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SYSTEME CARDIOVASCULAIRE – Sémiologie cardiaque générale

7/03/2014ALLARD Clothilde L3Système cardiovasculairePr FrancesRelecteur 98 pages

Sémiologie cardiaque générale (1ère partie) : Examen clinique du cœur et des vaisseaux – Mesure de la pression artérielle

A. Examen cardiaque

Examen réalisé à l'issu de l'interrogatoire.

I. Inspection

– Générale : coloration tégumentaire→ pâleur : signe d'anémie→ cyanose : signe de trouble de l'hématose (aspect cyanique au niveau des lèvres fréquemment retrouvé dans les cardiopathies congénitales)

– Thoracique :→ respiration Quand la respiration est normale, on a 14 à 20 cycles par minute.Lors de pathologie cardio-respiratoire , on note une dyspnée ou une polypnée, inspiratoire ou expiratoire (classiquement, les dyspnées d'origine cardiaque sont des dyspnées inspiratoires).

→ présence d'une déformation thoracique– Chez l'enfant, quand il y a des cardiopathies congénitales, on peut avoir une déformation thoracique

asymétrique, qui est en général le reflet d'une cardiopathie sévère.– Chez l'adulte, les déformations thoraciques peuvent être en carène de bateau (thorax pointu vers

l'extérieur avec un sternum proéminent), ou, au contraire,un pectus excavatum (sternum en recul), associé à une anomalie valvulaire cardiaque : le prolapsus valvulaire mitral (lequel génère à l'auscultation un bruit surajouté).

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Plan

A. Examen cardiaque I. Inspection II. PalpationIII. Auscultation

B. Examen de la périphérie I. Inspection II. Palpation III. AuscultationIV. Mesure de la pression artérielle


II. Palpation

Main posée à plat sur le thoraxDans les conditions normales, on ne perçoit rien de particulier.

Dans certains cas, on peut ressentir :• un frémissement si présence d'une pathologie valvulaire sévère (càd rétrécissement mitral, caractérisé

par un ronronnement, ou rétrécissement aortique, qui lui est moins fréquent).• recherche du battement de la pointe du cœur

→ perceptible sur un thorax mince→ refoulement des doigts par le ventricule gauche→ surface égale à la taille d'une pièce de 2 euros→ localisé au niveau du 4ème ou 5ème espace inter-costal→ sur la ligne médio-claviculaire (on ne prend pas la ligne mamelonnaire comme repère car elle varie avec l'âge, si poitrine tombante..)

• Au niveau de la fourchette sus-sternale Normalement : on ne sent rienQuand présence d'une aorte anévrismale : on sent les battements aortiques.

• Au niveau du creux épigastrique ( région sous-xyphoïdienne ) On recherche un battement cranio-caudal (on peut sentir, normalement, chez le sujet mince, un battement antéro-postérieur, correspondant au battement aortique), signe d'une dilatation du ventricule droit donc d'une insuffisance cardiaque droite → On parle du signe de Harzer : repoussement du pouce.

III. Auscultation

a. Comment ?

• décubitus dorsal, avec le buste relevé à 30°• aussi en deuxième auscultation (selon ce que l'on veut écouter) en position assise• ou décubitus latéral gauche• dans une pièce tempérée et calme

→ Auscultation immédiate : on pose l'oreille sur le thorax (mais les bruits seront assourdis) → Auscultation médiate : réalisée avec un stéthoscope

partie avec la membrane → écoute du cœurpartie avec la cloche (côté opposé à la membrane) → écoute des bruits vasculaires, de + basse

fréquence.

b. Où ?

On a plusieurs foyers d'auscultation cardiaque :1. zone méso-cardiaque : 1ère à ausculter.

Au niveau du 4ème espace inter-costal gauche, sur le bord gauche du sternum.On entend tous les bruits du cœur à égale intensité.

2. foyers aortiquesAu niveau du 3ème espace inter-costal gauche et du 2ème espace inter-costal droit (suit le trajet aortique)

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3. foyers pulmonairesAu niveau du 2ème espace inter-costal gauche et du 3ème espace inter-costal droit

4. foyer mitralAu niveau du 4ème espace inter-costal, sur la ligne médio-claviculairePar ce foyer, on entend les bruits du ventricule gauche → pointe du cœur

5. foyer tricuspidienAu niveau de l'appendice xyphoïdeOn entend, par ce foyer, les bruits du ventricule droit

Les foyers auscultatoires accessoires :

6. creux axillaireIl s'ausculte en décubitus latéral gaucheOn ausculte à ce niveau quand un souffle mitral, à la pointe du cœur, est perçu. (si on remarque une augmentation du souffle en décubitus latéral gauche → c'est le souffle d'une insuffisance mitrale à 99%)

7. 1er espace intercostal gaucheOn écoute ce foyer uniquement chez les enfants.On peut entendre des souffles quasi-continus quand il y a une persistance d'un canal artériel entre l'aorte et artère pulmonaire. Ce canal normalement régresse et se ferme à la naissance, au moment de l'inversion de la circulation sanguine.

On recherche, en position assise, une variation des bruits du cœur, par rapport à ceux entendus en décubitus dorsal.→ Si il y a variation des souffles selon la position du sujet, ceci témoigne de la bénignité du souffle !!

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c. RésultatsDans les conditions physiologiques, on perçoit 2 bruits :

– B1 : « TOUM » bruit sourd et prolongéCe bruit est contemporain du pouls radial.Il correspond à la fermeture des valves auriculo-ventriculaires, à savoir mitrale et tricuspidienne.On a un maximum d'intensité de ce bruit à la pointe du cœur (au niveau du foyer mitral +++ car la pression dans le ventricule G > ventricule D, le bruit sera plus intense)

Ce bruit est suivi par un court silence, correspondant à la systole : contraction des cavités.En fin de systole, on a une pression élevée dans les vaisseaux et plus faible dans les ventricules.Puis il y a fermeture des valves sigmoïdes et on entend le B2.

– B2 : « TA » bruit plus aigu et brefCe bruit correspond à la fermeture des valves sigmoïdes (aortiques essentiellement car la pression de l'aorte est 4 à 5 fois > pression artères pulmonaires)

→ Le maximum d'intensité est atteint au niveau des foyers d'auscultation de la base du cœur (foyers aortiques et pulmonaires).

→ L'intensité est égale pour les 2 bruits au niveau du foyer méso-cardiaque.

d. Variations physiologiques des bruits cardiaques

De B1 :Augmentation de l'intensité :

– sujet mince– après un effort physique– si hyperkinésie ventriculaire

Diminution de cette intensité :– sujet avec une paroi thoracique épaisse– embouts du stéthoscope mal orientés

De B2 : (qui, on le rappelle, correspond à la fermeture des valves sigmoïdes)

A l'auscultation normalement, on n'entend pas de différence entre valves sigmoïdes aortiques et pulmonairesMais physiologiquement : le ventricule gauche se ferme avant le ventricule droit et la fermeture des valves pulmonaires dépend de la durée de la systole du ventricule droit.Si celle-ci est allongée, on perçoit un décalage audible, en ce qui concerne la fermeture des valves, d'abord sigmoïdes puis pulmonaires. On a une hausse du retour veineux au cœur droit donc la systole est allongée et le B2 pulmonaire est décalé par rapport au B2 aortique.

→ Ce décalage est perceptible à l'inspiration : dédoublement inspiratoire physiologique de B2 (qui disparaît à l'expiration)

→ Chez l'adulte, on entend uniquement 2 bruits.→ Chez l'enfant, en revanche, on peut en entendre jusqu'à 4 (il s'agit de bruits qui correspondent à la vibration de la masse musculaire ventriculaire gauche) de façon physiologique. Il s'agit de bruits diastoliques.Une succession de 3 bruits cardiaques distincts chez l'adulte avec une fréquence comme 'au galop' traduit un trouble de la relaxation ventriculaire : insuffisance cardiaque.

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B. Examen de la périphérie

I. Inspection

– Téguments : pâleur ou cyanose (cf plus haut)– Membres inférieurs : +++

→ Oedèmes – colorés (bruns ou orangés), essentiellement observés à la cheville, avec une intensité qui diminue en

montant vers le genou– pâles, qui prennent l'empreinte du pouce (on dit « qui prennent le godet »), signe d'une insuffisance

cardiaque ou rénale (+ rare)

Les oedèmes sont souvent associés aux varices : → Varices (pigmentation colorée), reflet d'insuffisance veineuse ou bien peut survenir après une thrombose veineuse profonde et rentrer dans le cadre d'une maladie post-phlébitique

– Veines du cou : turgescence jugulaire, qui se rencontre essentiellement dans le cadre d'une insuffisance cardiaque droite, que l'on voit en décubitus dorsal à 30°.

– Pieds :→ Amputation d'un orteil→ Plaies→ Ulcères d'origine soit :

– veineuse : malléole interne essentiellement, le plus souvent indolore, fibrineux, avec les bords surélevés, chez les sujets avec des varices.

– soit artérielle : malléole externe, à l'emporte pièce, moins fibrineux, très douloureux, chez les sujets artéritiques.

On peut voir chez certains sujet, des tâches noires au niveau des orteils : il faut alors rechercher une embolie artérielle responsable de la nécrose du territoire en aval. Attention chez le sujet diabétique ! D'où la nécessité d'un examen les jambes nues sans chaussette

– Abdomen : battements antéro-postérieurs de l'aorte, visibles chez le sujet mince.

II. Palpation

Examen de tout l'arbre artériel.

a. Pouls artériels – pouls carotidiens– pouls radiaux- cubitaux, fémoraux, poplités (difficile à percevoir), pédieux (1er espace interdigital du

dos du pied) , tibiaux postérieurs +++– aorte abdominale

Il faut tous les palper lors de la première visite, en bilatéral.

b. Palpation du foie Quand il y a présence d'insuffisance cardiaque droiteSi on constate une augmentation de la pression ventriculaire droite, c'est qu'il y a stase sanguine dans le foie.

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→ La conséquence est une augmentation de la taille du foie, avec comme caractéristiques à la palpation un foie mou et régulier.Ces caractéristiques varient avec un traitement efficace de l'insuffisance cardiaque : on parle de foie accordéon !→ Existence d'un reflux hépato-jugulaireMain posée à plat sur le foie, on exerce une pression prolongée sur le foie du sujet positionné en décubitus dorsal à 30° pendant 15s.On observe une turgescence des jugulaires qui persiste pendant plus de 3s après l'arrêt de la pression.

III. Auscultation

a. Auscultation des vaisseaux

Recherche d'un souffle artériel (écoute avec la cloche du stéthoscope), qui traduit l'existence d'une sténose significative du vaisseau, càd une réduction du calibre du vaisseau > 60%.Si on trouve un souffle, on recherche une maladie du système artériel : (pas d'une seule artère mais du système)

• auscultation des carotides• artères sous-clavières : ++ si paresthésie des membres inférieurs.• aorte abdominale : pas de bruits particuliers, normalement bruit sourd à peine perçu. • artères fémorales : au niveau du pli inguinal.

L'atère pédieuse n'est quant à elle non auscultée.

b. Auscultation des poumons

Recherche de stigmates de stase sanguine au niveau pulmonaire : → caractérisée par des râles crépitants fins : témoins d'un oedème alvéolaire (l'interstitium est envahi par une sérosité).On remarque une augmentation de pression dans le cœur gauche.On entend ces râles crépitants surtout à la base du poumon +++.

IV. Mesure de la pression artérielle Prise de tension = mesure de la pression à exercer sur un vaisseau pour apprécier le niveau de pression dans ce vaisseau.

L'unité de cette mesure est le mmHg.

a. Méthode auscultatoire : brassard avec poche d'air gonflable

Ce brassard permet d'exercer une contre-pression qui interrompt le flux sanguin du vaisseau.1. On gonfle le brassard → augmentation de la contre-pression : il y a interruption du flux sanguin dans

l'artère2. On ouvre ensuite le système → la contre-pression diminue : le sang passe à nouveau dans l'artère

3. On pose le stéthoscope, le bruit entendu fait parti des bruits de Korotkoff → Il correspond à la pression artérielle systolique. 4.On dégonfle progressivement et on remarque une augmentation progressive de l'intensité du bruit (phase 2 de Korotkoff).

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5. Puis l'intensité du bruit diminue pour atteindre une intensité minimale (phase 3 de Korotkoff).→ Quand il n'y a plus de bruit, la pression des vaisseaux correspond à la pression diastolique (les vaisseaux ne sont soumis à aucune contre pression).

Limites chez l'adulte sain :• 140 mmHg de pression systolique• 90mmHg de pression diastolique

b. Méthode oscillométrique :système automatisé (à l'hopital) Poche gonflable placée autour du bras, associée à un système d'analyse de variation d'oscillation artérielle du bras (remplace le stétho)Oscillations qui augmentent d'intensité puis qui diminuent.Ce mécanisme permet en plus la mesure de la pression artérielle moyenne PAM.Les résultats de ces 2 méthodes sont comparables.

Avantages : • il peut peut être appliqué au poignet• le patient peut se mesurer la tension lui-meme (pas d'effet de blouse blanche qui peut fausser le résultat)

!! La pression artérielle périphérique humérale n'a pas la même valeur pronostic que la pression artérielle centrale aortique.

c. Circonstances de mesure : dépistage d'une hypertension artérielle

– chez un sujet au repos depuis au moins 5min– en décubitus dorsal ou assis– aux 2 bras (une différence est possible, mais elle ne doit pas dépasser 20mmHg si c'est le cas, on parle

d'anisosphigmie ou anisotension)– la fossette anté-cubitale doit être à la hauteur du cœur en fonction d'où on place le poignet la tension va

varier– mesure en dehors d'un effort physique– 2 mesures consécutives, au moins, avec une minute entre chaque mesure car une hypoxie musculaire

peut entrainer une hausse de pression artérielle – reproduire cet examen à, au moins, une autre consultation, 2 ou 3 semaines plus tard

d. Evaluation ambulatoire possible

En automatique :– mesure tous les ¼ d'heure en journée– mesure toutes les ½ heure la nuit

Possibilité d'une auto-mesure tensionelle, pour éviter l'effet blouse blanche, lequel est présent dans 30% des cas où l'on traite des sujets hypertendus qui ne le sont pas en réalité.

Mesure à l'effort : aussi possible pour une analyse des profils tensionnels à l'effort (chez les sportifs, par exemple).

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Dedicace à Arnaud, qui en voulait une perso, à Cheryne (oui je suis allée en cours, t'inquiète), à Pablo et ses paniers bio, à Vinz' (encore joyeux anniversaire Poulette), à Aymeric (je crois que je vais t'offrir un réveil pour tes prochains stages ;)), à MathildeLaïb (cette orthographe correspond exactement à la manière dont je prononce ton nom pour te distinguer de toutes les autres Mathildes de la promo), à Lucas et son super cadeau de Noël entamé et à moitié fondu ^^, à Marionette, à Tabard et son pot de confiture (cf photos du gala), à Livy et sa robe trop choupi, à Marinette , à Jessou et ses souvenirs des Docks, à MarineV ma connasse adorée, à Syboulette, et à Knackydou parce que t'es chou !!

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