SEMIOLOGIE MEDICALĂ CURS 4

INSPECŢIA OCHILOR

Se realizează cu pacientul în poziţie şezând pe marginea patului, cu faţa către examinator.

Se inspectează, pe rând, pleoapele, corneea, conjunctive periferică, sclerele, pupila, orbitele, şi globii oculari.

Modificări la nivelul pleoapelor: de culoare – paloare, roşeaţă, cianoză edem palpebral – cauze locale: orgelet generalizat: nefrotic, cardiac, alergic (precede edemul laringian!) xantelasma – proeminenţă intradermică de culoare gălbuie, apărută în: lipoproteinemii, obezitate,

diabet zaharat şi ateroscleroză ectropion : răsfrângerea în afară a pleoapei ptoza palpebrală: în paralizia nervului oculomotor comun, miastenia gravis, miopatii, sindromul

Claude Bernard Horner (cauzat de paralizia simpaticului cervical şi caracterizat de triada : ptoză palpebrală, îngustarea fantei palpebrale, enoftalmie unilaterală)

lagoftalmia : lărgirea fantei palpebrale fără exoftalmie cu imposibilitatea de a putea închide ochii; apare în paralizia periferică a nervului facial

Modificări ale conjunctivei modificări de culoare: eritem (roşeaţă), paloare, cianoză secreţii patologice corpi străini

Modificări ale sclerelor : coloraţii anormale : galbenă (icter), albăstruie (osteogeneză imperfectă), roşie (poliglobulie), brună

(boala Addison), palidă (anemii)Modificări ale corneei : gerontoxon – arc cornean, inel cenuşiu pericornean (apare după 50 ani) inel Kayser-Fleischer: inele maronii-verzui ce apar la periferia corneei datorită depunerii excesive

de cupru)Modificări pupilare : mioză (scăderea diametrului pupilar sub 2,5 mm): bilaterală (comă uremică, intoxicaţii cu opiacee

sau cu nicotină, traumatisme craniene) sau unilaterală: afecţiuni oculare localizate (iridociclite), leziuni ale simpaticului cervical

midriază (dilatarea pupilei) : bilaterală (intoxicaţia cu ciuperci şi atropină, botulism, coma diabetică) sau unilaterală (compresiunea nervului oculomotor)

anizocorie (inegalitatea pupilară) : poate rezulta din mioza sau midriaza unilaterală sau poate apărea în lues

Modificări la nivelul globilor oculari : exoftalmie : unilaterală în traumatisme cranio-cerebrale, hematom retro-ocular tumori cerebrale,

malformaţii sau bilaterală în boala Basedow enoftalmie : intruzia/înfundarea globilor oculari în orbite; poate fi bilaterală ca în sclerodermie sau

unilaterală ca în sindromul Claude Bernard Horner xeroftalmie : lipsa de umiditate a globilor oculari prin scăderea secreţiei lacrimale Hipopion : colecţie purulentă în camera anterioară a ochiului

Modificări la nivelul cristalinului : opacifiere în cataractă

TIPUL CONSTITUŢIONAL reprezintă ansamblul particularităţilor somatice, psihice şi metabolice ale unui individ

1

se măsoară, în mod obişnuit : înălţimea (cu antropometru), greutatea (cu cântar) şi perimetrul toracic (cu centrimetrul)

Modificări staturale: gigantismul : creştere excesivă în înălţime, peste 200 cm la bărbaţi, peste 190 cm la femei; nanismul(piticismul): talie(înălţime) sub 120 -130 cm, la ambele sexeÎn gigantismul pur hipofizar, există o creştere excesivă ce interesează toate segmentele corpului astfel încât, aparent armonios capul este, totuşi, întotdeauna mai mic decât restul trunchiului ; asociază frecvent cefalee şi tulburări vizuale. nanismul poate fi:

hipofizar – greutate corespunzând taliei, corp relativ proporţional , extremităţi hipotrofice, gracile, intelect de obicei normal, facies micuţ, dar expresiv, musculatura este bine dezvoltată hipotiroidism – apare frecvent în mixedem congenital: cap mare, frunte teşită, nas trilobat, buze groase şi răsfrânte în afară, extremităţi întotdeauna mai scurte decât trunchiul, se asociază cu cretinism

STATUSUL NUTRIŢIONAL aprecierea stării de nutriţie în practică, se face prin aprecierea clinică a ţesutului adipos subcutanat,

ca volum şi distribuţie, aprecierea pliului cutanat şi măsurarea greutăţii corporale şi a taliei. estimarea clinică a ţesutului celular subcutanat prin inspecţie vizează volumul şi distribuţia acestuia

; se apreciază, ulterior, dezvoltarea musculaturii scheletice ; grosimea pliului cutanat se face prin plierea la nivel brahial ( în zona tricepsului ; grosimea pliului

este de 12,5mm la b. şi de 16mm la f. ) sau abdominal ; măsurarea greutăţii (masei corporale) şi a taliei : serveşte la calcularea greutăţii ideale ; se

folosesc ca formule : formula lui Broca : G = Î(cm)-100 indicele de masă corporal (IMC) : IMC = Ga/I2 unde Ga= gr. actuală, I=înălţime(m); normal IMC = 18,5 - 25

tulburările stării de nutriţie : slăbire, obezitate, suprapondere slăbire : scăderea în greutate ; IMC 18,5 ( subponderal) ; obezitate şi suprapondere : excesul ponderal ; IMC = 25 -29,9 ( pre-obez) ; 30 – 34,9 (obez grd I) ;

35 – 39,9 ( obez grd II ) ; 40 (obez grd III); Scăderea ponderală : desemnează o pierdere în greutate şi este dependentă atât de compartimentele lichidiene / extra-

lichidiene slăbirea este o scădere în greutate (peste 10% din Gr. Ideală) consecutivă diminuării ţesutului

adipos şi a masei musculare ; anamneza :

modul de debut (nr. kg. pierdute într-un interval de timp) : brusc (timp scurt de săptămâni-luni) sau lent-progresiv (luni-ani);

aprecierea apetitului bolnavului : prezent / scăzut / inapetent circumstanţe de apariţie : diminuarea aportului energetic (boli organice, cauze psihice);

creşterea catabolismului (TBC, AIDS, boli endocrine : hipertioridie, diabet zaharat); creşterea pierderilor proteino-calorice ( diaree, hemoragii, arsuri, pierderi pe cale renală); mecanisme mixte (BPCO, insuficienţa renală cronică, boli hepatice cronice);

emacierea: scăderea în greutate 20 – 30% faţă de greutatea ideală, se caracterizează prin diminuarea până la dispariţie a ţesutului adipos.

caşexia: scăderea în greutate mai mare de 30% din greutatea ideală, se caracterizează prin dispariţia completă a ţesutului adipos, atrofii musculare generalizate şi, uneori, edeme carenţiale.

2

marasmul: stadiu extrem de avansat de slăbire, care asociază tulburări grave ale funcţiilor organismului.

explorări paraclinice se fac în funcţie de contextul clinic ; testele de screening în cazul unei slăbiri involuntare includ: Hl, V.S.H., glicemia, ex. sumar de urină, testele funcţionale hepatice şi renale, electroforeza proteinelor serice (evaluarea unei potenţiale hipoalbunemii), ionograma serică şi urinară, EKG, radiografia toracică ; investigaţii suplimentare, în funcţie de anamneză şi examenul fizic (TSH, test HIV, endoscopie digestivă superioară şi inferioară, CT toracică şi abdominală etc.)

TEGUMENTELE, MUCOASELE ŞI FANERELEPrincipii generale de examinare : examinarea pielii, mucoaselor şi fanerelor se efectuează în condiţiile unei iluminări adecvate (de

preferat în lumina naturală sau o sursă de artificială asemănătoare acesteia) şi o temperatură adecvată a camerei (18 -20ºC).

vor fi cercetate prin inspecţie toate regiunile pielii, cu respectarea pudorii pacientului (ex. la femeie sânii vor fi acoperiţi cu un prosop în timpul examinării altor regiuni); ambele sexe vor avea acoperită regiunea genitală în timpul examinării altor părţi ale corpului.

se vor aprecia culoarea şi modificările de culoare (paloare, icter, cianoză, alte coloraţii patologice), absenţa/prezenţa leziunilor elementare, distribuţia şi aspectul pilozităţii.

palparea tegumentelor ( temperatură, umiditate, elasticitate) temperatură crescută a tegumentelor cu caracter generalizat , poate semnifica un sindrom febril,

în timp ce o creştere localizată poate fi sugestivă pentru un proces inflamator local ; scăderea generalizată a temperaturii : în stări de şoc , iar scăderea localizată la nivelul

extremităţilor poate fi un spasm vascular sau o obstrucţie arterială ; uscarea patologică a tegumentelor : în deshidratare, insuficienţă renală, mixedem ; creşterea umidităţii tegumentelor : este consecutivă transpiraţiei excesive ; elasticitatea tegumentelor : se apreciază prin ridicarea pliului de pe abdomen şi rapiditatea cu

care acesta revine la normal (turgor); practic, pliul abdominal pensat uşor între police şi index este ridicat ,apoi eliberat din pensa

digitală ; un pliu persistent semnifică scăderea turgorului şi apare în caz de deshidratare sau ca urmare a

pierderii elasticităţii pielii (vârstnici, sclerodermie, mixedem) ; Paloare, cianoză, icter :

a) Paloarea : este o culoare mai deschisă a tegumentelor şi mucoaselor ; în funcţie de localizare se disting : paloare generalizată / localizată ; culoarea pielii este condiţionată de rasă, sex, vârstă, expunerea la radiaţii solare, grosimea

epidermului, circulaţia capilară din derm ; paloare generalizată :

”alb ca varul” în anemie posthemoragică acută ; tenta gălbuie ca ”grâul copt”sau ca ”ceara” în anemie Biermer ; tentă ”pământie” în anemia din insuficienţa renală ; roz-verzuie în anemie feriprivă ;

!! Paloarea accentuată a feţei , însoţită de piele roşie, sudoare rece, scăderea brutală a tensiunii arteriale se observă în ŞOC !! Şocul = o scădere a debitului cardiac consecutivă diminuării volumului circulant cu o consecinţă imediată de scădere a circulaţiei periferice . paloare localizată : cauze frecvente : obstrucţii arteriale acute (paloare unilaterală a membrelor,

instalată rapid) sau cronice (instalată progresiv) ; ex. paloare localizată la nivelul degetelor în fenomenul Raynaud.

3

b) Cianoza : este coloraţia albastră-violacee a pielii şi mucoaselor determinată de creşterea cantităţii absolute

de Hb redusă în sângele capilar peste nivelul critic de 5g/dl ; cauze:

multiple şi reflectă mecanismul de producere; la cele de tip central, sângele porneşte de la inimă cu o cantitate mare de Hb redusă, iar

saturaţia în O2 a sângelui arterial este scăzută; la cele de tip periferic, extracţie crescută de O2 din sângele circulant, ca urmare a fluxului

sanguin scăzut. fiziopatologie:

cianoza de tip central (limbă albastră) în : boli pulmonare severe (B.P.O.C., fibroze pulmonare severe, corpi străini, obstrucţii la nivelul căilor aeriene superioare); boli cardio-vasculare (edem pulmonar acut)

cianoza de tip periferic (limbă roşie) : interesează numai pielea, nu şi mucoasele; poate dispărea la încălzirea uşoară a extremităţilor; nu diminuă după administrarea de O2; se datorează expunerii prelungite la frig, fenomenul Reynaud, stază secundară în colagenoze (lupus eritematos sistemic), obstrucţii periferice, şoc

cianoza prin hemoglobine anormale: methemoglobinemii (orientare diagnostică simplă, la patul bolnavului: 1 – 2 picături de sânge aplicate pe ohârtie de filtru, determină o coloraţie brună), de exemplu în : intoxicaţii cu nitriţi, sulfamide

c) Icterul: este coloraţia galbenă a pielii, mucoaselor şi sclerelor, determinată de impregnarea acestora cu

bilirubină. depozitarea bilirubinei în ţesuturile bogate în elastină, are loc când nivelul seric al acesteia creşte

peste 1.5 mg/dl, când icterul devine vizibil (la nivelul sclerelor) în funcţie de sursa bilirubinei, putem deosebi:

icter prehepatic – prin hiperproducţie de bilirubină, ca urmare a unei hemolize intravasculare icter hepatic – prin leziuni hepatocelulare icter posthepatic – prin obstrucţia căilor biliare

zone de elecţie la nivelul cărora vom identifica icter : sclere, palme, plante, abdomen coloraţiile pseudoicterice: ex. intoxicaţia cu caroten, trebuie diferenţiată de icter prin vizualizarea

întregii suprafeţe corporale, este vizibil la nivel palmo-plantar, dar lipseşte la nivelul sclerelor şi pe abdomen.

va fi cercetată inclusiv culoarea scaunului şi a urinii.

d) Roșeața (vezi notițe)

Tulburări de pigmentare : putem descrie: hiperpigmentări ( pete brune), sunt datorate fie :

excesului de pigment melanic – hipermelanoze excesului de substanţe colorate rezultate din diferite perturbări metabolice sau de substanţe exogene (ex. fierul)

hipopigmentări (pete depigmentate) sunt cauzate, în principal, de scăderea sau absența pigmentului melanic

în funcţie de localizare, putem vorbi de : forme localizate: în hiperpigmentări (efelide, cloasma = masca gravidică, pete hemosiderozice)

sau în hipopigmentări (vitiligo) forme generalizate: în hiperpigmentări (boala Addison, Basedow, Cushing) sau în hipopigmentări

(albinismul)

Pilozitatea:

4

examinarea ei vizează distribuţia şi densitatea (raportată la sex), culoarea, implantarea, densitatea şi grosimea firelor depăr, calitatea (normal, uscat, friabil), forma sprâncenelor, aspectul pilozităţii scalpului, aspectul părului axilar şi pubian

hiperpilozitatea: dezvoltarea excesivă a pilozităţii hipopilozitatea : scăderea densităţii firelor de păr hirsutismul : dezvoltarea excesivă a pilozităţii la femei, evocând distribuţia pilozităţii de tip masculin

(zone glabre : faţă, gât ,torace, linia albă) hipopilozitatea facială la bărbat : semn de hipogonadism dispariţia pilozităţii axilare şi pubiene la ambele sexe : poate apărea în insuficienţa suprarenaliană alopecia : cădere reversibilă/ireversibilă a părului, dobândită sau ereditară căderea părului : poate fi de cauză locală (micoze, eczeme, cicatrici) sau generală (boli infecţioase

grave, stress, intoxicaţii, după tratamente cu citostatice) caniţia (proces fiziologic de albire a părului pe msura avansării în vârstă) precoce poate fi ereditară

sau să apară în cursul unor boli (hipertiroidism, diabet zaharat) leucotrichia (depigmentarea părului) întâlnită în albinism

Unghiile: în mod normal unghiile sunt convexe, cu marginea liberă în arc de cerc, de culoare normală roz-pal. aspecte particulare ale unghiilor:

unghiile hipocratice (bombate şi îngroşate, cu aspect ”în sticlă de ceasornic”): cardiopatii congenitale cianogene, endocardită bacteriană, cancer pulmonar, bronşită cronică, supuraţii pulmonare

pahionichia (unghie îngroşată) : psoriazis, micoze anonichia (lipsa unghiilor) : ereditară koilonochia (inversarea curburilor unghiilor, aspect de ”solniţă” sau de ”lingură”): hipovitaminoze,

mixedem, acromegalie, lues, anemie feriprivă leuconichia (unghii albe) : hipoalbuminemie melanonichia (culoare brună sau neagră) : hematoame, contact cu diverse substanţe unghii albastre : cianoză

5