HIPERTENSION HIPERTENSION

PULMONARPULMONARDr. Oscar Alvarado SánchezDr. Oscar Alvarado Sánchez

HIPERTENSIÓN ARTERIAL HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONARPULMONAR

DEFINICIÓN DEFINICIÓN Estado de la Circulación Pulmonar Estado de la Circulación Pulmonar

producido por “ciertas enfermedades” producido por “ciertas enfermedades” que originan un aumento del tono que originan un aumento del tono vasomotor, y de la Resistencia vasomotor, y de la Resistencia Vascular Pulmonar, y producen una Vascular Pulmonar, y producen una elevación de la Presión sistólica en elevación de la Presión sistólica en Arteria Pulmonar.Arteria Pulmonar.

• P normal P normal – < 25 mm Hg a reposo< 25 mm Hg a reposo– < 30 mm Hg esfuerzo< 30 mm Hg esfuerzo

• Hipertension (valor reposo)Hipertension (valor reposo)– Leve: 26-35 mmHgLeve: 26-35 mmHg– Moderada: 36-45 mmHgModerada: 36-45 mmHg– Severa: > 45 mm HgSevera: > 45 mm Hg

HIPERTENSION HIPERTENSION PULMONARPULMONAR

HIPERTENSIÓN PULMONARHIPERTENSIÓN PULMONARCLASIFICACIÓN DE LA OMS CLASIFICACIÓN DE LA OMS

CATEGORIA I CATEGORIA I

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONARHIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR a) Hipertensión pulmonar primaria a) Hipertensión pulmonar primaria

(esporádica y familiar)(esporádica y familiar) b) HP asociada a Colagenosis, b) HP asociada a Colagenosis,

Cortocircuitos izq.-der., H Portal, VIH, Cortocircuitos izq.-der., H Portal, VIH, Producida por fármacos, crack.Producida por fármacos, crack.

HIPERTENSIÓN PULMONARHIPERTENSIÓN PULMONARCLASIFICACIÓN DE LA OMS CLASIFICACIÓN DE LA OMS

CATEGORIA II CATEGORIA II

HIPERTENSIÓN PULMONAR VENOSAHIPERTENSIÓN PULMONAR VENOSA Cardiopatías y Valvulopatías izq. Cardiopatías y Valvulopatías izq.

Compresión de venas pulmonares. Compresión de venas pulmonares. Enfermedad Venoclusiva pulmonarEnfermedad Venoclusiva pulmonar

Características comunes: Aumento de Características comunes: Aumento de la P Venosa.la P Venosa.

HIPERTENSIÓN PULMONARHIPERTENSIÓN PULMONARCLASIFICACIÓN DE LA OMS CLASIFICACIÓN DE LA OMS

CATEGORIA III CATEGORIA III

H. P. ASOCIADA A NEUMOPATIAS O HIPOXEMIAH. P. ASOCIADA A NEUMOPATIAS O HIPOXEMIA

• EPOC, Enf Intersticiales, Trastornos del EPOC, Enf Intersticiales, Trastornos del sueño, Hipoventilación alveolar. Grandes sueño, Hipoventilación alveolar. Grandes alturasalturas

• Características; Mecanismo productor la Características; Mecanismo productor la Hipoxia,Hipoxia,

HIPERTENSIÓN PULMONARHIPERTENSIÓN PULMONARCLASIFICACIÓN DE LA OMS CLASIFICACIÓN DE LA OMS

CATEGORIA IV CATEGORIA IV

HTP por Trombosis o EmboliaHTP por Trombosis o Embolia

Tromboembolismo Central o Tromboembolismo Central o periférico.periférico.

HIPERTENSIÓN PULMONARHIPERTENSIÓN PULMONARCLASIFICACIÓN DE LA OMS CLASIFICACIÓN DE LA OMS

CATEGORIA V CATEGORIA V

HTP por Enf. vasculares y otrasHTP por Enf. vasculares y otras

Sarcoidosis. EsquistosomiasisSarcoidosis. Esquistosomiasis Hemangiomatosis capilarHemangiomatosis capilar Tratamiento: El de la enfermedad Tratamiento: El de la enfermedad

productora o Trasplante pulmonarproductora o Trasplante pulmonar

HIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIAHIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIACLASIFICACIÓN FUNCIONALCLASIFICACIÓN FUNCIONAL

CF I: Sin limitación en la actividad física. CF I: Sin limitación en la actividad física. Actividad física normal sin síntomasActividad física normal sin síntomas

CF II: Ligera disminución de la actividad CF II: Ligera disminución de la actividad físicafísica

Actividad normal produce disneaActividad normal produce disnea CF III: Marcada disminución de la CF III: Marcada disminución de la

actividad físicaactividad física

Actividad inferior a la normal produce Actividad inferior a la normal produce disnea disnea

CF IV: Cualquier actividad física produce CF IV: Cualquier actividad física produce disnea Disnea de reposo o ICDdisnea Disnea de reposo o ICD

HIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIAHIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIAPRONÓSTICOPRONÓSTICO

Indicadores clínicos de mal pronósticoIndicadores clínicos de mal pronóstico Edad < de 14 y > 65 añosEdad < de 14 y > 65 años Síncope, Angor, ICD o hemoptisisSíncope, Angor, ICD o hemoptisis Clase funcional I - II, sobrevida media 6 Clase funcional I - II, sobrevida media 6

añosaños Clase funcional III, sobrevida media 2,5 Clase funcional III, sobrevida media 2,5

añosaños Clase funcional IV, sobrevida media 0,5 Clase funcional IV, sobrevida media 0,5

añosaños

DIAGNOSTICO DE LA HIPERTENSION DIAGNOSTICO DE LA HIPERTENSION PULMONAR IDIOPATICAPULMONAR IDIOPATICA

Es fundamentalmente un diagnóstico de Es fundamentalmente un diagnóstico de exclusión.exclusión.

Sintomas inespecíficos y signos sutiles.Sintomas inespecíficos y signos sutiles.

Tiempo entre aparición de síntomas y Dx: Tiempo entre aparición de síntomas y Dx: 2 años.2 años.

DIAGNÓSTICO DE LA HIPERTENSIÓN DIAGNÓSTICO DE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR IDIOPÁTICAPULMONAR IDIOPÁTICA

S2 intenso. Galope por S4 derecho.S2 intenso. Galope por S4 derecho. Soplo de regurgitación tricuspídeo y Soplo de regurgitación tricuspídeo y

pulmonar.pulmonar. Impulso paraesternal izquierdo y pulsación Impulso paraesternal izquierdo y pulsación

epigástrica.epigástrica. Onda a prominente por disminución de la Onda a prominente por disminución de la

distensibilidad del VD.distensibilidad del VD. Onda V prominente por insuficiencia Onda V prominente por insuficiencia

tricuspídea.tricuspídea.

Síntomas HTP:Síntomas HTP:

Disnea y fatigabilidad fácil 60%: Disnea y fatigabilidad fácil 60%:

HTP arterial:HTP arterial: - transporte de O2 disminuido x hipoxemia y- transporte de O2 disminuido x hipoxemia y dificultad para aumentar gasto cardíacodificultad para aumentar gasto cardíaco - mayor trabajo respiratorio- mayor trabajo respiratorio

HTP secundaria:HTP secundaria: - aumento Pr capilar venosa ( congestión)- aumento Pr capilar venosa ( congestión) - mayor trabajo respiratorio- mayor trabajo respiratorio

Síntomas HTP:Síntomas HTP:

Angina 10%:Angina 10%: isquemia VD isquemia VD - - mayor demanda de O2 del miocardio x mayor demanda de O2 del miocardio x

stress VD (sobrecarga de volumen y presión)stress VD (sobrecarga de volumen y presión)

- entrega de O2 inadecuada ( menor - entrega de O2 inadecuada ( menor gradiente sistólica Aorta-VD, compresión gradiente sistólica Aorta-VD, compresión coronaria)coronaria)

Síntomas HTP:Síntomas HTP:

Síncope 47%:Síncope 47%: caída del flujo cerebralcaída del flujo cerebral

- Hemodinámica : vasodilatación con imposibilidad - Hemodinámica : vasodilatación con imposibilidad de aumentar gasto cardiaco x resistencia vascular de aumentar gasto cardiaco x resistencia vascular pulmonar aumentadapulmonar aumentada

- Arritmias: fibrilación auricular- Arritmias: fibrilación auricular arritmias malignasarritmias malignas

FENOMENO DE RAYNAULD 10% DE LOS CASOSFENOMENO DE RAYNAULD 10% DE LOS CASOS

DATOS DE ICC DERECHASDATOS DE ICC DERECHAS

Incidencia de HTP Incidencia de HTP asociada a:asociada a:

%%Esclerodermia 6 – 60 Esclerodermia 6 – 60

Artritis reumatoídea 21 Artritis reumatoídea 21

Lupus 14Lupus 14

Hipertensión portal 5Hipertensión portal 5

HIV 0.5HIV 0.5

Fen-Phen (anorexígenos) 25-50/millón Fen-Phen (anorexígenos) 25-50/millón /año/año

Sobrevida en HTP:Sobrevida en HTP:Registro NIARegistro NIA

0

20

40

60

80

100

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5

Years of Followup

Perc

en

tag

e S

urv

ivin

g

Adapted from: D’Alonzo GE, Barst RJ, Ayres SM. Survival in patients with PPH: Results from a National Prospective Registry. Ann Internal Med. 1991; 115: 343-349

Sobrevida promedio 2.8 años desde el diagnóstico

Diagnóstico

RX TORAX– Enchamiento arteria pulmonar– Oligohemia en la periferia campos pulmonares– Crecimiento auricula derecha

Diagnóstico

ECG – HVD – Crecimiento auricula derecha– Bloqueo completo rama derecha

Diagnóstico

Ecocardiograma– Hipertrofía / dilatación– Estado valvular– Medición Indirecta de la Part.Pulmonar– Visualization de Trombos

TAC TORAX

TAMAÑO ARTERIA PULMONAR PRESENCIA DE TROMBOS DETECTAR PRESENCIA DE

ENFERMEDAD PULMONAR DIFUSA INSTERTICIAL

CLASIFICACIONCLASIFICACION

TROMBOTICATROMBOTICA

NO TROMBOTICA( grasa, liquido NO TROMBOTICA( grasa, liquido amniótico)amniótico)

“ES UNA COMPLICACION DE UNA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA”

OTROS ORIGENESOTROS ORIGENES

CAVIDADES CARDIACAS DERECHASCAVIDADES CARDIACAS DERECHAS

CATETERES INTRAVENOSOSCATETERES INTRAVENOSOS

Hipertensión pulmonarTromboembolismo pulmonar

Cor pulmonale agudo

MORBIMORTALIDAD

ES UNA DE LAS CAUSAS MAS FRECUENTE DE MUERTE SUBITA

NO SE SOSPECHA EL DIAGNOSTICO EN EL 80% .

EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO PUEDEN REDUCIR LA MORTALIDAD DRAMATICAMENTE.

EMBOLIA PULMONAR MASIVA

CLINICA: SHOCK , SOPLO DE INSUFIENCIA

TRICUSPIDEA , R4, ONDA V PULSO VENOSO YUGULAR (CORAZON PULMONAR AGUDO)

SHOCK CARDIOGENICO

EMBOLIA PULMONAR SUBMASIVA

DISNEA

DOLOR TORACCICO

INFARTO PULMONAR

OCURRE EN MENOS DEL 10% DE LA E.P RARAMENTE PRODUCE

CONSECUENCIAS HEMODINAMICAS SE PRESENTA HABITUALMENTE EN

PACIENTES CON IC IZQ , ESTENOSIS MITRAL , EPOC.

INFARTO PULMONAR

DOLOR PLEURITICO

HEMOPTISIS

HIPERTENSION PULMONAR CRONICA

SE PRODUCE POR EMBOLIA PULMONAR CRONICA RECURRENTE.

ANAMNESIS

LA CLASICA TRIADA DE SINTOMAS DE EMBOLIA PULMONAR TIENE UNA SENSIBILIDAD DEL 20% .

HEMOPTISIS, DISNEA Y DOLOR TORAXICO.

ANAMNESIS

DE LOS PACIENTES QUE MUEREN POR EMBOLIA PULMONAR MASIVA SOLO EL 60% TENIAN DISNEA, 17% DOLOR TORAXICO , 3% HEMOPTISIS

EXAMEN FISICO

LA EMBOLIA PULMONAR MASIVA PRODUCE HIPOTENSION

LA EMBOLIA PULMONAR SUBMASIVA PUEDEN NO HABER HALLASGOS POSITIVOS.

EXAMEN FISICO

DESPUES DE LAS 24-48 HORAS ,LA PERDIDA DEL SURFACTANTE PULMONAR PUEDE CAUSAR ATELECTASIAS E INFILTRADOS ALVEOLARES .

EMBOLIA NO TROMBOTICA

EMBOLIA GRASA

EMBOLIA LIQUIDO AMNIOTICO

EMBOLIA GRASA

CAUSAS:

TRAUMA OSEO O FRACTURAS TRAUMA TEJIDO ADIPOSO TRAUMA HEPATICO ( INFILTRACION

GRASA )

EMBOLIA GRASA

PATOGENIA:

ACIDOS GRASOS LIBRES: INDUCE TOXICIDAD VASCULAR Y AGREGACION PLAQUETARIA

MACROAGREGADOS DE GRASA PRODUCEN OBSTRUCCION

EMBOLIA GRASA

MANIFESTACIONES CLINICAS:

PERIODO LATENCIA 12-36 HORAS O MAS.

MANIFESTACIONES CLINICAS:

NEUROLOGICAS: DELIRIUM , COMA HEMODINAMICAS:

TAQUICARDIA ,HIPOTENSION RESPIRATORIAS: DISNEA , TAQUIPNEA HEMATOLOGICAS: TROMBOCITOPENIA

EMBOLIA LIQUIDO EMBOLIA LIQUIDO AMNIOTICOAMNIOTICO

PATOGENIA PATOGENIA ::

MANIFESTACIONES CLINICAS:

PRIMERA ETAPA: SHOCK Y MUERTE

SEGUNDA ETAPA: CID

TRATAMIENTO: MEDIDAS DE SOPORTE

PRONOSTICO: ALTA MORTALIDAD

Cor Cor pulmonarpulmonar

VDVD VIVI

• ACUDOACUDO: dilatación severa del VD.: dilatación severa del VD.

• CRONICOCRONICO: : fase inicial hipertrofia, fase inicial hipertrofia, posteriormente progresiva dilataciónposteriormente progresiva dilatación

COR PULMONAR

AGUDO (TROMBOEMBOLIA AGUDO (TROMBOEMBOLIA MASIVA,DISTRESS MASIVA,DISTRESS RESP.SEVERO,NEUMOTORX A RESP.SEVERO,NEUMOTORX A TENSION BILATERAL).TENSION BILATERAL).

CRONICO (HIPERTENSION CRONICO (HIPERTENSION PULMONAR CRONICA)PULMONAR CRONICA)

COR PULMONAR

ETIOLOGIA COR PULMONAR CRONICO

1) BRONQUITIS CRONICA2) ENFISEMA PULMONAR3) DAÑO SECUELAR TBC4) FIBROSIS PULMONAR5) EMBOLIA PULMONAR

RECURRENTE

HIGADOHIGADO CONGESTION PASIVACONGESTION PASIVA

NECROSIS CENTROLOBULILLARNECROSIS CENTROLOBULILLAR

FIBROSIS PORTAL-CENTRALFIBROSIS PORTAL-CENTRAL

CIRROSIS CARDIACACIRROSIS CARDIACA

COR PULMONAR COR PULMONAR CRONICOCRONICO

cirrosiscirrosis