Laboratorio en Enfermedades Reumáticas

Dra. Claudia Vera Barrezueta

Pruebas de Laboratorio y Enf. Reumáticas Generalidades

•  Estas pruebas pueden ser de gran ayuda diagnóstica, pronóstica y terapéutica.

•  Las alteraciones serológicas, más frecuentes en unas enfermedades que en otras, no son patognomónicas de determinada afección.

•  Así como a nivel clínico existe una superposición de síntomas, a nivel serológico ocurre un hecho semejante.

Pruebas de Laboratorio y Enf. Reumáticas Generalidades

No existe un “Panel de Artritis” o “Reumatograma Básico” que sea de utilidad diagnóstica y que pueda reemplazar a un buen interrogatorio, exámen clínico , sentido común y un adecuado conocimiento de este grupo complejo de enfermedades.

Laboratorio en Enfermedades Reumáticas

•  Qué solicitar ? •  Para qué ? •  Cuando solicito ? •  Como lo solicito ? •  Qué método es el más confiable ? •  Me va a ser de utilidad? •  Cuanto cuesta ?

Laboratorio en Enfermedades Reumáticas

•  Diagnóstico •  Pronóstico •  Actividad de enfermedad •  Elegir un tratamiento •  Monitorear tratamiento •  Complicaciones

Proteínas o Reactantes de Fase Aguda

•  Son proteínas producidas por los hepatocitos bajo el estímulo de citoquinas ( IL 1, IL6, TNF α)

•  Ocurren en respuesta a la inflamación producida por distintos mecanismos: infecciones, neoplasias, enfermedades reumáticas inflamatorias, etc .

New Eng J Med 1999;340:448-54

Proteínas de Fase Aguda

•  Grupo de sustancias que varían sus niveles sanguíneos como consecuencia de cambios metabólicos, fundamentalmente a nivel hepático, en respuesta a inflamación sistémica.

•  No son específicas de ninguna enfermedad. •  Puede haber discrepancias entre el estado del

enfermo y sus valores, por lo que se aconseja basarse en las variaciones y no en una sola determinación.

New Eng J Med 1999;340:448-54

Velocidad de Sedimentación Globular ( VSG) Eritrosedimentación

•  Método simple, rápido y económico. •  Está dado por el aumento en los niveles de

fibrinógeno y alfa y gammaglobulinas en la inflamación aguda.

•  Determinación: Westergreen, Cutler y Wintrobe, •  Sensible para todos los tipos de inflamación pero

no permite distinguir si la causa es infecciosa, inflamatoria o paraneoplásica

•  MARCADOR INESPECIFICO

Velocidad de Sedimentación Globular

•  Varía según la edad y sexo

•  ↑ edad - DBT - IRC - Embarazo anemia severa •  ↓ Insuficiencia Cardiaca, Policitemia

(hperviscosidad), disproteinemia. •  Se normaliza luego de la mejoría clínica

Proteína C Reactiva

•  Sus variaciones durante los estados inflamatorios son más rápidas que las de la VSG, más sensible.

•  No se modifica por factores como edad, anemia •  Su medición debe ser siempre Cuantitativa:

Aglutinación, Nefelometría, Elisa. •  Util para monitorear respuestas terapéutica en AR

y otras enfermedades reumáticas. •  Utilidad Pronóstica: AR severa, erosiones óseas •  Utilidad Diagnóstica: Limitada, poco específica

Proteína C Reactiva •  Es una proteína hepática que es capaz de

precipitar con el polisacárido C del neumoco en presencia de calcio.

•  Se correlaciona con el aumento de amiloide sérico, interleukina 6 y otras.

•  Un valor normal de PCR no descarta enfermedad inflamatoria articular.

•  1/3 de los pacientes no hay concordancia entre VSG y PCR

• 

ANTIESTREPTOLISINA O (ASTO)

•  Un ASTO elevado sólo evidencia una infección estreptocócica reciente.

•  Por tanto, un ASTO elevado aisladamente (sin otros criterios) no es diagnóstico de FRA.

•  Títulos > 333 UT en niños y > 250 UT en adultos son significativos, aunque el aumento > 2 o más diluciones tiene más utilidad.

•  Poco específico: elevado en 80% PAN y 50% ARJ

Rheumatoid factors (diagram)

Factor Reumatoide

Definición Ac dirigido contra la porción Fc de IgG.

Tipo FR IgM: más frecuente FR IgG y FR IgA

Medición Cuantitativa: Aglutinación, Nefelometría, Elisa

Incidencia en AR 80%, poco específico

Utilidad Diagnóstica y pronóstica

Factor Reumatoide

Factor Reumatoide en Enfermedades Reumáticas

Enfermedad Incidencia ----------------------------------------------------------------------- Artritis Reumatoide 80% Artritis Reumatoide temprana 50% Artritis Crónica Juvenil 20% Espondilitis Anquilosante <15% Síndrome de Reiter Negativo Artritis Psoriática Negativo Lupus Eritematoso Sistémico 40% Síndrome de Sjogren 90% Crioglobulinemia <90%

ACR

Edad (> 60 años) 5-25

Infecciones: Endocarditis Bacteriana Hepatitis B o C Tuberculosis Sífilis Enfermedades parasitarias Infecciones virales

25-50 20-75

8 Hasta 13

5-58 15-65

Enfermedades Pulmonares: Sarcoidosis Enfermedad pulmonar intersticial Silicosis Asbestosis

3-33 10-50 30-50

30 Varios: Cirrosis biliar primaria Cancer Inmunizaciones múltiples

45-70 5-25 10-15

Condición Frecuencia de FR (%)

Factor Reumatoide en Enfermedades no Reumáticas

AM J Med 1991;91:528

Factor Reumatoideo

•  A mayor título, mayor especificidad •  FR positivo altos títulos peor pronóstico

•  FR negativo mejor pronóstico

•  No útil para seguimiento longitudinal del paciente, ni se correlaciona con la actividad de la enfermedad

•  No se modifica con el tratamiento

Definición Ac dirigido contra proteínas citrulinadas

Tipo IgG

Medición ELISA 1ra y 2da generación

Incidencia en AR Sensibilidad 50-70- 80% Especificidad 90-95%

Utilidad Marcador enfermedad erosiva. En pacientes con FR negativo.

Anti-Péptido Cíclico Citrulinado

Hasta un 40% de los pacientes con AR con FR negativos son positivos para anti-CCP. ARD 2004; 63(9):1079-84.

En caso de inflamación sinovial se produce citrulinación de las proteínas . Solo en AR producen en valores significativos anticuerpos anti proteínas citrulinadas

CLINICAL UTILITY OF ANTI-CCP IN RHEUMATIC DISEASES

Carlos Ríos,José Gonzalez, Sara Vargas, Claudia Vera, Mario Moreno

Hospital Luis Vernaza, Hospital Policía Nacional, SERLI

Guayaquil ECUADOR

JCR 2006;12:S42

•  278 pacientes consecutivos (135 con AR). •  Anti-PCC (ELISA 2da generación). •  Factor Reumatoide (Nefelometría).

Sensibilidad Especificidad

Anti-PCC 66% 94%

FR 78% 85%

Conclusiones

Anti-PCC puede ser útil en el diagnóstico de AR debido a su alta especificidad

JCR 2006;12:S42

Anticuerpos antinucleares

Son un grupo diverso de anticuerpos que reaccionan con antígenos nucleares

Los distintos patrones indican diferentes componentes celulares como histonas, acido nucleicos, centrómero, etc.

Principles of enzyme-linked immunosorbent assay (diagram)

Inmunofluorescencia Indirecta

Homogeneous nucleoplasmic staining pattern. Note positive staining of chromosomes during mitosis. May appear with

peripheral nuclear accentuation

Large speckled nucleoplasmic staining pattern. Note negative chromosomes in dividing cells.

Centromere staining pattern. Note kinetochore staining in both resting and dividing cells. In metaphase cells, they

locate in the chromosome plate.

Homogeneous nucleolar staining pattern. Note negative mitotic cells.

Principles of enzyme-linked immunosorbent assay (diagram)

ELISA (Enzime-linked Immunosorbent assay)

Técnica Sensibilidad Determinación Característica Limitaciones

Inmunodifusión (Outcherlony)

+ Cualitativa Más de 1 Ag Macromoléculas difunden mal

Inmuno- Fluorescencia

++ Semicuantitativa Screening Más de 1 Ag

Habilidad Técnica

ELISA ++++ Cuantitativa Rápido Requiere Ag puro

Contrainmuno- Electroforesis

++ Cualitativa Resolución por Cargas

eléctricas

No identifica Ag neutros

Western Blot ++ Cualitativa Más de 1 Ag Dificultad en diferenciación Ag

Técnicas de Identificación de Antígenos Individuales

Tan EM, Arthritis Rheum 1999;42:455

ELISA: Evaluación crítica para detección de Anticuerpos Antinucleares

Homogéneo Histona, dsDNA, DNP, Mi-2

Periférico dsDNA, Lamininas

Centrómero Kinetocore

Citoplasmático Ro, RNP, Jo1, PM1

Moteado Grueso: Sm, U1-RNP Fino: Ro, La

Nucleolar Moteado: Scl-70, ARN polimerasa 1 Homogéneo: PM-Scl

Patrones de Fluorescencia y Correlación con Anticuerpos

Como Reportar una prueba de Anticuerpos Antinucleares

•  Debe siempre indicarse el método utilizado. •  Deben indicarse los rangos “normales” para

ese método. •  Al ordenar e interpretar un ANA, es siempre

recomendable estar familiarizado con el método utilizado.

•  En el caso de Inmunofluorescencia se debe indicar: Título y Patrón de fluorescencia.

Utilidad Clínica de la medición de Anti-nDNA

•  Tiene > 90% de especificidad para LES. •  Indica a menudo Enf. Clínicamente Activa. •  Se lo a socia a : Nefritis Hemólisis Convulsiones ACA IgG Mayor mortalidad

Reumatología al Día 1995

Factor ReumatoideSindrome de SjogrenLupus Cutáneo SubagudoLupus Neonatal

Anti-Ro y anti-LaAusencia de nefritisAnti-La

FotosensibilidadNeumonitis intersticialTrombocitopeniaLinfopeniaNefritisDéficit de C-2

Anti-Ro

Asociaciones de Anti-Ro y anti-La

SAF: CRITERIOS DE CLASIFICACION Sidney, 2004.

CRITERIOS DE LABORATORIO v  ACA IgG o IgM, títulos medios-altos, 2 o mas ocasiones,

intervalo minimo 12 semanas v  LAC, 2 o mas ocasiones, intervalo minimo 12 semanas. v Anti-B2GPI IgG o IgM, 2 o mas ocasiones, intervalo

minimo 12 semanas.

SAF Definitivo= 1 criterios clínico + 1 criterio de laboratorio

J Thromb Haemost 2006;4:295-306

Lupus Eritematoso Sistémico

•  Pruebas Diagnósticas - ANA (IFI) - anti-DNAn - Anti-ENA: anti-Sm, anti-Ro, anti-La y anti-RNP - C3 y C4 - Antic. Antifosfolipidos - Prueba de Coombs

Lupus Eritematoso Sistémico

•  Pruebas de actividad - Anti-DNAn - C3 y C4, - Anti-Sm - Crioglobulinas - Trombocitopenia - Linfopenia

SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS IN ECUADOR.

CLINICAL MANIFESTATIONS STUDY

Claudia Vera, Mario Moreno, Carlos Ríos, Sara Vargas, José Gonzalez.

Hospital Luis Vernaza Guayaquil

ECUADOR JCR 2006;12:S63

Laboratory Results ANA positive ( Elisa or IFI) 139/146 96% Anti DNA positive ( Elisa or IFI) 106 / 144 74% Anti Ro 24 / 104 23% Anti La 16 / 104 16% Anti SM 28/ 103 27% Anti RNP 34/ 103 33% Low C3 100 / 142 70% Low C4 113/ 142 80% Lupus anticoagulant 12 / 90 13% Ig G anticardiolipin 27 / 90 30% Ig M anticardiolipin 38/ 90 42%

Anticuerpos Miositis-Específicos

Anti-Sintetasas Anti-Mi2 Anti-SRP Negativos

Anticuerpos Miositis-Asociados

Anti PM-Scl Anti-Ku Anti-U1RNP Anti-U2RNP Negativos

Miopatías Inflamatorias Idiopáticas Clasificación Serológica

Autoanticuerpos en Polimiositis-Dermatomiositis

Anticuerpo Frecuencia Clinica Anti-Jo1 (Anti tRNA sintetasa)

20% ILD, manos de mecanico, Raynaud

Anti-Mi2 5-10% Signo del Chal

Anti-SRP 5% Pobre pronostico

PM/SCL 5-10% Superposicion PM/SCL

ACR

Autoanticuerpos asociados a Esclerodermia

Anticuerpo Frecuencia Asociacion clinica

Scl-70 (Topoisomerasa 1)

15-20% Enfermedad difusa, ILD

RNA polimerasa I,II,III

20% Enfermedad difusa Enfermedad renal

Centrómero 25-30% Enfermedad limitada, CREST, HTP

U1RNP 10% Overlap, miositis

U3RNP <5% Enfermedad difusa, pobre pronóstico

Tan EM, Adv Inmunol 1989;44:93

Anticuerpo Fluorescencia Antígeno Asociación

C-ANCA Citoplasmática Proteinasa 3 (PR3)

Granulomat. de Wegener Activa: 80-95% Limitada: 66%

P-ANCA Perinuclear Mieloperoxidasa Lactoferrina Elastasa

Gran. Wegener (5-20%) Poliangeitis Microscópica Churg Strauss 50% Colagenopatías

Anticuerpos Anticitoplasma de Neutrófilos

Enfermedad Criterio diagnóstico Criterio Pronóstico

LES Sm dsDNA ANA

dsDNA Complemento bajo

EMTC U1-nRNP

Sindrome de Sjogren Ro/La ANA

Factor Reumatoide

Ro/La

Artritis Reumatoide Factor Reumatoide Anti-PCC

Factor Reumatoide Anti-PCC

Esclerodermia Scl 70, Centrómero ?

Scl 70 vs Centrómero ARN polimerasa I-III

Poli-Dermatomiositis Ninguno tARN Sintetasa SRP, Mi2

Utilidad Clínica de los Autoanticuerpos

Acido Urico

•  La hiperuricemia es un hallazgo característico en los pacientes con Gota.

•  Puede ser normal en episodios de gota aguda •  Puede estar elevado por la administración de ciertas

drogas ( aspirina, diuréticos ), por enfermedad hematológica subyacente o por IRC.

•  Un nivel elevado de ácido úrico NO hace diagnóstico de Gota.

Alteraciones en el hemograma •  Anemia: de los trastornos crónicos ferropénica hemolítica autoinmune

•  Leucocitosis: poliartritis agudas, artritis séptica, uso de esteroides.

•  Leucopenia: LES, Sind Felty, efecto adverso de los inmunosupresores.

•  Trombocitosis: como reactante de fase aguda, en formas muy activas de AR.

•  Trombocitopenia: LES, o de origen medicamen-toso.

LIQUIDO SINOVIAL

Líquido Sinovial

Es un fluido viscoso y claro, un trasudado del plasma rico en ácido hialurónico y proteínas

Lubrica la articulación y proporciona nutrientes al cartílago articular avascular

Escasas células Color amarillo pálido

Estudio de Líquido Sinovial

v Que solicitar ? -Contaje de GB y Diferencial -Cristales (Luz Polarizada) -Gram y Cultivos

Liquido Sinovial por Patologias

No Inflamatorio

Inflamatorio Hemorragico

Osteoartritis Trauma Necrosis Osea Osteoartropatía Hipert Osteocondritis Osteocondromatosis Sinovitis vellonodular Hemoglobinopatía

Artritis reumatoide Artritis reactiva Artritis cristálicas LES Fiebre reumática Artritis séptica Por cuerpo extraño Vasculitis

Séptica Trauma Neuroartropatía Discrasia sanguinea Tumores Anticoagulantes Hombro hemorrágico Bursitis

Examen microscópico con luz polarizada

Polarizador: deja pasar la luz que vibra en un solo plano→ luz plana polarizada

Analizador: si se coloca perpendicular la luz plana no puede atravesar y el campo óptico se vuelve oscuro

si se coloca un cristal birefringente: rota el plano de luz polarizada y se vera brillante en el campo oscuro

Luz ordinaria: ondas cuyos vectores vibran en todas las

direcciones

Examen microscópico con luz polarizada

Elongación: usando el lente compensador rojo de primer orden, absorbe el color amarillo verde y el campo se ve rojo.

Negativa: cristal paralelo al eje del compensador amarillo y perpendicular azul

El Laboratorio nos puede ser de mucha utilidad, pero..................

...su mala interpretación puede acarrear graves errores diagnósticos.

Encontrar ese “equilibrio” entre la clínica y el laboratorio debe ser nuestro reto.