SEMIOLOGIA APARATULUI RENAL

Varsta si sexul sunt foarte importante in diagnosticarea patologiei renale:o Infectiile de tract urinar sunt mai frecvente la femeiile tinere pentru ca au:

o Uretra scurtao Tulburari de tranzit mai frecvent (cauze de infectie de vecinatate)o Limfatice comune cu aparatul genitalo Iau mai frecvent medicamente antimigrenoase, ex antinevralgic => nefropatia fenacetinica (nefropatia

ceasornicarilor/celor care lucreaza mult la calculator, femei cu crize migrenoase – cefalee pulsatila; iau mult antinevralgic=acid acetilsalicilic 250 mg + fenacetina 150 mg + cafeina 50 mg). Fenacetina a fost interzisa!

o Traumatisme => cistita lunii de miereo ITU la barbati => cauti FIMOZAo ITU la copii => cauti MALFORMATII (malformatiile de obicei se asociaza dc gasesti una cauti si alta)

?? Uree urinara = 20-40 g/24 h?? ratia de proteine la un bolnav dializat?? calcularea osmololitatii sanguine

!! Sulfamidele de depou precipita in tubii urinari; ele trebuie sa se concentreze in urina => NU trebuie sa bei multe lichide !! Chinolonele se concentreaza de 3000 de ori in urina

o IRA la femei de varsta sexuala: cel mai frecvent in trecut datorita unui AVORT TOXICO-SEPTIC (are mortalitate 60-70% in ciudat dializei – care mentine bolnavul dpdv electrolitic, EAB, dializa NU vindeca sepsisul, dar te lasa sa ii dai doze foarte mari de AB; nu apare riscul toxicitatii renale a AB)

o O cauza frecventa de nevroza la barbat este disfunctia erectila datorata unei prostatite cronice. Prostatita cronica poate aparea dupa o infectie (uretrita gonococica netratata sau tratata prost)

o Glomerulopatiile: apar mai frecvent la TINERI, mai ales la femeio Nefropatia balcanica/ de Erghevnita (Bulgaria, Serbia, Ro – judetele Mehedinti, Caras-Severin) apare datorita

expunerii la acidul aristolochic din sol (care se gaseste si in etnobotanice si unele ceaiuri chinezesti)

Factori legati de profesie: anurie 24h, icter => intoxicatie cu CCl4 folosita ca decapant la vopsitori (da insuficienta hepato-renala acuta)

Factori legati de alimentatie : o Oligopotii (oameni care beau putine lichide/zi) care mananca de 2x – 3x/zi au o crestere brutala a volemiei (dupa

masa) =>HTA o daca ai R endotelina mai multi sau genetic mai sensibili „naravasi”, faci HTA printr-o reactie imediata

(cauza de HTA la TINERI) => trebuie sa ii faci proba de efort hidrosalin: il pui sa manance sarat si sa bea lichide putine, apoi cu lichide multe => fac HTA => acesti pacienti vor deveni hipertensivi din cauza capacitatii vasculare scazute (elasticitate scazuta)

o daca au HTA – de cauza ATS – volemia este foarte importanta – aportul masiv trebuie eliminat !!La varstnici apare scleroza vaselor => e gresit sa scazi TA la 120/70 mmHg!!Pacientii care mananca putin pentru mentinerea metabolismului bazal (regim carcerar) traiesc mult (NU fac HTA pentru ca nu fac reactii de stress prin incarcare volemica – cresterea catecolaminelor, cortizolului)

!!CMD se trateaza cu CS (dar daca fac CMD prin miastenie gravis => daca tratezi miastenia trece si CMD) ! HIPERINOZA= fibrinogenemie crescuta!Medicatie PEHICA = antitusiva (cel mai eficient e heroina => se foloseste codeina)

o Pacientii cu regim bogat in proteine fac LITIAZA URICAHiperuricemia apartine SDM => luati Uralit?/in trecut se dadea bicarbonat nu se mai da pentru ca tampona brutal (fiecare 8,4% de solutie aduce 0,5 mEq/l de Na rau pentru cei cu HTA)/ manancati vegetale multe/ vegetarienii? => fac ph urinar ALCALIN = 7,2

1

Litiaza urica se trateaza

o Pacienti care manaca vegetale foarte multe, diabeticii (datorita tulburarilor metabolismului glucidic) pot face LITIAZA OXALICA

87% dintre litiaza sunt fosfo-calcice

AFP: femeile tinere, cu infectii urinare frecvente, recurente, FARA nici o sarcina => ridica suspiciunea de TBC urinara, care se asociaza cu sterilitate (pentru ca de obicei e TBC nefro-genitala)

APP:o Cei care fac dializa au 50% etiologie diabetica, iar 50% au alte etiologii: ex. rinichi mari:

-amiloidoza => cauti APP de osteomielita/supuratie bronho-pulmonara (amiloidoza post infectioasa, AA)-sdr de IRA prin GN difuza acuta, cu rinichi mari => cauti APP de amigdalita in urma cu 10-14 zile pentru ca GNA difuza apare poststreptococic in 40% din cazuri si cu alte etiologii infectioase in 60% din cazuri.

o Leziuni cutanate: varice, sd postflebitic, dermita ocre =>IC => erizipel (inf cu streptococ => picioare umflate unul mai mult ca altul, poate sa fie de cauza infectioase; infectii dupa 3L

o Pulmonar: o TBC pulmonara: tratamentul tuberculostatic poate da IRA post-rifampicina sau la multi ani dupa o TBC

pulm poate aparea o TBC renalao Hemoptizie la tanar => poate are Sd. Good-Pasture care da sd nefrtic acut (apar Ac anti MB glomerulara

si alveolara => leziuni renale si alveolare)o Hemoptizie la varstnic (>70 de ani) => poate are cancer bronhopulmonar, TB sau ia ACO (Sintrom)

!!Hematurie la varstnic (>70 de ani) => ACO cu antivitamine K => terapia e foarte greu de condus (n-au antidot – Fitomenadiona intra in actiune dupa 24h); pe cand heparina are ca antidot sulfatul de protamina cu actiune imediata (iar mai demult la dializati se folosea hirudina din lipitori, ca anticoagulant)

!!Bolnavii pulmonari, varstnici pot intra in coma la valori putin crescute ale ureei si creatininei prin hipercatabolismul dat de febra pentru ca au cresteri brutale (chiar daca nu cu valori foarte crescute) => ureea intra in tesuturi si atrage apa dupa ea => edem cerebral, cu coma!!Ureea=catabolit al proteinelor

o Uremie => halena uremica (miros asemanator mercaptanului)o E usor de dozat (maladia .....)

??Ureea sanguina N 20-40 mg/dl??Ureea urinara N 20-40 g/24h??Ratia proteica = uree urinara x 3

La 3g de proteine se produce 1 g de uree, dar nu si dc pacientul are I Hep, pentru ca ureea se sintetizeaza hepatic

!! Daca pacientul are I hep nu faci asa ratia proteica pentru ca arginina (are mult amoniu) e necesara ciclului Krebs=> nu trebuie sa dai arginina in I hep si encefalopatie hepatica

(ureea se foloseste si la creme - keratolitic, au de obicei >/= 50% uree)Ureea se folosea ca medicament:

- diuretic osmotic (se dadea pentru IC)- in meningita se dadea uree + sulfamide pentru ca ureea trece bariera HE si tragea sulfamidele cu ea (reuseai

sa tratezi infectia)Uree > 1300 mg/dl => moarte (dar nu ajungi niciodata sa ai atata uree sanguina), mai frecvent se moare prin diselectrolitemiiUree > 500 mg/dl => greata, ....

o HTA indelungata =>dc pacientul are proteinurie => trebuie sa vezi daca se datoreaza IRC prin nefroscleroza sau e reversibila dupa un tratament corect condus deci leziunile renale sunt minime.

2

o HTA brusc agravata, cu proteinurie care nu mai raspunde la tratament = stenoza de artera renala o Valvulopatii Mi + IRA => trebuie sa suspectezi un sindrom nefritic acut datorat unei endocardite bacterieneo HTA I/II prin nefropatie (de ex secundara unui sd nefritic acut)o IC + leziuni vasculare => iau ACO => hematurieo Tumori vezicale la batrani => cistita + hematurieo Femeie tanara, cu infectii urinare cu Adenovirus sau teste hematologice, care ia CICLOFOSFAMIDA => cistita

acuta hemoragicao IC stanga => hTA + IC dreapta => ICC + proteinurie mica (ex 0, 5 g/24 h) => nu au leziuni renale, ci proteinuria e II

tulburarilor hemodinamice datorate stazei renale => trebuie tratata ICC si dispare si proteinuria. ! Dar ICC nu trebuie tratata brusc cu diuretice si tonicardiace pentru ca ajunge sa piarda 20kg apa in 7-8-10zile si NU e bine (hiperaldosteronism). Bolnavii cooperanti: 1/3 din cei cu ICC se compenseaza prin repaus si regim alimentar (ex cei cu valvulopatii, scleroza miocardica)

pH sangvin normal 7,35 – 7,42 (7,45)Acidoza catabolism => in permanenta 68 mEq/l radicali acizi tamponati pentru a mentine un pH de 7 in interiorul celulelor, necesar pentru activitatea acesteiapH sg ACID =>

o tahipnee, polipnee => scade pCO2 => -mentine pH > 7,35 => scade EB < -3 mEq/l => acidoza metabolica compensata -pH < 7, 35 => acidoza metabolica decompensata => dai bicarbonat de Na 8,4% solutie sau THAM (dar THAM are cantitate f mica de Na)

!! Teoretic pH<6,8 NU exista, pacientul este morto apoi rinichiul tamponeaza, prin eliminarea ionilor H

pH urinar = 4,6 – 8; pH urinar<4,6; NU exista – ex 3,2)Normalizarea pH ul se face respirator prin polipnee si ulterior renal.o boli infectioase acuteo substante toxiceo febra: fiecare grad de T creste sudoratia cu 500 mlo medicatia diaforetica = dializa veche: se considera ca ureea se concentreaza in sudoratie de 2x fata de sange =>

le dadeai medicatie diaforetica => faceau cristale de uree pe piele => pruritBolnavii cu IRC fac cristale de uree => prurit prin iritarea TNL => leziuni de grataj

AHC: existenta unei boli polichistice renale autozomal dominanta

Simptome 1. Durerea:-colicativa in colica renala, insotita de hTA, bradicardie-necolicativa = durerea lombara -> 95% n-au probleme renale, chiar daca ecografic au „nisip la rinichi”, dar trebuie investigat cei de 50-60 de ani pentru ca poate avea drept cauza: metastaze (se observa ecografic), alte cauze: glomerulopatii cronice, PNC

2. Polakiuria (urinat des):- Asociata cu POLIURIE (3-6l/zi, nu mai mult) => diabet zaharat decompensat datorita glucozei care determina

diureza osmotica- Polakiuria diurna : infectii urinare, litiaza vezicala - Nocturna: TBC renal, prostatism, poliurie ( => conditii de ortostatism cresc fluxul renal, IC, afectare vasculara,

diabet insipid) ! Colica renala, urmata de febra => litiaza + PNA => sepsis! Febra/efort crescut, apoi durere lombara colicativa => cristalurie datorata hipersudoratiei => hipovolemie => urina hiperconcentrata! Piramidon (AINS inrudit cu algocalminul, scos de pe piata datorita RA) da subfebra, icter, urina concentrata ! Un calcul ureteral care

o Obstrueaza complet ureterul => in 24 h rinichiul devine nefunctionalo Obstrueaza incomplet ureterul => poate fi eliminat prin aport crescut de lichide + antispastice (caldura

locala, antialgice)

3

Vezi cum e obstructia la Rx renala simpla

3. NicturiaEliminare de 4x mai multa urina noaptea fata de ziuaIn IC, B renale!Tulburarile de diureza sunt diferite de tulburarie de mictiune

4. OPSIURIA = eliminarea INTARZIATA a lichidelor (N daca bei 2l de lichide, elimini 1l urina in primele 2 h si in 4h tot). Se intalneste de ex in hiperaldosteronism (cand elimini lichidul in aproximativ 6 ore). Test diagnostic in ciroza hepatica

5. Mictiunea rara prin cresterea capacitatii vezicale => prostatism/ leziuni medulare grave (ex. Megavezica post meningocel)

Semne 1. Edem renal: pufos, moale, asemanator cu cel carential. Se poate instala

- brutal: sd nefritic acut cu retentie hidrosalina foarte mare si hipoproteinemie pe plan secundar- cronic: sd nefrotic cronic => hipoproteinemie => intai apare la pleoape (n-are o explicatie clara de ce

apare intai la pleoape???)

2. Hematuria macroscopica (urina rosie) daca ai sange > 18 mg/l urina- Poate avea cauza vezicala/inalta => pentru asta faci proba celor 3 pahare (nu se mai face): daca exista

hematurie doar in ultimul pahar = cauza vezicala- Hematurie + colica nefretica => litiaza ureterala- Hematurie + colica nefretica + stare toxico-septica => necroza papilara- Varstnic – consum de Sintrom

?? Gentamicina cp – cum se administreaza? (NU exista comprimate - eu am gasit ca nu oral ca nu se absoarbe)- Infectii necomplicate 2 mg/kgc/zi, in 2-3 prize; pana la 3 mg/kgc/zi daca avem germeni moderat

rezistenti sau nu se observa ameliorare clinica- Infectii grave pana la 5 mg/kgc/zi, in 4-3 prize

?? Sumetrolim/Biseptol (DCI = Cotrimoxazol) = 400 mg sulfametoxazol si 80 mg trimetoprim(exista si biseptol de 120 mg = 100 mg sulfametoxazol si 20 mg trimetoprim)

??Urgente HTA: ce preferi sa dai si de ce? o Diazoxid: mai scump, fi de 20 ml cu 300 mg de sb activao Nifedipina : e mai ieftina (o gasesti mai usor)

??Miofilin inhiba fosfodiesteraza => creste AMPc => Nu se da dupa ora 4 pm ca nu mai doarme pacientul. Indicatii: astm esential, dispnee astmatiforma de origini diverse

- Cum se administreaza: fi 10 ml, cu 240 mg -> de ce? (adulti: 1-3 fiole de 10 ml pe zi in injectii lente intravenoase) sau oral cp 100 mg ( 1 comprimat/capsula (100 mg) de 3 ori pe zi, crescandu-se progresiv pana la 3-4 comprimate/capsule/zi)

- RA: o injectarea intravenoasa rapida poate fi cauza de congestia pielii, cefalee, ameteli, palpitatii,

aritmii severe, dureri precordiale, neliniste marcata, convulsii, colaps (atentie, au fost semnalate cazuri letale)

o Relativ frecvent: neliniste; insomnie (eventual nu se administreaza seara sau se asociaza cu un hipnotic - Nitrazepam), cefalee, anorexie, iritatie gastrica, greata, palpitatii, rareori reactii alergice diverse; la copii, dozele mari pot provoca voma, hematemeza, poliurie, agitatie, somnolenta, tremor, convulsii (urmate uneori de deficite neurologice), colaps; concentratiile plasmatice ce depasesc 20 mg/ml poarta un risc toxic mare

- AMINOPHYLLINUM = DCI

?? Tenox = bloc Ca (amlodipina) e asemanatoare clonidinei

4