SEMIOLOGIA SINDROMULUI DUREROS ABDOMINAL

SINDROMUL DUREROS ABDOMINALDefiniie: Durerea abdominal este senzaia dureroas resimit de pacient la nivelul abdomenului. Poate fi consecina: patologiei abdominale; patologiei extra abdominale -durere cu punct de plecare la nivelul unor organe din afara abdomenului i care iradiaz n zonele abdominale - boli sistemice cu afectare abdominal secundar: DZ, porfirii, intoxicaii, tabes, hipertiroidism

Durerea abdominal parietal (somatic)Originea n leziuni ale peretelui abdominal, peritoneului parietal, rdcina mezenterului i diafragm; Are la baz stimularea fibrelor senzitive prin procese inflamatorii, edeme, infiltraie neoplazic, torsiune, traciune Caracteristici: -intens, bine localizat; -exacerbat de tuse, strnut, micare;

Durerea abdominal viscerali are originea n organele abdominale cavitare sau parenchimatoase. Caracterul durerii: -jen, arsur, neptur; -caracter colicativ (durere paroxistic intermitent) consecutiv spasmului unui organ visceral; -intensitatea este mai redus (exceptnd colica); -localizarea mai puin precis; -este nsoit de fenomene vegetative (semne de acompaniament): greuri, vrsturi, cefalee, transpiraii, paloare, colaps; -este perceput ntr-un teritoriu somatic situat uneori la distan fa de viscerul afectat = durere raportat datorit amestecrii cilor sensibilitii viscerale i somatice la nivel ganglionar postmedular); durerea visceral este mai puin bine localizat;

Durerea abdominal Dificultatea

de diagnostic Necesitatea unei analize atente a acesteia.

Analiza durerii1. 2. 3.

n funcie de modalitatea de debut nfuncie de sediul durerii n funcie de alte coordonate

-iradiere -caractere - circumstane: influene favorabile i defavorabile

MODIFICRILE POFTEI DE MNCARE (APETITULUI)Definiie: prin poft de mncare sau apetit se nelege fenomenul senzorialafectiv caracterizat prin dorina i plcerea unei persoane de-a se alimenta.

Anorexia sau inapetenaScderea pn la pierderea total a poftei de mncare deficit caloric sindrom de denutriie. Anorexia: -total: interesnd toate alimentele; -electiv (selectiv): inapeten pentru anumite alimente: -pentru carne, pine grsimi: neoplasme gastrice, pancreatice; -pentru grsimi: boli hepatobiliare; O varietate particular a alterrii poftei de mncare = sitofobia = teama bolnavului de-a se alimenta din cauza unui simptom neplcut declanat de acest act. Ex: -teama de durere n ulcerul gastric; -teama de balonare (tulburri de motilitate digestiv; aerofagie); -teama de vrstur (stenoza piloric);

Anorexia sau inapetena

Cauze: -boli gastrice: gastrite cronice, neoplasm; -suferine hepatobiliare: hepatite cronice, ciroze, sindroame icterice; -boli endocrine: hipotiroidism, insuficien hipofizar, boala Addison (insuficien CSR); -boli infecioase, febrile, TBC; -intoxicaii: -endogene: uremie, acidocetoz diabetic; -exogene: etilism cronic, abuz de medicamente; -boli hematologice: -anemie (prin deficit de Fe, Vitamina B12); -limfoleucoz, boli mieloprofiferative; -neoplasm cu diferite localizri; -boli psihice: -anorexia mental a tinerelor fete; -psihonevroze; -psihoza bipolar( maniaco-depresiv), schizofrenie

Saietate precoceSimptom caracterizat prin apetit pstrat (chiar exagerat la nceputul mesei), urmat de senzaia de saietate dup primele nghiituri. Cauze: - bolile n care este diminuat capacitatea de rezervor a stomacului (rezecie gastric, CC infiltrativ limita plastic).

HiperorexiaCreterea apetitului. Bulimia = foame intens, de nestpnit. Cauze: -graviditate (fiziologic); -boli: -diabetul zaharat; -tumorile pancreatice secretoare de insulin; -hipertiroidism; -infestaii parazitare; -boli psihice; Polifagia = consumul unei cantiti mari de alimente, cu apariia tardiv a senzaiei de saietate.

Parorexiaapetitul viciat, poate prezenta diferite grade de manifestare, de la preferinele pentru alimente mai neobinuite, pn la ingerarea de substane improprii circuitului alimentar tulburri psihice. Exemple: -pmnt (geofagie); -pr (tricofagie); -excremente (coprofagie); -ghea (pica);

Greaa i vrsturile

Vrsturaact reflex complex, prin care stomacul i elimin la exterior coninutul. Poate fi determinat de: -supradistensia sau iritarea oricrei poriuni a tractului gastro-intestinal superior; -stimularea zonei chemoreceptoare (arie a SNC diferit de centrul vomei) prin: administrarea de morfin, citostatice, digital, schimbarea de poziie ru de micare; -sindroame de hipertensiune intracranian (HIC) vrsturi centrale n jet, fr efort, acompaniate de : cefalee, tulburri de comportament i ale senzoriului, neprecedate de grea: edem cerebral, tumori cerebrale, meningoencefalite;

Greaa

senzaie particular, care precede vrstura, cel mai adesea cele dou simtpome acompaniindu-se.

Greaa i vrsturile Analiza semiologic Anamneza stabilete : - caracterul -acut; -cronic; -frecvena; -durata i severitatea (numrul de vrsturi, cantitatea); -momentul apariiei n raport cu actul alimentar; -aspectul lichidului; -fenomenele de acompaniament; -consecinele asupra strii bolnavului;

Frecvena vrsturilor-ocazionale (migrenm ru de micare); -repetate (stenoza piloric); -incoercibile (disgravidie, intoxicaii grave, ileus

Orarul vrsturilor-matinale: sarcin, etilism cronic, uremie; -intraprandiale sau imediat postprandiale: afeciuni psihice: isterie, bulimie; -postprandiale tardive: stenoz piloric - coninut n alimente ingerate cu cteva ore/zile, - parial digerate, -miros fetid, -vrstura calmeaz durerea i este provocat de bolnav n acest scop;

Cantitatea

-mic i repetat sarcina, nevroze -abundent stenoza piloric

Coninutulvariabil: -alimentare: stenoza piloric; -bilioase: reflux duodeno-gastric, colecistopancreatite; -apoase: CC gastric, alcoolism, sarcin; -purulent: gastrite flegmonoase, abcese din vecintate deschise n stomac; -fecaloide: fistule gastro-colice, ocluzia intestinal; -snge = hematemez: -rou cheaguri; -za de cafea;

Mirosul-acid, penetrant: boala ulceroas; -fecaloid: ileus, peritonit; -indus artificial de o substan odorizant ingerat (alcool, insecticide, organofosforice, clor etc.); -amoniac n IR, - aceton n DZ decompensat;

Principalele cauze ale vrsturilor la aduliAfeciuni digestive: -urgene abdominale: -peritonite; -ocluzii intestinale; -pancreatita acut; -colecistita acut; -boli digestive acute: -gastroenterite acute; -gastrita eroziv acut; -boli digestive cronice: -ulcer gastric i duodenal; -stenoz piloric; -tulburri de evacuri gastrice (diabet zaharat, sclerodermie, stomac operat); -sindrom subocluziv;

Principalele cauze ale vrsturilor la aduli

Afeciuni extradigestive: -sarcin (primele 3 luni I disgravidie de I trimetrul); -afeciuni neurologice i ORL: -HIC; -sindroame meningeeme; -migrene; -sindromul meniere; -boli metabolice i endocrine: -acidocetoz diabetic; -hiperazotemie; -hipercalcemie; -sindrom de hiperhidratare celular; insuficien CSR; -boli cardiovasculare: IM inferior; -afeciuni psihiatrice: isterie, nevroze, anorexie mental; -medicamente: digital, teofilin, morfin, antibiotice, citostatice; -afeciuni infecioase:

HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR

HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOARHEMATEMEZA I MELENA -sunt expresia exteriorizrii unui HDS pierderea de snge de la nivelul tractului digestiv superior; n HDS acute sngerarea se exteriorizeaz prin: -hematemez; -melen; -hematochezie;

Hematemezaexteriorizarea prin vrstur a HDS; -sngele vrsat: -rou; -rou-brun cu cheaguri; -za de cafea; -aspectul depinde de timpul de stagnare a sngelui din stomac; -pentru producerea hematemezei pacientul trebuie s piard aproximativ 1.000 ml snge indice de gravitate crescut al acestui simptom, comparativ cu melena;

Melenaexteriorizarea prin scaun a sngelui pierdut n cursul unei HDS, sub forma de scaune negre, lucioase, urt mirositoare, de consisten sczut, ca pcura, ca urmare a transformrii Hb Hematin; -pentru apariia unui scaun melenic sunt necesari 50-60 ml snge; -o cantitate mai mare de snge pierdut, face ca melena s dureze > 3 zile;

Hematocheziapierderea de snge, puin sau deloc modificat, cu exteriorizare pe cale rectal sub form de snge rou, nedigerat; -denot pierdere masiv > 1 l, asociat cu un tranzit intestinal accelerat; - trebuie diferentiat de hemoragia digestiva inferioara (rectoragia) n mod obinuit rectoragia reflect o HDI;

Simptomatologia n HDS

este determinat de gravitatea HDS (cantitatea i ritmul de pierdere) are la baz tulburri hemodinamice (hipovolemie colaps oc) i anemie acut. semnele clinice se instaleaz dac HDS > 500 ml snge; la pacienii vrstnici, tarai, pierderi mici pot determina apariia de simptome i complicaii majore consecutiv hipoperfuziei tisulare i hipoxiei( crize anginoase- infarct miocardic, precipitarea unei insuficiena cardiace latente, sincope-accident vascular cerebral).

HDS gravitate

n formele uoare: aprox. 1.000 ml snge pierdere; -ameeli, astenie, tahicardie moderat; TA clino = normal; TA orto = ; n formele medii: 1-2 l snge; -puls > 100 b/minut; -TA 100 mmHg; -agitaie, transpiraii reci, sete, paloare, lipotimii la emisia de scaun sau hematemez; n formele severe: se pierde > 30-40 % din volumul sngelui; - > 2 litri/snge oc hemoragic;

Analiza sindromului HDSparcurge urmtorii pai: -confirmarea HDS; -gsirea sediului i cauzei sngerrii; -stabilirea gravitii;

Valoarea elementelor anamnestice:

- trecut ulceros sau istoric de pirozis sezonier pune problema unei sngerri prin reactivarea bolii ulceroase - consum cronic sau recent de aspirin sau alte antiinflamatorii nesteroidiene: gastrite erozive -consum recent de alcool, preparate de fier: gastrir acut - pacieni n stare critic din seciile de ATI: gastrit acut de stress - istoric de intervenie chirurgical pe stomac: gastrita bontului, neoplasm al bontului gastric - istoric de disfagie i pirozis: esofagit de reflux n stadiu avansat( ulceraii esofagiene , hemoragii) -sindrom emetizant: sindrom Mallory-Weiss - pacient vrstnic peste 60 ani: angiodisplazii cu localizare divers la nivelul oricrui segment al tubului digestiv -proceduri recente diagnostice sau terapeutice hepatice( PBH, ERCP, palsarea de endoproteze n CBP): hemobilie exteriorizat prin melen - istoric de hepatit( viral, toxic, etc.),consum cronic de alcool: HDS n cadrul unei ciroze hepatice( variceal sau nonvariceal

Valoarea examenul obiectiv al pacientului cu HDSFurnizeaz informaii n funcie de gravitatea HDS i fondul patologic pe care acesta apare; -prezena stigmatelor insuficienei hepatice( eritroz palmo-plantar, angiom stelat, ginecomastie),hepato-splenomegalie, eventual icter, ascit cu circulaie colateral : ciroz hepatic -sensibilitate la palpare n epigastru i zona duodenal: boal ulceroas -malformaii vasculare cutaneo-mucoase: teleangiectazia ereditar Rendu-Ossler-Webef -icter recent instalat, hepatomegalie dureroas: hemobilie - pigmentarea buzelor i-a regiunii periorale: suspiciune de sindrom Peutz-Jeghers caracterizat prin polipoz gastric i intestinal

Factorii de gravitate n HDS-vrsta peste 60 ani; -hematemeza; -recurena hemoragiei (primele 48 ore); -ciroza hepatic cu VE; -boli asociate severe: insuficiena cardiorespiratorie, hepatic, renal, neoplasme; -prezena la endoscopie a semnelor de HDS activ

Cauzele HDSI. HDS nonvariceale: -esofag, -stomac; -duoden; -esofagitele; -ulcerul gastro-duodenal activ; -gastrita eroziv/duodenita eroziv: -AINS; -leziuni de stres; -alcoolice; -sindromul Mallory-Weiss; -tumori maligne (cancer esofagian, gastric); -tumori benigne; -hemangioame; -malformaii vasculare = angiodisplazii;

II. HDS variceale-esofagiene = frecvente; -gastrice; -duodenale Factorul de risc numrul 1 n dezvoltarea varicelor eso-gastrice este creterea presiunii HPVG peste 10 mmHg. Odat aprute , varicele eso-gastrice evolueaz n timp.

FACTORII DE RISC PRIVIND SNGERAREA VARICEAL: DIMENSIUNEA

VARICELOR PREZENA RED SIGN GRADUL INSUFICIENEI HEPATOCELULARE

HEMORAGIA DIGESTIV INFERIOAR

HEMORAGIA DIGESTIV INFERIOAR- Se exteriorizeaz prin rectoragie (se impune diagnosticul diferenial cu hematochezia din HDS); - exist posibilitatea apariiei melenei i n HDI dac sngerarea s-a produs n intestinul subire i tranzitul intestinal a fost suficient de lung ca s permit o digestie parial a sngelui eliminat; -culoarea i aspectul sngelui pierdut = indicator bun al localizrii sursei: -rou deschis n sngerrile rectale; -cu cheaguri, brun, n cele ale colonului drept sau transvers;

Simptome de acompaniament n HDI

-dureri la defecaie + HDI rectoragii, fisuri anale, hemoroizi trombozai, ulceraii rectale; -diaree concomitent cu sngerare boal inflamatorie a colonului (b.Crohn, CU); -HDI precedat de dureri abdominale postprandiale colit ischemic; -sngerarea masiv nensoit de alte simtpme: hemoragii din diverticuloz, angiodisplazii, diverticulul Meckel; -HTP sngerri masive prin ruptur hemoroidal;

Evaluarea iniial n hemoragia acut gastro-intestinalImplic aprecierea pe criterii clinice a importanei hemoragiei, reflectat de : - semne vitale posturale (FC, TA n clino i ortostatism), - paloare sclerotegumentar, -senzaie de sete, - diureza - frecvena hematemezei i/ sau melenei - valoarea constantelor hematologice : hemoglobin, hematocrit, monitorizate n dinamic. Gradul sngerrii iniiale reprezint unul dintre cei mai fideli indicatori clinici ai indicaiei endoscopiei de urgen, tiut fiind faptul c o sngerare iniial mare reprezint un factor de risc al recurenei hemoragiei n urmtoarele ore sau zile.

HERNIA HIATAL

SINDROMUL MALLORY WEISS

ESOFAGIT HEMORAGIC

ULCER ESOFAGIAN HEMORAGIC

ESOFAG BARRETT

ADENOCARCINOM N ESOFAGUL BARRETT

VARICE ESOFAGIENE

GASTRIT HEMORAGIC

ULCER GASTRIC HEMORAGIC

ULCER DUODENAL HEMORAGIC

HEMOBILIE

ANGIODISPLAZIE -CAPSULOENDOSCOPIE

COLITA ULCEROAS

DIVERTICUL COLON HEMORAGIC

ANGIODISPLAZIE DE COLON HEMORAGIC

ULCERUL COLONIC DIEULAFOY

HEMOROIZI INTERNI HEMORAGICI

ADENOCARCINOM DE COLON