UNIVERSIDAD INTERNACIONAL DEL ECUADOR FACULTAD DE MEDICINA CATEDRA DE UROLOGIA

BYRON JIMENEZ 1 DE DICIEMBRE DEL 2011

SEMIOLOGIA APARATO URINARIOEntre las alteraciones y manifestaciones ms frecuentes en la semiologia del aparato urinario que se describen como antecedentes de la enfermedad actual, encontramos: DOLOR: El dolor vinculado con el aparato urinario difiere segn que la causa radique en el rin (lumbalgia o clico renal), en el urter (clico ureteral) o en la vejiga (cistalgia). En sus diferentes matices encontramos: Lumbalgia: es una de las causas mas frecuentes de consulta. El paciente atribuye su dolor habitualmente a causa renal y as lo expresa claramente, pero en el interrogatorio pone en evidencia rpidamente la bilateralidad del dolor, su ubicacin lumbar baja y se relaciona claramente con las posiciones y decbitos determinados, como ante el agacharse y pararse, realizar esfuerzos o trabajos determinados. Una lumbalgia tambin puede deberse a afecciones de la columna vertebral (orgnicas o estticas), a alteraciones de msculos esquelticos lumbares o a procesos patolgicos de rganos retroperitoneales (glndulas suprarrenales, grandes vasos y cadenas nerviosas simptica y parasimptica). Clico renal: generalmente se corresponde a una distensin o alternacin de la cpsula del rgano o de las cavidades pielocaliciales (por la presin exagerada dentro de la va excretora) o a la irritacin de los nervios que transcurren por la cara posterior del rin (12 intercostal y abdominogenital) lo que justifica que aparte del dolor profundo, se produzcan dolores propagados a la pared abdominal y a los genitales externos . Este tipo de dolor puede ser de gran intensidad, se caracteriza por no sobrepasar la lnea media del abdomen. Es de aparicin brusca de alta intensidad a menudo extrema sin posicin antlgica que se manifiesta sin fases de calma intercaladas (a diferencia de los clicos intestinales) durante una o mas horas.

Comienza el dolor en la regin costovertebral en el flanco afectado y se irradia a la fosas iliaca homolateral y en muchos casos a la ingle y zona genital con notable hiperalgesia. Es muy caracterstico la excitacin psico-motriz del paciente y que no puede mantenerse quieto cambiando permanentemente del decbito a la marcha. Se asocia frecuentemente a nauseas y vmitos y a cierta contractura hemiabdominal (lo que puede confundir con alteraciones agudas intraperitoneales) Las causas ms frecuentes de dolor clico son: a) Disquinecia (espasmo) renal localizado b) Espasmo reflejo por contraccin anular persistente c) Clculo enclavado ( ms frecuente) d) Tumor degenerativo en polo renal (hematuria con cogulos) e) Cogulos de cualquier origen f) TBC renal g) Vaso o brida aberrante h) Compresin extrnsica ( tumor, etc.) i) Acodadura del urter Dolor gravativo: se manifiesta como sensacin de pesadez caracterstico de la pielonefritis que es la colonizacin por bacterias de los clices pilicos y parnquima vecino. Suele acompaarse de fiebre elevada, decaimiento, estado nauseosos, etc.. Cistalgia: dolor originado en la vejiga, suele ser continuo, localizado en el hipogastrio, con sensacin de malestar, exagerado antes de la miccin y durante ella que produce disuria, polaquiuria, pujos y tenesmo vesical. Las causas mas frecuentes son: procesos inflamatorios agudos y crnicos de la vejiga por ejemplo: cistitis o por causa de clculos o tumores, etc Tambin tenemos que tener en cuenta otros sntomas y signos importantes que pueden formar parte de la consulta como ser: ALTERACIONES DEL ASPECTO DE LA ORINA: Hematuria: para que la orina adquiera color como agua de lavado de carnes, se requiere que contenga 1,5 ml de sangre por litro aproximadamente. Orinas turbias: se observan sobre todo despus de la miccin, pues los elementos que la originan precipitan si se dejan reposar. Este aspecto puede deberse a varios factores: algunos fisiolgicos, como es la presencia de fosfatos que suelen observarse ms al despertar a la maana. Tambin ante eventos patolgicos como puede ser hematuria, o por precipitados de cido rico que se observa despus de realizar ejercicios violentos o durante las hiperuricemias primarias (gota) o secundaria (leucemia) .

Piuria: la presencia de pus origina el aspecto turbio. Se produce como consecuencia de procesos inflamatorios pigenos del rin (pielonefritis, abscesos...) o de las vas urinarias y de los anexos o de la uretra.

ALTERACIONES DE LA DIURESIS: Poliuria: es el aumento del volumen de orina producido por los riones. Se clasifican principalmente en poliurias fisiolgicas, donde la mas comn es la que responde a la ingestin abundante de lquidos , cuando disminuye la transpiracin por el fri, tambin aumenta la diuresis. Dentro de las formas patolgicas, se puede dar ante una diabetes insipida, riones poliquisticos, pielonefritis, Oliguria: es la disminucin del volumen de orina producido; tambin se debe a causas fisiolgicas como ser la incorporacin escasa de lquidos o por consecuencias patolgicas debidas fundamentalmente a una disminucin del filtrado glomerular. Opsiuria: es el retardo en la eliminacin del agua incorporada. Anuria: se denomina a falta total de diuresis, por lo menos durante 24 horas, mas bien dicho, la supresin de la secrecin de orina por los riones, pues la falta de diuresis tambin se puede deber a la retencin de orina. Por ello, frente a la ausencia de diuresis durante un da, antes de pensar en anuria se debe eliminar la retencin, sea por falta de globo vesical o mejor , de orina en la vejiga previo cateterismo vesical. Nicturia: predominio de la diuresis en las horas de reposo nocturno, comparado con la vigilia. Hay inversin del nictmero, es decir mayor cantidad de orina formada durante la noche que la cantidad formada durante el da. Nocturia: Es la necesidad de levantarse durante el sueo nocturno para orinar debida a una hipercontractilidad o hipersensibilidad de la vejiga y/o la uretra. Cuando ocurre como nico sntoma, ha sido atribuida a cambios de la estructura muscular e inervacin vesical dadas por la edad. Se considera que es un sntoma sin valor patolgico a partir de los 60-65 aos, si no supera a 2 episodios por noche. ALTERACIONES DE LA MICCIN: Retencin urinaria: es la imposibilidad de evacuar parte o el total del contenido de la vejiga. Esto ocasiona un aumento e tamao de dicho rgano, que se reconoce al explorar el abdomen y que se denomina globo vesical. Incontinencia vesical: es la imposibilidad de retener la orina que trae como consecuencia el fracaso de la vejiga como reservorio.

RETENCION URINARIA: Es la imposibilidad de vaciar la vejiga. (no confundirla con Anuria). Puede se aguda o crnica. En la Retencin urinaria aguda el paciente no puede emitir orina; la crnica cursa con residuos postmiccionales altos. Es muy frecuente,especialmente en hombres. Causas: En nios: Valvas uretrales, ureterocele, estenosis del meato. En adultos: a) Mecnicas: Adenoma y Ca. prosttico, Estenosis uretral, Absceso periuretral, Prostatitis (menos frecuente), Estenosis del meato ( posterior a uso de sondas). b)Funcionales, neurolgicas o reflejas: Vejiga neurognica, hipertona del esfnter vesical, hipotona del detrusor. c)Secundarias a:Traumatismos uretrales, post intervenciones quirrgicas abdominales d)Psicognicas: Ms frecuente en la mujer. Clnica: Dolor abdominal con sensacin miccional. Globo vesical palpable. Puede haber fiebre por infeccin secundaria. Tratamiento: Mdico:Cloruro de Beta-Metil-Colina (Urecolina"). Slo en casos no obstructivos. Instrumental: Cateterismo uretral. Uso de Sondas Phillips con conductores si es necesario. La vejiga debe vaciarse lentamente para evitar la Hematuria ex- vacuo . Quirrgico: a) Paliativo: Puncin evacuadora (con aguja de puncin raqudea) Cistostoma por puncin suprapbica. Cistostoma abierta. b) Definitivo: Operacin de la causa. Disuria: se denomina a la dificultad en el acto de miccin doloroso que a menudo se acompaa de la necesidad de esfuerzo abdominal. Polaquiuria: es el aumento de la frecuencia miccional (miccin a intervalos menores, con volmenes reducidos). Tenesmo: es la percepcin subjetiva de espasmo vesical al final de la miccin. Es la sensacin de orinar insatisfecha, aun despus de haber evacuado la vejiga a fondo, se exterioriza por la sensacin de peso perineal y por pujos para intentar una evacuacin satisfactoria. Enuresis: acto miccional involuntario y no consciente durante el sueo diurno o nocturno. NOMENCLATURA. USO DE TERMINOS UROLOGICOS CORRIENTES:

- Abacteriano: Desprovisto de bacterias - Agenesia: Desarrollo defectuoso o falta de partes - Aplasia: Desarrollo incompleto o defectuoso de los tejidos - Anuria: Ausencia de orina en la vejiga - Calibracin: Precisar el dimetro de un conducto - Caliectasia: Dilatacin calicilar - Catter: Sonda para exploracin o evacuacin de orina o lquido - Cistectoma: Extirpacin parcial o total de la vejiga - Cistocele: Protrusin herniaria de un segmento de la vejiga a travs del introito - Cistograma: Cistografa de la vejiga - Cistolitotoma:Extraccin de clculo vesical - Cistorrafia: Sutura de la vejiga - Cistotoma: Apertura de la vejiga - Cistostoma: Drenaje quirrgico de la vejiga ( por puncin o abierta) - Disuria: Miccin difcil o dolorosa - Erctil: Que tiene la propiedad de ponerse en ereccin (enderezamiento, turgencia, rigidez) - Eyaculacin: Emisin brusca de un lquido, como semen u orina - Eyaculacin precoz: Emisin de semen antes de la penetracin, prematura - Eyaculacin acelerada: Emisin de semen en corto tiempo despus de la penetracin vaginal - Hidronefrosis:Coleccin anormal de orina en la pelvis renal con distensin pilica - Hidrouretero-nefrosis: y urter - Hidrocele: Coleccin de lquido dentro de tnica vaginal del testculo - Hipoplasia: Desarrollo incompleto o defectuoso - Litognico: Que produce clculos - Litolisis: Disolucin de clculos - Litotoma: Extraccin de un clculo desde uretra, vejiga, urter, pelvis o rin - Litotricia: Fragmentacin de un clculo - Litritis: Inflamacin de las gndulas de Littr - Litotritor: Instrumento para romper clculos en la vejiga, urter y/o rin - Lituresis: Emisin de arenillas por la orina - Megaurter: Aumento de volumen del urter - Nefrectoma: Extirpacin del rin - Nefrograma: Imgen radiolgica del rin obtenida mediante urografa - Nefrolitiasis: Presencia de clculos en el rin - Nefrolitotoma:Extraccin de clculos renales - Nefropata: Trmino general para las enfermedades del rin - Nefropexia: Fijar el rin en su posicin normal - Nefroptosis: Rin cado, ectpico, mvil o flotante - Nefrorrafia: Sutura de una herida del rin - Nefrotoma: Incisin quirrgica del rin - Nefrostoma: Drenaje del rin mediante fstula (sonda) permanente - Neumaturia: Presencia de gas en la orina - Nictmero: Espacio de tiempo que comprende un da y una noche, o sea, 24 horas - Nicturia: Emisin de orina ms abundante o frecuente por la noche que durante el da - Oliguria: Secrecin deficiente con disminucin del volumen de orina - Oligospermia:Escasez de espermios en el semen

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Orinoterapia: Sanacin mediante ingestin de orina Orqui: Prefijo de testculo Orquialgia: Testculo doloroso Orquidopata: Trmino general para las afecciones testiclares Orquidopexia:Fijacin del testculo al escroto Orquiectoma:Extirpacin de testculo (= orquidectoma, castracin) Orquiotoma:Incisin quirrgica del testculo Pielolitotoma:Extraccin de clculo a travs de la pelvis renal Polaquiuria: Aumento de la frecuencia urinaria Poliuria: Emisin de volumen excesivo de orina Quiluria: Orina lechosa por presencia de grasa (lipuria) ...rrea: Flujo, descarga Ur: Prefijo griego que significa orina o perteneciente a sta Ureterolitotoma:Extraccin de clculo del urter Urina: Orina. Urina Cibi: Orina secretada despus de comidas copiosas Urina potus: Orina secretada despus de bebidas abundantes Urina spstica:Orina secretada despus de situaciones nerviosas Urinacin: Emisin o eliminacin de orina Urinforo: Que conduce orina Urinparo: Que produce o elabora orina Urologa: Literalmente, la ciencia de la orina

EXPLORACIN FSICA: El examen fsico de los riones y las vas urinarias comprende: LA INSPECCION del abdomen, de la regin lumbar y la de los rganos genitales, LA PALPACIN de las mismas zonas, LA PUO PERCUSIN de la zona lumbar y LA AUSCULTACIN paraumbilical y lumbar. INSPECCIN: Este mtodo aporta pocos datos; pero se puede apreciar la coloracin de la piel (rubicundez, cianosis, palidez, etc), y en ocasiones se puede descubrir la presencia de depresiones o abultamientos (neoplasias, hematomas...) en uno o ambos lados del abdomen (hipocondrios y flancos), expresin de agrandamiento renal unilateral o bilateral.; tambin fstulas cutneas , edemas , etc... Es conveniente efectuarlo con el paciente de pie y tambien sentado .En posicin de pie son visibles los defectos de la columna, la escoliosis por ejemplo, concavidad del lado de la lesion en los procesos inflmatorios renales o perirenales. Tambin nos permite observar la contraccin de las masas musculares que pretenden inmovilizar la zona dolorosa, as como tambin la deteccin de edemas inflamatorios de la piel en los procesos perirenales. Desde el punto de vista del examen en general del enfermo, debemos tener en cuenta la facie renal, caracterizada por el edema de cara con localizacin palpebral, la palidez de los tegumentos, la lividez en los labios, es un paciente con movimientos lentos y que no cede el dolor en ninguna posicin.

PALPACIN: Normalmente los riones no son palpables. Existen maniobras clsicas que son tiles principalmente para demostrar la ausencia de riones palpables o los discretos crecimientos o descensos de estos. PALPACION SUPERFICIAL: permite reconocer la sensibilidad y la temperatura de la piel , la presencia de tumefacciones , depresiones , etc.. PUNTOS DOLOROSOS: Tienen por objeto despertar por medio de la palpacin el dolor a distintos niveles del trayecto de los nervios a que suele referirse el dolor renal, que en definitiva proceden de las ltimas races dorsales y primera lumbar. Los puntos dolorosos propiamente dichos son: a) Costovertebral o de Guyon : se lo localiza en el cruce de la masa muscular sacrolumbar con la duodcima costilla. b) Costomuscular de Surraco : esta en el duodcimo espacio intercostal contra el borde del dorsal ancho.

c) Puntos ureterales: Punto ureteral superior: se encuentra en la interseccin del borde externo del recto anterior del abdomen y la lnea umbilical en ambos lados. Punto ureteral medio: se ubica en la interseccin del borde externo de los msculos rectos anteriores con la lnea bi-iliaca. Punto ureteral inferior: que corresponde a la implantacin del urter en la pared de la vejiga, solo puede detectarse por la palpacin digital rectal o vaginal.

PUO-PERCUSION: Consiste en que con la mano empuada a manera de mazo se dan ligeros golpes en la regin lumbar, precisamente para obtener una exacerbacin o despertar el dolor, tpicamente el enfermo emitir un quejido a este golpe. PALPACIN PROFUNDA: MANIOBRA DE GUYON: Es el procedimiento mas difundido, debido a su valor semiolgico. El paciente se coloca en decbito dorsal, con los miembros inferiores semiflexionados y las rodillas separadas. El medico se ubica a la derecha para el rin derecho y a la izquierda para el rin izquierdo. Para explorar el rin derecho, el observador coloca su mano izquierda (pasiva) en la regin lumbar, con los dedos dirigidos perpendicularmente al eje longitudinal del cuerpo, la palma de la mano hacia arriba y los pulpejos de los dedos en el ngulo costovertebral, correspondiente al plano posterior de la celda renal. La mano derecha se aplica de plano sobre la pared abdominal anterior , con el extremo de los dedos orientados en direccin craneal, ejerciendo firme presin en direccin del plano posterior.

Se indica al enfermo que respire lenta y profundamente; mientras la mano posterior hace de sostn y eleva a la vez la regin lumbar, la mano anterior (activa) trata de palpar el polo inferior y la superficie accesible al examen.

PELOTEO RENAL: Cuando la mano activa, colocada sobre la pared anterior, percibe el contacto con el rin , la mano posterior ejecuta un movimiento rpido de flexin, impulsando el rgano hacia adelante. Solamente un rgano que haga contacto lumbar, puede originar el signo del peloteo; pero adems es necesario que exista un espacio entre el rin y la pared anterior del abdomen, para poder percibir esa sensacin. En los grandes tumores renales y en la enfermedad poliquistica, el rgano agrandado hace contacto lumbar y con la pared anterior del abdomen, de modo que la maniobra de Guyon demuestra un desplazamiento pero no peloteo.

MANIOBRA DE ISRAEL: El paciente en decbito lateral izquierdo con su brazo pendiendo delante del trax .La palpacin es bimanual con la mano izquierda de apoyo en la regin lumbar dirigida en sentido caudal ; la mano derecha apoyada de plano sobre la fosa iliaca derecha , hunde las puntas de los dedos mientras asciende en espiracin y permanece al asecho en inspiracin. El rin se reconoce al deslizar por el pulpejo de los dedos. MANIOBRA DE MONTENEGRO: Paciente en decbito ventral. La mano izquierda del examinador se coloca en la regin lumbar con el extremo de los dedos ndices y mayor en contacto con el

espacio costo lumbar. La mano derecha ubicada transversalmente en el abdomen , frente a la presunta masa renal, efecta impulsos hacia arriba de modo que si se trata del rin la mano izquierda percibir su choque.

MANIOBRA DE GLENARD: Fue descrita para descubrir las ptosis y clasificarlas en grados. Se describen tres tiempos: acecho, captura y escape. Acecho. Se coloca la mano izquierda (si se pretende palpar el lado derecho) de manera que el borde superior del dedo del medio quede por debajo y paralelo a la duodcima costilla, llegando su extremo hasta el lmite con la masa sacrolumbar derecha. El pulgar se deja por delante, en oposicin al dedo del medio, formando con l una especie de pinza. La mano derecha, con los dedos excepto el pulgar alineados y dirigidos hacia arriba y afuera en el flanco derecho, va ejerciendo presin en puntos sucesivos, de abajo arriba, a lo largo de una lnea que va del apndice xifoides a la mitad del pliegue inguinal. La finalidad de esta mano es oponerse al desplazamiento lateral del rin, impedir que su polo caiga hacia dentro y arriba, y llevarlo afuera, de manera que pueda ser capturado entre la pinza formada con la mano izquierda Captura. Durante la inspiracin el rin palpable sobrepasa la pinza digitopulgar, la cual lo captura en la apnea postinspiratoria. Si esto no se produce no existe una verdadera ptosis. Escape. En la espiracin el rin se escapa de la pinza digital, movindose hacia arriba o se mantiene fijo por la pinza, lo que es frecuente en la ptosis renal. MANIOBRA DE PETIT: Es una maniobra con el paciente en decbito dorsal, que consiste en una variante semiolgica ante la imposibilidad de palpacin del rin opuesto a la posicin del mdico, por lo tanto si el explorador se encuentra a la derecha del paciente y desea palpar el rin izquierdo, pasa transversalmente su mano izquierda a la celda renal correspondiente a ese rin y con la mano derecha en la pared abdominal del

mismo lado, se realiza el empuje desde la zona lumbar impulsando el rgano hacia adelante. PERCUSION: Particularmente til para delimitar una masa en el flanco despus de un traumatismo renal (hemorragia progresiva) , cuando la sensibilidad y el espasmo muscular impiden la palpacin adecuada . En riones crecidos como en la hidronefrosis, donde la palpacin no es reveladora , la percusin evidencia el crecimiento renal por la perdida de la sonoridad gastrointestinal AUSCULTACIN: Se realiza en la zona costovertebral, hipocondrio o epigastrio con el fin de revelar posibles soplos en las arterias renales o en la aorta abdominal vecina.

VACIOSURETEREl urter es una va urinaria retroperitoneal que transporta la orina desde el rin hasta la vejiga urinaria y cuyo revestimiento interior mucoso es de origen mesodrmico. Los urteres comienzan en la pelvis renal y siguen una trayectoria descendente hasta la vejiga urinaria. Poseen una longitud de 21 a 30 centmetros y un dimetro de 3 milmetros aproximadamente. VEJIGA URINARIA La vejiga urinaria es un rgano hueco msculo-membranoso que forma parte del tracto urinario y que recibe la orina de los urteres, la almacena y la expulsa a travs de la uretra al exterior del cuerpo durante la miccin. La capacidad fisiolgica de la vejiga urinaria o hasta que aparece el deseo de orinar oscila entre los 300 y 350 centmetros cbicos. Y puede aumentar de 2 a 3 litros en caso de retencin aguda de orina. Esta capacidad se reduce en casos de cistitis hasta los 50 centmetros cbicos. FUNCIONES DE LOS RINONES 1.- Filtrar todos los lquidos corporales con la produccin de la orina para ejercer su

funcin principal que es desintoxicacin y excrecin;

Eliminar sustancias txicas endgenas oriundas del metabolismo, como por ejemplo, la urea y la creatinina; Eliminar sustancias exgenas como medicaciones, antibiticos, aditivos qumicos y drogas. 2.- Mantener el equilibrio de electrolitos en el cuerpo humano, tales como sodio, potasio, calcio, magnesio, fsforo, bicarbonato, hidrgeno, cloro y otros; 3.- Regular el equilibrio cido-bsico, buscando mantener constante el pH ideal del organismo que debe ser ligeramente alcalino, idealmente entre 7,36 y 7,42; 4.- Regular la presin y el volumen de lquido corporal, reteniendo o eliminando el exceso de agua del organismo, o sea, mantener la presin y el volumen hdrico constante; 5.- Regular la composicin sangunea de glbulos rojos, sales minerales, hormonas, nutrientes y otros; 6.- Regular la nutricin de huesos y dientes; 7.- Produccin de hormonas como la eritropoyetina que estimula la produccin de hemates (glbulos rojos de la sangre), la renina que eleva la tensin arterial, la vitamina D que acta en el metabolismo de los huesos y regula la concentracin de calcio y fsforo en el organismo, adems de las cininas y prostaglandinas.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS BIOMETRIA HEMATICA La anemia normocitica normocromica a menudo es vista en la insuficiencia crnica renal Un aumento especifico del numero de eritrocitos, como manifiesto por la hemoglobina elevada y niveles de hematocrito puede ser indicativo de un sndrome paraneoplasico asociado con el cncer de celula renal

QUIMICA SANGUINEA

Los valores de BUN y CREATININA pueden aumentar en casos como: insuficiencia renal, glomerulonefritis, pielonefritis, necrosis tubular aguda

EXAMEN DE ORINA: El examen de orina es parte fundamental en el diagnstico urolgico, constituye un examen de fcil ejecucin, de bajo costo, de ah que la recoleccin apropiada de orinas frescas deba tener un buen respaldo de tcnica de laboratorio bien efectuada, para lograr un buen diagnstico, tratamiento y control del paciente. Permite diagnosticar nefropatas tales como sindrome nefrtico, infeccin urinaria, insuficiencia renal crnica, etc. Aunque no permite establecer la etiologa o patogenia de la enfermedad, da una buena orientacin general. Hay que tener en cuenta que puede ser normal en presencia de enfermedad. PREMISAS GENERALES: - Recoleccin apropiada para cada examen. - Orina fresca (Recin emitida). - Sedimento y examen qumico completo. TIPOS DE EXAMEN DE ORINA: - Examen de orina de primer chorro matinal: El paciente recoge el primer chorro de orina de la maana en frasco estril (no importa que no est en ayunas), habiendo tenido un perodo previo de por lo menos 5 horas sin haber orinado. Se pide sedimento, ex. qumico, cultivo, antibiograma , recuento de colonias e investigacin de hongos y tricomonas. Se indica para investigacin de patologa uretral (presencia de piuria y leucocituria) . - Examen de orina de primer chorro post-masaje prosttico: Previo masaje prosttico efectuado en la consulta mdica, el paciente emite el primer chorro miccional en el laboratorio, en frasco estril. Se utiliza para patologa prosttica (prostatitis), puede ser hecho a cualquier hora del da y se pide lo mismo que en el examen anterior. - Examen de orina completo: En frasco limpio ( no necesita esterilidad), se hace orinar al paciente a cualquier hora del da previo lavado de genitales (sin jabn), recogiendo el primer chorro miccional. Se pide sedimento y examen qumico. Se utiliza para detectar glucosuria, albuminuria, control de piuria, leucocituria, nitrituria, presencia de grmenes, etc. - Examen de orina de segundo chorro miccional: Es el ms utilizado. Es preferible la orina matinal, pero no necesita estar en ayunas. Durante la miccin se intercala el frasco estril en el chorro de orina, sin interrumpir la miccin ( porcin media de la miccin), previo lavado de genitales con agua sin jabn. Se solicita sedimento, ex.qumico, cultivo, antibiograma y recuento de colonias. Utilizado para investigar Infeccin urinaria (bajas o altas). - Examen de orina matinal: Se usa para investigar TBC urinaria. Se debe pedir Baciloscopa y Cultivo de Koch. Se usa un frasco de boca ancha, limpio, de buena capacidad, (no necesita estar estril), orinando en l la primera orina de la maana y se lleva la muestra completa al laboratorio. El procedimiento se repite durante seis das (no importa que se salte uno o dos das).

-Examen de orina por cateterismo: En pacientes que no pueden orinar, estn con sondas a permanencia o en nios. Se pide lo mismo que en el segundo chorro. Tambin puede ser por cateterismo ureteral para extraer orina de un rin. -Examen de orina por puncin vesical: Es un examen asptico, bien tolerado, utilizado especialmente en lactantes.. La puncin se efecta con vejiga llena, con jeringa y aguja larga. Fcil de efectuar y se obtiene orina no contaminada. El sedimento debe ser siempre muy completo y hacer especial hincapi en que la orina sea fresca, pues las tricomonas desaparecen rpidamente; a su vez , los grmenes se duplican cada 45 minutos. Si la muestra no se guarda refrigerada su numero aumenta considerablemente. Despus de efectuado el examen fsico- qumico, la orina recin emitida se centrifuga a 2.500 rev./ min. durante 15 minutos, se vierte el lquido sobrenadante y el sedimento se extiende sobre el portaobjetos, se seca, se fija y se tie (Tinciones de Gram, Azul de Metileno, Ziel- Nielsen, Eosina, Sudn III, etc.) A) EXAMEN FISICO- QUIMICO: 1) Aspecto: Interesa observar: a) Espuma: su presencia es caracterstica de albuminuria . b) Aspecto lechoso: lo da la quiluria. c) Olor: El olor amoniacal es sugerente de ITU (grmenes capaces de desdoblar la urea en amonio). Coli: semeja ratn muerto, Proteus:pescado descompuesto. El olor amoniacal tambin puede deberse al cido hiprico de los esprragos o a la ingestin de Timol. d) Color: El color rojo puede indicar hematuria reciente, mioglobinuria, aminopirina, ingesta de beterragas, anilinas de caramelos o uso de Rifampicina. El color naranja lo da la bilirrubina y la ingestin de fenazopiridina (Piridium, Uromicinovo ) , el color caf, la hematuria antigua, el color azul, el indigo-carmn, azul de metileno. Un color amarillo oscuro indicar presencia de urocromo. El color fucsia-caoba aparece en la Porfiria cuando la orina se expone al aire. 2) Volumen: Se considera un volumen normal de 500 a 1.500 ml en 24 horas con una ingesta normal de lquido. Interesa en el estudio funcional del rin: si funciona bien responder con poliuria ante una ingesta excesiva de lquido, cuando las prdidas por otras vas son normales. Si no funciona bien y pierde su capacidad homeosttica se observarn oligurias o poliurias que no guardan relacin con el volumen de ingresos o prdidas. Menos de 500 cc constituye oliguria y ms de 1.500 cc , poliuria. 3) Densidad: Depende del peso de las partculas disueltas en la orina. Flucta entre 1002 (lactantes) y 1030 (adultos) .La glucosa y medios de contraste yodados aumentan la densidad urinaria por su alto peso molecular. La deshidratacin hace que se concentre la orina y suba la densidad. La densidad fija (isostenuria), que no vara diariamente, sugiere lesin renal. 4) Acidez: Depende del numero de iones H+ o OH - libres en la orina. El grado de acidez est dado por el fosfato dicido y sdico, la alcalinidad la producen los carbonatos alcalino-trreos. El pH urinario vara entre 4,5 y 8,0 con un valor

promedio de 6,25. Se correlaciona con el estado cido-bsico del organismo: en las acidosis la orina es cida y en las alcalosis es alcalina, con excepcin de la Acidosis Tubular Renal, en que hay acidosis metablica con orinas alcalinas. En las maanas la orina tiene tendencia a la alcalinidad por el aumento de la actividad respiratoria matutina que elimina anhdrido carbnico disminuyendo la excrecin urinaria de fosfato cido de sodio . La alimentacin rica en proteinas tiende a producir orinas cidas en tanto que la vegetariana produce orinas alcalinas. La orina alcalina facilita la ITU. El pH urinario debe ser medido en orinas recin emitidas ya que con el paso del tiempo tiende a la alcalinizacin por desdoblamiento de la urea en amonio, que puede ser acelerado por grmenes como el Proteus. 5) Proteinuria: En condiciones fisiolgicas la pared capilar del glomrulo deja pasar al Tbulo proximal pequesimas cantidades de proteinas (35 grs. en 24 hrs). El tbulo proximal reabsorbe las proteinas filtradas por lo que en la orina se pueden encontrar cantidades mnimas de ella (menos de 150 mgrs en 24 hrs.) El valor lmite de la proteinuria matinal es de 30 mg %. Estos valores pueden aumentar por factores funcionales: ejercicios violentos, proteinuria ortosttica, del recin nacido, ingesta abundante de proteinas, embarazo, tensin emocional. La proteinuria persistente es indicativa de enfermedad renal. Los factores patolgicos son: Factores prerenales: Mieloma mltiple (Proteina de Bence-Jones) , Neoplasias (Hodkin, Ca. gstrico, Ca pulmonar), Tromobosis de la Vena renal, procesos febriles, uso de vasoconstrictores, leucemia, osteomalacia, post-convulsones epilpticas, ictericia parenquimatosa, toxemia gravdica. Factores renales: Sndrome nefrtico, glomerulonefritis aguda y crnica, nefropatas txicas, pielonefritis, rin poliqustico, y uso de medicamentos nefrotxicos como los aminoglicsidos. Factores post-renales: enfermedades de los ureteres, vejiga, prstata y uretra. Estos factores post-renales son los que nos interesan en Urologa, pueden dar gran cantidad de proteinuria en cuadros que no revisten gravedad. 6) Acido rico: (uricosuria): Es un producto del metabolismo proteico y ms particularmente de las purinas. Se elimina especialmente por el rin y su excrecin diaria flucta entre 500 y 800 mg, siendo mayor en los hombres. Su determinacin es de inters en el estudio de las litiasis urinaria y cuando se usan agentes quimioterpicos en el tratamiento de tumores. 7) Electrolitos: El Sodio y Potasio se eliminan de acuerdo a su ingesta. Su determinacin es til para medir la capacidad de eliminacin o retencin de Sodio y as adecuar su aporte (la excrecin de Na es de 130 - 200 mEq. en 24 hrs. , la de K : 60 mEq diarios). Tambin es til para el diagnstico de Nefropatas perdedoras de sal y para el control del cumplimiento de rgimen sin sal en hipertensos. La excrecin normal de Calcio es de hasta 200 mg en 24 hrs. Tiene inters en el estudio de Litiasis urinaria. 8) Glucosa: Normalmente no se encuentra en la orina. En el Glomrulo filtra libremente y es reabsorbida totalmente por el tbulo proximal. Puede aparecer en la orina si la carga filtrada aumenta, excediendo la capacidad de reabsorcin

tubular (Diabetes , uso de sueros glucosados hipertnicos, tubulopatas, nefrotxicos, etc. La aparicin de glucosa en la orina tiene especial importancia para el urlogo con el fin de evitar infecciones y complicaciones en procedimientos endoscpicos, biopsias, etc ya que la diabetes agrava cualquier proceso infeccioso. 9) Cuerpos cetnicos: No hay en orina normal. Estn aumentados en ayunos prolongados, vmitos persistentes, Diabetes Mellitus descompensada, dieta sin Hidratos de Carbono, cetoacidosis alcohlica y acidosis lctica. Los cuerpos cetnicos estn constituidos por cido aceto-actico, cido 3-hidroxi butrico y acetona. 10) Cloruros: Su valor normal es de 170 - 250 mEq. en 24 hrs., dependiendo de la ingesta. Su eliminacin est aumentada en la Enfermedad de Addison, lesiones tubulares renales, uso de diurticos (HCT), dieta rica en sal. Estn disminuidos en vmitos, diarreas, sndrome nefrtico, neumonas, sudoraciones profusas, Insuficiencia Cardaca. 11) Pigmentos biliares: No debe haber en orina normal. Aparecen en Ictericias obstructivas y hepatitis. 12) Nitritos: Es un examen de gran inters para el urlogo. La mayora de los grmenes que producen ITU reducen los Nitratos a Nitritos. Para que exista nitrituria debe haber infeccin urinaria y retencin de orina: las bacterias necesitan tiempo para reducir los nitratos. La nitrituria es detectable en el 70% de las Infecciones urinarias pero hay un elevado ndice de falsos positivos y negativos. 13) Determinacin de Hormonas: La deteccin de gonadotrofinas corinicas , 17 hidroxicorticoesteroides (N.: 3-8 mg en 24 hrs.) , Fsforo , etc. se usan slo en determinadas afecciones. B) SEDIMENTO URINARIO: Es el examen microscpico de los elementos figurados de la orina aspticamente emitida. Podemos encontrar: - Elementos Normales 1) Cristales: La cristaluria puede ser completamente asintomtica, aparecer en orinas de sujetos normales o asociarse a un clico renal y / o con una obstruccin parcial o completa de la va urinaria. No siempre coincide el tipo de cristales con la constitucin qumica de un posible clculo unrinario. Los ms comunes son: En orina alcalina: fosfato amorfo, carbonato de calcio, urato de amonio,fosfato de calcio En orina cida: oxalato de calcio ( los ms frecuentes, incoloros, secundarios a ingesta de alimentos ricos en oxalato: tomates, ajos, ruibarbo,naranjas,esprragos,perejil), cido rico y urato amorfo ( si son muy abundantes pueden darle un color ladrillo a la orina), cistina (indica transtorno metablico heriditario) , tirosina y leucina (infrecuentes). 2) Clulas epiteliales: transicionales, escamosas, tubulares renales. 3) Mucus, gotas de grasa, espermatozoides, filamentos.

4) Glbulos Blancos, Glbulos Rojos: hasta 5 por campo. (hay autores que autorizan slo hasta 3 por campo) . - Elementos Anormales: 1) Piocitos (Glbulos o Placas de Pus). 2) Glbulos Rojos, Glbulos Blancos ( + de 5 x campo). 3) Hongos: Las levaduras pueden confundirse con los GR. Se observan especialmente en Diabetes, embarazo, tratamientos inmunosupresores, tratamientos prolongados con antibiticos , reposo en cama, desnutricin. 4) Bacterias: La orina vesical es normalmente estril . La nica manera de obtener muestra no contaminada es por puncin vesical . El paso por la uretra contamina en algn grado la orina por lo que se acepta escasas cantidades de bacterias en orinas obtenidas con buena tcnica. ( menos de 10 grmenes por campo con 400 aumentos) . Pueden observarse bacterias no patgenas, lactobacilos y corinebacterias y patgenos : E. Coli, Aerobacter, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas , Estreptococos y Parsitos. 5) Tricomonas: Se pueden encontrar en orina de mujeres debido a su contaminacin con el flujo vaginal. Se reconocen fcilmente en el examen de orina fresca por su forma y movilidad, los flagelos anteriores y la membrana ondulante. Cuando la orina se enfra, las Tricomonas adquieren una forma inmvil parecida a la de una clula epitelial. 6) Cilindros: Se forman en el lumen de los tbulos renales o de los conductos colectores. Pueden proporcionar una valiosa informacin en el estudio inicial del paciente. Su presencia indica necesariamente una nefropata, an cuando la orina de personas sanas puede contener algn cilindro hialino o granuloso, adems de clulas de las vas urinarias bajas. Pueden encontrarse cilindros hialinos en orinas muy concentradas, muy cidas y en casos de deshidratacin, fiebre o despus de ejercicios intensos. Son difcil de visualizar en microscopa con luz normal por su transparencia. La condicin fisiopatolgica tubular que favorece la formacin de cilindros es la filtracin de proteinas en el glomrulo que sirven de matriz o cemento para la formacin de diversos tipos de cilindros segn el tipo de clulas que contienen. El tbulo contorneado distal y los conductos colectores son los principales lugares de formacin de cilindros. En la gnesis de ellos juega un papel importante la lentitud o detencin del flujo tubular. Orina cidOrina alcalina a Ex.microsc.sedimento urinario Filamentos mucosos Clulas epiteliales Bacterias Cilindros Eritrocitos Espermatozoides Piocitos Hongos

FORMACION DE CILINDROS Segn su composicin los cilindros pueden ser: - Hialinos: slo protena precipitada, sin inclusiones. - Granulosos ( Gruesos y Finos): contienen grnulos por degeneracin de clulas, leucocitos o eritrocitos, albmina y grasa. - Leucocitarios: constituidos por GB. aglutinados por una matriz proteica. - Purulentos: Contienen pus. - Hemticos: con GR. degenerados, se ven como una mancha homognea de color rojo- anaranjada producida por la hemoglobina. Indican siempre enfermedad renal y aparecen en hemorragia de la nefrona, sugieren una Glomerulonefritis y son caractersticos de los sindromes nefrticos de cualquier etiologa. Siempre - Creos: Sugieren que el flujo tubular que les di origen es muy lento, permitiendo un proceso de desintegracin importante: Insuficiencia renal avanzada.

Aunque la formacin de cilindros suele ser indicativa de una lesin en la membrana basal del glomrulo, con el consiguiente aumento de la permeabilidad y filtracin de proteinas, tambin una nefropata tubular primaria, como la pielonefritis, y otros sindromes asociados con necrosis tubular aguda, se pueden manifestar por formacin de cilindros en ausencia de una lesin glomerular significativa. En estas ciscunstancias resulta un factor especialmente importante el descenso del flujo urinario resultante de la obstruccin parcial o completa de los tbulos renales. El pH marcadamente cido que acompaa a la necrosis tisular facilita mucho la formacin de cilindros. Hemos dicho que el tbulo contorneado distal y los conductos colectores son los principales lugares de formacin de cilindros. Posiblemente, la orina que llega a estas zonas ser cida y altamente concentrada, dado que en el Asa de Henle tiene lugar la acidificacin y el aumento de la concentracin osmolar. En casos raros, como en la nefropata del mieloma mltiple, los cilindros se pueden formar en el tbulo contorneado proximal. Posiblemente, la concentracin anormalmente alta de fragmentos globulnicos en la orina sea el factor determinante en esta caso. El tamao del cilindro est determinado por las dimensiones del conducto dentro del cual se forma. La mayora de los cilindros procedentes de los tbulos distales son de dimetro similar. La situacin del lmite epitelial del tbulo tambin afecta en cierto grado al tamao del cilidro. El fortmado en un tbulo denudado de epitelio tendr que ser mayor ( cilindro grueso) que el desarrollado en un tbuoo intacto. Vemos que segn la gravedad del cuadro, los cilindros se ordenan de la siguiente manera: HIALINO - GRANULOSO - LEUCOCITARIO - PURULENTO - HEMATICO -EPITELIAL - GRASO - CEREO C) CULTIVO - ANTIBIOGRAMA - RECUENTO DE COLONIAS: La orina contaminada contiene entre 1.000 y 10.000 bacterias por cc. Encontrar ms de 10 grmenes por campo, al igual que ms de 100.000 cols. por ml. en el cultivo, bastan para el diagnstico de Infeccin Urinaria , independiente de la presencia o no de leucocitos o piocitos. Kass ha definido que para hacer diagnstico de Infeccin Urinaria deben existir ms de 100 mil colonias por ml. de un patgeno nico aislado de un cultivo de orina. Es discutible el efectuar tratamiento ante la presencia de menos de 100.000 cols.: en estos casos debe primar la clnica. El cultivo es la propagacin artificial de microorganismos, clulas o tejidos. Interesa especialmente: a) El tipo de grmen. En la orina podemos encontrar una gran variedad de grmenes, entre ellos los ms frecuentes son los Gramnegativos aerbicos: Escherichia Coli ( 90 % de las ITU iniciales), Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Acinetobcter, Citrobacter, Enterobacter, Enterococos faecalis, Morganella, Serratia y Shigella. Tambin existen Bacilos Grampositivos aerobios : Enterococos, Stafylococos aureus y Estreptococos. Entre los microorganismos anaerbicos figuran los Bacteroides fragilis y otros bacilos grampositivos no esporulados.

b) Nmero de colonias: Se habla de ITU significativa cuando el nmero de colonias sobrepasa las 100 mil por ml. en orina fresca. Entre 10 mil y 100 mil existe fuerte sospecha de infeccin y requiere de exmenes de control. Si hay menos de 10 mil, puede ser contaminacin pero tambin puede deberse a una pielonefritis crnica con foco encapsulado. c) Antibiograma: Para una buena terapia antimicrobiana la eleccin del antibitico es fundamental. Para ello deben tomarse en cuenta los siguientes factores: - La sensibilidad del microorganismo. - El antibitico debe alcanzar niveles sricos o humorales adecuados a la Concentracin Inhibitoria Mnima del microorganismo. - Las condiciones previas del paciente: funcin renal, respiratoria, heptica, embarazo, edad. - Las caractersticas farmacocinticas del antimicrobiano (absorcin, distribucin, excrecin y - concentraciones en diferentes humores y parnquimas. - Las reacciones adversas del antimicrobiano. - Interrelacin con otros antimicrobianos y / o otras drogas. - Los costos relativos del antimicrobiano. Para obtener una buena respuesta teraputica en el tratamiento de las infecciones urinarias, la concentracin de los antimicrobianos en la orina debe ser 10 a 20 veces su Concentracin Inhibitoria Mnima. La mayora de los antibiticos son administrados en intervalos que son mayores que su vida media. Es necesario conocer las dosis habituales, los intervalos, las dosis mximas en 24 hrs. y la vida media de ellos. Los antimicrobianos sugeridos para el informe comn de antibiograma en orina son: a) Para los Gram ( - ): Ampicilina, Cefazolina ( Cefamezin) , Cefradina ( Velosef), Gentamicina (Gentalyn), Trimetropin-Sulfametoxasol (Bactrimel, Septrin, Plurisul, Bacterol), Ciprofloxacino (Baycip, Ciproval, Cifloxin, Grifociprox,Tigina , etc.) , Norfloxacino ( Fulgrn, Lefcina, Orsanac, Urekolin), Nitrofurantoina (Macrodantina , Menacetil), Acido Pipemdico (Purid, Nupra, Uropimide), Amoxicilina (Amoval, Clavinex), Ac.Nalidxico (Wintomylon), Amicacina (Amikin), Cefadroxilo (Cefamox, Androxef), Cefuroxima (Curocef), Sultamicina (Unasyna). b)Para los Gram ( + ): Clindamicina (Dalacin), Eritromicina ( Emu-Ve, Erypark, Pantomicina), Lincomicina (Lincocin). Penicilina, Vancomicina, Cotrimoxasol, Gentamicina y Sulbactan-Ampicilina (Unasyn). Es necesario saber por ejemplo que el Acido Pipemdico no tiene accin tisular ni contra las Pseudomonas; que el Norfloxacino , por sus bajos niveles plasmticos es til solo en infecciones urinarias; que la Nitrofurantoina no tiene accin sobre Pseudomonas; que las Quinolonas no deben ser utilizado en nios; que los Aminoglicsidos, la Nitrofurantoina, El Acido Nalidxico (Wintomylon),

Cloramfenicol, Trimetropin, Metronidazol, las Quinolonas y las Tetraciclinas estn contraindicadas en el embarazo, etc. EXAMENES DE LABORATORIO: A los exmenes generales necesarios para el diagnstico de enfermedades urolgicas tales como Orina, Creatininemia, Glicemia, Hemograma, Tiempo de Protrombina, Grupo sanguneo y Rh, ECG, etc, hay que agregar los examenes especiales para cada patologa en particular: A) Marcadores tumorales: Estos examenes se han perfeccionado con el tiempo y cada vez nos dan resultados ms confiables en el diagnstico , etapificacin y pronstico de la patologa oncolgica. En cncer de testculo se utilizan los siguientes exmenes: -Alfa Feto-proteina: Valor Normal 0 - 15 ng/ml. -Beta gonadotrofina corinica: Valor Normal: 0 - 5 mU/ml -LDH: Valor Normal 230 - 460 U/lt. En cncer de vejiga: actualmente existe un Kit comercial para la deteccin ambulatoria del ca.vesical: el BTA Test. Es similar al Pregnosticn y consiste en depositar una gotas de orina en el dispositivo y a los cinco minutos reacciona con las clulas tumorales exfoliadas ( con un antgeno de membrana).Si stas estn presentes, el reactivo lo seala. En cncer de Prstata: Se utiliza el Antgeno prosttico especfico. (PSA o APE) Corresponde a una glicoproteina presente en la clula epitelial prosttica y es detectable en sangre. Su uso ha sido de gran utilidad en el diagnstico precoz del cncer prosttico, pero tambin aumenta debido a otras causas: - Adenoma de prstata, especialmente los ms grandes. - Prostatitis - Uso de Sonda Foley (irritacin mecnica de la prstata) - Masaje prosttico - Instrumentacin urolgica. Se han buscado maneras de discriminar aquel paciente que tiene PSA alterado y es portador de cncer prosttico: 1) PSA total vs edad: Existe un aumento del PSA a medida que el varn envejece, con los siguientes valores normales como lmite: EDAD (aos) PSA Total (ng/ml) hasta 49 hasta 2,5 hasta 59 hasta 3,5 hasta 69 hasta 4,5 desde 70 hasta 6,5

2) Velocidad de incremento de PSA total en el tiempo: no debiera aumentar ms de 0,75 ng/ ml en un ao o ms del 20 % con respecto al valor medido el ao anterior. 3) Densidad de PSA: Util en adenomas grandes. Consiste en dividir el PSA total por el volumen prosttico ( en Gramos) medido por Ecografa. No debe ser mayor de 0,15. Ejemplo: PSA total de 4 , prstata de 40 gramos: Densidad PSA= 4/40= 0,10. 4) Fraccin de PSA Libre: se sabe que el PSA circula de dos maneras: libre y unido a proteinas, principalmente alfa-1-macroglobulina, sintetizada en el hgado. En el cncer de prstata aumenta la sntesis de alfa -1-macroglobulina ( no se sabe con certeza el motivo), de tal manera que la proporcin de PSA unido aumenta, con la consiguiente disminucin de PSA libre. Es posible determinar el PSA total y el PSA unido, obtenindose as la fraccin de PSA libre. Un PSA libre menor de 15% es altamente sospechoso de cncer de prstata. B) Espermiograma (Seminograma): Es necesario saber que el espermiograma por s slo no constituye un examen de fertilidad. Si es normal no es necesario repetirlo. Si es anormal ser necesario repetirlo tres veces en forma seriada dentro del lapso de un mes. La muestra se obtiene despus de un perodo de abstinencia de 2 a 7 das, segn la frecuencia coital normal del paciente, por masturbacin o por coito interrumpido con todo el eyaculado, sin usar condn. Se deposita en un frasco estril, debe guardarse a temperaturas entre 20 y 30 gradosy entregarse al laboratorio en un lapso de no ms de dos horas. D) INSTRUMENTACION 1) USO DE SONDAS: se utiliza para denominar instrumentos por lo UROLOGICA

El trmino sonda comn largos y

delgados , que se introducen en un conducto o cavidad con fines de exploracin y / o evacuacin. Son sinnimos: Catter, Cnula. A , B, C,: Sonda Nelaton: De goma orificios. blanda Las ms utilizadas son:

o plstica, con uno, dos o

D: Sonda Coud: Con ngulo en extremo y oliva .Puede ser blanda o semi-rgida . Tipo Thieman

o Mercier. E, F: Sonda extremo. Malecot: De goma, con dos o cuatro aletas en su

G: Sonda Pezzer : Con un capuchn fenestrado. Ambas se cistostoma o nefrostoma permanente. H: Sonda Foley simple (de 1 corriente). Se cistostoma o nefrostoma.Tiene usan por

utilizan para

va

uretral,

baln que se llena con suero para sujecin.( 5- 60 cc.) I : Sonda contnua. Foley doble corriente o de tres vas, para irrigacin

S.Foley S.Pezzer

S.Foley 3 vias

S.Nelaton

S.Maleot

Las sondas Philipps son bujas uretrales de consistencia semirgida que se usan con una gua o conductor filiforme para exploracin, dilatacin o drenaje vesical.

El conductor filiforme se utiliza principalmente en estenosis uretrales en las cuales no es posible pasar Sonda Nelaton. Tal como ilustra la Figura, se pueden usar varios conductores rotndolos para tratar de penetrar en el lumen de la uretra, sobrepasando la zona estentica.

Las sondas se numeran del 8 al 26 Charrier ( o French ). Cada numero corresponde a un tercio de milmetro . Ejemplo: Sonda N 18: 6 mm de dimetro) . Los conductores filiformes y cateteres ureterales van del N 1 al 8 y los Dilatadores Beniqu, del N 24 al 60.

Cateteres ureterales: Catter ureteral: Sonda larga y delgada, radioopaca, utilizada para cateterismo ureteral mediante cistoscopa. Van del N 2 al 8 Charrier y existen variados tipos de ellos, con punta redondeada, con oliva, curvos, filiformes, flexibles, cnicos, espirales, etc. Tienen marcas en cada centmetro de longitud para saber cunto han sido introducidos al observarlos mediante el cistoscopio ya que al penetrar en el orificio ureteral de la vejiga se pierde la nocin de su longitud.

Tutores ureterales (Pic-Tail) : Son sondas delgadas de silicona con sus extremos curvos y flexibles que se introducen en el ureter mediante el cistoscopio y por intermedio de un introductor y gua permite incurvar la sonda para facilitar el paso por tramos difciles del urter (tortuosidades,estenosis). Se deja durante un tiempo prolongado para facilitar el drenaje del rin. Sus extremos curvos permiten que la sonda no se corra del sitio en que es colocada.

Utilizacin de las Sondas: Cateterismo uretro-vesical : es el ms comn de los exmenes. Finalidades: - Medir la cantidad de orina retenida - Exploracin y calibracin uretral - Medicin de residuo post- miccional - Hacer diagnstico de anuria - Dejar sonda a permanencia - Extraccin de orina para examen - Dilatacin uretral, etc. 2)ENDOSCOPIA UROLOGICA. (ENDOUROLOGIA) La endoscopa urolgica constituye un singular espectculo visual , siendo su utilizacin de una importancia fundamental para la exploracin del paciente. Dadas las complicaciones que puede ocasionar al enfermo, su uso debe restringirse a los casos de sindromes dudosos o imgenes urogrficas que requieran esclarecimiento. - CISTOURETROSCOPIA: Para la visualizacin directa de la uretra anterior y posterior, cuello vesical y vejiga se utiliza el Cistouretroscopio ( de 0 , 30 o 70 Grados). Indicaciones: - Efectuar uretroscopas y cistoscopas de diagnstico. - Diagnstico de enfermedades del tracto urinario inferior. - Obtener material para biopsias y citologa de la vejiga. - Evaluacin de micro y macrohematurias. - Efectuar pielografas ascendentes (o directas).

- Evaluacin de sintomatologa obstructiva e irritativa vesical. - Efectuar Litotricia vesical , ureteral y pilica. - Otros procedimientos: Reseccin transuretral Uretrotoma interna Ciruga con Lser Colocacin de Stents Endourologa renoureteral Ciruga de Orificios Ureterales (OO.UU.) Philipp Bozini, en Frankfurt, en 1805 intent por primera vez examinar la cavidad vesical en vivo, para lo cual introdujo un tubo metlico por la uretra hasta la cavidad vesical que iluminaba mediante una buja situada en el extremo del tubo, cuyos rayos luminosos eran reflejados mediante una pantalla cncava por el interior del tubo a la cavidad vesical. El mtodo qued olvidado despus de la muerte del autor, acaecida dos aos ms tarde. Aos despus, Segals y Desormeaux publicaron sendos tratados que describan instrumentos para examinar el conducto uretral con el normbre de espculos uretro-csticos, lo que le vali a Desormeaux el ttulo de padre de la endoscopa urinaria. Posteriormente otros mdicos mejoraron el sistema de iluminacin sin mayores resultados prcticos, hasta que Nitze en 1877 adapt al tubo la lmpara incandescente inventada por Edison y mediante la construccin de un nuevo tubo ptico con ventana lateral que permita la visin en 90 grados pudo realizar la primera cistoscopa examinando la totalidad de las paredes de la vejiga. El mdico cubano Albarrn, en 1897 le adapt una ueta para poder introducir una sonda y cateterizar los ureteres. A partir de entonces, la endoscopa en su aspecto clnico como medio de informacin diagnstica vesical no ha experimentado modificaciones fundamentales, pues en el transcurso de los timos aos lo que ha mejorado es la tecnologa mecnica y ptica , pero no ha variado la interpretacin de las imgenes cistoscpicas de las paredes vesicales o uretrales. La fibra ptica (luz fra) y notable desarrollo en los sistemas pticos permite actualmente efectuar mltiples operaciones utilizando los conductos naturales, desde el meato uretral hasta la pelvis renal : ciruga del cncer de urotelio, litotricia vesical y ureteral, biopsias, ureterorenoscopas, ciruga y electrocoagulacin con Rayos Lser, ciruga del ureterocele, etc. La endoscopa tambin se puede utilizar por va percutnea para endociruga renal o litotripsia. Son contraindicaciones de la endoscopia urolgica : Infeccin urinaria activa,TBC activa sin tratamiento. El paciente debe estar en posicin de litotoma : posicin ginecolgica. La tcnica empleada debe ser asptica, usando buena lubricacin y anestsicos locales en la uretra. El dimetro de la camisa del cistoscopio ser de acuerdo al procedimiento utilizado y la necesidad de introducir instrumental accesorio ( ueta de Albarrrn, pinzas de cuerpo extrao, pinzas para biopsia, catteres ureterales, Uretrtomo,fibras de Rayos Laser,etc.) y van del N16 al 28 French.

El Cistoscopio posee un canal por donde entra y sale el lquido de irrigacin (solucin salina o agua destilada), necesario para poder visualizar el urotelio y cuya camisa o cubierta va del N 16 al 28 French. El luz de la fibra ptica se conecta directamente al sistema ptico cuyo ngulo de visin pueden tener de 0 a 90 grados e incluso retrgrados para observar la parte anterior del cuello vesical. Para una mejor penetracin inicial se utiliza el obturador que ocluye el espacio interno de la camisa del cistoscopio. Tambin existe el Cistoscopio flexible que facilita la maniobra pues no es necesario colocar al paciente en posicin de

litotoma, pero disminuye (por el momento) la claridad de las imgenes. Los datos que se obtienen de la exploracin endoscpica deben ser transcritos a la historia clnica del paciente describiendo las dificultades, accidentes que puedan haberse producido y tolerancia del enfermo durante el examen. Debe prestarse especial atencin en describir los caracteres de la mucosa, color, brillo, superficie, vascularizacin, uniformidad de la pared, depresiones y relieves, rigidez de zonas vesicales, situacin, morfologa y funcin de los meatos ureterales, lesiones observadas (tumores, ulceraciones) clculos y otros cuerpos extraos. Es importante observar el trgono, cuello vesical y uretra prosttica (lbulos prostticos). Se pueden utilizar cmaras de video para observar el procedimiento desde una pantalla de TV. Cateterismo ureteral: Es un procedimiento endoscpico y consiste en introducir sondas en uno o ambos ureteres con el objeto de: - Recolectar orina para examen qumico y / o bacteriolgico de uno o ambos riones. - Practicar Pielografa retrgrada o directa (o ascendente). - Confirmar un diagnstico poco claro en la Pielografa endovenosa ( Exclusin renal, clculos radiolcidos, tumores de pelvis renal,etc.) - Extraer o fragmentar clculos ureterales ( se usan sondas especiales: de Dormia o Zeiss).(ver figura). - Dilatacin ureteral - Tomar muestras para biopsias ( se utiliza ureteroscopio). - Colocar tutores ureterales (Pic-Tail) El cateterismo ureteral est contraindicado en casos de uretritis aguda, cistitis graves, TBC urinaria activa sin tratamiento. - URETROTOMIA INTERNA : El uretrtomo fue ideado por Sachse hace pocos aos. Se utiliza en las estenosis uretrales mediante un cuchillo de corte fro adosado al uretrocistoscopio que al incindir el trayecto estentico aumenta el dimetro uretral. RESECCION TRANSURETRAL: Se utiliza el Resectoscopio el que introducido dentro de la camisa del cistoscopio se le adosa previamente un elemento de trabajo que permite movilizar un Asa que consiste en un electrodo de alambre de tungsteno que recibe la corriente de salida de la unidad electroquirrgica. Se resecan pequeos trozos hasta llegar a la cpsula quirrgica de la prstata y que posteriormente son extraidos de la vejiga. Mc.Carthy en 1932 practic las primeras resecciones transuretrales. La fibra ptica mejor notablemente las imgenes al igual que los sistemas de irrigacin y succin contnua han contribuido para que este mtodo endoscpico sea el ms usado en el mundo para operaciones de prstata. Est indicada especialmente en pacientes cardipatas de edad avanzada , en prstatas de pequeo o mediano volmen con lbulos medios obstructivos, en tunelizaciones por Ca. prosttico , en pacientes obesos, en cirugas insuficientes por otros mtodos y en cncer vesical. Est contraindicada en estenosis uretral infranqueable, en adenomas grandes, en litiasis vesical con clculos grandes, en anquilosis o deformaciones graves de la cadera y en divertculos vesicales. - LITOTRIPSIA (Litotricia): Los clculos vesicales aparecen generalmente como complicaciones de Infecciones del tracto urinario u obstruccin baja crnica. En 1870, Bigelow construy el primer litotritor para fragmentacin de clculos vesicales, sin sistema ptico. En 1918 se us por primera vez el litotritor bajo visin. Consiste en una tenaza que introducida por va endoscpica, es capaz de fragmentar los clculos, que an se sigue utilizando.

Tambin existe el litotritor ultrasnico que puede ser usado para clculos vesicales, ureterales (con ureteroscopio por va retrgrada) o por va percutnea para clculos renales y pilicos (nefrolitotoma percutnea). En estos casos se usa la va antergrada mediante puncin percutnea del rin con el litotritor manual , electrohidrulico o ultrasnico. Se pueden fragmentar clculos simples de la pelvis o clices renales, coraliformes y clculos mltiples. La litotricia extracorprea utiliza una buja elctrica que genera una onda de choque , que luego de reflejarse sobre las paredes de un hemielipsoide metlico atraviesa los tejidos blandos del enfermo concentrndose en un punto preciso de ms de 1 cc. La localizacin del clculo se realiza ya sea mediante mtodo radioscpico o de ultrasonido. Como la onda de choque se trasmite muy bin en los tejidos lquidos , se incorpora una buja inmersa en una solucin electroltica, contenida por una membrana de goma que se adosa al cuerpo del paciente. De este modo, gracias a la riqueza en contenido acuoso de los tejidos blandos se transmite fcilmente y sin producir daos hasta la zona en que se localiza el clculo. All se encuentra con un tejido slido de diferente propiedad acstica generndose el fenmeno de implosin, que consiste en un aumento de la fuerza tensil del slido hasta vencer las fuerzas de cohesin de ste, producindose la fragmentacin del clculo. Es un procedimiento que se utiliza hoy da con gran xito.

4) URODINAMIA: La Urodinamia estudia el funcionamiento del aparato urinario inferior. La evaluacin urodinmica comienza por la medicin del residuo post-miccional, ya sea medido directamente o por medio de la Cistografa o Ecografa. La Urodinamia comprende: - Cistometra: Mide cuantitativamente el tono de la musculatura vesical (detrusor) en relacin con el volumen de lquido contenido en la vejiga durante el llene, almacenaje y vaciamiento . El llene y la acumulacin de orina en la vejiga requiere de una acomodacin al incremento del volumen de orina con una presin intravesical baja ( bajo compliance) en ausencia de contracciones vesicales involuntarias. El vaciamiento requiere de una contraccin coordinada del detrusor de magnitud y duracin adecuada concomitante con una disminucin de la resistencia esfinteriana, en ausencia de obstruccin anatmica. La cistometra nos da informacin sobre la normalidad o anormalidad de cada uno de estos componentes. Es til especialmente en el

estudio de la vejiga neurognica valorando la fisiologa del funcionamiento vesical y esfinteriano. La presin normal de la vejiga es de 4 a 4,5 cm de agua . Con el llene vesical la presin aumenta a 10 o ms cm de agua producindose el deseo miccional y miccin imperiosa con 250 cc de agua. La informacin es registrada en una tarjeta cistomtrica - Flujometra: Mide la cantidad de orina que pasa por la uretra por unidad de tiempo durante la miccin. El valor normal en adultos es de 15 - 25 cc por segundo. Si es menor de 10 cc x seg. sugiere obstruccin ( Estenosis uretral, Adenoma o Ca. prosttico). Un flujo normal, sin embargo no excluye completamente una obstruccin por la relacin existente entre presin del detrusor y flujo simultneo. Es un examen que se realiza en forma fcil y rpida. Otros componentes del estudio urodinmico son la Electromiografa que evala el comportamiento (coordinacin) del esfnter estriado (externo) durante la fase de vaciamiento vesical y el Perfil uretral, que considera la presin uretral esttica en sus diferentes segmentos. 5) BIOPSIAS. - BIOPSIA VESICAL: Est indicada en sospecha de cncer vesical, cistitis intersticial u otras patologas que requieran de examen histolgico. No debe efectuarse en TBC vesical aguda. Se utiliza la pinza de biopsia endoscpica fra y se puede extraer un trozo o efectuar el mapeo vesical para estudio de Ca. in situ. Debe tener la suficiente profundidad (mucosa y muscular) para estudiar toda la pared vesical. - BIOPSIA PROSTATICA: Est indicada en todo paciente con sospecha clnica de patologa prosttica maligna , para confirmar el diagnstico previo al tratamiento. La decisin de efectuar una biopsia prosttica puede ser despus de un Tacto Rectal, marcadores tumorales elevados (PSA y / o Fosfatasas cidas), hallazgos ecogrficos transrectales o evidencias de enfermedad metastsica. La va ms utilizada es la Transrectal, con aguja Tru-Cut, aguja de Franklin-Silvermann o pistola de biopsia automtica. No requiere de anestesia ( la molestia es similar a un Tacto Rectal) pero s es aconsejable el uso de un antibitico de amplio espectro (ej. quinolona) antes y despus del procedimiento. Las complicaciones son infrecuentes. La va perineal no precisa de antibiticos . Tambin se puede efectuar la biopsia prosttica bajo visin de Ecografa transrectal, en aquellos casos en que no es posible palpar el ndulo sospechoso. Se toman muestras de la zona perifrica y apex. -BIOPSIA RENAL: Consiste en extraer un pequeo trozo de corteza renal para estudio histolgico . Se puede hacer mediante lumbotoma mnima (abierta) o por puncin con aguja Tru-Cut , de Franklin-Silvermann o pistola automtica.

BIOPSIA TESTICULAR: Debe ser siempre bilateral. Est indicada en Azoospermias (permite diferenciar la azoospermia obstructiva y secretoras), oligospermias (bajo 10 millones x ml) con LH normal y sospecha de Klinefelter. Previa anestesia local,mediante un pequeo corte en el escroto se observa la albugnea y se extrae una muestra de 1-2 mm que contiene albugnea y tejido testicular que se guarda en solucin de Bouin o Susa (nunca en formalina). No debe efectuarse nunca ante sospecha de Tumor Testicular. - OTRAS BIOPSIAS: En general, todos los rganos gnito - urinarios son susceptibles de ser biopsiados, salvo ante la sospecha de Tumor testicular . Tampoco es aconsejable la biopsia de epiddimo pues el trauma derivado de ella puede ocluir el conducto epididimario. La tcnica para cada uno de ellos ser tratada con la patologa pertinente.

IMAGENOLOGIA UROLOGICA.El diagnstico por imgenes de las enfermedades del aparato urinario constituye un medio imprescindible entre los procedimientos habitualmente empleados. Ser necesario conocer cada una de las tcnicas de visualizacin para evitar costos innecesarios al paciente y al mismo tiempo obtener la imagen adecuada que permita mejorar la eficacia de los examenes para lograr un diagnstico correcto del modo ms rpido y seguro posible. PIELOGRAFIA INTRAVENOSA (Pielografa de eliminacin o urografa excretora) La urografa excretora es el estudio stndard del tracto urinario mediante la imagen. Est indicada en enfermedades y traumatismos renales( especialmente para comprobar el estado del rin contralateral). No se debe practicar en pacientes con hipersensibilidad a los medios de contraste e hiperparatiroidismo primario. En los casos de mieloma mltiple, si el paciente est convenientemente hidratado, no existe peligro de que precipiten las proteinas urinarias y formar cilindros obstructivos. En diabticos con funcin renal normal no existe riesgo de nefrotoxicidad, cuidando una hidratacin adecuada. La preparacin del paciente es fundamental para realizar una buena urografa: Deshidratacin previa, al menos 2- 3 hrs. antes para lograr adecuada concentracin del medio de contraste en la orina ya que con ella se vita el perodo de diuresis mxima. En los centros radiolgicos, es comn que se eviten los lquidos desde la noche anterior al examen. La preparacin intestinal se utiliza para evitar los gases que obstruyen la visin (laxantes, enema). -Tcnica: Toda urografa excretora est precedida por un examen de creatinina (para descartar Insuficiencia y Renal)por una radiografa de abdmen con preparacin intestinal (Placa renal y vesical simple), que se hace sistemticamente para descartar clculos silentes, asintomticos, que pueden enmascararse por el contraste. Adems sirve para demostrar un embarazo no sospechado o reconocido y para determinar los ajustes tcnicos antes de la inyeccin de contraste. En toda Radiografa renal y vesical simple debe observarse: 1) Sombras renales: Tamao, posicin y forma de los riones . 2) Calcificaciones: Su presencia en las posiciones que ocupan riones, ureteres y vejiga pueden significar clculos urinarios . Son visibles claramente los clculos coraliformes . Las calcificaciones adems de clculos pueden deberse a: flebolitos, ganglios mesentricos calcificados, aneurisma artico, colelitiasis o cuerpos extraos. 3) Sombras de los psoas: Su borramiento puede deberse a abscesos renales o perirenales, hematomas o grandes tumores renales. 4) Sombras seas: Interesa descartar fracturas (costillas, pelvis sea), metstasis seas de Ca. prosttico (osteoblsticas), alteraciones de la columna y articulares, espina bfida, etc. 5) Sombras gastrointestinales: La distribucin de los gases puede diagnosticar una obstruccin intestinal o tumores (quistes) que desplacen las asas intestinales. En embarazos ( primeras 24 semanas) debe descartarse todo examen que conlleve radiacin. La tcnica ideal en estos casos es la Ecografa. Los medios de contraste ms utilizados son los yodados (Hypaque, Uromirn y otros) , por va e-v. en dosis de 40 cc, que contienen aproximadamente 30 mgr. de yodo. En casos de Insuficiencia renal se necesitan dosis mayores. Las dosis para nios se calculan segn el peso

corporal. La nefrotoxicidad del medio de contraste est relacionada directamente con la cantidad administrada. Salvo situaciones especiales, debemos limitar la dosis de contraste a 0,30 mg de yodo por Kg. de peso, lo que equivale a 1 ml. x Kg / peso. Por encima de esta cantidad, la diuresis osmtica condicionada determina una disminucin de la concentracin de medio de contraste. Pueden producirse reacciones alrgicas al medio de contraste que comienzan en su mayora a los 5 minutos. El empleo previo de antihistamnicos no ha mostrado ser eficaz y prcticamente no se utiliza. La incidencia de muertes por esta causa ha sido estimada en 1 de cada 40 mil exmenes. La primera fase (nefrogrfica) alcanza su mxima intensidad a los pocos segundos despus de la inyeccin dependiendo de la rapidez de administracin. Se pueden observar la diferenciacin corticomedular y los conductos excretores intrarenales. Al cabo de unos dos minutos comienza la eliminacin : primero se opacifican los clices, a continuacin la pelvis renal y luego los ureteres y la vejiga. Las placas normales se toman a los 5 - 15 y 25 minutos . Si hay dudas deben tomarse placas oblicuas. Es aconsejable tomar una placa de pi y otra postmiccional (residuo post-miccional). La pielografa intravenosa es un examen funcional y morfolgico que permite valorizar la excrecin (funcin renal) y obstrucciones del tracto urinario, deteccin de masas renales, clculos, divertculos vesicales, hidronefrosis, medicin del residuo post-miccional, etc. Los riones pueden estar excluidos en casos de Insuficiencia renal, obstruccin aguda del urter, intraclico renal, trombosis de la vena renal,etc. Se visualiza desde los clices hasta el cuello vesical. En las pielonefritis agudas puede haber aumento de tamao renal, retraso en eliminacin del medio de contraste, estriaciones corticales en el nefrograma o pielocaliectasia y ureteroectasia por la liberacin de endotoxinas bacterianas que paralizan el sistema colector urinario.Debido a las ondas peristlticas los ureteres no son visibles en todo su trayecto. El rin y la vejiga , en presencia de una obstruccin urinaria baja (adenoma prosttico) puede mostrar las siguientes alteraciones: A) En el rin: Retraso en la aparicin del nefrograma y pielograma. Aumento el tamao de los riones. Hidroureteronefrosis. B) En la vejiga: Reborde irregular,festoneado. Ascenso del piso vesical. Ureteres en gancho. Residuo post-miccional. En casos de ureterocele es tpica la imagen cistogrfica en "cabeza de cobra: se observa una zona de densidad aumentada por el contraste retenido en la cavidad del ureterocele rodeado de un halo de menor densidad que lo delimita.

En el estudio de la hipertensin reno-vascular se usa la Pielografa minutada que consiste en tomar placas cada un minuto observndose que en rin comprometido aparece tardamente el coontraste. Si existe exclusin renal uni o bilateral ser necesario tomar placas tardas (hasta 24 hrs despus). Cuando durante la realizacin de un urograma no se visualizan bin los clices de un rin,puede utilizarse la compresin ureteral externa: dos pequeos balones inflables que se sujetan sobre el abdmen con una banda de tela flexible rodeando al paciente, ocluyen los ureteres sin originar una excesiva molestia. No es recomendable en ciruga abdominal o ureteral reciente, en clicos nefrticos y aneurisma artico conocido o sospechado. En casos de Insuficiencia renal se utilizan dosis mayores de contraste ( 2 ml de Hypaque al 50% por Kg. de peso corporal), no se efecta deshidratacin preliminar y se puede usar el Urograma por Infusin: 120- 140 cc de Hypaque en 5 minutos, tomando placas a los 10 - 20 y 30 minutos.Tambin se utiliza la inyeccin en bolo, que se hace en 15 - 30 segundos . Debe dejarse la aguja durante al menos 10 minutos para poder hacer tratamiento de urgencia en casos de reacciones graves al medio de contraeste. En casos de obstruccin de la unin pieloureteral se puede provocar la diuresis con furosemida o manitol. PIELOGRAFIA ASCENDENTE ( o directa o retrgrada): Est indicada en casos de urogramas excretores insuficientes en los que no se observan con detalle el sistema colector intrarenal o en presencia de un deterioro notable de la funcin renal, para confirmar que la causa subyacente no es una obstruccin. Tambin es til en el diagnstico diferencial de los defectos de llenado que no se visualizan lo suficiente bien como para diagnosticarlos mediante la urografa excretora, en la hematuria inexplicada, especialmente si es unilateral y en aquellos pacientes con reacciones graves al medio de contraste. En general es un complemento a la urografa excretora para confirmar la presencia de tumores pilicos,caliciales o ureterales. En los casos de traumatismos ureterales indica el punto mismo de la injuria, si es una lesin completa o parcial, pudiendo es este ltimo caso dejar colocada una sonda o Doble J ( Pig-Tail) ureteral y ser el tratamiento definitivo. En casos de litiasis ureteral y estenosis de la unin pielo - ureteral nos informa del estado del urter inferior a la lesin. La complicacin mayor es la infeccin especialmente en presencia de una obstruccin ya que la inoculacin bacteriana en un rin hipofuncionante puede producir pielonefritis que requiera drenaje quirrgico. El procedimiento es ms molesto que la va intravenosa y puede necesitar de anestesia general o raqudea. A veces puede resultar difcil o imposible su realizacin si los meatos ureterales son inaccesibles o poco visibles por inflamacin vesical . Tcnica: Mediante cistoscopa se cateterizan uno o ambos ureteres con catter ureteral instilando 3-5 ml de medio contraste hasta la pelvis renal bajo visin radiogrfica, retirando el catter lentamente y tomado placas seriadas, lo que permite una imagen clara del sistema colector , pelvis renal, unin pieloureteral y urter completo. Se trata de un examen morfolgico que permite visualizar una obstruccin en riones excluidos, diagnosticar tumores de urotelio (defectos de llenado o imgenes lagunares), malformaciones vasculares (compresiones extrnsecas) o enfermedades litisicas (clculos radiolcidos) . PIELOGRAFIA ANTEROGRADA POR PUNCION: Es la demostracin radiolgica del sistema colector urinario mediante puncin de los clices o de la pelvis renal seguida de inyeccin de material de contraste y su visualizacin mediante radiografas seriadas. Se la denomina tambin pielografa directa translumbar percutnea. Est indicada en casos de obstruccin ( sospechada por otros medios de imagenologa) cuya localizacin o causa exacta no estn claras y la pielografa ascendente no es posible. No necesita de anestesia y es ms estril que la pielografa directa. La puncin se efecta con el paciente en posicin prona a dos traveses de dedo de la columna, bajo la 12a costilla. Si no se hace bajo visin fluoroscpica, la condicin esencial es que exista hidronefrosis o dilatacin de la pelvis renal. La aguja debe dar salida a orina y se mueve con los movimientos respiratorios. URETROCISTOGRAFIA: Se introduce medio de contraste diluido en suero fisiolgico

directamente por uretra, ya sea con sonda o jeringa apoyada en meato uretral. Tambin puede efectuarse a travs de una sonda de cistostoma. Est indicada en estenosis uretral, divertculos uretrales , en ruptura vesical, reflujo vesico-ureteral o cuando no se puede practicar cistoscopias: por ejemplo en lactantes o en obstrucciones uretrales mecnicas. Variantes de esta tcnica son: Cistograma tardo , Cistografa funcional miccional. E COGRAFIA: Mtodo de exploracin no invasivo con ultrasonido que permite el estudio morfolgico del sistema urogenital. Puede diferenciar aumentos de volumen slidos de lquidos, riones excluidos, grosor de la corteza renal en Insuficiencia renal, presencia de clculos ( no ureterales), metstasis, etc. Adems se puede aplicar a diagnstico de tumores testiculares , Ca. prosttico (Ecotomografa con biopsia transrectal) y Ca. vesical. Constituye el mtodo de eleccin inicial en el estudio de un rin no visible a la urografa intravenosa, an cuando en la mayora de las veces no aporta el diagnstico etiolgico. Se ha utilizado como gua para extraccin urinaria por puncin vesical en fetos con obstruccin urinaria baja (valvas), o para efectuar pielografas por puncin renal. AORTOGRAFIA: Se utiliza la arteria femoral inyectando 12 a 25 cc de material radiopaco tomado placas en serie (Tcnica de Seldinger). Demuestra el calibre de los grandes vasos, arterias renales y circulacin renal. Se pueden demostrar tumores y quistes renales (los tumores tienen hipervascularizacin con vasos neoformados, tortuosos y dilatados), vasos aberrantes que presionen la unin pieloureteral, trombosis, estenosis o embolias de las arterias renales y en pacientes que requieren de Transplante renal, as como en el donante para mostrar las arterias renales. La angiografa renal selectiva con catter de polietileno de pared delgada es til en el diagnstico de Traumatismos renales para decidir un tratamiento quirrgico o conservador y como mtodo de embolizacin de riones con tumores renales. El uso de la Ultrasonografa y Tomografa computada ha reducido la necesidad de angiografa renal .

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