SEMIOLOGIA PEDIATRICA

• OBJETIVO GENERAL• Desarrollar las habilidades y destrezas necesarias para la aplicación del método semiológico adaptado 

a las particularidades de los niños y la identificación de las variantes normales de acuerdo con la edad.

• OBJETIVOS  ESPECIFICOS• 1. Reconocer las diferencias en la aplicación del método semiológico y utilizar las técnicas adecuadas 

para el examen físico de los  niños en las diferentes edades.• 2. Aplicar estrategias tendientes a mejorar la empatía entre el estudiante y el paciente menor de 5 

años y generar confianza en los padres o acudientes del mismo.• 3. Identificar las características normales y las principales variables en el examen físico de los 

órganos y sistemas del paciente pediátrico.• 4. Reconocer la presencia de anormalidades en el examen físico de los diferentes órganos y sistemas. 

• CONTENIDOS

• 1. Particularidades de la Consulta Pediátrica:

• - El informante o mediador durante la consulta• - El paciente• - Efectos del llanto sobre la exploración física• - La comunicación• - El consultorio

• 2. Historia Clínica en Pediatría

• - Componentes de la historia clínica• - Aspectos generales de la entrevista• - Importancia de los antecedentes en la atención pediátrica

• 3. Crecimiento y Antropometría

• - Instrumentos y equipos• - Recomendaciones técnicas• - Registro de los datos• - Mediciones: peso, talla, perímetro cefálico, perímetro torácico, cintura, cadera, índice de masa corporal, índice 

cintura cadera. • - Interpretación de los datos: curvas normales y anormales• - Maduración ósea• - Maduración sexual según Tanner• - Test de Capurro• - Edad corregida

• 4. Signos Vitales: tensión arterial, temperatura, respiración y pulso. 

• - Recomendaciones técnicas e instrumentos de medición• - Interpretación de la tensión arterial según el NHLBI• - Variaciones normales en la temperatura• - Variaciones normales en las frecuencias cardiaca y respiratoria

• 5. Apariencia General

• - Postura• - Estado nutricional• - Estado de hidratación• - Proporciones corporales• - Facies• - Estado emocional• - Condiciones de higiene• - Olores del cuerpo y del aliento• - Movimientos involuntarios• - Signos de enfermedad grave• - Signos de maltrato infantil

• 6. Piel y Anexos

• - Examen semiológico de la piel.• - Rubicundez, cianosis central y periférica, cutis marmorata, discromía del arlequín.• - Diferencias entre la ictericia fisiológica del recién nacido y la  ictericia patológica.• - Cambios cutáneos fisiológicos: Mancha mongólica, eritema toxico del recién nacido, millium neonatal, descamación, vernix caseoso, hemangiomas planos, pliegues en manos y pies.• - Cambios cutáneos no fisiológicos: dermatitis seborreica, dermatitis atópica, milliaria, dermatitis amoniacal.

• 7. Cabeza Y Cuello

• - Forma y tamaño de la cabeza• - Fontanelas y suturas: características normales, cierre precoz y cierre tardío.• - Cáput sucedáneo y cefalohematoma• - Macrocefalia y microcefalia• - Transiluminación del cráneo• - Postura de cabeza y cuello: enfoque general de la tortícolis congénita• - Masas cervicales: parotiditis, adenomegalias, higroma colli, quiste branquial, quiste tirogloso.

• 8. Órganos De Los Sentidos

• - Examen semiológico de estructuras externas e internas del ojo• - Dacrioestenosis congénita• - Orzuelo, chalazión y blefaritis• - Diferencia entre celulitis palpebral y celulitis orbitaria• - Diagnóstico diferencial entre conjuntivitis bacteriana, viral y alérgica• - Causas de oftalmía neonatal• - Significado clínico de la megalocórnea y el queratocono• - Significado de las escleras azules• - Características clínicas del glaucoma congénito• - Forias y tropias: utilidad clínica de la prueba de Hirschberg y el cover test, diferencias entre estrabismo fisiológico y patológico en los niños.• - Nistagmus, significado clínico• - Valoración e interpretación de la agudeza visual en niños de diferentes edades e interpretación de resultados

• 9. Nariz Y Senos Paranasales

• - Aspectos técnicos del examen de la nariz en los niños.• - Características clínicas de un paciente con resfriado común, rinitis alérgica, rinitis gonocócica.• - Sífilis congénita precoz y tardía: manifestaciones nasales..• - Hipertrofia adenoidea y sinusitis en niños

• 10. Boca y faringe

• - Examen semiológico de boca y faringe• - Macrostomía, microstomía, fisuras labiales congénitas, ampollas de succión, frenillo del labio superior y diastema.• - Características clínicas del impétigo, estomatitis aftosa, muguet, herpes labial, gingivoestomatitis herpética aguda, enfermedad mano-pie-boca, sarampión, rubéola, 

escarlatina• - Erupción dental temporal y permanente• - Dientes de Hutchinson• - Oclusión dental y evaluación de la mordida• - Evaluación del frenillo lingual y caracterización de la anquiloglosia.• - Úvula bífida, paladar ojival, fisuras de labio y del paladar

• 11. Oídos

• - Examen clínico de oído externo y oído interno• - Significado clínico de los apéndices y las fístulas preauriculares• - Características clínicas de otitis externa, otitis media aguda y crónica• - Evaluación de la función auditiva en niños

• 12. Tórax

• - Forma y tamaño del tórax, movilidad respiratoria, elasticidad del tórax y palpación del área precordial.• - Técnica y hallazgos normales con la percusión.• - Ruidos respiratorios normales, ruidos agregados a la respiración. Auscultación cardíaca normal: arritmia sinusal, desdoblamientos fisiológicos, reforzamiento del S2 

pulmonar, S3 y S4.• - Soplos inocentes y características generales de los soplos patológicos.

• 13. Abdomen •  • - Adaptación del método semiológico• - Abdomen globoso y abdomen excavado en niños• - Ombligo: proceso normal de cicatrización, síndrome de ombligo húmedo.• - Defectos congénitos de la pared abdominal• - Signos de irritación peritoneal en niños• - Hígado y bazo: características normales en la palpación y en la percusión, hepatomegalia y esplenomegalia.• - Masas  abdominales en niños

• 14. Genitales y región perianal

• - Recomendaciones técnicas del examen genital en niños, importancia de la palpación y características normales de acuerdo con la edad.• - Evaluación  del paciente  pediátrico con fimosis, clasificación de Kayaba.• - Enfoque semiológico diferencial del  aumento de  volumen  escrotal  y del  síndrome  de escroto vacío.• - Signos de torsión testicular.• - Recomendaciones técnicas del examen genital en niñas, cambios  genitales   normales  y variantes dependientes de la edad.• - Evaluación de la permeabilidad himeneal  y vaginal• - Genitales  Ambiguos• - Examen ano-rectal

• 15. Sistema Músculo Esquelético

• - Adaptación de examen semiológico del sistema locomotor en los niños.• - Conceptos de actitud postural Vs deformidad postural.• - Cambios posturales esperados para la edad en neonatos, menores de 3 años  y mayores de 3 años.• - Diferencias clínicas entre pie zambo postural y pie equino varo congénito.• - Diferencias entre pié plano fisiológico, pié plano laxo postural  y pié plano estructural.• - Diferencias entre Genu valgo fisiológico y patológico, genu varo fisiológico y patológico.• - Diferencias entre Torsión tibial interna y torsión femoral interna.• - Signos clínicos de displasia del desarrollo de la cadera en sus diferentes variantes y edades. Conceptos: cadera inestable, cadera subluxada, cadera luxable, cadera luxada.• 16. Evaluación Neurológica

• - Conceptos generales de maduración neurológica• - Tono muscular y postura: evolución y formas de exploración.• - Reflejos primitivos: succión, Moro, búsqueda, prensión palmar y plantar, marcha automática, tónico simétrico de la nuca, esgrimista.• - Reflejos de maduración neurológica: Landau, reacción positiva de soporte, reflejos de defensa postural, paracaidista, patrón de marcha.• - Adaptación del examen de los pares craneanos de acuerdo con la edad.• - Signos meníngeos en los niños.• - Escala de Glasgow en los niños.

• 17. Aspectos Generales del Desarrollo Psicomotor:

• - Criterios de evaluación de la Escala Abreviada del Desarrollo.• - Desarrollo motor grueso: control postural del tronco, evolución de 

la locomoción, características del gateo y la marcha normal.• - Desarrollo motriz fino-adaptativo: coordinación ojo-mano, 

evolución de la prensión, desarrollo de la lateralidad.• - Desarrollo del lenguaje y la comunicación: desde lo simbólico, la 

expresión verbal, la comprensión del lenguaje, la evolución gramatical del lenguaje, la dicción. Dislalia fisiológica y tartamudez fisiológica.

• - Desarrollo Personal Social: procesos iniciales de interacción con las personas, desarrollo de la autonomía, sentimientos y emociones, comportamiento y participación en grupos sociales.

• - Escala de valoración cualitativa del desarrollo infantil ICBF y UNICEF

• METODOLOGÍA

• 1. Actividades prácticas:

• Se tienen previstas prácticas clínicas en tres escenarios diferentes, de acuerdo con los objetivos propuestos. Para  las diferentes prácticas el estudiante debe asistir con blusa blanca (especificaciones del reglamento de prácticas académicas), portar identificación como estudiante de la Universidad de Caldas y tener equipo médico completo.

• - Práctica en un centro de atención ambulatoria:

• Se realiza con pacientes previamente citados a la consulta de crecimiento y desarrollo que deben asistir a valoración con el médico (según las normas de atención del Ministerio de la Protección Social). El estudiante se encarga de la valoración de su paciente bajo la supervisión del docente. Se incluyen la entrevista con el niño y los padres de familia y la evaluación física completa. De acuerdo con los hallazgos se define la conducta y se deja el registro de la consulta médica en la historia clínica.

• Terminada la práctica el estudiante entrega un informe escrito de la atención al paciente en el que se incluye lo siguiente:

• Datos de identificación• Evaluación de los signos vitales e interpretación de los mismos.• Evaluación antropométrica e interpretación de los datos.• Evaluación del desarrollo neurológico para la edad: identificación de las conductas que ha adquirido el niño y descripción de las que 

seguirán en la secuencia del desarrollo.• Diagnóstico final (conclusiones de la atención)• Conducta.

• Cada informe se debe entregar con copia para dejar constancia de la atención del niño en el archivo de la institución o como soporte para las citas posteriores y la realización de actividades de educación por el personal de enfermería que le da continuidad a los controles de crecimiento y desarrollo.

• - Práctica en un servicio de hospitalización:

• Teniendo en cuenta que las actividades prácticas se desarrollan con niños con algún tipo de patología, el trabajo se enfoca hacia el aprendizaje en los siguientes aspectos:

• - Adquirir confianza y familiaridad con respecto al paciente pediátrico con enfermedad general y que requiere manejo intrahospitalario.• - Aplicar estrategias tendientes a mejorar la empatía del paciente menor de 5 años y a generar confianza en los padres o acudientes del mismo.• - Ejercitar las habilidades comunicativas tendientes a mejorar la capacidad de obtener datos confiables y de calidad en cuanto al motivo de consulta 

y la enfermedad actual en el paciente pediátrico.• - Aplicar las técnicas de evaluación en el paciente pediátrico de acuerdo con los grupos etáreos así: 0-6 meses; 6 meses a 2 años; 2 años a 5 años. • - Iniciar el entrenamiento del juicio clínico para determinar rápidamente el estado general del niño con base en la apariencia general y conocer los 

signos generales de peligro y la correlación clínico patológica con el(los) sistema(s) involucrado(s).• - Propiciar la capacidad de correlacionar la enfermedad actual del paciente con los datos más importantes a tener en cuenta y explorar dentro de los 

antecedentes personales y familiares en el paciente pediátrico.• - Establecer claras diferencias entre el paciente pediátrico ambulatorio y el hospitalario. • - La práctica en un jardín infantil

• La práctica en el jardín infantil se orienta fundamentalmente hacia la  evaluación antropométrica y del desarrollo del niño sano, aprovechando la posibilidad de observación en el entorno cotidiano que se muestra favorable para su interacción social.

• Se realiza la evaluación de niños de diferentes edades (entre los 6 meses y los 6 años). Cada estudiante  selecciona un caso entre todos los niños evaluados  durante la práctica, para entregar un informe escrito  en el  que se incluye lo siguiente:

• Datos completos de identificación.    • Medidas antropométricas con la ubicación en las curvas de  peso/talla/edad acordes para el paciente, así como la  interpretación de los datos.• Calculo del IMC con su interpretación porcentual según las tablas  establecidas por la OMS.• Perímetro cefálico, registro en el instrumento correspondiente e interpretación de los datos.• Resultados de la aplicación de la Escala de Valoración Cualitativa  del Desarrollo Infantil (ICBF-UNICEF).• Análisis global de los resultados obtenidos. 

• La evaluación realizada a los menores en el  jardín se entrega por escrito a cada coordinadora de grupo, con los datos obtenidos y las  sugerencias. En casos especiales que requieren seguimiento se brinda información a la familia.

• CRITERIOS DE EVALUACIÓN:

• 1. Evaluación conceptual de las actividades prácticas:• - Componente actitudinal: participación activa en las jornadas de trabajo, puntualidad, 

disponibilidad del equipo médico básico, actitud y respeto frente al trabajo con el paciente, con los compañeros y con el docente.

• - Conocimientos y capacidad de integración de los conceptos teóricos en el momento de la práctica.

• - Habilidades y destrezas semiológicas demostradas durante las prácticas.• 2. Historia Clínica de paciente hospitalizado: completa y concisa, breve análisis diagnóstico 

elaborado sobre los antecedentes importantes para la edad y los hallazgos positivos en el examen físico ya sean fisiológicos o patológicos.

• 3. Informe de práctica del jardín infantil.• 4. Informe de práctica de atención en el centro ambulatorio.• 5. Exámenes escritos.

• BIBLIOGRAFÍA PRINCIPAL

• 1. SEMIOLOGÍA PEDIÁTRICA. Serrano Abel, Alfaro Juan Manuel, Muñoz Maria Ruth. Libro de texto. Primera edición, 1998. Editorial Universidad de Antioquia. ISBN 958-655-320-5.

• 2. ATENCIÓN PRIMARIA EN PEDIATRÍA. Hoekelman R. Texto 4 volúmenes. Cuarta edición, 2005. Editorial Océano/Mosby. ISBN 84-494-2515-8.

• 3. MANUAL MOSBY DE EXPLORACIÓN FÍSICA. Seidel Henry M, Ball Jane W, Dains Joyce E, Benedict William. Libro de texto.  Tercera edición, 1998. Elsevier Science. ISBN 8-8174-165-5

• BIBLIOGRAFÍA COMPLEMENTARIA

• 1. EVALUACIÓN NEUROLÓGICA EN PEDIATRÍA. Muñoz Cuervo Alberto, Restrepo de Mejía Francia. Texto. Primera edición. Biblioteca de escritores caldenses.

• 2. SEMIOLOGÍA PEDIÁTRICA: conociendo al niño sano. Schouhaut Luisa, Assef Marcela. Primera edición, 2004. Mediterráneo. ISBN 956-220-239-9.

• EXAMEN FISICO POR SEGMENTO CORPORAL:• CABEZA Y CUELLO• Estos segmentos corporales crecen rápidamente durante los primeros años y son

determinantes del aspecto del niño desde la infancia a la niñez y durante la adolescencia.• CABEZA: A la edad de 1 mes el niño en posición prona, generalmente sujeta la cabeza

dorsalmente. A los 3 meses de edad un lactante mantiene fija la cabeza cuando el médico lo sostiene en posición vertical.

• El perímetro craneano del RN de término es de 35 cm. • A los 12 meses mide 45 a 47cm. y entre estas 2 edades el perímetro craneano

normalmente aumenta 2 cm. por mesen los 3 primeros meses;• 1 cm. por mes entre el 4° y 6° mes y• 0.5 cm. después de los 7y hasta los 12 meses, o sea la circunferencia craneana aumenta

6 cm. en los 3primeros meses; 3 cm. entre 4° y 6° mes y finalmente solo 3 cm. en los últimos 6 mesesdel primer año; de modo que el total del crecimiento del perímetro de cráneo del primeraño de vida es de 12 cm.

• En cuanto a las alteraciones del tamaño del cráneo puede haber:• 1.- Microcefalia: La microcefalia constituye una malformación primaria del cerebro en

que se detiene en su desarrollo y secundariamente, el cráneo no crece, o bien, hay falta de crecimiento del cráneo por cierre precoz de suturas.

• En microcefalia el perímetro del cráneo es inferior a 3 desviaciones stándar de la mediana normal para la edad y sexo del niño.

•

• Causas frecuentes: a.- Defectos del desarrollo cerebral: Trisomías 13 - 15 - 18 - s.Down (trisomía 21). b.- Tóxicos y radiaciones. c.- Infecciones intrauterinas: rubéola, citomegalovirus, toxoplasmosis, herpes simplex. d.- Desnutrición precoz severa. e.- Cierre precoz de las suturas: cráneosinostosis. La microcefalia va asociada con retardo mental.

• .2.- Macrocefalia. Se designa como macrocefalia al crecimiento craneano exagerado, elperímetro de cráneo supera 3 desviaciones stándar sobre la mediana en la curva decrecimiento normal para la edad y sexo del niño.

• Frente a un niño con macrocefalia se debe establecer si se trata de una hidrocefalia o de otras causas como: constitucional;macrocefalia fisiológica del prematuro;

• cabeza aparentemente grande en el desnutrido,etc... • La hidrocefalia consiste en el agrandamiento del sistema ventricular poracumulación de LCR, por obstrucción al sistema de

drenaje (orificios de Luschka –Magendie o agujero de Monro).• Causas de macrocefalia: a.- Familiares, constitucionales. • b.- Hidrocefalia congénita o adquirida. • c.- Hematoma subdural crónico. • d.- Gigantismo cerebral (Síndrome de Sotos).• Acondroplasia. • La ausencia de masa cerebral se llama anencefalia y es incompatible con la vida.• En el recién nacido y/o lactante podemos encontrar al examen del cráneo:a.- Bolsa serosanquínea: Edema del cuero

cabelludo que sobrepasa las suturas y sereabsorbe en un par de días.• b.- Cefalohematoma: Colección sanguínea entre periostio y hueso, producida en elparto por ruptura de vasos sanguíneos.

Aparecen más tardíamente que la bolsa serosanguínea y no sobrepasa las suturas.• c.- Craneotabes: En el lactante se puede encontrar en la pared craneana un áreareblandecida, delgada, de tamaño variable y

que a la palpación presenta la consistenciade una pelota de ping-pong que se deprime y luego recupera su posición anterior. Se localiza habitualmente en los huesos parietales y occipital. En los prematuros se puede encontrar normalmente en los primeros meses de vida; sí aparece en un lactante

• después del 4° mes de vida, puede significar presencia de raquitismo.• d.- Suturas: Son septos fibrosos que unen los huesos del cráneo. En el recién nacidopuede haber cabalgamiento de las

suturas, que desaparecen a los pocos días.Normalmente se suelen palpar como arrugas hasta el 6° mes. Al 5° o 6° mes de vida las suturas, ya no se palpan y se consolidan definitivamente en la adolescencia o en eladulto joven.

• Craneosinostosis: Consiste en el cierre precoz de las suturas con la consiguiente detención del crecimiento de la masa encefálica y retraso psicomotor.

• Separación anormal de las suturas: se ve en hidrocefalias, tumores y hemorragiascerebrales.e.- Fontanelas: Son los espacios abiertos que se encuentran en la convergencia de lassuturas; son 6, pero en pediatría sólo son importantes 2, la anterior o bregmática y la posterior o lambdoidea.

• La fontanela anterior se encuentra entre el frontal y parietales de forma romboidal y mide más o menos 2.5 x 2.5 cm. La posterior, menos importante, tiene forma triangulary es más pequeña, a veces, sólo puntiforme.

• La fontanela anterior se cierra alrededor de los 18 meses y la posterior entre los 2 a 3 meses.

• El cierre prematuro no debe preocupar si el crecimiento de cráneo es normal.• El cierre de las fontanelas puede estar retardado en enfermedades como el raquitismo,

desnutrición, cretinismo, mongolismo. A veces la fontanela está cerrada por tejido fibroso y se notará menos dura que el cráneo que la rodea. El cierre fibroso debería consignarse, aunque fisiológicamente es comparable a una fontanela abierta. El cierre óseo se produce generalmente de 1 a 2 meses después del cierre fibroso.

• Además del tamaño, tiene importancia la tensión de las fontanelas. Así, la fontanela anterior, tensa o abombada, indica aumento de la tensión intracraneana, como por ej:

• - rehidratación excesiva, meningitis, tumor cerebral, insuficiencia válvula pulmonar, supresión de cortisona, trombosis del seno lateral, intoxicación por plomo o ácido retinóico, empleo de tetraciclinas, ácido nalidíxico, hidrocefalias, derrames subdurales, hipervitaminosis A y roséola infantum. La existencia de una fontanela abombada en un lactante sentado debe hacer pensar en meningitis, pues a menudo es su únicamanifestación clínica, ya que en esa edad, es difícil encontrar los signos meníngeos clásicos de los niños mayores.

• - Si la fontanela está deprimida, es signo de deshidratación.

La percusión craneana tiene importancia en derrames subdurales e hidrocefalia, en que se obtiene un sonido especial, como caja de cartón o “tiesto vacío”, y que se llama signo de MACEWEN. Mientras la fontanela esté abierta este sonido es fisiológico. Si percute la cabeza cuidadosamente, a veces se obtiene matidez cerca del seno sagital.(hematoma subdural?).- El dolor en el cuero cabelludo puede acompañar a: hemorragia cerebral, migraña, traumatismo, hipertensión, neuralgia vascular, ansiedad o estados depresivos.

• CARA. El estudio de la cara del niño es muy importante, pues determinadas enfermedades imprimen modificaciones o dismorfias características a la fisonomía.

• También hay perturbaciones psíquicas que se reflejan en ella y sirve para un diagnóstico cualitativo. Observe la forma de la cara.

• - Una forma fácil de determinar si existe parálisis facial es observar al niño mientras llora, silba o ríe. El lado paralizado permanecerá inmóvil y fruncirá el lado normal. La parálisis unilateral de la cara que excluye los músculos de la frente indica parálisis central y la que compromete la frente y los párpados indica parálisis facial periférica debida a traumatismos, infecciones virales, otitis media,enfermedad de Lyme y otras.

• TIPO DE FACIES.- Infectocontagiosas:1.- En la actualidad es infrecuente observar facies características en la fiebre tifoidea y en el sarampión; La primera ha disminuido notablemente su frecuencia en nuestro país, después de las medidas adoptadas para controlar el brote de cólera ocurrido en Latino américa hace algunos años y la segunda es excepcional ocurriendo solo brotes aislados en sitios donde la vacunación no se ha cumplido en los niveles de coberturaesperados.

• 2.- Facies escarlatinosas: Patología también menos frecuente, pero conveniente es recordar el clásico aspecto de la cara enrojecida homogéneamente, pero que respeta el triángulo perinaso-bucal (signo de Filatow).

• 3.- Facies tetánica: El tétano del recién nacido era una situación frecuente de observar cuando el parto no tenía atención profesional ni institucional. Sin embargo esta patología aún se presenta en ciertos ambientes especiales: actividades agrícolas y otras con exposición al agente causal (Clostridium-Tetani) de una población que ha sido vacunada solo en el período infantil, protegida a lo más por un período de 10 años.

• El trismus intenso observado en el cuadro clínico franco dependiente de una contracturatónica de musculatura facial da lugar a una facies característica con párpados semicerrados y risa sardónica.

• -Facies de la infección por Parvovirus humano da lugar a una facies conocida como“signo de la cachetada” por el color enrojecido de las mejillas.

• B.- Procesos respiratorios:• 1.- Neumónica: vultuosa, palidez perinasobucal, mejillas congestionadas, labios

ligeramente cianóticos, a veces presencia de herpes labial (etiología neumocócica). En ocasiones es posible observar angustia, aleteo nasal y cianosis labial.

• 2.- Adenoidea: rostro alargado y flácido, labio superior corto, incisivos superioresprocidentes, boca entreabierta, nariz afilada, poco desarrollada y barbilla retraída.Presente en hipertrofia de adenoides y procesos con permeabilidad nasal disminuida(estrechez de coana).

• C.- Procesos Nutricionales:1.- Volteriana: En la actualidad de observación excepcional porque corresponde a situaciones extremas de desnutrición: mejillas hundidas (desaparece bola de Bichat),aspecto senil, ojos grandes, boca ancha y desmesurada de mucosa muy roja y delgada.También es posible observarla hoy en día en cuadros de ruminación en lactantesprocedentes de ambientes con fuerte carga conductual (drogadictos), sicológica y emocional.

• 2.- Obesidad: Mejillas mofletudas, colgantes, doble o triple barbilla.

• D.- Afecciones circulatorias.• 1.- Niños azules: mirada angustiosa, cianosis facial difusa, más

evidente en regiones distales (nariz, pabellones auriculares y labios). Se ve en las cardiopatías congénitascianóticas.

• 2.- Mitral: propia de la enfermedad mitral reumática, de larga evolución, hoy másfrecuente de observar en cardiopatías congénitas y adquiridas de diferente etiología coninsuficiencia cardíaca. En los casos típicos, cianosis distal de labios, orejas y nariz,palidez de tinte amarillento de toda la piel, menos en las mejillas, donde presentachapetes de enrojecimiento. Se encuentra en escolares ocasionalmente.E.-Enfermedades endocrinas y metabólicas.1.- Hipotiroidea: cara ancha y abotagada, piel: fría, pálida, amarillenta, gruesa einfiltrada, pelo escaso.

• REGIONES DEL CUELLO: • Región anterior: limitada por el maxilar inferior por arriba, el hueco • supraesternal por abajo y el borde anterior del esternocleidomastoideo hacia cada lado; • comprende las subregiones supra e infrahiodeas separadas por el hueso hioides. La • primera se divide a su vez en las regiones submentoniana y submaxilares (izquierda y • derecha); la segunda comprende a la región tiroidea y la región supraesternal • Región lateral: de forma triangular, se encuentra limitada por el borde anterior • del músculo esternocleidomastoideo, por el borde anterior del trapecio y la clavícula. • Incluye las subregiones esternocleidomaistoidea o carotídea, que involucra al paquete • yugulo carotídeo y nervio neumogástrico y la subregión Supraclavicular cuyo fondo • está ocupado por grasa y en ella encontramos los músculos escalenos y la cúpula • pleural. • Región posterior: Corresponde a la zona de la nuca y comprende en proyección • a la mitad inferior del hueso occipital, a la columna cervical y los músculos de la nuca. • Semiológicamente el estudio de esta región no difiere de los otros segmentos • del cuerpo. y por lo tanto la exploración comenzará con la inspección, continuará con • la palpación y concluirá con la auscultación. • Remarquemos que la patología más frecuente que encontraremos en el cuello • serán los tumores de origen ganglionar o no, benignos o malignos y por lo tanto • prestaremos especial hincapié en el estudio de los mismos. • Ya en el interrogatorio es importante precisar la fecha de iniciación del proceso, • cual ha sido su evolución etc. que nos permitirá orientarnos hacia diferentes patologías: • agudas o crónicas; benignas o malignas.

• A la INSPECCION frente a la presencia de una tumoración se describirá su • localización, tamaño expresado en centímetros y dando dos o tres diámetros, superficie, • coloración de la piel que la cubre, limites, movilidad con la deglución, etc.. • En la PALPACION pondremos especial cuidado en describir los límites, la • fijación a los planos superficiales y profundos, la consistencia, la sensibilidad, frémito, • etc.. • La palpación de cuello debe incluir la palpación de todas las regiones • anteriormente mencionadas en forma momo o bimanual, con dedos dentro de la boca o • no; haciendo flexionar la cabeza hacia el lado a palpar cuando se investiguen las • regiones submaxilares o hacia adelante cuando se palpe la región submentoniana. • En la región anterior debe tomarse el pulso carotídeo y realizar la palpación de • la glándula tiroides: De Quervain aconseja realizarla desde atrás del enfermo, quien • permanecerá sentado y con una leve extensión del cráneo. Se abraza el cuello con • ambas manos colocando los pulgares e nivel de la 7ma. apófisis espinosa y los dedos • índice, medio y anular, realizan la palpación de la glándula. Esta es una maniobra • bimanual en la cual en un primer momento una mano apoya la traquea y la expone • hacia adelante mientras la otra mano realiza el examen y a continuación se invierten los

• roles de las mismas de manera que la mano que palpaba ahora apoya y la otra palpa.

• Puede ayudarse haciendo realizar al enfermo movimientos de flexión de manera de

• relajar los músculos y facilitar la penetración de los dedos. Además debe hacerse

• realizar al enfermo una deglución y así poder palpar el polo inferior. • También puede palparse la glándula tiroides con el enfermo sentado y

el médico • por delante o con el enfermo acostado con una almohadilla debajo de

los hombros para • poner la cabeza en hiper extensión. • Con la AUSCULTACION podremos localizar un ruido característico • denominado thrill o ruido en chorro de vapor que aparece en los

aneurismas.