.1. Nanisme de cauzd geneticd23.5.1 .2. Nanisme de cauzd endocrind23.5.1.3. Nanisme Tn boli viscerale

23.5.2. Gigantismul gi hiperstaturalitatea23.5.3. Tulburdri ale pubertdlii

24. Se miol ogia tegu mentel or24.1. Structura tegumentelor gi fanerelor24.2. Functiile pielii24.3. Tehnica examindrii gi date generale24.4. Leziunile elementare cutanate24.5. Leziunile hemoragice24.6. Leziunile vasculare24.7. Alle leziuni24.8, Modificdrile de culoare ale pielii

24.8. 1. Hiperpigmentdri cutanate

6 sEMrolocrE MEDTcALA gr tracNosrrc DTFERENTTAL

24.8.2. Hipopigmentari cutanate .

24.8.3. Paloarea 23824.8.3.1 . Demersul diagnostic in anemie 240

24.8.4. Eritemul 24124.8.5. lcterul 242

24.8.5.1 . Bazele fiziologice. 24224.8.5.2. Clasificarea icterelor 24g24.8.5.3. Fiziopatologia diferitelor ictere Z4E24.8.5.4. Caracterele semiologice ale icterelor 24624.8.5.5. Demersul diagnostic in icter Z4g ,

24.8.6. Cianoza 25024.8.6.1. Definitie qi incadrare 25024.8.6.2. Bazele fiziologice 25124.8.6.3. Cauze gi tipuri de cianozd 252

24.8.7. Circulatia colaterald venoasd 25624.9. Semiologia fanerelor 258

25. Edemul 26125.1. Definitie gi semiologie generald 26125.2. Bazele fiziopatologice 26225.3. Tipuri clinice de edeme 269

25.3.1. Edeme generalizate 26925.3.2. Edeme localizate. 275

26. Sem-iologia lesuturilor moi (lesuturite subcutanat gi muscuta! 27626.1. Semiologia tesutului subcutanat 27626.2. Elemente de semiologie a mugchilor 27g

27. Semiologia generald a ganglionilor limfatici 2Ag27. 1. Grupele ganglionare accesibile examenului clinic 2g327.2. Tehnica generald de examinare gi caracterele generale ale ganglionilor 2BS27.3. Tipuri generale de adenopatii 286

28. Semiologia aparatului lbcomotor (Prof. Dr. Dinu M. Antonescu) 2A728.1. Examenul local 28728.2. Semiologia aparatului locomotor pe segmente 297

28.2.1, Semiologia centurii scapulare 29728.2.2. Semiologia cotului 3052B.2.3. Semiologia pumnului gi a mAinii 31028.2.4, Semiologia centurii pelvine gi a goldului 91728.2.5. Semiologia genunchiului 32628.2.6. Semiologia gleznei gi a piciorului 39428.2.7. Semiologia coloanei vertebrale 942

29. Examenul extremitdlii cefalice 3S329.1. Date de anatomie 35S29.2. Tehnici de examinare 35829.3. Modificdri individuale ale organelor gi structurilor extremitdlii cefalice 36029.4. Faciesul S7O

30. Semiologia aparatului respirator 37230.1" Elemente de anatomie 9i fiziologie 972

30.1.1. Topogralia toracelui 97230.1.2. Notiuni de anatomie 97530.1.3. Elemente de fiziologie 376

30.2. lnspectia toracelui in patologia respiratorie 37g30.2.1. lnspectia generald g7g30.2.2. ln$peclia specificd 379

30.2.2.1 . lnspectia morfologicd A7g30.2.2.2. lnspectia dinamicd 383

30.3. Palparea toracelui 38430.4. Perculia toracelui 3g6

30.4.1. Perculia toracelui normal 3g630.4.2. Date obtinute prin perculie g88

30.5. Auscultalia pulmonard g9O30.5.1. lstoricul auscultatiei pulmonare 39030.5.2. Tehnica auscultaliei g9130.5.3. Zgomotele normale respiratorii 3g2

DIFERENTIAL Cuprins

30.5.4. Modificdrile patologice ale murmurului vezicular 39330.5.5. Transmiterea patologicd a suflului laringotraheal - suflurile pleuro-

pulmonare30.5.6. Zgomotele patologice supraaddugate

30.5.6.1. Ralurile30.5.6.2. Frecdtura pleurald

30.5.7. Diagnosticul diferenlial al zgomotelor supraaddugate pulmonare .

30.5.8. Auscultalia tusei30.5.9. Auscultalia vocii

31 . Examenul sdnului gi axilei31.1. Notiuni de anatomie31.2. Tehnica examindrii gi datele oblinute

32. Semiologia aparctului cardiovascular32.1. Date esentiale de anatomie gi fiziologie

32.1.1. Anatomia cordului32.1.2. Notiuni de fiziologie a cordului32.1.3. Vasele

32.2. lnspectia32.2.1. lnspectia generald32.2.2. lnspeclia specif icd

32.2.2.1. I nspectia regiunii cervicale anterioare32.2.2.2. lnspectia toracelui anterior

32.3. Palparea32.4. Percutia32.5. Auscultatia cordului

32.5.1. Date generale32.5.2. Auscultalia cordului normal32.5.3. Modiiicdrile patologice ale zgomotelor 1 gi 232.5.4. Zgomotele supraaddugate diastolice32.5.5. Zgomotele supraaddugate sistolice - clicurile32.5.6. Ritmul in trei timpi32.5.7. Suflurile - generalitdti

32.5.7.1 . Suflurile sistolice32.5.7.2. Suflurile diastolice32.5.7.3. Suflurile continue32.5.7.4. Frecdtura pericardicd

32.6. Examenul vaselor de sange32.6.1. Examenul arterelor32.6.2. Examenul venelor

33. Semiologia organelor abdominale33.1. Notiuni de topografie gi anatomie33.2. Condilii gi metode de examinare

7

arl

nerale ale ganglionilor .

.*ul

extremitetii cefalice

237238240241242242243245246249250250251

395396397400401401402403403404407407407412415

25225625826126126226926927327627627928328328528628728729729730s310317326334342353353358360370372372372375376378378379379383384386386388390390391392

33.3. lnspeclia33.4, Palparea

4154'15420420422423426428428430432435438439440442446449450450450459462462464465469

33.5. Perculia 48033.6.Auscultatia. . : :.. . . : : :... 48233.7. Examenul anorectal 48433.8. Examenul regiunii inghinale 486

34. Examenul organelor genitale externe 48734.1. Organele genitale externe masculine 48734.2. Organele genitale externe feminine 489

Partea a IV.a - PRINCIPALELE SINDROAME35. Principalele sindroame pulmonare gi pleurale.

35.1. Sindromul brongitic.35.2. Sindromul de condensare pulmonard35.3. Sindromul lichidian pleural35.4. Sindromul pneumotorax35.5. Sindromul mediastinal

491493493498502507509

8 SEMIOLOGIE MEDICALA $I DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

36. Principalele sindroame cardiace.36.1. Sindroamele valvulare (Dr. Adriana Gurghean)

36.1.1. Stenoza aortice36.1.2. lnsuficienta aortice36.1.3. Dubla leziune aortic636.1.4. Stenoza mitrale36"1.5. lnsuficienla mitrald36.1.6. Dubla leziune mitrald36.1.7. Stenoza kicuspidiand36.1.8. lnsuficienta tricuspidiand.36.1.9. Stenoza pulmonard36.1.10. lnsuficienla pulmonare

36.2. Sindromul de ischemie miocardica36.3. Sindroamele pericardice

36.3.'l . Sindromul pericarditei lichidiene36.3.2. Sindromul de constriclie pericardicd

36.4. Sindromul de ischemie perifericd (prof. Dr. Ion !. Bruckner,Dr. Adriana Gurghean)36.4.1. Sindromul de ischemie perifericd cronicd .

36.4.2. Sindromul de ischemie perifericd acutd.37. Principalele sindroame in patologia tubutui digestiv

37.1. Sindromul esofagian.37.2. Sindroamele dispeptice

37.2.1. Sindromul gastroduodenal37.2.2. Sindroame determinate de perturbarea tranzitului intestinal

37.2.2.1 . Sindromul diareic acut.37.2.2.2. Sindromul de malabsorblie.37.2.2.3. Sindromul diareic cronic fdrd malabsorblie37.2.2.4. Sindromul de constipalie

37.3. Sindromul ascitic37.4. Sindromul de hipertensiune podale.

38. Principalele sindroame ale aparatului urinar38.1. Sindroamele glomerulare .

38.1.1. Sindromul nefritic.38.1.2. Sindromul nefrotic38.1.3. Cauzele sindroamelor glomerulare.

38.2. Sindromul tubulointerstilial39. lnsuficienlele de organ

39.1. Sindromul de insuficienld respiratorie.39.2. Sindromul de insuficien!d cardiacl, (Dr, Adriana Gurghean)39.3. Sindromul de insuficientd hepaticd39.4. Sindroamele de insuficientd renald

39.4.1. Sindromul de insuficientd renald acutd.39.4.2. Sindromul de insuficienld renald cronicd

Partea a V-a - PREZENTAREA DE CAZ CLIN|C40. Prezentarea de caz comund41. Prezentarea de caz pentru concurs (sau examen)

41 .1. Etapa I - Examinarea bolnavului41 .2. Elapa a ll-a - Gdndirea41 .3. Etapa a lll-a - Prezentarea

42. Prezentarea de caz pentru pubticare

515515516523530531533537537538538539540545546548

549550552554554556556559560561564564566569573573574575576578581581586593597597600

60560760860961 1

612616

Bibliografie selectivd 6't7

.::"ea bolnavului (adice prin:a iratament), prin linigtirea

'e'^z ii sperie, permite cule-a3 iatr pentru a fi realmente

-a'e constituie baza solicitdrii: a3-ostic. adicd a incadrdrii:;':a Jnor anume tratamente.

A:E,,'arul insd este cd existd': . :;alitate. ce tratamentele:i: '' imitele determinate de*a ^ciusiv modul de viald al:-- ',- 33rportd un demers logic,aj-3si c pozitiv gi tratament.

- se-'ciogiei. disciplina cule-

- a-res:e elemente atAt pre-:: - r sculie - gi prin examen1'ea siecedenta (Semiologie.-3 : :''tctpalelor simptome gi

:.: as3.3 er specifice care per-,-a a :ateie utile in practica

':s: --- e in trecut, dar a cdror:e-- 3e de investigare. De'::-a:ea unor nume proprii in':-:- ce or care le-au descris,- sa ir, repetdm afirmatia cd:- :nul sdndtos sau bolnavs-c3n practic genereazd "cel:- c sritd de ani gi cum este

-i tn tot unitar.i ecliile pe care ni le-au oferitiSra contribulia celor pe care

;:ri recunogtintd. Dintre primii,)a de semiologie a Spitaluluiscu. L, Gherasim, Al. loan,a mea personald, in afard de:anu, M. Balg. imi cer scuzeiror contribulie nu a fost mai

f. Dr. Ion l. BRUCKNER,

Clinica Medicald Collea

Partea I

ELEMENTE GENERALE

1. SEMIOLOGIB - DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Motivul pentru care un om se adreseazd medicului, un alt om cu opresupusd calificare, este de reguld o suferinld pentru care crede cd celdlalt ilpoate ajuta. Aceastd afirmalie, aparent cu totul banald, are mai multe implicaliifoarte importante pentru practica medicald.

ln primul rdnd, subliniazd faptul cd relatia medic - bolnav este inaintede toate o relatie interumand, in care, in al doilea rand, unul dintre parteneripune in rdspunderea celuilalt unul dintre cele mai prelioase bunuri ale sale -sdndtatea sau viala. Face aceasta (in al treilea rand) pornind de la pre-supozilia cd celdlalt are o anumitd calificare prin care sd fie atins scopuldemersului - ajutorul, respectiv alinarea suferinlei sau rezolvarea nevoii pentrucare a solicitat ajutor.

Pornind de la importanta individuald a elementelor puse in relalie,sdndtatea sau viala, rezultd valoarea majord a presupoziliei de competenladin care derivd o importantd parte a eticii (moralitdlii) profesiei medicale,respectiv rdspunderea individuald a medicului fatd de competenla sa qi rds-punderea celor care atestd aceastd competenld.

Pentru clarificarea prezentdrii este necesar sd precizdm ceea ce seinlelege prin boald gi sdndtate. Boala reprezintd o stare a unui organism viu incare functia acestuia (a unui organ component sau in intregime) nu sedesfdgoard la parametrii optimi. Boala poate avea ca expresie o modificaremorfologicd, macro- sau microscopice, biochimica sau numai lunclionald;poate fi urmarea unei agresiuni externe sau a unui viciu intern al organismului.o boald are insd intotdeauna o serie de modificdri caracteristice, o cauzd giun mecanism de producere, care pot fi uneori numai par[ial cunoscute.

in baza modificdrilor caracteristice, a cauzelor gi mecanismelor, bolilepot fi incadrate intr-un sistem de clasificare.

sdndtatea ar putea fi definitd ca starea organismului cu absenld a bolii,adicd de functionare optimd. Este probabil cd, din punct de vedere al pro-fesiunii medicale (gi chiar gi al inlelegerii generale), aga gi este. organizaliaMondiald a Sdndtdtii insd a definit sdndtatea ca: "starea de bine fizic, mintal gisocial, nu numai simpla absentd a bolii sau infirmitdlii". Aceastd definilie ideald

12 ELEMENTE GENERALE

cuprinde 9i bundstarea psihicd gi, mai ales, pe cea sociald, care nu pot intra inresponsabilitatea numai a profesiei medicale. Aceasta este implicatd numai inmenlinerea cAt mai aproape de optim a funcliondrii biologice gi parlial psihicea organismului, deci cu limitarea stdrii de boald.

scopul major al relaliei medic - bolnav rezultd a fi alinarea sau pre-venirea suferinlei, adicd tratamentul curativ sau profilactic.

Aceastd noliune nu poate fi indeajuns subliniatd - finalitatea actuluimedical este tratamentul.

Pentru a putea realiza acest scop, medicul trebuie insd sd evaluezecauza gi mecanismele prin care s-a ajuns la suferinld, sd compare dateleobtinute de la bolnav cu cunogtinlele gi experienla sa anterioard, respectiv sdincadreze suferinta bolnavului intr-un sistem. Acest demers se finalizeazd indiagnostic. Diagnostic inseamnd, stricto sensu, cunoaqtere in totalitate(profundd) (de la cuvintele grecegti dia = prin, gi gnosis = cunoagtere).

Rezultd, deci, cd diagnosticul este o etape esentiald, dar numai o etapd,in atingerea scopului, respectiv, vindecarea, ameliorarea sau prevenirea printratament. De asemenea, devine evident cd demersul diagnostic este unproces de comparare gi seleclie, implicand suferinla bolnavului gi cunogtinlelegi experienta medicului, deci, de diferenliere.

Astfel, se disting diagnosticul diferen[iat, care constd intr-un proces decomparare, interpretare gi selectie a unor posibilitdti, gi diagnosticul pozitiv,care este categoria in care este incadratd in final suferinla bolnavului.

Diagnosticul diferential este un proces logic care precedd diagnosticulpozitiv, ce reprezintd o concluzie nosologica, adicd de clasificare. Este evidentcd diagnosticul pozitiv este o abstractizare ce nu poate fi utilizatd decAt linAndcont de elementul concret, respectiv bolnavul cdruia i se aplicd, in totalitatea lui.

Un alt element ce trebuie subliniat este cd diagnosticul pozitiv este oconcluzie provizorie, rezultand din prelucrarea unor date existente la un mo-ment dat. Modificarea acestor date, aparilia de date noi vor duce la reluareaprocesului de diferenliere, cu completarea sau modificarea diagnosticului(fis. 1 .1).

Demersul diagnostic este deci un proces de prelucrare de date.Datele pe care le prelucreazd medicul provin din trei mari surse: a) per-

ceptiile privind o anomalie, respectiv suferinlele bolnavului, numite simptome;b) modificdrile observate de medic la examinarea bolnavului, numite semne qic,) modificdrile unor parametri de investigare - semnele de laborator. Acestedate sunt privite in evolulia lor in timp. Rezultd cd diagnosticul se bazeazd peun sistem cu patru coordonate: suferinlele bolnavului, modificdrile examenuluiclinic, modificdrile parametrilor de laborator gi evolulia lor in timp.

Excluzand din discutie parametrul timp, rdmane un trepied compus dinelemente subiective - simptomele, gi elemente obiective - semnele clinice gide laborator.

semiologia este disciplina ce se ocupd de studiul semnelor gi simpto-melor, atat de modul de obtinere a lor, cat gi de interpretare. semiologia cu-

re&*

,t''il

scciala. care nu pot intra ins:a este implicatd numai inr clogice qi pa(ial psihice

:-:a a fi alinarea sau pre--i ^^l ^- au riu.

: ^ a:a - finalitatea actului

:':3J e insd sd evalueze'e--;1 se compare datelesa a":ei'ioard. respectiv sdi: :e*e's se finalizeazd in

:-::astere ?n totalitate'-.tS s = cunoagtere).ie-: ara. dar numai o etap5,

='2'ea sau prevenirea prin*3rs!.i' diagnostic este un:a !'e "avului gi cunogtinlele

s c€lsra intr-un proces de!: : diagnosticul pozitiv,s-'g'lta bolnavului.;a-e precedd diagnosticul:: : asrficare. Este evident:a:e ' utilizatd decAt linAnd- "pircd. in totalitatea lui.

: a:rcsticul pozitiv este o' ir'.e existente la un mo-:e -o vor duce la reluarea-:g f icarea diagnosticului

:'e'Lcrare de date.: " trei mari surse: a) per--a,,'..rui. numite simptome;

:.:.avujui. numite semne gi

--e e de laborator. Acester ag'losticul se bazeazd pe

- rnodificdrile examenului-i a ior in timp.i're un trepied compus dinective - semnele clinice gi

studiul semnelor gi simpto-rterpretare. Semiologia cu-

Date iniliale* Simptome

- Semne

- Date de laborator. Hematologieo Biochimie. Radiologie etc.

Date noi

a'/ Sindrom\ -_,s

1. Semiologie - diagnostic dferenlial

prinde deci o parte tehnicd, recoltarea datelor, gi o parte interpretativd, dediagnostic diferenlial.

13

"";ic diferenliar

_-___1-

J\

-,-t tr_:

_--,/-...-===.Evolutie

X Tratamer

Fig. 1.1 - Algoritmul demersului diagnostic.

Trebuie subliniat cd simptomele sunt elemente subiective, in care inter-pretarea se bazeazd pe relatdrile bolnavului. Ele vor fi, deci, dependente atatde puterea de percep{ie, descriere gi interpretare a bolnavului, cdt qi de capa-citatea medicului de a le asculta gi interpreta. Unele simptome sunt strict su-biective, ca de exemplu durerea, altele au qi o componentd obiectivobservabild (se mai numesc ai simptome-semne), ca, de exemplu, dispneea(dificultatea in respira{ie), in care pot sd apard modificdri observabile aleactului respirator.

Semnele sunt date obiective, reproductibile intre diferili observatori.Deosebirea intre semnele clinice qi cele de laborator constd in modul deachizilionare gi de exprimare a datelor. Semnele clinice sunt oblinute de medicfolosind simturile sale, iar cele de laborator sunt ob{inute prin folosirea unoraparate mai mult sau mai putin complicate, manuite de un specialist. cdaceaste deosebire este relativd rezultd gi din faptul cd o serie de date inca-drate la cele clinice se oblin folosind o foarte simpld aparaturd (stetoscop,ciocan de reflexe, oftalmoscop etc.).

Deosebirea importantd este datd de modul de expresie al rezultatelor.semnele clinice sunt exprimate, de cele mai multe ori, in termeni calitativi,care descriu perceptia observatorului. semnele de laborator, obtinute dereguld prin mdsurarea cu ajutorul unor aparate a unor parametri, sunt deseoriexprimate in termeni cantitativi. Aceastd diferenld de exprimare face casemnelor de laborator sd li se acorde de cdtre incepdtori o mai mare valoareobiectivd, omilAnd faptul cd ele nu reprezintd decat o foarte limitatd deter-minare a unei calitdti gi cd sunt supuse erorii metodei gi aparatului de mdsurd(gi chiar erorii celui care mdsoard). semnele de laborator, cu frumosul gi falsulIor aspect matematic, sunt rezultatul acliunii unui alt medic (medicul de la-borator), in timp ce semnele clinice reprezintd rezultatul gi calitatea muncii

14 ELEMENTE GENERALE

clinicianului, de aceea incepdtorii, gi nu numai ei, tind sd dea o mai marevaloare semnelor de laborator "neutre gi obiective" decat celor clinice. Aceastdopozitie clinicd - laborator este in intregime falsd, semnele in totalitatea lorfiind numai date utile in demersul diagnostic. Este adevdrat cd unele - celeclinice - sunt mai incomod de oblinut, iar altele - cele de laborator - ni le oferdaltcineva; dar unele sunt imediat oblinute, in timp ce celelalte presupun odotare tehnicd gi un timp de obtinere. Valoarea lor diagnosticd este insd egald.

Existd boli numai cu manifestdri subiective (de exemplu, angina de pieptsau lombosciatica), uneori, ca in primul exemplu, fiind potenlial periculoasepentru viald; existd boli numai cu modificdri de examen clinic (de exemplu, unchist hidatic); existd boli numai cu semne de laborator (de exemplu, diabetulzaharal echilibrat sau chiar un cancer intr-o lazd iniliala). A opune sau valorizadiferit o categorie de date diagnostice in defavoarea alteia reprezintd una dincele mai grave erori de conceplie in medicind.

Diagnosticul reprezinld o cunoagtere gi clasificare cAt mai completd asuferinlei bolnavului. El cuprinde in mod normal mai multe componente (nutoate obligatorii sau posibile la fiecare boald):

- diagnosticul anatomic (sau morfologic), respectiv expresia morfologicda bolii (de exemplu, pneumonie sau cirozd hepaticd);

- diagnosticul etiologic, adicd identificarea cauzei bolii (de exemplu,pneumonie pneumococicd sau cirozl alcoolicd);

- diagnosticul functional, adicd exprimarea urmdrii bolii asupra functieiorganului sau organelor afectate (de exemplu, ciroza hepaticd alcoolicddecompensatd parenchimatos, deci existAnd insuficienld a realizdrii funcliilorhepatice);

- diagnosticul complicatiilor, adicd al urmdrilor importante ale bolii carepot periclita evolulia, viala gi necesitd acliuni terapeutice specifice;

- diagnosticul evolutivitdtii sau activitdtii bolii, adici al capacitdtii ei deagravare in timp;

- diagnosticul altor boli sau stdri coexistente.Fiecare din aceste componente ale diagnosticului complet comportd

simptome gi semne specifice, care trebuie evidenliate gi evaluate, deci supusediagnosticului diferential.

Demersul logic al diagnosticului se poate sistematiza in doud modelemari:

- modelul similitudinii, in care medicul recunoagte in complexul desemne gi simptome ale bolnavului un tablou clinic cunoscut anterior gi ajungeastfel la diagnostic; aceastd metodd presupune cunoagterea a multe tablouriclinice gi are o ulilizare limitatd de variabilitatea biologicd; ca exemple, putemda recunoagterea acromegaliei sau a zonei zoster;

- modelul deductiv, in care, pornind de la datele existente, medicul ela-boreazd mai multe ipoteze diagnostice posibile, dintre care elimind, pe bazaachiziliondrii de semne suplimentare, pe cele improbabile, restrangand pro-

L Semiologie - diagnostic diferenlial

gresiv numdrul posibilitetilor pand ajunge la diagnosticul cel mai probabil;aceastd metodd este evident cea mai utilizatd, ea oferd diagnosticul cel maiprobabil, sigur cu un grad acceptabil de incertitudine.

La inceperea demersului diagnostic, medicul selecteazd un semn sausimptom principal sau o asocialie caracteristicd de semne qi simptome.

Un semn caracteristic poate sugera cu aproape certitudine o anumitdboald gi, in acest caz, vorbim despre un semn patognomonic (de fapt cvasi-patognomonic, deoarece nu existd semn care sd dea certitudine absoluti).Aceastd situatie este de fapt o variantd simpld a modelului similitudinii - re-cunoagterea semnului oferd un camp foarte limitat de diferenliere cu un dia-gnostic foarte probabil.

Un semn sau simptom principal este un semn unic sau semnul caredenotd cea mai importantd perturbare, in jurul cdruia, prin interpretarea me-canismului gi asociatiilor sale, se construiegte diagnosticul diferenlial.

o asociatie caracteristicd de simptome gi semne, de reguli recunos-cand un mecanism de producere comun, dar cauze diferite, formeazd unsindrom (de la cuvintele grecegti srn = impreund, gi dromos = drum). sindro-mul reprezinte etapa iniliald cea mai frecventd de realizare a diagnosticului di-ferential. Simptomele gi semnele oblinute de medic sunt sintetizate intr-unsindrom, a cdrui cauzd, este diferentiatd de alte cauze ale unei asocialii similare.

Diagnosticul fiind in fapt o prelucrare de date, medicina modernd asistdla problema utilizdrii in acest demers a celei mai moderne gi puternice metodede prelucrare a datelor - calculatorul.

Sunt necesare trei observatii:1. computerul nu are un plus de inteligenld, el are o mare capacitate de

inmagazinare de date. Poate prelucra aceste date in limita in care a fostprogramat, deci poate prelucra cat pot cei care l-au programat. Altfel spus, nueste mai inteligent decAt programatorii sdi.

2. Computerul nu obline date, ci este "hrdnit" cu date recoltate prin altemetode; dintre aceste date unele sunt simptome, deci date subiective, gi altelesemne clinice, toate oblinute de un medic.

3. computerul prelucreazd date gi oferd rezultate posibile fdrd a aveacum aprecia elementele de varialie biologicd ale omului bolnav, atat fizice, catgi psihice.

Din aceste considerente, rezultd cd medicul nu va putea li inlocuit decomputer, ci acesta ii poate deveni un ajutor, o metodd complementard.

in elaborarea diagnosticului pot sd apard erori. La fel ca gi opunereaclinicii laboratorului, ignorarea erorii sau negarea ei reprezintd foarte gravegregeli medicale. Existenta posibilitdtii erorii impune reluarea continud in timpgi in funclie de evolutie a diagnosticului diferenlial, pentru confirmarea,completarea sau rectificarea diagnosticului pozitiv.

cauzele de eroare fn diagnostic pot sd lind de medic sau de bolnav.Cauzele dependente de medic ar putea fi sistematizate astfel:

15

. tind sd dea o mai maredecdt celor clinice. Aceastd. semnele in totalitatea lorl adevdrat cd unele - celerle de laborator - ni le oferdip ce celelalte presupun oiagnosticd este insd egald.e exemplu, angina de pieptfiind potential periculoase

men clinic (de exemplu, unator (de exemplu, diabetul

!ald). A opune sau valoriza:a alteia reprezintd una din

.."f"rcare cdt mai completd anai multe componente (nu

pectiv expresia morfologicdat.

cauzei bolii (de exemplu,

;rm6"rii bolii asupra funclieiclroza hepaticd alcoolicd

denti a realizdrii functiilor

lr jmportante ale bolii careel"lice specifice;. adicd al capacitdlii ei de

strcului complet comportdrte qi evaluate, deci supuse

stematiza in doud modele

:unoagte in complexul decunoscut anterior gi ajungernoagterea a multe tablouri>logicd; ca exemple, putem

rtele existente, medicul ela-ntre care elimind, pe bazalrobabile, restrAngAnd pro-

16 ELEMENTE GENERALE

/. Deficit de cunogtinle in oblinerea, interpretarea gi utilizarea datelor.Viteza foarte mare de acumulare a cunogtinlelor in biologie (aproximativ du-blare in 5 ani) face aceastd cauzd foarte importantd gi subliniazd nevoiaformdrii continue a medicului (gi a evaludrii continue a competentei). Dintreaceste cauze deficitul de oblinere de date ridicd cele mai multe probleme.Dacd medicul nu poate obline date de laborator din motive obiective (lipsaaparaturii, a consumabilelor etc.) el nu poate li acuzal de eroarea medicald.Dacd insd defectul este in examinarea bolnavului, in superficialitate, indiferentde motivatia aparentd (lipsa de timp in cele mai multe cazuri), medicul esteevident vinovat. La fel de vinovat este dacd ignord progresul, deqi aceastdvind se raporleazl mai putin la obtinerea de date gi mai mult la tratament.

2. Deficit de logicd in interpretare gi utilizare, datorat unui defect informarea medicului, cu accent mai mare pe acumularea de date gi insuficientpe formarea gdndirii medicale. Trei forme particulare tipice de eroare pot fiincadrate ca exemple in aceastd categorie: a) eroarea prin statisticd, respectivalegerea nediscriminativd a bolii celei mai frecvente ca fiind gi cea existentd laun bolnav dat (statistica are valoare in analiza unui grup, nu a unui individ);b) eroarea prin ignoranld tehnicd, respectiv absolutizarea unor date obtinuteprin anumite metode a cdror eroare standard a tehnicii gi posibilitate de discri-minare nu sunt cunoscute (este, in fapt, o ipostazd a opozitiei clinicd - labo-ralor); c) eroarea prin idee preconceputd, respectiv formularea unei ipotezeinainte de examinarea bolnavului sau cu un numdr insuficient de date gi

incapacitatea ulterioard de a o abandona (de fricd, din orgoliu sau din proastdeducatie).

Cauzele dependente de bolnav pot li gi ele sistematizate:1. Furnizarea congtientd sau nu de date false, inexacte sau incomplete.

Aceastd cauz6. se intinde de la omisiunea involuntard a unor date de cdtre unpacient vArstnic sau fdrd spirit de observalie, pAnd la oferirea voluntard dedate false de cdtre un simulant sau ascunderea din interes sau de fricd a unordate. Aparfine abilitdlii gi experientei, in primul rAnd psihologicd, a mediculuidepdgirea acestei cauze de eroare.

2. Boli cu tablou foafte incomplet, necaracteristic sau modificat fie prin

examinarea intr-un moment foarte precoce de evolulie, in care metodele exis-tente nu pot da date suficiente, fie prin coexistenla mai multor boli care igimodificd reciproc semnele. Acest tip de eroare poate fi deseori evitat printr-oatentd culegere de semne gi o bund logicd medicald.

O cauzd majord de eroare care poate apartine ambilor parteneri (medicgi bolnav), degi in grade variabile, este incapacitatea de a stabili o bund co-municare. Medicina clinicd este in primul rdnd o problemd de comunicareinterumand, care presupune ddruire, inlelegere gi obiectivitate din partea me-dicului gi incredere, onestitate gi bundvointd din partea bolnavului. Nestabilireaunei relalii corecte bolnav - medic poate duce la erori diagnostice gi, in oricecaz, compromite actul medical.

I. Semiologie - diagnostic diferentrial

ln concluzie, semiologia medicale este o disciplind care se ocupe demodul de a obline simptomele gi semnele de boald de la persoana suferindd(tehnica semioticd) gi de interpretare a lor (diagnosticul diferenlial al semnelor,simptomelor gi sindroamelor, adicd asocierile lor caracteristice). Ea nu este ospecialitate medicald, ci una didacticd, fiind in egald mdsurd utilizatd de toatespecialitdtile gi formand baza pe care se construieqte actul medical, care estetratamentul.

Datele oblinute gi prelucrate de semiologia clinicd sunt simptome, per-cepliile subiective ale bolnavului aflate din descrierea acestuia prin disculia cumedicul - numitd anamnezd, gi semne, datele obiective oblinute de medic prinexamenul fizic al bolnavului.

17

etarea gi utilizarea datelor.in biologie (aproximativ du-rtantd gi subliniazd nevoianue a competenlei). Dintrecele mai multe probleme.din motive obiective (lipsarrzat de eroarea medicald.in superficialitate, indilerentmrlte cazuri), medicul esteri progresul, degi aceastd

$ mai mult la tratament.rye, datorat unui defect inJarea de date gi insuficienthre tipice de eroare pot firea prin statisticd, respectiv; ca fiind gi cea existentd laui grup, nu a unui individ);dizarea unor date oblinutel*ni gi posibilitate de discri-i a opozi$ei clinicd - labo-liv formularea unei ipotezergr insufbient de date gi

frt orgoliu sau din proastd

sbiernatizate:e, inexacte sau incomplete.rrd a unor date de cdtre unni ta oferirea voluntard del iiercs sau de fricd a unornd pcrihotogicd, a medicului

risilic sau modificat fie prin

r{b, in care metodele exis-

F mai multor boli care igi# fi deseori evitat printr-o{e-re ambilor pafteneri (medicba de a stabili o buni co-t problemd de comunicareotfectivitate din partea me-tea bolnavului. Nestabilireaxori diagnostice gi, in orice

2. ANAMNEZA

2.1. DEFTNTTTE - GENERALTTATT - OBTECTTVE

Anamneza (de la cuvintele grecegti ana = din, prin, gi mnesis = memorie)reprezintd totalitatea informatiilor oblinute de medic prin discutia cu bolnavul.

Anamneza este prima etapd, obligatorie, a relaliei medic - bolnav. in mo-mentul in care se angajeazd in discutia cu bolnavul, medicul igi asumd rea-lizarea unui contact interuman de care va depinde in mare mdsurd succesulviitor al actelor sale.

Anamneza este prima sursd de date privind atAt boala pentru care bol-navul solicitd ajutorul (datele subiective - simptome), cAt gi individul bolnav,in ceea ce privegte fondul sdu biologic, situalia sa sociald gi profesionald,starea sa psihicd etc. Aparent, acesta este obiectivul anamnezei gi, deseori,medicul tdndr nu urmdregte decdt acest scop in disculia cu bolnavul, daraceasta este foarte departe de realitate.

in timpul discu{iei, intre bolnav gi medic se stabilegte o relalie psiho-logicd de maximd importantd. Bolnavul se adreseazd medicului cu dorinta dea fi ajutat, dar, in cele mai multe cazuri, el este speriat de suferinla pe care oare gi a cdrei semnificalie deseori nu o inlelege, a mai avut experiente ante-rioare cu alti colegi, are idei preconcepute privind boala gi corpul medical.Toate acestea creeazd, o situatie psihologicd unicd, in care trebuie sd se rea-lizeze noua relatie interumand. Pentru a fi eficientd, aceastd relatie trebuie sdaducd increderea in medic a bolnavului, trebuie sd ducd la formarea unui parte-neriat, in care bolnavul sd fie congtient cd medicul doregte gi poate sd il ajute.

Nu trebuie uitat cd in cursul activitdlii medicale bolnavul poate fi supusla ac[iuni nepldcute, uneori dureroase ori periculoase sau cu efecte secundaregreu acceptabile. Dacd bolnavul nu va avea incredere in medic, este pulinprobabil cd va accepta fie gi cele mai simple intervenlii medicale.

Al doilea obiectiv major al anamnezei este, deci, realizarea unei relaliiinterumane pozitive, care sd permitd desfdgurarea ulterioard deplind a actelormedicale.